CARTE MASTERCARD GOLD CBC DECLARATION DE SINISTRE INFORMATION GENERALE. Contact : Gold Assistance CBC +32 (0) (24h/24 7j/7)

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1 Assureur : AIG Europe Boulevard de la Plaine, 11 B-1050 Bruxelles - Belgique : INFORMATION GENERALE Contact : Gold Assistance CBC +32 (0) (24h/24 7j/7) Emetteur de la carte MasterCard Gold CBC : CBC Banque Grand' Place, 5 B-1000 Bruxelles - Belgique Titulaire de la carte MasterCard Gold CBC (nom et adresse) : Numéro de carte MasterCard Gold CBC : BBBB-BBBB-BBBB-BBBB Date d'expiration : BB / BB Assuré et voyage Nom et prénom : Adresse : Date de naissance : BB / BB / BBBB Téléphone privé / travail : Pays de domicile : Départ le : BB / BB / BBBB de à destination : Retour le : BB / BB / BBBB de à destination : Nature du voyage :? Privé? Travail Nombre de voyageurs + relation avec l'assuré / le preneur d'assurance : Identité de la (des) victime(s) si différente(s) du titulaire : Lien de parenté avec le titulaire de la carte MasterCard Gold CBC : Remboursement (cf. Conditions de police) Numéro de compte bancaire pour règlement du sinistre : BBB-BBBBBBB-BB Nom et adresse de la Banque : Le soussigné déclare avoir répondu aux questions de manière correcte et que toutes les informations données sont exactes. Le soussigné confirme également qu aucune information liée au sinistre et aux circonstances qui l ont causé n a été omise. POD V page 1 de 6

2 Assureur : AIG Europe Boulevard de la Plaine, 11 B-1050 Bruxelles - Belgique : Contact : Gold Assistance CBC +32 (0) (24h/24 7j/7) Emetteur de la carte MasterCard Gold CBC : CBC Banque Grand' Place, 5 B-1000 Bruxelles - Belgique SINISTRE (à compléter par le titulaire de la carte MasterCard Gold CBC ou son représentant légal) Date du sinistre / préjudice : BB / BB / BBBB Lieu et circonstances du sinistre / préjudice : Description : Possibilités de compensation et actions déjà entreprises : Existe-t-il un droit d'action / de recouvrement auprès d'une tierce partie? Avez-vous entrepris vous-même une action à cet égard? Le soussigné déclare avoir répondu aux questions de manière correcte et que toutes les informations données sont exactes. Le soussigné confirme également qu aucune information liée au sinistre et aux circonstances qui l ont causé n a été omise. POD V page 2 de 6

3 Hospitalisation à l'étranger / Dépenses médicales Numéro de police /267/10 Hospitalisation Nombre de jours facturés d'hospitalisation : BB Nom et adresse de l'hôpital : Dépenses médicales Montant : BB.BBB,BB Montant du remboursement ou autres contrats d'assurances : BB.BBB,BB Rapport / certificat médical Reçus originaux de toutes les dépenses médicales Accident de voyage Numéro de police /10 Rapport / certificat médical Nom et adresse de l'hôpital En cas de décès : Extrait d'acte de décès signé par l'autorité locale compétente Attestation originale d'hérédité Documents relatifs au rapatriement Nom et adresse des héritiers légaux ou du représentant légal Le soussigné déclare avoir répondu aux questions de manière correcte et que toutes les informations données sont exactes. Le soussigné confirme également qu aucune information liée au sinistre et aux circonstances qui l ont causé n a été omise. POD V page 3 de 6

4 Voyage retardé / Correspondance manquée Numéro de police /10 Description détaillée des circonstances et raison du retard / correspondance manquée : Identité des personnes co-assurées : Attestation des autorités compétentes avec indication claire du délai de retard / correspondance manquée (property irregularity report) Notes de frais originales Détail de l'indemnité reçue de la compagnie de transport (si d'application) Relevé des frais suite au retard LISTE DES FRAIS N d annexe + description Date Dépense Devise Montant payé Montant en uro Numéroter et joindre les notes de frais originales SVP TOTAL Déclaration de l assuré Le soussigné déclare que les informations données ci-dessus sont complètes, correctes et exclusivement liées au sinistre et que les frais n ont pas été déclarés auprès d une autre compagnie. Par la présente, le soussigné autorise la compagnie à récupérer les frais auprès d un tiers responsable. POD V page 4 de 6

5 Bagages retardés Numéro de police /10 Retard et raison du retard des bagages : Arrivée du vol le BB / BB / BBBB à BB : BB heures Réception des bagages le BB / BB / BBBB à BB : BB heures Identité des personnes co-assurées : Attestation de bagages retardés, signée par l'autorité ou par le délégué de l'agence de voyage Tickets de caisse originaux (justificatifs des dépenses encourues) LISTE DES FRAIS N d annexe + description Date Dépense Devise Montant payé Montant en uro Numéroter et joindre les notes de frais originales SVP TOTAL Déclaration de l assuré Le soussigné déclare que les informations données ci-dessus sont complètes, correctes et exclusivement liées au sinistre et que les frais n ont pas été déclarés auprès d une autre compagnie. Par la présente, le soussigné autorise la compagnie à récupérer les frais auprès d un tiers responsable. POD V page 5 de 6

6 Annulation de voyage Numéro de police /10 Date de réservation du voyage : BB / BB / BBBB Date d'annulation du voyage : BB / BB / BBBB Montant total des frais d'annulation : B.BBB,BB Rapport médical Preuve de dégâts importants aux biens immobiliers (si d'application) Autres documents prouvant la nécessité d'annuler le voyage Conditions d'annulation du contrat de voyage Facture originale d'annulation Assurance Protection des Achats Numéro de police /10 Circonstances détaillées de l'accident, en cas de vol : Date de déclaration du vol à l'autorité locale : BB / BB / BBBB Adresse de l'autorité locale Numéro de notation du procès-verbal Valeur du bien volé ou endommagé : B.BBB,BB Date d'achat ou de livraison du bien : BB / BB / BBBB Procès-verbal Original du ticket de caisse ou du reçu Copie de votre état de dépense MasterCard Gold CBC Copie de l'extrait de compte montrant le débit de l'état de dépense MasterCard Gold CBC En cas de dommage accidentel, devis ou facture originale de réparation originale avec attestation du vendeur indiquant la nature des dégâts et certifiant l'impossibilité de réparer Déclaration de l assuré Le soussigné déclare que les informations données ci-dessus sont complètes, correctes et exclusivement liées au sinistre et que les frais n ont pas été déclarés auprès d une autre compagnie. Par la présente, le soussigné autorise la compagnie à récupérer les frais auprès d un tiers responsable. Merci d'envoyer le formulaire complété ainsi que tous les documents requis à l'assureur (AIG Europe) à l'adresse mentionnée sur la première page POD V page 6 de 6