Programme Employee Privilege: Mobile

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1 Programme Employee Privilege: Mobile SFID Nom de l entreprise Numero de l entreprise(id) Broeders van Liefde Données personelles de l employé - * Doit ëtre rempli obligatoirement par l employé! Nom * Prénom *.. Titre * Mr. Mme. Mme. Rue * Numéro *. Boïte Code Postal *.. Commune *.. Date de naissance *.. Numéro de contact(gsm) *.. Adresse (vous recevrez une copie de cette commande) *

2 Votre commande Nom de l utilisateur inscrit (si différent de l employé) Nom Prénom.. Choix du plan tarifaire de l employé/membre de la famille * Nouveau client Proximus mobile (nouvelle carte SIM) Conversion d une carte Pay&Go vers un plan tarifaire EPP Transfert d un autre opérateur vers un plan tarifaire Proximus EPP Transfert d un abonnement Proximus vers un plan tarifaire EPP (ou vers un autre plan tarifaire EPP)** Client EPP existant qui désire prendre l option Internet On GSM avec l avantage EPP N de GSM N de carte SIM.. Plan tarifaire * Mobile Comfort 15 Mobile Comfort 25 Mobile Favorite 35 Mobile Favorite 55 Generation MTV 15 Generation MTV 25 Generation XL 35 Generation XL 55 Pay&Go Zen 15 (avec recharge automatique) Pay&Go Generation 15 (avec recharge automatique)

3 Avantage EPP Choisi (si vous avez coché la case ci-dessus "Transfert d'un abonnement Proximus vers l'epp', vous bénéficiez automatiquement des 20 % de réduction dès le premier mois) ** 20 % de réduction sur le montant du forfait mensuel dès le premier mois et tant que vous restez sur un plan tarifaire concerné par l'epp Promotion nationale pendant la durée de celle-ci et à partir du 25e mois, réduction de 20% sur le montant de votre forfait mensuel Aucun avantage ( je souscris uniquement à l'avantage EPP ci-dessous pour l'option Internet On Gsm) Option Remarque : ces options ne sont valables qu'avec les abonnements et non avec les cartes Pay&Go avec recharge automatique. Internet On GSM Aucune Comfort MB Favorite - 1 GB A compléter en cas de demande de transfert de n de GSM Avantage EPP choisi (si vous avez déjàun une option Internet ON GSM vous bénéficier automatiquement des 20% des le premier mois) * 20% de réduction sur le montant mensuel de l option des le premier mois et tant que vous restez sur une option concernée par l EPP Promotion nationale pendant la durée de celle-ci et à partir du 13 e mois, réduction de 20% sur le montant mensuel de l option Aucun avantage (je souscris uniquement à l avantage EPP plan tarifaire

4 N de Gsm à transférer.. Type d abonnement actuel Prépayé Facture A remplir obligatoirement si vous avez coché ci-dessus prépayé pour le type de souscription actuel Opérateur actuel Base (completer les 19 chiffres : ) Mobistar (completer les 13 premiers chiffres) Telenet (completer les 19 chiffres: ) Belgacom Autres N de la carte de SIM actuelle A remplir obligatoirement si vous avez coché ci-dessus facture pour le type de souscription actuel. Nom de client chez l opérateur actuel (tel que libellé sur votre facture).. N de compte client chez l'opérateur actuel.. N de GSM à transférer. N de TVA (à compléter si vous êtes enregistré comme société/indépendant chez l'opérateur actuel).. Le transfert sera traité dès réception par Belgacom de l'ensemble des documents. Uniquement pour le traitement différé du transfert, indiquez la date souhaitée. Date du transfert (minimum 1 semaine, maximum 1 mois)..

5 Le titulaire du numéro susmentionné, donne l autorisation à Belgacom de transférer ce numéro. Cette autorisation de transfert signifie que le Titulaire résilie son contrat d abonnement avec son opérateur actuel ou dans le cas d une carte prépayée, qu il ne désire plus faire usage des services de son opérateur actuel, pour autant qu il transfère tous ses numéros. Dans tous les autres cas, la présente autorisation conduit à une adaptation du contrat avec son opérateur actuel. Le soussigné déclare répondre de toutes ses obligations contractuelles vis-à-vis de son opérateur actuel. * le titulaire peut établir que le numéro est en service ou lui est accordé. L'employé et le Titulaire reconnaissent avoir pris connaissance, avant signature, des conditions générales de portabilité reprises ci-dessous et les avoir acceptées. Utilisation des données du client Je souhaite apparaître dans l'annuaire sous mon adresse d'utilisateur. * Oui Non J autorise Belgacom à utiliser mes données personelles en vue de la promotion de ses produits et services par SMS et/ou . * Oui Non

6 Avis de domiciliation Nom Prénom.. demande que BELGACOM S.A. - Bd Albert II, Bruxelles encaisse à partir de ce jour et jusqu'à révocation expresse de la présente, toutes les factures pour Nom.. Prénom. Rue.. Numéro. Boïte. Code Postal Ville. Par débit du compte bancaire IBAN.... Signature* Date: Envoyez le contrat au: eppbvl@mobitel.be Ci vous avez des questions, n hestité pas de nous contacter Ina de Keyzer eppbvl@mobitel.be Numéro de Téléphone: