Consolidation Osseuse principes généraux g applications en MPR

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1 Consolidation Osseuse principes généraux g et applications en MPR François Genêt, Médecine Physique et de Réadaptation, R Praticien hospitalier dans le service du Pr Azouvi, CHU Raymond Poincaré,, 104 bd Raymond Poincaré,, Garches EA 4497 GRCTH ED GAO UVSQ 10/01/2011 cours DES 1

2 La consolidation osseuse Processus => réparation r du tissu osseux après s une fracture, une ostéotomie, otomie, une arthrodèse ou une greffe osseuse. 10/01/2011 cours DES 2

3 La consolidation osseuse Processus de réparation r de l os l cortical chez l adulte l au cours du traitement orthopédique (consolidation naturelle) 4 stades : 1. Hématome et tissu de granulation 2. Cal mou ou primaire 3. Cal dur 4. Remodelage 10/01/2011 cours DES 3

4 La consolidation osseuse L hématome fracturaire est issu des extrémit mités s osseuses et des tissus mous environnants 4 ème me jour : pouvoir ostéog ogénique même si transplanté dans un muscle Réaction inflammatoire locale: Quelques heures dans les tissus périfracturaires p ; Histiocytes & Macrophages apparaissent afin de détruire d les débris d Ostéoclastes érodent les surfaces osseuses 10/01/2011 cours DES 4

5 Etapes de la consolidation osseuse Signal inconnu Recrutement et multiplication des cellules précurseurs => Différenciation en ostéoblastes, oblastes, ostéoclastes, oclastes, fibroblastes = Contrôle la minéralisation, le remodelage puis le modelage Recrutement (dès s H1) par induction ostéog ogénique provenant de cellules non ostéoformatrices oformatrices qui développent d un potentiel ostéog ogénique (stimulus approprié ds moelle osseuse & couche profonde du périoste) p Les ostéoclastes oclastes dérivent d de cellules souches multipotentielles hématopoh matopoïétiques présentes dans la moelle osseuse. 10/01/2011 cours DES 5

6 Etapes de la consolidation Cellules précurseurs osseuse Migration vers le foyer de fracture grâce à des facteurs chimiotactiques libérés s par les cellules nécrotiques n du foyer. Prolifération ration des cellules précurseurs par libération de substances mitogènes telles que platelet-derived growth factor (PDGF) et transforming growth factor beta (TGF-β ). Différenciation grâce à des facteurs ostéo-inducteurs chimiques et physiques. Facteurs chimiques ostéo-inducteurs = facteurs de croissance : PDGF, TGF-β, Bone morphogenetic proteins (BMP), Fibroblast growth factors (FGF) et Insulin-like like growth factors (IGF). Facteurs ostéo-inducteurs physiques = contraintes mécaniques m (mouvements du foyer de fracture et la variation des potentiels électrocinétiques tiques (développ veloppés s plus loin) de l os l qui augmentent avec l intensité des contraintes mécaniques) m 10/01/2011 cours DES 6

7 Etapes de la consolidation osseuse La transformation de l hématome l donne suite à un tissu de granulation. Il s agit s d un d tissu fibrovasculaire (différenciation en fibroblaste et formation de nouveaux vaisseaux) riche en collagène de type III. A cette phase, qui dure 2 à 3 semaines, les extrémit mités osseuses ne participent pas à la restauration. 10/01/2011 cours DES 7

8 Etapes de la consolidation osseuse Au stade de cal mou ou primaire, le périoste p à pour rôle d immobiliser le foyer ; Situation indispensable à la minéralisation. Le cal mou apparaît t sur les fragments osseux dans le décollement du périoste. p Il va former un manchon souple et fusiforme. Sous le périoste, p les cellules précurseurs se sont déjàd différenci renciées es en deux types de lignées. La lignée e ostéoblastique, oblastique, à distance du foyer, élabore la substance ostéoïde qui contient des fibres collagènes de type I. La substance va se minéraliser progressivement, formant un manchon d os d immature qui va cesser de croître vers la sixième semaine. Une lignée e de chondrocytes va se différentier au plus proche du foyer de fracture. Les chondrocytes vont former un anneau de cartilage sous uspériosté autour du foyer. Le cartilage se minéralise progressivement. A ce stade, les corticales ne participent pas à la formation du cal En revanche la moelle osseuse est le lieu d une d ostéogen ogenèse en bande située à la face interne de la corticale. 10/01/2011 cours DES 8

9 Le cal dur Création d un d pont osseux immature interfragmentaire Assure une solidarité mécanique entre les fragments Au départ d l os l immature est non orienté de type trabéculaire Puis transformation en os lamellaire primaire = orientation des ostéons ons dans toutes les directions afin de rétablir r une raideur idéale de l osl Au bout de S8, l os l lamellaire pénètre p dans les extrémit mités fracturaires A S16 l os l immature disparaît 10/01/2011 cours DES 9

10 Le remodelage 18 mois : rétablir r une architecture histologique normale Réalisé par un dispositif nommé Bone modelizing unit (BMU) Le dispositif BMU comprend à son apex, des ostéoclastes oclastes forant l os l lamellaire primaire, suivis d primaire, suivis d un capillaire et accompagnés s d ostd ostéoblastes oblastes qui viennent successivement tapisser les parois du canal de résorption et créent une structure de type haversien en déposant d l os l en lamelles concentriques L orientation de progression des BMU suit les contraintes mécaniques m appliquées à l os En clinique, l activitl activité de résorption r du site fracturaire confère à l os un aspect porotique sur les radiographies. Cet aspect propre au remodelage apparaît t après s 4 semaines. 10/01/2011 cours DES 10

11 Le modelage Le modelage est une activité qui équivaut au remodelage de l os l cortical mais à l échelle macroscopique Il consiste en la résorption r du cal externe et la restauration du canal médullaire Il peut être complet chez l enfant, l il est partiel chez l adultel Les mécanismes m du modelage ne sont pas bien connus 10/01/2011 cours DES 11

12 Biomécanique du cal Après s la courte phase de formation du cal primaire,, le périoste, p les corticales et la médullaire m vont participer à la formation du cal de manière diverse. Le périoste p forme rapidement un cal Relativement volumineux Immobilise le foyer de fracture Peut combler une vaste surface de perte osseuse Nécessite la présence de l hématome l et des tissus mous Stimulé par une mobilité relative du foyer de fracture Stabilité du foyer diminue sa capacité de formation S6, relai par formation du cal cortical Nécessite 1 immobilité parfaite du foyer de fracture Puis cal médullairem Formation lente qui va pénétrer p l intervalle l entre les corticales Peu sensible à la mobilité du foyer de fracture 10/01/2011 cours DES 12

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14 Avantages / inconvénients nients du Avantages: traitement orthopédique ne pas entraîner ner de risque d infection d minimise les risques de pseudarthrose Désavantages: Risque de réduction r incomplète du foyer de fracture => déplacement d secondaire => cal vicieux => retentissement articulaire secondaire Immobilisation articulations sus et sous-jacente => troubles trophiques => raideurs articulaires => réér ééducation longue. 10/01/2011 cours DES 14

15 Processus de réparation r de l os l cortical chez l adulte l au cours du traitement chirurgical Ostéosynth osynthèse se par plaque vissée Modifie le déroulement d de la consolidation osseuse L action la plus nocive de l ostl ostéosynthèse se est l ouverture l du foyer de fracture. => Evacuation de l hématome l fracturaire, # cellules précurseurs indifférenci renciées, es, facteurs ostéo-inducteurs (BMP, TGF ), Prélèvement de l hématome l en début d d acte d et de le remettre en place autour du foyer avant fermeture. => Lésions L du périoste p qui accompagne l ostl ostéosynthèse se supprime la formation du cal périostp riosté et entraîne ne un nouveau type de consolidation. Les facteurs inducteurs mécaniques m prennent alors une importance considérable. 10/01/2011 cours DES 15

16 Processus de réparation r de l os l cortical chez l adulte l au cours du traitement chirurgical Ostéosynth osynthèse se par plaque vissée Si ostéosynth osynthèse se franchement stable, la consolidation corticale ne passe pas par le stade de cal mou fibrocartillagineux Si contact interfragmentaire parfait (plaques à compression), têtes foreuses des BMU vont passer directement dans le foyer, d une corticale à l autre. Les ostéons ons agissent alors comme des chevilles fixant le foyer de fracture. = Processus de remodelage direct Délai de consolidation = 4 semaines, période p durant laquelle la fracture tient grâce aux qualités s mécaniques m du montage d ostéosynthèse. se. 10/01/2011 cours DES 16

17 Processus de réparation r de l os l cortical chez l adulte l au cours du traitement chirurgical - Ostéosynth osynthèse se par plaque vissée Si espace entre les fragments => Consolidation corticale par invasion du cal médullaire m fait d os immature (cal médullaire m évolue vers une structure trabéculaire dense) => Ancrage de l os l immature est réalisr alisé par des unités s de remodelage osseux (BMU) venues de l os l immature et forant les extrémit mités s des fragments de corticale En pratique la consolidation se fait par l association l des deux mécanismes sus-cit cités Le remodelage va se poursuivre durant 18 mois au minimum # AMO sous peine de risque fracturaire accru! 10/01/2011 cours DES 17

18 Processus de réparation r de l os l cortical chez l adulte l au cours du traitement chirurgical - Ostéosynth osynthèse se par plaque vissée Avantages: Réduction anatomique parfaite Montages stables et autorisent une réér ééducation précoce Inconvénients: nients: Augmentation du risque infectieux (abord direct du foyer) Pas de mise en charge de la fracture (délai de consolidation prolongé par ouverture du foyer et dévascularisation) d Fixation dite statique, c'est-à-dire que la raideur du montage est fixée e une fois pour toute. 10/01/2011 cours DES 18

19 Processus de réparation r de l os l cortical chez l adulte l au cours du traitement chirurgical - Ostéosynth osynthèse se par enclouage centromédullaire à foyer fermé Hématome fracturaire est en grande partie conservé. La portion médullaire m est expulsée e par l all alésage. Le cal périostp riosté se forme sans contrainte supplémentaires (délais habituels, gros volume) Avantages Cette technique limite le risque de dévascularisation d et le risque infectieux Matériel dans l axe l mécanique m du segment fracturé = montages solides autorisant une mise en charge précoce. 10/01/2011 cours DES 19

20 Processus de réparation r de l os l cortical chez l adulte l au cours du traitement chirurgical - Ostéosynth osynthèse se par enclouage centromédullaire à foyer fermé Inconvénients nients Difficultés Rétablissement de l axe l longitudinal en cas de fracture métaphysaire Contrôle rotatoire des fragments Réglages Fixation dynamique (si pas comminutives) = raideur du montage va varier dans le temps (dynamisation = report verrouillage à S6) => stimuler la formation du cal périostp riosté Le déverrouillage d tardif est possible afin de renforcer un cal déjàd existant 10/01/2011 cours DES 20

21 Un exemple récentr cent 10/01/2011 cours DES 21

22 Processus de réparation r de l os l cortical chez l adulte l au cours du traitement chirurgical - Ostéosynth osynthèse se par fixateur externe Fractures ouvertes. Fixateurs modulaires (Hoffman, Othofix, Ilizaroff) correction secondaire d une d réduction initiale imparfaite Avantages Diminution risques infectieux (fracture ouverte contaminée) Protection du foyer des contraintes extérieures Fractures comminutives: contraintes passent par le fixateur Dynamisation possible (= enclouage CM) Inconvénients Difficulté pour une réduction anatomique de la fracture Risques d infections sur les fiches Retard de consolidation + fort risque de défaut de consolidation. 10/01/2011 cours DES 22

23 Processus de réparation r de l os l chez l enfant Consolidation plus rapide (d autant + que l enfant l est jeune) Siège épiphysaire raccourcit ce délai d (21 jours) Siège diaphysaire membre inférieur: entre 45 et 90 jours Les étapes de consolidation sont enchondrales : hématome, h élaboration des travées de collagène, cartilage puis minéralisation. Le remodelage est très s actif La réduction r des fractures touchant le cartilage de croissance doit toujours être correcte sous peine d entrad entraîner ner un cal vicieux 10/01/2011 cours DES 23

24 Processus de réparation r osseuse par des méthodes m biologiques Biomatériaux ostéoconducteurs oconducteurs = Les céramiques c de composition mixte Hydroxyapatite (résorption lente) et du tricalcium phosphate (résorption rapide) (+ utilisées, remplaçant ant du corail) Succès s non négligeable: n comblement des pertes de substance modérées et en traumatologie En l absence l de fracture, le manque de facteurs ostéoinducteurs oinducteurs ne permet pas un comblement correct des pores du substitut ostéoconducteur oconducteur Le biomatériau est rendu ostéoinducteur oinducteur par l adjonction l d autogreffe osseuse et de cellules précurseurs prélev levées es dans la moelle osseuse de receveur 10/01/2011 cours DES 24

25 Processus de réparation r osseuse par des méthodes m biologiques Biomatériaux ostéoinducteurs oinducteurs Les BMP Expériment rimentées es chez l animal l en injection locale de rhbpm2 (recombinant human BMP2) ou en greffant du collagène associé à la BMP2 Les résultats r sont une consolidation accélérée e et un cal renforcé mécaniquement Chez l homme, l traitement des pertes de substance et dans la consolidation des fractures Les BMP assurent d obtenir d une quantité d os au moins égale à celle obtenue par autogreffe Les néoformations n sont parfois exubérantes et risquent de comprimer un nerf à proximité Les BMP sont retrouvées es à des taux élevés s dans certaines tumeurs osseuses malignes et les conséquences de leur passage systémique reste mal précis cisé 10/01/2011 cours DES 25

26 Facteurs influençant la consolidation des fractures Facteurs mécaniques m : Immobilisation stricte n est n pas indispensable / traitement orthopédique : mobilité => contraintes en compression favorable à la consolidation contraintes en torsion ou en cisaillement sont néfastes Localisation de la fracture : Fractures épiphysaires et métaphysaires m consolident + rapidement que diaphysaires. L importance du déplacement d des fragments Influence les dégâts d vasculaires et l él écart inter fragmentaire L ouverture du foyer entraînant nant la disparition de l hématome l et une dévascularisation des extrémit mités, augmentent le risque infectieux et de non consolidation Facteurs circulatoires : Anémie et/ou l hypovoll hypovolémie => retard de consolidation par modification des qualités s du cal Facteurs hormonaux : Corticoïdes retardent la consolidation en inhibant la différenciation des cellules précurseurs en ostéoblastes oblastes Facteurs nutritionnels : Alimentation normale apporte assez de calcium, vitamine D 10/01/2011 cours DES 26

27 Facteurs influençant la consolidation des fractures Facteurs bioélectriques: propriétés électriques de l os l varient lorsqu il est soumis à des contraintes de déformation d : Potentiel électrique biphasique dit électrocinétique tique augmente Entraînement nement mécanique m d ions d par écoulement de fluides Les courants ainsi produits augmentent autour du foyer de fracture re Lorsque l os l est consolidé,, les signaux reviennent à leur valeur initiale De ces principes, découlent d de nouvelles techniques thérapeutiques : Utilisation d ultrasons d basse intensité,, stimulation électrique et électromagnétique. tique. Preuve efficacité par des études randomisées contrôlées double aveugle fait défautd Résultats cliniques parfois intéressants. Leur utilisation favorise la consolidation des fractures récentesr Utilisés s en application locale quelques minutes par jour: réduction r significative du temps de consolidation Indications pour la pseudarthrose et les retards de consolidation n pour certains auteurs. Foyer de fracture soumis à un champ électromagnétique tique voit augmenter sa sécrétion d IGF d II, de TGFb et BMP. 10/01/2011 cours DES 27

28 Les aléas as de la consolidation osseuse Absence de consolidation ou pseudarthrose Le retard de consolidation osseuse = absence de cal unitif et indolore au-del delà des délais d habituels => fin du 6ème 6 mois. Au delà = pseudarthrose (définitif et ne peut aboutir à la consolidation sans nouveau traitement) Clinique Manifestations =0, douleur ou une mobilité du foyer Radios la pseudarthrose est: 1. Atrophique = cal non visible + traits de fracture visibles. Extrémit mités effilées es et d allure d porotique. 2. Aréactives, ou atrophiques = plaque vissée, fractures avec perte de substance ou comminutives opérées avec fragments intermédiaires dévascularisés 3. Hypertrophiques = cal circulaire volumineux mais non unitif. Ostéogen ogenèse effective mais le manque de stabilité du foyer = inefficace 4. Réactionnelles ou hypertrophiques= fractures mal immobilisées Facteurs reconnus comme péjoratifs p le tabagisme, l insuffisance l vasculaire, le diabète et l él éthylisme 10/01/2011 cours DES 28

29 Les aléas as de la consolidation osseuse Cals vicieux Apanage du traitement orthopédique + certaines ostéosynth osynthèses ses centromédullaires Déplacement secondaire ou défaut d initial de réduction r Au membre inférieur + fréquent = raccourcissement (inégalit galité <1 cm a peu de conséquence clinique) Os antebrachiaux mal tolérées + retentissent prono- supination Décision ostéotomie otomie fonction retentissement articulaire et âge du patient 10/01/2011 cours DES 29

30 Rééducation et consolidation Selon le traitement préalable de la fracture (orthopédique ou chirurgicale) les exigences d immobilisation d du foyer sont différentes et les possibilités s de réér ééducation ne peuvent pas être envisagées es de la même façon le Médecin M MPR doit agir pour éviter l enraidissement l des articulations sus et sous-jacentes à la fracture, maintenir ou réveiller la trophicité musculaire + pb de la mise en contrainte (appui pour le membre inférieur) 10/01/2011 cours DES 30

31 Rééducation et consolidation Renforcement musculaire Traitement orthopédique cal périostp riosté tolère un certain degré de mobilité (favorable) Activation musculaire précoce sous plâtre +++ (contraintes en compression +++) Sollicitation musculaire évolutive depuis la sollicitation par débordement d éd énergie (dans les premiers jours) à la sollicitation directe isométrique. Parfois électro-myostimulation. Courants de moyenne fréquence transcutanée e (fenêtres contention plâtrée) CI si matériel d ostd ostéosynthèsese 10/01/2011 cours DES 31

32 Rééducation et consolidation Renforcement musculaire Traitement chirurgical Les qualités s mécaniques m du montage = limites d action d du rééducateur OS par plaque vissée: renforcement musculaire est possible (muscles choisis => contrainte en traction compression et non en flexion ou torsion) La co-contraction contraction des muscles antagonistes préviendra la mobilisation du foyer Clous CM = résistance r > plaque vissée e ; solliciter toutes les chaînes musculaires (clou est verrouillé+++) 10/01/2011 cours DES 32

33 Rééducation et consolidation Gain d amplitude d articulaire Ostéosynth osynthèses+++ ses+++ qui épargnent l immobilisation l des articulations sus et sous-jacentes Immobilisation durant 3 à 4 semaines pour obtenir un début d de consolidation dans les ostéosynth osynthèses ses fragiles = NON (Anc concept) Balance bénéfice/risque b de l immobilisation l prolongée e => risques Trophiques, la raideur post immobilisation étant longue à récupérer Mobilisation précoce débutd butée e dans les 48 à 72 h après s l opl opération Mobilisation = passive stricte et si possible manuelle Bras de levier courts, les prises et contre-prises stables Mobilisations lentes allant progressivement vers les amplitudes extrêmes Postures instrumentales peuvent être utilisées en alternant diverses positions 10/01/2011 cours DES 33

34 Rééducation et consolidation Reprise d appui d en réér ééducation Exemple pour les fractures de membre inférieur - Progressivité dans la mise en charge en passant de la décharge complète à l appui complet : Plan incliné progressivement verticalité Contrôle de l appui l à l aide d un d pèsep se-personne Travail d appui d en piscine Utilisation rationnelle des cannes et autres soutiens Surveillance de la douleur 10/01/2011 cours DES 34

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38 Rééducation et consolidation Reprise d appui d en réér ééducation Traumatismes du bassin Fracture du cotyle : En cas de lésion l stable sans déplacement: d Traitement fonctionnel = mobilisation précoce active + travail musculaire isométrique Pas d appui d pendant 45 jours, date de reprise progressive Pour les fractures comminutives: Traitement orthopédique = déambulation d sans appui pendant 90 jours au moins En dehors des fractures articulaires, les fractures n interrompant pas l anneau l pelvien ou avec rupture mais limitée à un seul point = appui précoce 10/01/2011 cours DES 38

39 Rééducation et consolidation Reprise d appui d en réér ééducation Traumatisme de hanche Fractures cervicales : Ostéosynth osynthèsées chez les sujets jeunes. Déambulation sans appui varie de 2 à 6 mois Consolidation varie en fonction du type de fracture et de la solidité du montage (trait de fracture vertical plus à risque de déplacement, d orientation des vis) Autorisation d appui d est affirmée e par la visualisation du cal sur les clichés s radiographiques 10/01/2011 cours DES 39

40 Rééducation et consolidation Reprise d appui d en réér ééducation Traumatisme de hanche Arthroplasties Evitent la grabatisation chez le patient âgé. La remise debout est précoce (de J2 à S1) En fonction du type de prothèse (céphalique, intermédiaire ou totale) et de sa voie d abord, d les contraintes autorisées seront différentes afin d éd éviter la luxation ou la rupture de suture tendineuse Fractures cervico-trochant trochantériennes riennes : sujets âgés Traitement chirurgical : les vis-plaques autorisent, comme l enclouage de Ender, un appui précoce (éviter( la grabatisation) Les prothèses utilisées dans les fractures instables ou complexes ont le même but : reprendre l appui l le plus précocement 10/01/2011 cours DES 40

41 Rééducation et consolidation Reprise d appui d en réér ééducation Fracture diaphyse fémoralef ostéosynth osynthèse se par vis-plaque avec appui différé pendant 3 à 4 mois Enclouage centromédullaire au quel cas l appui l est autorisé rapidement si le foyer est stable ou stabilisé (verrouillage) Fracture extrémit mité inférieure du fémurf Réduction imparfaite => retentissement sur le fonctionnement mécanique du genou Ostéosynth osynthèse se par lame-plaque ou vis-plaque = montage solide Consolidation est de 3 à 5 mois Difficultés s concernent surtout le gain d amplitude d du genou 10/01/2011 cours DES 41

42 Rééducation et consolidation Reprise d appui d en réér ééducation Fracture de rotule Fracture verticale respecte la continuité de l appareil l extenseur. Appui immédiat, Immobilisation du genou en extension pour la marche durant la période douloureuse. Fracture horizontale interrompt l appareil l extenseur. Ostéosynth osynthèse se +++ Mobilisation passive précoce du genou + renforcement quadricipital isométrique marche est autorisée e en appui complet si genou immobilisé orthèse en extension Marche sans orthèse est en général g proposée e vers le 30eme jour 10/01/2011 cours DES 42

43 Rééducation et consolidation Reprise d appui d en réér ééducation Fracture extrémit mité supérieure du tibia Sans déplacementd placement-enfoncement enfoncement : Décharge D + reprise d appui total à 45j Immobilisation du genou en extension Marche proposée e dans les premiers jours Avec enfoncement du plateau : Le traitement est chirurgical (vis, plaque-vis ou plaqueconsole). Appui = 90e jour. Marche appui contact genou immobilisé en extension durant 45 jours. Fracture de métaphyse m supérieure du tibia Traitement = OS par vis-plaque ou lame-plaque Mobilisation précoce est nécessairen Retards de consolidation et pseudarthrose+++ (lésions artérielles rielles locales possibles) 10/01/2011 cours DES 43

44 Rééducation et consolidation Reprise d appui d en réér ééducation Fracture diaphysaire de jambe Fracture fermée e sans déplacement d traitement orthopédique. Plâtre cruropédieux pour jours puis une immobilisation en botte plâtr 60 jours puis une immobilisation en botte plâtrée e de marche pour 30 jours Fracture déplacd placée e fermée ostéosynth osynthèse se par plaque-vis ou enclouage centromédullaire. Appui est autorisé à 90 jours, la réér ééducation de renforcement et gain d amplitude est immédiate Certains enclouages verrouillés s permettent l appui l immédiat Fracture ouverte La mise en contrainte dépend d du type de fracture, et du montage Fixateurs externes de type circulaire Ilizaroff ou monobarre Orthofix = appui précoce 10/01/2011 cours DES 44

45 Rééducation et consolidation Reprise d appui d en réér ééducation Fracture du cou-de de-pied Fractures bimalléolaires (articulaires) ou supramalléolaires peuvent être traitées orthopédiquement ou chirurgicalement Traitement orthopédique = immobilisation cruro-pédieuse durant 45 jours puis botte plâtrée e généralement g sans appui jusqu au 90e jour. Avec l ostl ostéosynthèse, se, la reprise d appui d n est n autorisée e qu autour du 90 e jour 10/01/2011 cours DES 45

46 Rééducation et consolidation Reprise d appui d en réér ééducation Fracture du calcanéus et du talus Calacanéus En cas de traitement orthopédique, la cheville est immobilisée e en orthèse et l appui est autorisé entre le 45e et 90e jour selon la gravité de la lésion. l En cas d ostd ostéosynthèse se parfois couplée à une arthrodèse talo- crurale, l appui l n est n pas autorisé avant le 90e-100e jour. Talus Les fractures exposent à la nécrose n du corps Elle est généralement g traitée chirurgicalement par vis ou broche. L appui se fait progressivement et est total au 90e jour. 10/01/2011 cours DES 46

47 Rééducation et consolidation Reprise d appui d en réér ééducation Fractures de l extrl extrémité supérieure de l huml humérus Fracture non déplacd placée e engrenée L expérience et une étude récente r montre que la rééducation immédiate (J3) par mobilisation passive stricte de l él épaule en flexion et abduction est plus efficace que la réér ééducation commencée e vers le 21e jour, en terme de douleur, gain d amplitude d et fonction à 3 mois. Entre les séances, s l él épaule est immobilisée e coude au corpsjusqu à la sixième semaine Fracture ostéosynth osynthèsée La mobilisation active aidée e est plus précoce. 10/01/2011 cours DES 47

48 Rééducation et consolidation Reprise d appui d en réér ééducation Fractures du coude Extrémit mité inférieure de l huml humérus ostéosynth osynthèse se souvent solide = rééducation immédiate : mobilisation passive manuelle, postures en flexion-extension. extension. mobilisation active non aidée e est possible dès d s le 60e jours Extrémit mité supérieure du cubitus Si, l oll olécrâne est traité par ostéosynth osynthèse, se, la réér ééducation est immédiate et l utilisation l active sans aide est possible à J45. Les fractures déplacd placées de la Coronoïde demande plus de temps Fracture de la tête radiale Vissée e ou prothèsée, la réér ééducation est immédiate. 10/01/2011 cours DES 48

49 Rééducation et consolidation Reprise d appui d en réér ééducation Fractures du poignet Extrémit mité inférieur des os de l avant l bras La phase d immobilisation d sous plâtre est de 6 voir 8 semaines. Il semble logique de commencer sous plâtre la contraction musculaire isométrique, mobiliser le coude lorsqu il est libre et les doigts. La réér ééducation avant l ablation l du plâtre préviendrait les troubles trophiques. Cependant les preuves scientifiques manquent. 10/01/2011 cours DES 49

50 Aides techniques à la marche Indication => prescription précise Stabilité Encombrement Réglages Entretien Effets indésirables 10/01/2011 cours DES 50

51 Aides techniques de marche 10/01/2011 cours DES 51

52 Aides techniques de marche 10/01/2011 cours DES 52

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