Colloque interprofessionnel des jeudis de la PMU Ensemble Evitons l Evitable. Mieux identifier ensemble les risques à domicile

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1 Colloque interprofessionnel s jeudis la PMU Ensemble Evitons l Evitable Mieux intifier ensemble les risques à domicile M. Cambra, directrice service du développement s pratiques professionnelles, AVASAD P.Halfon, mécin conseil AVASAD 18 juin

2 % Indépendants La santé s séniors Fragiles Dépendants Source : Lalive d Epinay C, Cavalli S. Le quatrième âge. 2013

3 Bénéfices d une évaluation globale multidimensionnelle en gériatrie (EGG) augmente 30% la probabilité vivre à son domicile après l hospitalisation à six mois (quatorze étus) et 20% à douze mois suivi (dix-huit étus) diminue 20% le risque vivre en institution douze mois après l hospitalisation (dix-neuf étus) a un effet favorable sur la fonction cognitive (cinq étus) Source : Cochrane Collaboration. Revue Cochrane pour le praticien. Rev Med Suisse 2012 ; 8 :

4 Resint Assessment Instrument Home Care (RAI-HC ) Un instrument d évaluation multidimensionnel scientifiquement validé Société interrai (groupe multinational et interdisciplinaire chercheurs et cliniciens) Critères uniformes d évaluation exigés par la LAMal OPAS art.8 «Prescription ou mandat médical et évaluation s soins requis» Métho retenue par l Association Suisse d Ai et Soins à Domicile (ASSASD) 4

5 Avec la métho RAI-HC Recueil Analyse clinique Problèmes - Objectifs Interventions du MDS avec le client Enregistrement s Génération s échelles dépendance et du tableau d alarme Analyse Gui d analyse par domaine (GAD) Objectifs Définition du Plan d intervention l intervention 5

6 Avec la métho RAI-HC Recueil Analyse clinique Problèmes - Objectifs du MDS avec le Génération Analyse du MDS s échelles Gui avec le patient d analyse client dépendance par domaine Enregistrement s tableau et du (GAD) d alarme Objectifs enregistrement s Définition du Plan d intervention Interventions l intervention 6

7 Domaines couverts par l évaluation RAI-HC Capacités cognitives Communication /audition Vision Humeur et comportement Fonction sociale Fonctionnement dans la vie quotidienne Continence Diagnostics médicaux Problème santé État nutritionnel, hydratation Problème peau et s pieds Médicaments Evaluation l environnement Utilisation s services professionnels Ai l entourage Responsabilités et directives anticipées Evaluation globale l état santé 7

8 Avec la métho RAI-HC Recueil du MDS avec le client Enregistrement s Génération s échelles performance et du tableau d alarme Analyse clinique Problèmes - Objectifs Génération s échelles Analyse Gui d analyse performance par domaine (GAD) Objectifs et du tableau s alarmes Définition du Plan d intervention Interventions l intervention 8

9 Quatre échelles performance Activités la Vie Quotidienne (AVQ) Activités Instrumentales la Vie Quotidienne (AIVQ) Performance cognitive (CPS pour Cognitive Performance Scale) Echelle dépression (DRS pour Depression Rating Scale) 9

10 Les alarmes Continence urinaire Risque d entrer en institution Evaluation l environnement physique Médicaments psychotropes Dépression et anxiété Adhésion au traitement Chutes Nutrition 10

11 Avec la métho RAI-HC Recueil du MDS avec le client Enregistrement s Génération s échelles performance et du tableau d alarme Analyse clinique Problèmes - Objectifs Analyse Gui d analyse par domaine (GAD) Objectifs Définition du Plan d intervention Interventions Analyse Gui d analyse par domaine (GAD) Objectifs l intervention 11

12 GAD: adhésion aux traitements Objectif Signaux d alarme Contexte Recommandations Mettre en place les conditions déterminantes l adhésion aux traitements Au cours s 7 rniers jours, adhésion partielle à la prescription Prévalence élevée (polymédication, conditionnement, trouble cognitifs, valeurs) Facteurs liés au patient, troubles cognitifs ou fonctionnelles détresse psycho-sociale déficience sensorielle Facteurs liés au traitement revue poly-médication complexité caractéristiques et conditionnement 12

13 Avec la métho RAI-HC Recueil Analyse clinique Problèmes - Objectifs Interventions du MDS avec le client Enregistrement s Génération s échelles dépendance et du tableau d alarme Analyse Gui d analyse par domaine (GAD) Objectifs Définition du du Plan d intervention Plan d intervention l intervention 13

14 Problème, objectif soins et plan d intervention Motif : mauvaise observance la médication Lié à : troubles cognitifs polyarthrite rhumatoï Se manifestant par : oublis fréquents, déformation s doigts, xtérité fine difficile. Objectif : Mettre en place les conditions déterminantes l adhésion aux traitements Intervention/ Prestation: Surveiller la prise médicaments 2 x par jour/ matin et soir, 7j/7j Bilan santé 1x semaine Préparation du semainier 1x semaine 14

15 Un plus pour soigner et accompagner le patient âgé Un recueil commun à tous les CMS (globalité, rigueur, standardisation) Une «photographie» l état santé / l état fonctionnel Des alarmes / s échelles performance Une intification s problèmes spécifiques et s ressources Une intification s risques Des objectifs en lien avec s besoins 15

16 Un dialogue CMS-Mécin traitant facilité CMS Mécin traitant Diagnostics connus Echelles dépendance Tableau s alarmes Objectifs et plan soins Liste s médicaments Complète/vali les diagnostics la liste s médicaments Fait s propositions 16

17 CONCLUSION The end of the disease era. The time has come to abandon disease as the focus of medical care A primary focus on disease may inadvertently lead to unrtreatment, overtreatment, or mistreatment Clinical cision making for all patients should be predicated on the attainment of individual goals and the intification and treatment of all modifiable biological and non biological factors, rather than solely on the diagnosis, treatment, or prevention of individual diseases Tinetti ME, Fried T. Am J Med. 2004; 116(3):