QUALITE DES SOINS : REVUE A TRAVERS LA LITTERATURE DES OUTILS ET DES CRITERES UTILISES EN MEDECINE AMBULATOIRE

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1 QUALITE DES SOINS : REVUE A TRAVERS LA LITTERATURE DES OUTILS ET DES CRITERES UTILISES EN MEDECINE AMBULATOIRE NOVEMBRE 1999 Service évaluation en secteur libéral

2 Dans la même collection : L évaluation des pratiques professionnelles en médecine ambulatoire : l audit médical Mars 1993 La tenue du dossier médical en médecine générale : état des lieux et recommandations Septembre 1996 Recommandations pour la tenue du dossier de soins infirmiers du malade à domicile Mars 1997 Principes d évaluation des réseaux de santé Mai 1999 Dans la même collection pour la pratique clinique : Conduite à tenir devant un frottis anormal du col de l utérus : - le frottis du col de l utérus - conduite à tenir diagnostique devant un frottis anormal du col de l utérus - conduite à tenir thérapeutique devant une lésion histologique du col utérin dépistée au cours d un frottis du col de l utérus Novembre 1998 Suivi du patient diabétique de type 2 à l exclusion du suivi des complications Janvier 1999 Évaluation et suivi de la douleur chronique chez l adulte en médecine ambulatoire Février 1999 Pour recevoir la liste des publications de l ANAES, il vous suffit d envoyer vos coordonnées à l adresse ci-dessous ou consulter notre site ou Tous droits de traduction, d adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage, faite sans l autorisation de l ANAES est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du Code de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d une part, les reproductions strictement réservées à l usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d information de l œuvre dans laquelle elles sont incorporées. Ce document a été réalisé en novembre 1999 ; il peut être commandé (frais de port compris) auprès de : Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES) Service Communication et Diffusion 159, rue Nationale PARIS Cedex 13 Tél. : Fax : Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES) I.S.B.N. : Prix net : F

3 AVANT-PROPOS La qualité des soins est pour tous les acteurs de la santé une préoccupation constante. Il était important au moment où un décret organise en France une évaluation des pratiques médicales en médecine ambulatoire de faire le point à travers la littérature nationale et internationale des outils et des critères qui pourraient être susceptibles d être utilisés dans ce domaine. L'Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé (ANAES) est un établissement public administratif créé par le décret n du 7 avril 1997 dans le cadre de la réforme du système de soins français (ordonnances du 24 avril 1996). Cette nouvelle agence poursuit et renforce les missions de l Agence nationale pour le développement de l évaluation médicale (ANDEM) et s enrichit de nouvelles activités telle la mise en place de la procédure d accréditation dans les établissements de santé ou l évaluation d actions de santé publique. Parmi les missions qui lui incombent, l ANAES évalue ces différentes activités, réalise une synthèse des informations disponibles et diffuse ses conclusions à l'ensemble des partenaires de santé. Son rôle consiste à apporter une aide à la décision, qu'elle soit individuelle ou collective, pour : aider les professionnels de santé à élaborer et à mettre en pratique les meilleures stratégies diagnostiques et thérapeutiques selon les critères requis ; éclairer les pouvoirs publics sur l'état des connaissances scientifiques, leur implication médicale, organisationnelle ou économique et leur incidence en matière de santé publique. Ce document répond à cette mission. Les informations contenues dans ce document ont été élaborées dans un souci de rigueur, en toute indépendance. Elles sont issues tant de la revue de la littérature internationale que de la consultation de professionnels compétents et/ou ayant eu une expérience dans les domaines traités. Dans la perspective de développer des démarches d amélioration de la qualité en médecine ambulatoire, différents objectifs et outils ont été recensés et analysés afin de permettre une meilleure compréhension de ces notions nouvelles. Professeur Yves MATILLON Directeur général - 3 -

4 REMERCIEMENTS Ce document a été réalisé par M. le Dr Bruno SENEZ, chargé de projet, sous la coordination du Dr Jacques ORVAIN, directeur de l évaluation, et du Pr Michel DOUMENC, responsable du service évaluation en secteur libéral. La recherche documentaire a été effectuée par M me Hélène CORDIER, responsable du service documentation, et M me Nathalie HASLIN du service documentation. Nous tenons à remercier les membres de la section évaluation du Conseil scientifique de l ANAES présidée par M me Michèle GARABEDIAN ainsi que les correspondants régionaux qui ont bien voulu relire et critiquer ce document

5 STRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE Une première recherche documentaire a été réalisée uniquement sur les indicateurs de qualité en médecine générale. Les banques de données MEDLINE et HealthSTAR ont été interrogées sans limitation sur les années allant de 1985 à 1999 et sur les publications en langue française ou anglaise. Les mots clés: Family practice OU Physicians, family OU Physician s practice patterns ont été associés à : Quality indicators, health care OU (indicator* (en texte libre) ET (quality (dans le titre ou les descripteurs) OU preform* (dans le titre ou les descripteurs)). 30 références ont été obtenues sur MEDLINE et 7 sur HealthSTAR. Une recherche plus large sur la qualité en médecine générale a été réalisée sur la période 1996 à juin Les mots clés : Family practice OU Physicians, family OU Physician s practice pattern ont été associés à : Quality assurance, health care OU Quality of health care OU Quality indicators, health care OU Total quality management OU Guideline adherence OU Medical audit OU Program evaluation OU Patient satisfaction OU Consumer satisfaction OU Quality circle OU Peer review. 285 références ont été obtenues sur MEDLINE et 61 sur HealthSTAR. Une recherche de la littérature française a également été réalisée sur la banque de données PASCAL. Les mots clés ont été : Qualité ET Soin* ET Médecin* généraliste* 23 références ont été obtenues. Le fonds documentaire de l ANAES a été utilisé et les revues suivantes ont été dépouillées systématiquement de février à juin 1999 : Annals of Internal Medicine ; Archives of Family Medicine ; British Medical Journal ; Concours Médical ; European Journal of General Practice ; Journal of Evaluation in Clinical Practice ; Journal of Family Practice ; Journal of the Royal College of Physicians of London ; Lancet ; New England Journal of Medicine ; Presse Médicale ; Quality in Health Care ; Revue du Praticien

6 SOMMAIRE AVANT-PROPOS... 3 REMERCIEMENTS... 4 STRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE... 5 ARGUMENTAIRE... 8 I. INTRODUCTION... 8 I.1. Thème de travail : champ d'application et limitations... 8 I.2. Réflexion générale à propos de l'analyse de la littérature... 8 II. QUALITÉ DES SOINS ET MÉDECINE AMBULATOIRE II.1. Quelques définitions pour se comprendre II.2. Concept qualité dans le champ médical II.2.1. Contrôle qualité II.2.2. Assurance qualité II.2.3. Amélioration continue de la qualité II.2.4. Qualité totale et management de la qualité II.2.5. Coût et qualité III. ANALYSE DE LA LITTÉRATURE PREMIÈRE PARTIE : OUTILS POUR LA DIFFUSION DES CONNAISSANCES ET LA FORMATION III.1. Formation médicale initiale et continue III.1.1.Formation médicale initiale et formation continue organisée III.1.2.Visites confraternelles III.1.3.Groupes de discussion III.2. Recommandations et références médicales III.3. Revues médicales, Internet III.4. Supports pédagogiques et reminders III.5. Groupe Balint DEUXIÈME PARTIE : OUTILS POUR L'ÉVALUATION ET LA DÉMARCHE QUALITÉ III.1. Groupes de pairs, revue de pairs (peer review) et cercles de qualité III.2. Audit clinique III.2.1.Audit de groupe III.2.2.Auto-audit (self audit) III.2.3.Audit externe (practice visiting) - Revue de pairs (peer review) III.3. Retour d'information sur l'activité

7 III.4. Programmes d'assurance qualité (PAQ) III.5. Questionnaires de satisfaction des patients III.6. Bilans de compétences, évaluation des connaissances TROISIÈME PARTIE : AUTRES FACTEURS IDENTIFIÉS DE LA QUALITÉ DES SOINS III.1. Dossier médical - Codage des actes et des pathologies III.2. Outil informatique III.3. Obstacles et facteurs favorisant l'implémentation de l a démarche qualité QUATRIÈME PARTIE : INDICATEURS, CRITÈRES ET STANDARDS DANS L'ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DES SOINS III.1. Évaluation globale de la qualité des soins III.2. Quels critères pour quelle évaluation? III.2.1.Trois domaines pour une évaluation de la qualité des soins III.2.2.Connaissances, compétence et performance III.2.3.Évaluation de la satisfaction des patients III.2.4.Évaluation des critères économiques III.2.5.Autres critères spécifiques pour une évaluation ciblée dans le cadre d'une démarche qualité III.3. Choix et définition d'un indicateur ou d'un groupe d'indicateurs de la qualité III.4. Interprétation des évaluations IV. CONCLUSION ANNEXES RÉFÉRENCES

8 ARGUMENTAIRE I. INTRODUCTION I.1. I.2. Thème de travail : champ d'application et limitations La mission confiée par l'anaes est de faire le point, à travers la littérature internationale, sur les outils utilisés en médecine ambulatoire pour évaluer et/ou améliorer la qualité des soins et sur les critères de mesures utilisés pour cette évaluation. Réflexion générale à propos de l'analyse de la littérature Peu d'études de bonne qualité méthodologique sont disponibles dans la littérature et les incertitudes demeurent nombreuses. Beaucoup de textes correspondent à des avis d'auteurs. Par ailleurs, certains termes comme «revue de pairs», «peer revue» et «cercle de qualité» désignent tantôt la même méthode d'évaluation, tantôt des méthodes différentes. Les concepts relatifs aux méthodes d'évaluation et l'appréciation de leur utilité sont ainsi nuancés selon les pays et les systèmes de soins. Dans certains pays, les méthodes d'évaluation et/ou d'amélioration de la qualité des soins s'intègrent dans des procédures professionnelles plus complexes alors que dans d'autres elles en sont indépendantes. L'utilisation préférentielle de certaines méthodes tient compte de leur utilité réelle ou supposée, mais aussi dépend du système de santé en vigueur et des négociations entre les pouvoirs publics et les représentants des professionnels. Plusieurs axes «philosophiques» se dégagent de l'analyse de la littérature quant à l'apparition du concept qualité dans le champ de la médecine et plus spécialement de la médecine ambulatoire, par exemple : outre-atlantique, la pression consumérique rend nécessaire de démontrer la qualité des soins délivrés ; les pays nordiques ont instauré une philosophie de la qualité dans le champ médical. Certains pays sont particulièrement avancés dans ce domaine et la structure de leur système de santé y est particulièrement adaptée ; en Belgique, la profession a elle-même organisé une évaluation de la qualité des soins ; en France, l'évaluation est, actuellement, essentiellement vécue comme reliée au contexte économique. Elle s'est surtout intéressée au coût des soins et ce n'est que depuis peu que les professionnels se préoccupent de la qualité des soins délivrés dans le champ de la médecine ambulatoire. L'hétérogénéité des systèmes de santé explique certaines disparités entre les pays tant sur le plan des méthodes que sur le plan des critères. Elle rend délicate toute évaluation globale de la qualité des soins au niveau européen, comme l'ont souligné certains travaux (1). La mise en place de systèmes d'assurance qualité correspond également à un souci de transparence. Les méthodes utilisées sont très variées, de l'évaluation externe à la simple discussion de cas entre collègues (2)

9 Prenant acte de l'expérience acquise au sein des hôpitaux français dans l'évaluation de la qualité des soins et la démarche qualité nous avons tenu compte de ces acquisitions dans notre réflexion. Souvent critiquable et critiquée, il est difficile pour la presse «grand public» de véhiculer les meilleurs messages pour améliorer la qualité et l'efficience des soins. Cependant, une certaine notion de la qualité ressort des articles et des reportages, basée sur les résultats des soins et la satisfaction des patients. Ce n'est que très récemment qu'une certaine forme d'évaluation est apparue, dans la presse de vulgarisation scientifique, notamment. Même si les critères d'évaluation sont critiquables et critiqués le fait est là, à prendre en compte dans toute réflexion sur la démarche qualité. Ce furent d'abord les médias dédiés à la consommation qui ont adressé à des médecins des faux patients. Plusieurs articles ayant trait à l'évaluation de la qualité des hôpitaux, des maternités, ont été publié dans la revue Science et Avenir (3-5) et Le Figaro (6) puis, enfin, un guide des médicaments génériques (7). D'autres revues d'information scientifique se préoccupent directement ou indirectement de qualité des soins ou d'évaluation des pratiques à l'instar de La Recherche et son récent dossier sur l'état de l'évaluation de l'homéopathie (8). L'irruption des médias dans le champ de l'évaluation et de la qualité des soins entraînera probablement une pression consumérique de la part des patients. Il devient dès lors nécessaire de clarifier les conditions et les résultats d'une évaluation efficace concourant à l'amélioration continue de la qualité et de l'efficience des soins

10 II. QUALITÉ DES SOINS ET MÉDECINE AMBULATOIRE À l'aide de quelques définitions nous envisagerons les différents éléments utiles à la compréhension du concept de la qualité afin de mieux appréhender les données de la littérature internationale. Nous ne ferons qu'une brève description de ces éléments déjà plus complètement décrits dans d'autres documents de l'anaes/andem. Historiquement, la qualité dans le domaine médical résulte de la mise en œuvre des concepts industriels dans le champ de la médecine hospitalière. Nombre de ces concepts semblent applicables à la médecine ambulatoire, même si certaines adaptations peuvent être nécessaires. La qualité des soins résulte de différentes actions. Il faut distinguer l'évaluation et l'amélioration de la qualité. L'évaluation de la qualité vérifie que celle-ci a été atteinte par comparaison à des références reconnues. L'évaluation de la qualité des soins fait partie du domaine du «contrôle qualité». Elle utilise des outils comme l'audit médical. C'est la constatation de défauts par rapport à la qualité attendue qui nécessite l'établissement de mesures correctives. L amélioration de la qualité relève du domaine de l'assurance qualité voire du management de la qualité totale. Ici l'évaluation de la qualité des soins délivrée n'est qu'un des éléments de cette démarche qualité. La démarche qualité se met en place avant même d'avoir constaté ou suspecté des dysfonctionnements, vise à les prévenir et a pour but d'atteindre la «qualité voulue», voire maximale possible. II.1. Quelques définitions pour se comprendre La qualité est ainsi définie : «manière d'être, bonne ou mauvaise, de quelque chose, état caractéristique» ; «supériorité, excellence en quelque chose» (Larousse). Selon l'iso, «la qualité c'est l'ensemble des propriétés et caractéristiques d'un produit ou service qui lui confère l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites». Ceci signifie que la qualité est définie comme la capacité d'une organisation à produire d'emblée un bien ou un service sans erreurs. Son effet financier majeur est de réduire les coûts par la réduction des gaspillages (9). La définition de l'organisation Mondiale de la Santé, spécialement adaptée au champ de la santé, tient compte de la relation triangulaire entre le professionnel de santé (prescripteur, fournisseur), le patient (client), l'assurance maladie (payeur, acheteur de soins) : «la qualité c'est délivrer à chaque patient l'assortiment d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contacts humains à l'intérieur du système de soins.» Cette définition place le patient au centre de la notion de qualité. La qualité peut être abordée de façon positive : qualité existante et son amélioration, ou de façon négative par la non-qualité, ses conséquences et sa nécessaire réduction

11 La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations (JCAHO) a défini en 1991 les différentes composantes de la qualité des soins et des services : accessibilité ; acceptabilité ; caractère approprié ; continuité ; délivrance au bon moment ; efficacité (efficace : qui produit l'effet attendu (Larousse)) ; efficience (efficience : capacité de rendement, de performance (Larousse)) ; sécurité. La qualité résulte de différentes exigences : celles du patient, celles du médecin et celles de l environnement. La qualité peut être analysée au travers de la relation médecin patient à l'instar de la relation client fournisseur dans le domaine industriel et des services. Ainsi, il est possible de distinguer quatre types de qualité : la qualité voulue (ou spécifiée) est formulée sous forme de critères explicites à partir desquels il est possible d'apprécier la conformité de la qualité délivrée ; la qualité attendue par le patient se construit autour de ses besoins de santé, mais aussi de son expérience antérieure dans le système de soins ; la qualité vécue est celle qu'expérimente le patient. Elle dépend à la fois de la qualité attendue et de la qualité délivrée ; la qualité délivrée est celle que reçoit réellement le patient. L'évaluation de la qualité fait référence à des critères et des normes ou standards (10). Les critères définissent les objets de l'évaluation et les mesures utilisées pour évaluer la qualité (par exemple : la tension artérielle systolique est un critère de mesure). Les standards peuvent être définis comme des seuils définissant la proportion qui doit être atteinte pour que la qualité des soins soit considérée comme acceptable pour chaque critère (par exemple : en matière vaccinale contre le tétanos, la couverture minimale acceptable est de 80 % dans un cabinet de médecine générale). L'utilisation de critères et de standards n'a pas pour but de «normaliser» les pratiques mais de permettre leur évaluation afin d'en améliorer la qualité. En outre, la réduction des écarts constatés entre les pratiques médicales constitue un des éléments de la réduction de la non-qualité et des coût qu'elle engendre. Une démarche qualité «a pour objet à partir de la définition d'une politique et d'objectifs, de gérer et d'assurer le développement de la qualité en s'appuyant sur un système qualité mis en place et en utilisant divers outils propres à faciliter l'obtention d'objectifs fixés» (AFNOR). Plusieurs approches peuvent être utilisées : contrôle qualité, assurance qualité, amélioration continue de la qualité, management par la qualité totale. La qualité globale d'une entreprise ou d'un service résulte de la combinaison des qualités internes des différents services de l'entreprise et d'une multitude de processus élémentaires. Par exemple, dans le champ de la médecine ambulatoire, la qualité globale peut être envisagée comme la résultante de l'activité de différents services, dont :

12 service de secrétariat (prise de rendez-vous, accueil) ; service de diagnostic et de soins (le médecin et son cabinet) ; service technique (réalisation de certains gestes techniques comme la petite chirurgie dont le «champ qualité» s'étend à différents services ou sous-services : stérilisation, maintenance du matériel et des consommables). Pour conclure, la qualité des soins vise à obtenir le meilleur résultat pour le patient. L'objectif de l'évaluation de cette qualité est d'assurer une amélioration continue de la qualité des soins parallèlement à une utilisation optimale des ressources. II.2. II.2.1. II.2.2. Concept qualité dans le champ médical Un document thématique disponible sur le site Internet du ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité (11) apporte une réflexion sur le concept qualité à la suite des États Généraux de la Santé. L'appréciation de la qualité perçue ou éprouvée par le patient est insuffisante pour prouver le niveau de qualité atteint. Pour être complète, une évaluation doit unir les attentes des patients et de leur famille avec le respect des bonnes pratiques par les professionnels. L'évaluation de la qualité des soins doit donc tenir compte d'un triple modèle de référence : celui du public, celui des professionnels, celui des pouvoirs publics et des financeurs. Trois éléments sont nécessaires pour réussir l'intégration des personnes dans l'évaluation des politiques de santé : la professionnalisation des évaluateurs, l'introduction de l'évaluation dans le système de décision, la circulation de l'information de façon à assurer une communication acceptable entre les professionnels, les citoyens et les pouvoirs publics. Contrôle qualité Le contrôle qualité vérifie a posteriori que les produits ou services sont conformes à des exigences de qualité. Selon l'afnor, «le contrôle qualité met en œuvre des activités telles que mesurer, examiner une ou plusieurs caractéristiques d'une entité et comparer les résultats aux exigences spécifiées en vue de déterminer si la conformité est obtenue pour chacune de ces caractéristiques». (Par exemple, dans une clientèle, l'évaluation a posteriori de la procédure de diagnostic des hypertensions constitue un contrôle de la qualité du diagnostic de l'hypertension artérielle). Le contrôle qualité s'intéresse avant tout aux résultats des soins, même si ces résultats sont jugés sur des critères intermédiaires et non sur des critères finaux. Assurance qualité Selon l'iso l'assurance qualité est «l'ensemble des actions préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confiance appropriée qu'un produit ou service satisfera aux exigences données relatives à la qualité» (AFNOR-ISO ). Dans le domaine de la santé, l'assurance qualité est une démarche d'auto-organisation établie par et pour l'équipe de soins (par exemple, la mise en œuvre d'un système de rappel à l'ouverture du dossier médical signalant les rappels vaccinaux à échéance constitue un élément d'assurance qualité concernant le domaine de la vaccination). Elle vise à détecter les défauts en cours de production et de mettre en place, a priori, les actions visant à agir sur l'origine de ces défauts. Bien que l'assurance qualité intègre le contrôle qualité comme outil de mesure et s'intéresse de fait aux résultats de soins, l'assurance qualité est plutôt du domaine des procédures et des processus de soins

13 II.2.3. Amélioration continue de la qualité L'amélioration continue de la qualité est un outil de management interne ayant toujours pour objectif premier la satisfaction des clients et la recherche constante de l'amélioration de la qualité. Ici les méthodes sont progressives, centrées sur l'amélioration d'un ou quelques processus de l'entreprise. Un système d'amélioration de la qualité représente l' ensemble des activités liées et planifiées assurant et améliorant la qualité des soins de façon constante, de même que la performance des pratiques et des institutions (1). Ce système a deux fonctions : il est un outil d'amélioration autour et pour les fournisseurs de soins, et les hôpitaux ; il fournit une démonstration que la qualité des soins est considérée sérieusement et gérée efficacement aux yeux de la société et du public. L'amélioration continue de la qualité n'a pas pour but de blâmer mais plutôt de rechercher les causes profondes d'un défaut dans un processus pouvant être amélioré (12). Toute activité médicale peut être décrite sous forme d'un processus analysé dans son fonctionnement actuel et dont l'amélioration doit être objectivée par une mesure. C'est l'approche par processus qui caractérise la démarche d'amélioration continue de la qualité car elle nécessite une segmentation de la prise en charge d'un malade en un certain nombre d'étapes dont la succession doit aboutir à un résultat de qualité. Ce concept est bien décrit dans le monde industriel. Son application en milieu hospitalier est maintenant bien connue (13-14). Quatre étapes sont décrites pour un PAQ (pour de plus amples informations voir les références (13-14) ) : identification du processus ; description du processus ; construction d'un nouveau processus ; amélioration du processus. IDENTIFICATION DU PROCESSUS : identification du processus global et de ses principaux segments ; reconnaissance des acteurs du processus et de leur rôle. DESCRIPTION DU PROCESSUS analyse critique et détaillée du processus ciblé ; recherche de l'origine des dysfonctionnements ; utilisation d un questionnement systématique : qui, quoi, où, quand, comment, pourquoi ; représentation graphique par un diagramme de Pareto (en traitant un nombre limité de causes on peut résoudre une grande partie d'un problème) ; représentation graphique en diagramme «cause-effet» selon la loi des 5M : méthode, matière, moyens, matériels, moyens humains, milieu

14 CONSTRUCTION D'UN NOUVEAU PROCESSUS définition des critères contribuant à la qualité des segments du processus ; choix des axes d'amélioration ; recherche de références externes applicables pouvant aider à l'identification de points critiques du processus (point critique = activité ou facteur opérationnel qui peut et doit être maîtrisé pour prévenir un ou plusieurs risques identifiés). AMÉLIORATION DU PROCESSUS conduite des actions d'amélioration ; suivi des actions et évaluation du projet. II.2.4. Qualité totale et management de la qualité Le management de la qualité totale est certainement plus difficile à mettre en œuvre en médecine ambulatoire étant donné la multiplicité des acteurs et des structures à impliquer. Cependant, par le biais d'organisations professionnelles (unions professionnelles de médecins libéraux, par exemple) ou institutionnelles (assurance maladie, par exemple), il est envisageable. Le management de la qualité totale est «un mode de management d'un organisme, centré sur la qualité, basé sur la participation de tous ses membres et visant au succès à long terme par la satisfaction du client et à des avantages pour tous les membres de l'organisme et pour la société» (AFNOR-ISO ). Concernant le secteur hospitalier, l'anaes définit : «le management de la qualité totale a pour objet, notamment d'améliorer la qualité des soins de façon continue en prévenant les erreurs, par un système de formation, d'information et d'organisation. La qualité est une dynamique d'amélioration dans l'organisation par la réalisation de projets d'envergure limitée et successifs impliquant l'ensemble des niveaux hiérarchiques. Le résultat escompté est la mobilisation permanente du personnel autour d'un objectif partagé d'amélioration de la qualité» (9). Cette conception très hospitalière de la qualité totale peut être adaptée pour la médecine ambulatoire. En effet, la mobilisation des acteurs au sein d'un réseau informel ou formel de soins centré sur le patient peut mettre en œuvre un tel processus. II.2.5. Coût et qualité La relation entre coût et qualité peut être l'objet de situations conflictuelles dans le champ de l'activité médicale. Le coût de la santé croit plus vite que la richesse des pays développés, actuellement. En France, il a augmenté de 8.5 à 9.1 % du PIB entre 1985 et 1991 (vitesse de croissance 5 % par an, environ) (15). Ce taux est le plus élevé d'europe (16). Dans l'industrie, le coût lié à la non-qualité est estimé à 10 % du chiffre d'affaire d'une entreprise selon l'afaq. Dans les structures hospitalières les mesures correctives liées à la non-qualité absorberaient 30 % du temps et du budget de fonctionnement d'un établissement hospitalier (17). Aucune donnée n'est disponible pour la médecine ambulatoire

15 Le malade désire que tout soit mis en œuvre pour sa santé quel qu'en soit le coût (La santé n'a pas de prix...). Le médecin désire apporter les meilleurs soins possibles et le coût engendré ne fait pas partie de sa culture initiale. L'assurance maladie désire que les meilleurs soins prodigués le soit au meilleur coût (... mais elle a un coût). Or certains systèmes de santé favorisent une situation inflationniste sans produire d'amélioration supplémentaire de la qualité ou des résultats des soins. La confusion est souvent entretenue entre la réduction de l'évolution des dépenses de santé et l'optimisation de l'allocation des ressources avec un rationnement des soins. La combinaison de certains indicateurs, certes grossiers, incite à penser qu'un effort de qualité peut être fait en France, sinon qu'il est nécessaire (l'analyse combinée du coût annuel des soins par habitant, des taux de remboursements, des résultats de soins comme l'espérance de vie à la naissance et le taux de mortalité infantile laisse à penser qu'une amélioration de la qualité est possible). Par ailleurs, la qualité elle-même a un coût (9). Les efforts de maîtrise souhaités par les autorités de tutelle retentissement directement sur les revenus des professionnels de santé. La recherche de la qualité doit être vécue comme un investissement à long terme et elle pose la question de l allocation de moyens pour que le coût ne soit pas seulement supporté par les professionnels

16 III. ANALYSE DE LA LITTÉRATURE PREMIÈRE PARTIE : OUTILS POUR LA DIFFUSION DES CONNAISSANCES ET LA FORMATION La qualité des soins est déterminée par trois types de conditions (18) : l'accès opportun aux soins ; la haute qualité des soins cliniques (management diagnostic et clinique) ; la haute qualité interpersonnelle du soignant (relation médecin - patient). L'évaluation de la qualité des soins porte sur trois types de domaines bien individualisés depuis les travaux d'a Donabedian (19) : évaluation de la qualité des structures. Elle s'intéresse à la qualité et à la quantité des ressources mises en œuvre ou utilisées. Il n'y a pas de lien automatique entre les résultats de l'évaluation portant sur les structures et la qualité des soins (exemple : composition d'un set technique et performance dans la réalisation d'un frottis) ; évaluation des procédures. Elle s'intéresse à la façon dont les ressources sont utilisées. Il n y a pas de lien direct entre les résultats de l'évaluation des procédures et les résultats (exemple : fréquence de réalisation des frottis et évaluation de l'activité «frottis» du geste à l'analyse du résultat et l'information de la patiente) ; évaluation des résultats. Elle s'intéresse aux résultats des soins en terme de morbidité, mortalité, guérison, séquelles, complications, etc. (par exemple : les frottis que je réalise sont-ils de bonne qualité? (critère intermédiaire réaliste), le nombre de cancers invasifs est-il conforme à celui attendu? (critère clinique plus difficile à analyser)). Les méthodes d'amélioration de la qualité des soins les plus fréquemment employées en Europe sont (20): la diffusion de matériel éducatif ; la formation médicale continue ; les travaux en petits groupes ; l'audit médical. L'analyse de la littérature médicale permet de distinguer quatre types d'outils pour améliorer la qualité des soins : outils relatifs aux connaissances et aux compétences : formation médicale initiale et continue, lecture de revues, recommandations et références médicales, etc. outils relatifs à la décision médicale et concourant à l'amélioration de la qualité : aidemémoire, informatique, etc. outils relatifs au contrôle de la qualité : audit clinique, retour d'informations, groupes de pairs, etc. outils relatifs à l'amélioration de la qualité : audit clinique complet (2 tours), démarche et assurance qualité (approche préventive), etc

17 III.1. Formation médicale initiale et continue III.1.1. Formation médicale initiale et formation continue organisée La formation médicale initiale concourt directement à la qualité des soins. La qualité des enseignements et des enseignants, les concepts enseignés aux étudiants ont une influence considérable sur la qualité des soins. Les promoteurs de l'enseignement basé sur les preuves (Evidence Based Medecine) ont clairement montré la pertinence et l'efficacité de leur méthode d'enseignement vis-à-vis des nouveaux acquis de la science (21). En France, la formation continue des médecins est reconnue comme l'un des éléments essentiels du bon usage des soins (convention médicale 1985). Aux États-Unis elle est une obligation professionnelle nécessaire à la recertification individuelle des médecins. Au Canada, elle est reconnue comme un des éléments de la qualité des soins et est obligatoire dans certaines provinces. Selon Bignolas (22), «chacune des méthodes d'amélioration de la qualité constitue une formation. Elle utilise des outils essentiels : épidémiologie, méthodologie des essais cliniques et analyse critique de la littérature scientifique médicale, méthodologie de l'assurance qualité et d'amélioration des soins. Ces techniques, une fois acquises par le praticien qui se sait en formation à vie, contribuent à le rendre plus autonome donc plus responsable, capable d'identifier ses besoins en information et en formation, et mieux à même d'identifier ce qui l'aidera à prendre ses patients en charge. Symétriquement, on peut dire qu'aucune de ces démarches d'assurance ou d'amélioration de la qualité des soins servis aux patients ne peut se passer de la formation continue que ce soit pour diffuser des changements qui ont paru nécessaires à l'issu des études qualité, ou pour se vulgariser à l'ensemble des praticiens». Les études faites sur l'impact de la FMC donnent des résultats discordants et souvent décevants, essentiellement en rapport avec de nombreuses difficultés méthodologiques. De nombreux moyens de FMC n'ont pas fait l'objet d'évaluations fiables même s'ils sont largement utilisés (lecture de périodiques médicaux, par exemple). Selon Durieux et coll. la FMC ne s'est pas montrée une procédure efficace pour améliorer les pratiques cliniques (23). Il n'existe pas de preuve qu'une méthode soit plus efficace qu'une autre, cependant les actions de FMC semblent avoir plus d'impact si elles n'ont pas été choisies par les médecins. La bonne performance des praticiens est corrélée positivement au temps passé en formation postuniversitaire dans une étude de Peterson datant de (19). En conclusion : la qualité de la formation des futurs médecins et des médecins contribue à la qualité des soins, tout spécialement la formation médicale initiale. La formation continue est une méthode reconnue d'amélioration de la qualité des soins. La meilleure technique de FMC reste encore à déterminer par des études. Le temps passé en formation concourt directement à la performance des praticiens

18 III.1.2. Visites confraternelles Durieux et coll. (23) ont fait une synthèse des données concernant la visite confraternelle. Dans cette procédure, le professionnel de santé est visité (à l'instar de la visite médicale) par un pair, un professionnel de santé ou une personne spécialement formée à cette tâche. Il reçoit des informations sur les bonnes pratiques cliniques ou l'évolution des connaissances médicales. Ce type d'intervention peut être associé à d'autres comme la remise de documents, par exemple. Seule, elle s'est montrée efficace pour modifier le comportement du professionnel de santé, sans qu'un effet sur le malade ait pu être démontré. Le rapport coût efficacité de cette procédure semble favorable bien qu'elle reste, selon les auteurs de la synthèse, coûteuse. Ses effets s'épuisent dans le temps. III.1.3. Groupes de discussion Notre recherche documentaire ne nous a pas permis de trouver de données concernant les groupes de discussion. Il s'agit de groupes de professionnels qui se réunissent pour débattre de sujets médicaux ou professionnels ou pour effectuer une analyse en commun de la littérature médicale. En conclusion : la participation à un groupe de discussion peut être assimilée à une méthode de formation médicale continue pour laquelle nous n'avons aucune preuve d'un effet quelconque sur la qualité des soins. III.2. Recommandations et références médicales Les recommandations et les références médicales sont largement reconnues comme un des éléments de la qualité des soins. En France, la convention médicale de 1997 les décrit comme l'un des principaux outils de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé (chapitre III). Certaines recommandations à valeur négative («Il n'y a pas lieu de») sont rendues opposables aux médecins par voie conventionnelle. Le non-respect de ces références peut entraîner diverses sanctions, notamment financières. À notre connaissance cette méthode de diffusion de certains aspects de références médicales scientifiques est unique au monde. Son impact économique est modeste. On ne connaît pas son impact réel sur la qualité des soins. Elle n'a pas reçu le meilleur accueil par les professionnels de santé pour de multiples raisons. Récemment, l'élaboration et la diffusion de références médicales positives (hypertension artérielle, diabète de type 2) procure une nouvelle vision de cet outil. Il est trop tôt pour en évaluer l'impact. Ailleurs, l'élaboration de références médicales est très développée sous forme de textes de recommandations de pratiques cliniques (guidelines des Anglo-Saxons), de conférences de consensus ou d'experts. De nombreuses études ont évalué l'impact des références médicales sur la qualité des soins. Selon Lawrence et coll. (2), il est maintenant clairement établi que les références contribuent aux changements de pratiques médicales et améliorent la qualité des soins

19 Cependant, il existe un réel problème quant à la diffusion et l'implémentation 1 des recommandations dans la pratique. De fait l'impact réel des recommandations est limité et il est nécessaire d'associer aux recommandations d'autres mesures pour en améliorer l'efficacité (24). En 1999, Worrall (25) a réalisé une synthèse de 13 essais randomisés ayant évalué l'impact des recommandations sur l'état sanitaire des patients. L'effet des recommandations était jugé partiel et inconstant ; peut-être en raison de l'hétérogénéité des résultats des études. Dans une étude randomisée et contrôlée portant sur 24 cabinets de médecine générale (grade B), Feder (26) a montré qu'une formation dispensée aux médecins, dans le cadre de leur cabinet et basée sur des références médicales, a eu une efficacité sur certains des critères d'évaluation de la prise en charge de malades diabétiques ou asthmatiques. Selon Lawrence et coll. (2), «l'élaboration locale des recommandations favorise leur application même si elles perdent en rigueur d'élaboration. Mais plus que d'élaborer des recommandations, il est nécessaire d'encourager la fourniture de soins optima, en démontrant et concentrant les efforts sur ce qui est connu comme efficace, clarifier des éléments de soins pour lesquels il n'y a pas ou peu de preuve scientifique et réduire les variations de pratiques entre les praticiens». Selon Grol et coll. (27) certaines caractéristiques des recommandations de pratique clinique conditionnent directement leur adoption par les médecins. Ils ont montré dans une étude comparative (grade C) qu'une recommandation précise et claire, non controversée, basée sur un niveau de preuve explicite sera bien mieux suivie que son équivalent controversé, imprécis et non basé sur des résultats de recherche clinique. Ces caractéristiques méritent d'être prises en compte lorsqu'une recommandation est choisie comme référentiel pour une évaluation ou comme base à l'établissement de critères de mesure de la qualité des soins. En conclusion : les recommandations de pratique clinique constituent un outil majeur de l'amélioration de la qualité des soins mais leur diffusion et leur implémentation souffrent de faiblesses qui en limitent l'impact réel sur la qualité des soins. III.3. Revues médicales, Internet De nombreuses revues médicales sont diffusées en France, tant en français qu'en anglais. La plupart d'entre elles revendiquent une activité de formation continue auprès des professionnels de santé mais aucune étude fiable n'a pu démontrer leur utilité en tant qu'outil de FMC. Cependant, la lecture des périodiques médicaux est reconnue traditionnellement comme un moyen de diffuser de nouvelles connaissances et d'entretenir les acquis plus anciens. Certaines revues proposent un «test de lecture» permettant une autoévaluation (Concours Médical, par exemple) ou une hétéroévaluation (Prescrire, par exemple) des acquis. On ne sait pas si la pratique régulière de ces tests améliore 1 On pourrait reprocher l emploi du mot implémentation dans notre texte. Ce terme d origine anglo-saxonne (implementation) n a pas de traduction satisfaisante en français. Il est absent des dictionnaires Larousse et Petit Robert. Le Robert et Collins le traduit par l implémentation, terme utilisé par le monde informatique. La signification de ce terme et de sa traduction s applique à notre thème. Ainsi l implémentation d une procédure a pour signification de la faire accepter et adopter par le milieu professionnel auquel elle s applique mais également la mettre en œuvre au sein de ce même milieu professionnel

20 compétence et performance des praticiens. Enfin, l'hétérogénéité des publications médicales et de la qualité des articles publiés rend difficiles les études pour évaluer leur impact. La diffusion des informations médicales sur Internet est un incontestable progrès mais il a ses limites et ses dangers. L'espace de liberté offert par la «toile» permet de tout écrire et de tout lire. L'esprit critique y est de rigueur. Cependant, la diffusion de textes de qualité y gagne en universalité et chaque médecin peut accéder sans limite à de tels documents, complets. Un certain nombre d'éléments sont mis en place progressivement pour améliorer la fiabilité des informations délivrées et reçues (sites protégés, extension «santé» sur les noms de sites français, portails méthodiquement rédigés (site du CHU Rouen), pratique du «NetScoring», etc.). En conclusion : bien qu'il n'existe pas de preuves que la lecture de périodiques ou l'accès aux informations par le biais d'internet puisse améliorer les compétences ou les performances des praticiens ces éléments y contribuent probablement. De considérables efforts de qualité et de fiabilité doivent être faits. Des études sont nécessaires pour préciser l'impact de la lecture de documents. Plus que ces lectures, c'est la démarche positive du praticien vis-à-vis des informations qui a une importance pour améliorer ses compétences et sa performance. III.4. Supports pédagogiques et reminders Freemantle (28) a effectué une revue de la littérature pour évaluer l'effet des supports pédagogiques imprimés sur les pratiques et les résultats des soins. Les résultats contradictoires des 11 études sélectionnées n'ont pas permis à l auteur de conclure. La tendance serait plutôt à l'inefficacité de la méthode. Shea (29) a montré que les aide-mémoire informatiques sous forme de rappels au cours de la consultation améliorent le taux de recours aux actes de prévention les plus utiles dans une méta-analyse de 16 essais randomisés et contrôlés effectués en secteur ambulatoire. Cependant, il faut distinguer la distribution de supports pédagogiques des rappels d'informations au cours de la pratique médicale. Ces derniers sont appelés par les Anglo- Saxons reminders. Dans leur synthèse Durieux et coll. (23) soulignent que les supports pédagogiques sont vraisemblablement inefficaces contrairement aux reminders qui concourent à une amélioration des pratiques cliniques. En conclusion : les supports pédagogiques en tant qu'aide-mémoire de recommandations ou de protocoles utilisables au cours de la consultation peuvent être efficaces pour améliorer certaines procédures de soins. Leur disponibilité sous forme électronique pourrait être plus efficace que sous forme papier. Une étude évaluant l'impact de la diffusion de recommandations au sein des logiciels médicaux est souhaitable en France