Principales caractéristiques du système de santé belge (niveau fédéral) Michel VIGNEUL 4 novembre 2013

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1 Principales caractéristiques du système de santé belge (niveau fédéral) Michel VIGNEUL 4 novembre 2013

2 LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE 1. LA PROTECTION SOCIALE BELGE 2. LE FONCTIONNEMENT QUOTIDIEN DU SYSTÈME 3. UNE ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE ET UNIVERSELLE 4. L INSTITUT NATIONAL D ASSURANCE MALADIE INVALIDITÉ (INAMI) 5. LA CONCERTATION EN ASSURANCE SOINS DE SANTÉ 6. SYNTHÈSE 7. ELÉMENTS CONSTITUTIFS DE LA LOI D ASSURANCE MALADIE INVALIDITE (AMI)

3 LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE 1. La protection sociale belge

4 contributif Introduction à la protection sociale belge Exposé: Seulement sur la sécurité sociale au sens strict! Focus sur l assurance en soins de santé! Sécurité sociale Protection sociale Aide sociale non contributif

5 La sécurité sociale en Belgique (1) La sécurité sociale est un système public d assurances sociales. Il existe 3 régimes de sécurité sociale Travailleurs salariés 79% Travailleurs indépendants 12% Fonctionnaires 6% Propre réglementation Propre forme de protection sociale Propre méthode de financement

6 La sécurité sociale en Belgique (2) Chaque régime est subdivisé en branches L assurance contre les accidents du travail L assurance contre les maladies professionnelles L assurance soins de santé et indemnités Le chômage Les pensions de retraite et de survie Travailleurs salariés X X Travailleurs indépendants Fonctionnaires X X X X X X X Les prestations familiales X X X Les vacances annuelles X X La faillite X X X

7 L aide sociale = une extension de la protection sociale pour les personnes ne pouvant bénéficier des 7 branches Cette aide sociale donne lieu aux prestations sociales suivantes : le revenu d'intégration et l'aide sociale au sens strict la garantie de ressources aux personnes âgées les prestations familiales garanties les allocations aux personnes handicapées

8 Résumé La protection sociale belge assure 3 fonctions : En cas de perte de salaire (chômage, pension, incapacité de travail), vous recevrez un revenu de remplacement ; En cas de certaines "charges sociales" (de frais supplémentaires), telles que l'éducation d'enfants ou des frais de maladie, vous recevrez un supplément au revenu ; En cas d'absence de tout type de revenu, vous recevrez des prestations d'aide sociale.

9 LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE 2. Le fonctionnement quotidien du système

10 Le fonctionnement quotidien du système (1) Assuré / Patient Dispensateur de soins Mutualité

11 Le fonctionnement quotidien du système (2) Assuré / Patient 2 obligations: 1. affiliation auprès d une mutualité 2. payer des cotisations sociales Le libre choix: du prestataire de soins (+ right to a second opinion) de la mutualité

12 Le fonctionnement quotidien du système (3) Mutualité Associations privées de personnes physiques, sans but lucratif Elles sont réunies dans des 5 unions nationales: 1. Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes 2. Union Nationale des Mutualités Neutres 3. Union Nationale des Mutualités Socialistes 4. Union Nationale des Mutualités Libérales 5. Union Nationale des Mutualités Libres Chaque mutualité offre à ses membres une assurance complémentaire Il y a 2 organismes publics qui remplissent les mêmes fonctions que les mutualités Caisse Auxiliaire d'assurance Maladie-Invalidité Caisse des Soins de santé de la SNCB Holding La couverture de l'assurance obligatoire et les taux de cotisation sociale sont identiques pour toutes les mutualités

13 Le fonctionnement quotidien du système (4) Dispensateur de soins La grande majorité des dispensateurs de soins sont indépendants Les médecins généralistes : travaillent surtout dans le secteur privé. Les médecins spécialistes : travaillent dans des établissements de santé et/ou dans un cabinet privé. Une liberté diagnostique et thérapeutique Rémunération des médecins et paramédicaux par acte Pas d instauration d un système généralisé d échelonnement de soins

14 Le fonctionnement quotidien du système (5) Assuré / Patient Dispensateur de soins Honoraire Attestation de délivrance Remboursement = Honoraire Quote-part personnelle du patient Mutualité

15 Le fonctionnement quotidien du système (6) Assuré / Patient Hôpital Quote-part personnelle ou ticket-modérateur Pharmacie le système du tiers-payant Mutualité Facture l intervention de l assurance

16 Le fonctionnement quotidien du système (7) Hôpital Institutions privées sans but lucratif (± 72%) Institutions publiques appartenant à une commune, une province ou une association intercommunale Pas de système de référence formelle entre les soins primaires et secondaires Les listes d'attente sont assez rares dans les hôpitaux belges

17 LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE 3. Une assurance maladie obligatoire et universelle

18 Une assurance maladie obligatoire et universelle (1) Une couverture universelle (Qui est couvert?) Les titulaires: les travailleurs salariés, travailleurs indépendants et les fonctionnaires les chômeurs, les pensionnés, les handicapés, les veufs et les veuves des titulaires, Les personnes à charge des titulaires Presque tout la population est couverte! : > 99%

19 Une assurance maladie obligatoire et universelle (2) Une assurance obligatoire 1. Toutes les personnes qui travaillent sont obligées de payer des cotisations de sécurité sociale 2. Tous les titulaires doivent s'affilier à une mutualité (pas de sélection des risques!)

20 Une assurance maladie obligatoire et universelle (4) Les travailleurs salariés Office National de Sécurité Sociale Secteurs Cotisation du travailleur (%) Cotisation patronale (%) Total (%) Soins de santé 3,55 3,80 7,35 Indemnités 1,15 2,35 3,50 Chômage 0,87 1,46 2,33 Pensions 7,50 8,86 16,36 Prestations familiales 0,00 7,00 7,00 Accidents du travail 0,00 0,30 0,30 Maladies professionnelles 0,00 1,00 1,00 TOTAL (= cotisation globale) 13,07 24,77 37,84

21 Une assurance maladie obligatoire et universelle (3) Solidarité: plus qu une assurance 1. Solidarité horizontale : entre individus en bonne santé et les malades 2. Solidarité verticale : entre riches et pauvres Les cotisations sociales sont liées aux revenus et non aux risques de santé!!!! 3. Solidarité nationale : tous les citoyens paient dans son ensemble Subventions du gouvernement fédéral

22 Une assurance maladie obligatoire et universelle (4) Cotisations sociales Subventions du gouvernement Financement alternatif 66% 10,3% 23,7% BUT: Subventions gouvernementales Cotisations de l'employeur Office National de Sécurité Sociale INAMI = INSTITUTIONS PUBLIQUES DE SECURITE SOCIALE

23 Une assurance maladie obligatoire et universelle (5) Une couverture large (gamme des services offerts?) (1) Les prestations de santé portent sur les soins préventifs et curatifs 29 catégories de prestations de santé : les soins médicaux courants comportant : les visites et consultations des médecins généralistes et des médecins spécialistes les soins donnés par les kinésithérapeutes, par des infirmier(ère)s et par des services de soins infirmiers à domicile, les soins dentaires, les accouchements, les médicaments, les prothèses, les aides à la mobilité, les bandages et les implants les soins hospitaliers, les soins en maison de repos pour personnes âgées, les soins nécessités par la rééducation fonctionnelle

24 Une assurance maladie obligatoire et universelle (5) Une couverture large (gamme des services offerts?) (2) Seules les prestations de santé figurant dans une liste appelée «nomenclature» font l objet d une intervention de l assurance soins de santé. La nomenclature fixe également : la valeur des prestations les règles d application les qualifications requises pour fournir ces prestations Une liste à part existe aussi pour les spécialités pharmaceutiques.

25 Une assurance maladie obligatoire et universelle (6) Un remboursement partiel (proportion des frais couverts?) L aide médicale ordinaire 75% des honoraires conventionnels Les médicaments Categorie A (spécialités d importance vitale) 100% Categorie B (spécialités importantes sur le plan thérapeutique) 75% Categorie C, Cs, Cx (spécialités destinées au traitement symptomatique) 50% à 20%

26 Une assurance maladie obligatoire et universelle (7) La contribution personnelle du patient Composition des dépenses totales de santé selon la source de financement (2010) 4,3% 0,3% 19,5% Pouvoirs publics Patient Privé Employeurs 75,9%

27 LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE 4. L Institut national d assurance maladie-invalidité (INAMI)

28 Les compétences et la politique en matière de santé SPF Santé Publique SPF Sécurité sociale Fonds INAMI ONSS Régulation Supervision INASTI Services Dispensateurs de soins Etablissements de soins Mutualités Assurés / Patients Communautés régionales

29 Depuis 1963 L institut national d assurance maladie-invalidité (1) Une institution publique fédérale de sécurité sociale placée sous la tutelle du Ministre des Affaires sociales une autonomie de gestion étendue un contrat d administration Gère et contrôle l assurance obligatoire en matière de soins de santé et indemnités

30 Les missions L institut national d assurance maladie-invalidité (2) organise le remboursement des frais médicaux assure un revenu de remplacement approprié en cas d'incapacité de travail, d invalidité, de maternité, de paternité ou d adoption élabore la réglementation relative à l assurance maladie avec les partenaires organise la concertation entre les différents acteurs de l assurance veille à un financement correct des activités des dispensateurs de soins et des mutualités informe, évalue et contrôle les dispensateurs de soins, les mutualités et, dans certains cas, les patients (les assurés sociaux).

31 L institut national d assurance maladie-invalidité (3) Les services Service des soins de santé Services généraux Service d évaluation et de contrôle médicaux Direction générale Service du contrôle administratif Service des indemnités ± agents

32 LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE 5. La concertation en assurance soins de santé

33 Les acteurs La concertation en assurance soins de santé (1) Organismes assureurs Dispensateurs de soins Inami Représentants du gouvernement Représentants des employeurs Représentants des travailleurs/ indépendants

34 Les objets La concertation en assurance soins de santé (2) Les orientations de politique générale et l objectif budgétaire global La réglementation générale Les prestations de soins la nomenclature Les tarifs de remboursement et les honoraires

35 Les organes La concertation en assurance soins de santé (3) Ministre des affaires sociales Passage devant les organes de gestion générale Comité de l assurance Conseil général Commission de contrôle budgétaire Concertation sectorielle Commissions de conventions et conseils d agrément Concertation préparatoire Conseils techniques Groupes de travail

36 La concertation en assurance soins de santé (4) Les conventions et accords Organismes assureurs Négociations sur les taux des honoraires, des prix et des remboursements des soins de santé. Le prestataire individuel qui a signé la convention (= conventionné) doit respecter ces tarifs. Adhésion d'un minimum de prestataires de soins (60%) pour qu il y ait accord. Si aucun accord: tarif de référence ou tarif du gouvernement. Dispensateurs de soins

37 La concertation en assurance soins de santé (5) Le comité de l assurance Président 3 représentants des travailleurs salariés 21 représentants des organismes assureurs les tâches plus directement liées aux dispensateurs et aux prestations de soins. 3 représentants des employeurs 21 représentants des dispensateurs de soins 4 représentants du Gouvernement

38 Le conseil général La concertation en assurance soins de santé (6) Président 8 représentants des dispensateurs de soins 5 représentants du Gouvernement les orientations de politique générale en matière de soins de santé 5 représentants des organismes assureurs 5 représentants des employeurs et des travailleurs indépendants 5 représentants des travailleurs salariés

39 LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE 6. Synthèse

40 Les objectifs du système de soins de santé belge Maintenir la pérennité financière Augmenter l accessibilité (financière) Garantir la qualité des soins

41 Résumé Une assurance universelle, solidaire et obligatoire La prise de décision sur base de concertation Une conception libérale de la médecine Liberté de choix pour le patient

42 LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE 7. Eléments constitutifs de la loi Assurance Maladie Invalidité (AMI)

43 HISTORIQUE (1/3) Fin XVIIe siècle : Associations de secours mutuelles créées par les travailleurs d une même profession L état s abstient de toute intervention La loi du 3 avril 1851 : Fixe les modalités auxquelles doivent répondre les sociétés de secours mutuelles pour être reconnues par le gouvernement La loi du 23 juin 1894 : Détermine les conditions que doivent remplir les associations pour recevoir des subventions publiques

44 HISTORIQUE (2/3) L arrêté-loi du 28 décembre 1944 : Principe de l assurance obligatoire contre le chômage, la maladie et l invalidité pour les travailleurs salariés Institue et organise les instances chargées de la gestion Appel est fait aux institutions fonctionnant dans le cadre de l assurance libre: unions nationales de fédérations de mutualités organismes assureurs Création ONSS et Fonds national d assurance maladieinvalidité

45 HISTORIQUE (3/3) L arrêté du Régent du 21 mars 1945 : Organise l assurance obligatoire contre la maladie et l invalidité : La mission, structure administrative et organes de gestion du Fonds national d assurance maladieinvalidité Conditions d agréation et mode de financement des Unions nationales La nature et l étendue des différentes catégories de prestations Conditions d ouverture du droit à ces prestations

46 Loi coordonnée du 14 juillet 1994 La loi coordonnée du 14 juillet 1994 est la loi de base qui organise et règle l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités. Sur le site de l INAMI: /index.htm

47 Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (1/2) TITRE I - Généralités TITRE II - De l'institut national l'assurance maladie-invalidité TITRE III - De l'assurance soins de santé TITRE IV - De l'assurance indemnités TITRE V - De l'assurance maternité TITRE VII- Du contrôle et du contentieux

48 Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (2/2) TITRE VIII.- Dispositions communes a l'institut, à la caisse auxiliaire d'assurance maladieinvalidité et à la caisse des soins de santé de la société nationale des chemins de fer belges TITRE IX.- Du financement TITRE X.- Dispositions finales TITRE XI.- Dispositions transitoires TITRE XII.- De la publicité

49 TITRE I - Généralités Définitions «le Ministre» = le Ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions par "mutualité", une mutualité telle que définie à l'article 2, 1er, de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités Unions nationales : agréées pour l'application des dispositions de la présente loi Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité et La "Caisse des soins de santé" de la S.N.C.B. Holding Tâches, composition des comités de gestion,

50 TITRE II - De l'institut national d'assurance maladie-invalidité La gestion de l INAMI: Comité général de gestion: composition, tâches, l'administrateur général et l'administrateur général adjoint = gestion journalière

51 TITRE III - De l'assurance soins de santé Chapitre I : Des institutions Chapitre II : Du champ d'application Chapitre III : Des prestations de santé Chapitre IIIbis : Du maximum à facturer Chapitre IV : De l'établissement du budget des soins de santé Chapitre V : Des rapports avec les dispensateurs de soins, les services et les établissements

52 TITRE III - De l'assurance soins de Chapitre I : Des institutions santé Les organes de gestion du service des soins de santé Leurs compositions et tâches: Conseil général et Comité de l'assurance soins de santé Commission de contrôle budgétaire Commissions de conventions ou d'accords Conseils techniques

53 LES ORGANES DE GESTION DU SERVICE DES SOINS DE SANTE

54 TITRE III - De l'assurance soins de santé Chapitre II : Les bénéficiaires de l assurance soins de santé Pour bénéficier du remboursement des soins de santé, il faut nécessairement une qualité Qualité = statut sur la base duquel un individu ouvre le droit aux soins de santé 2 types de bénéficiaires: Les titulaires qui ouvrent un droit personnel aux soins de santé» les travailleurs salariés, les travailleurs indépendants, les travailleurs ayant droit à une pension de retraite, Les personnes à charge qui ont un droit dérivé aux soins de santé» Le conjoint du ou de la titulaire, ou du travailleur ou de la travailleuse, les enfants de moins de 25 ans pour autant qu il existe un certain lien entre le titulaire et l enfant,

55 TITRE III - De l'assurance soins de santé Chapitre III: Prestations de santé Les prestations de santé que rembourse l assurance sont énumérées par la loi (Art. 34 de la loi SSI) Les prestations remboursées sont énumérées nomenclature et y sont décrites de manière détaillée par la La nomenclature est établie par le Roi, qui fixe également la valeur des prestations, les règles d application et les qualifications requises dans le chef de la personne habilitée à fournir ces prestations

56 «Établie par le Roi» Cela signifie quoi? Les lois nécessitent parfois des mesures d exécution. Au niveau fédéral, elles sont prises par le Roi, c est-à-dire, en fait, par le Roi sous la responsabilité d un ou de plusieurs de ses ministres qui doivent pouvoir les défendre devant le Parlement. Etablie par le Roi = un acte du pouvoir exécutif fédéral via un arrêté royal Il est signé par le Roi, contresigné par un ou des ministre(s) qui en assume(nt) la responsabilité En pratique: les arrêtés royaux n'ont de royal que la signature. Un arrêté royal a : soit une portée réglementaire : il contient des règles juridiques applicables de manière générale ; soit une portée individuelle : il concerne alors une personne déterminée (ex. : la nomination d un magistrat ou d un fonctionnaire).

57 TITRE III - De l'assurance soins de Chapitre IV : L'établissement du budget des soins de santé la procédure décisionnelle (voir le slide suivant) l indexation des prestations santé la norme de croissance pour l'objectif budgétaire des soins de santé Pour l'année 2012, l'objectif budgétaire annuel global est fixé à milliers EUR. Pour l'année 2013, ce montant est majoré d'une norme de croissance réelle de 2 %, ainsi que de l'augmentation prévue de l'indice santé au cours de l'exercice concerné et de 40 millions d'euros.

58 L'établissement du budget des soins de santé: la procédure décisionnelle Timing Acteurs Tâches Finalités Mai Actuariat Calculs techniques Mai Commissions de conventions ou d'accords (CCA) Élaboration des besoins 30 juin Actuariat Soumet calculs techniques + les besoins Au CA, à la CCB, au MAS, MBU, CG Juillet Comité de l'assurance (CA) Prémière discussions budgétaires 15 septembre Commission de contrôle budgétaire (CCB) Propose des mesures d économies Au CA, CG, CCA, MAS, MBU 15 jours avant 1 e lundi octobre Actuariat Calculs techniques Au CA, À la CCB, Au MAS, MBU, CG 1 e lundi octobre CA Faire une proposition D OB global et d OB partiels 3ème lundi octobre Conseil général (CG) Fixe L OB global, les OB partiels, les économies Avt 30 novembre CCA Conclusion des conventions et accords à soummetre au CA Avt 1er décembre CA Communique les conventions et accords au CG Avt 31 décembre CG Se prononce sur la compatibilité budgétaire des conventions et accords

59 TITRE III - De l'assurance soins de santé Chapitre V : Les dispensateurs de soins (1/4) Les dispensateurs de soins ne peuvent facturer des prestations dans le cadre de l assurance obligatoire que lorsqu ils sont qualifiés pour le faire et qu ils respectent certaines obligations et formalités administratives Qualification = Etre en possession d un diplôme légal, être agréé par le ministre compétent, éventuellement être inscrit sur la liste de l ordre compétent

60 TITRE III - De l'assurance soins de santé Chapitre V : Les dispensateurs de soins (2/4) Obligation de remettre une attestation de soins donnés ou de délivrance au plus tard dans un délai de 2 mois qui suit la fin du mois au cours duquel la prestation a été effectuée et d utiliser les documents ad hoc Obligation de respecter strictement le secret professionnel Principe de la liberté thérapeutique, MAIS tout dispensateur de soins doit se garder de prescrire, exécuter ou faire exécuter des prestations inutiles ou inutilement onéreuses

61 TITRE III - De l'assurance soins de santé Chapitre V : Les dispensateurs de soins (3/4) Les rapports financiers et administratifs entre les organisations professionnelles représentatives des dispensateurs, d une part, et les organismes assureurs, d autre part, sont régis par des conventions Ces conventions fixent notamment le montant des honoraires et des prix qui doivent être respectés par les prestataires de soins qui n ont pas refusé d adhérer à ces conventions. L adhésion à la convention par le dispensateur de soins est libre

62 TITRE III - De l'assurance soins de santé Chapitre V : Les dispensateurs de soins (4/4) Le prestataire de soins qui n adhère pas à la convention peut déterminer librement ses honoraires ou fixer ses prix librement Le remboursement des prestations par l assurance est le même selon que le prestataire est ou n est pas conventionné Pour les médecins, dentistes et pharmaciens qui adhèrent à une convention/accord, l INAMI paie des avantages sociaux (= le statut social)

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