B U L L E T I N D E S O U S C R I P T I O N À l augmentation de capital dont les modalités sont détaillées au verso

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1 Cachet du conseiller Société civile de placement immobilier à capital variable 8 rue Auber * PARIS * tél * fax * B U L L E T I N D E S O U S C R I P T I O N À l augmentation de capital dont les modalités sont détaillées au verso Je soussigné (e) M Mme Mlle M et Mme Sté ( IS ou IR) Autre Nom..Prénom.... Nom de jeune fille.. Adresse.... Code postal Commune..Tél Situation de famille marié concubin célibataire divorcé veuf Régime matrimonial comm. légale sépar. de biens autre.... Né le././19 à..département.pays.... Nationalité française autre..n SIRET (sociétés)... A remplir le cas échéant représentant légal (sociétés, successions, indivisions, mineurs, incapable) usufruitier M Mme Mlle Nom.... Prénom... Adresse. Code postal.....commune.....tél... Reconnais avoir reçu le / / (date = délai de réflexion de 48h) les statuts, la note d information visée par l Autorité des Marchés Financiers et son actualisation en vigueur et en avoir pris connaissance, ainsi que des conditions d émission des parts rappelées au verso. Suis informé (e) du fait que la société ne garantit pas la revente des parts mais que des modalités sont prévues dans la note d information pour le cas où les retraits excéderaient les souscriptions. Souscris...parts de NOVAPIERRE 1 (min. 5 pour les nouveaux associés) au prix unitaire de (voir au verso), soit au total.... Je règle ma souscription comptant. Ci-joint un chèque à l ordre de Novapierre 1 du total Je règle ma souscription par virement à l ordre de Novapierre 1 au CIC Paris Turbigo IBAN : FR BIC : CMCIFRPP Je demande un crédit. Ci-joint un acompte de 25 % à l ordre de Novapierre 1, soit J ai bien noté que le solde devra être réglé par la banque ou par moi-même avant la fin du mois prochain. A défaut, le prix de la part sera celui en vigueur le jour du règlement du solde. Je m engage à régler la différence le cas échéant. Je demande que le règlement des revenus soit effectué par virement à : Banque et agence Code banque Code guichet. Compte n clé... ouvert à mon nom au nom de Joindre un relevé d identité bancaire. Fait à.. le.../.../ en 2 exemplaires dont un que je conserve. Faire précéder la signature de la mention manuscrite «Bon pour souscription de...parts» (nombre de parts en toutes lettres)

2 Société civile de placement immobilier à capital variable RCS PARIS D Capital maximum statutaire Objet social : Acquisition et gestion d'un patrimoine immobilier locatif Notice : La notice prévue par l article du règlement général de l Autorité des marchés financiers a été publiée au BALO du 31 mai Note d'information : La note d'information a reçu le visa SCPI n en date du 20 septembre 2005 de l Autorité des Marchés Financiers et a été actualisée en janvier MODALITÉS DE SOUSCRIPTION ET DE RETRAIT Prix de souscription : 430 (notice publiée au BALO le 31 mai 2013) Valeur nominale : 240 Prime d émission : 190 dont 8% HT (9,6% TTC) de commission de souscription Prix de retrait : Si les souscriptions excèdent les retraits, la société rachète les parts à 92% du prix de souscription, net de tout frais, soit 395,60. Par contre, si les retraits excèdent les souscriptions, la société de gestion propose à l associé de faire racheter ses parts sur le fonds de remboursement. Le prix de retrait par le fonds de remboursement est porté à 388. Ce prix se situe entre la valeur de réalisation en vigueur et celle-ci diminué de 10%. Acquisition en nue-propriété En cas de souscription en démembrement, le souscripteur remplit le bulletin de souscription (à l exception de la case grisée qui est remplie par l usufruitier), établit un chèque à l ordre de Novapierre 1 du montant de la nue-propriété (ou un acompte de 25% en cas de financement à crédit) et écrit de sa main en bas du bulletin de souscription la mention suivante : «Bon pour souscription de parts de Novapierre 1 en nue-propriété, l usufruit étant simultanément acquis par un tiers pour années»(nombre de parts et nombre d années en toutes lettres) Le certificat de parts émis après réception des fonds mentionne l existence et la date d extinction de l usufruit. Minimum de souscription : 5 parts pour les nouveaux associés ; pas de minimum pour les anciens. Modalités de règlement : en totalité le jour de la souscription, sauf recours au crédit, auquel cas 25 %doivent être réglés le jour de la souscription. Le solde doit être réglé avant la fin du mois prochain. Jouissance des parts : le premier jour du troisième mois suivant la réception intégrale des fonds par la société. CAS PARTICULIERS Sociétés : préciser dénomination et forme, capital et siège social, nom, prénom et qualité du représentant. Successions : le bulletin, établi au nom des ayants droit justifiant de leurs qualités héréditaires, est signé par ceuxci ou par leurs mandataires justifiant de leurs pouvoirs. Mineurs et incapables : le bulletin, établi à leur nom en mentionnant leur situation juridique, est signé par leur représentant légal qui indique ses nom, prénom, qualité et domicile. Le majeur sous curatelle signe le bulletin ainsi que son curateur. Usufruit : le bulletin, établi au nom du nu-propriétaire, est signé par celui-ci et par l'usufruitier à moins que l'un d'eux n'ait donné procuration à l'autre. NB : la société de gestion se réserve la possibilité de demander toutes justifications utiles. INFORMATIQUE ET LIBERTÉ Les informations recueillies dans le présent bulletin ne seront utilisées et ne feront l'objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront donner lieu à l'exercice du droit d'accès dans les conditions prévues par la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Société de gestion : PAREF GESTION - 8 rue Auber PARIS - Tel Fax RCS PARIS - Agrément AMF GP du

3 DOCUMENT A RETOURNER COMPLETE ET SIGNE AVEC VOTRE SOUSCRIPTION DOCUMENT D ENTREE EN RELATION Ce document est conforme au règlement général de l autorité des marchés financiers, au code monétaire et financier et au code des assurances et tient lieu de document d entrée en relation. «MES-CONSEILLERS.FR» a pour vocation de rendre accessible à tous le Conseil en Gestion de Patrimoine. La seule plateforme patrimoniale sur internet capable de vous offrir l accès à l intégralité de l offre existante sur le marché, même les solutions les plus confidentielles, souvent réservées à des élites. Une réponse en ligne à vos questions, des solutions à mettre en œuvre simplement, un conseil personnalisé par téléphone, des conseillers disponibles à domicile dans toute la France si vous le souhaitez. STATUTS LEGAUX ET AUTORITES DE TUTELLES Votre conseiller est immatriculé au Registre Unique des Intermédiaire en Assurance, Banque et Finance (ORIAS) sous le n d immatriculation (site internet ORIAS : au titre des activités réglementées décrites ci-dessous. Votre conseiller dispose, conformément à la loi et au code de bonne conduite de l ANACOFI-CIF, d une couverture en Responsabilité Civile Professionnelle et d une Garantie Financière suffisantes couvrant ses diverses activités. Ces couvertures sont notamment conformes aux exigences du code monétaire et financier et du code des assurances, souscrites auprès de CNA Insurance Company Limited, police n FRPI Votre conseiller s est engagé à respecter intégralement le code de bonne conduite de l ANACOFI-CIF disponible au siège de l association ou sur TRAITEMENT DES RECLAMATIONS (article du RGAMF et Instruction AMF n du 13/07/2012-MAJ 24/04/2013) Pour toute réclamation votre conseiller peut être contacté par courrier à l adresse suivante : MES-CONSEILLERS.FR, 3 rue des Pins Grenoble, Par téléphone 04/76/41/81/53, Par mail contact@alpes-patrimoine.com. Vous pouvez également saisir les médiateurs suivants : Médiateur de l Anacofi : 92, rue d Amsterdam Paris Médiateur de l AMF : Mme Marielle Cohen Branche Autorité des marchés financiers 17, place de la Bourse Paris cedex 02 Votre Conseiller s engage à traiter votre réclamation dans les délais suivants : - Dix jours ouvrables maximum à compter de la réception de la réclamation, pour accuser réception, sauf si la réponse ellemême est apportée au client dans ce délai - Deux mois maximum entre la date de réception de la réclamation et la date d envoi de la réponse au client sauf survenance de circonstances particulières dûment justifiées. ACTIVITES REGLEMENTEES CIF (Conseiller en Investissements Financiers) enregistré auprès de l Association Nationale des Conseils Financiers-CIF (ANACOFI-CIF), association agréée par l Autorité des Marchés Financiers (AMF, adresse courrier : 17, place de la Bourse Paris cedex 02 IAS (Intermédiaire en Assurance) catégorie courtier de type B IOBSP (Intermédiaire en Opérations de Banque et en Services de Paiements) catégorie mandataire non exclusif et mandataire d IOBSP (Cardif 1, boulevard Haussmann Paris) Conseil en gestion de patrimoine Agent immobilier (carte n 2410 délivrée par la préfecture de l Isère) Les activités d IAS et d IOBSP sont placées sous le contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR 61, rue Taitbout, Paris cedex 09 )ex 09 MODE DE REMUNERATION MES-CONSEILLERS.FR s engage à vous faire bénéficier des tarifs les plus bas. MES-CONSEILLERS.FR est directement rémunéré par ses partenaires (compagnies d assurance, sociétés de gestion, banques et promoteurs immobiliers). Cette rémunération est composée de rétrocessions sur les frais d entrée éventuels, déduction faite de la part acquise aux sociétés de gestion, et/ou sur les frais de gestion annuels et comprise entre 0.10% et 1% de l encours confié, selon le type de produit. Notre rémunération est accessible sur simple demande écrite auprès de nos partenaires et fournisseurs. Cette formule vous permet de ne supporter aucun frais supplémentaire et de bénéficier de conditions avantageuses (frais réduits etc ). Dans certains cas nous facturons des honoraires : recherches spécifiques, montage de crédit, établissement IR et ISF, produits sans commissions partagées Dans ce cas, un devis est établi lors de notre lettre de mission ou mandat de recherche. CLAUSE DE CONFIDENTIALITE En application de l article du règlement général de l AMF, MES-CONSEILLERS.FR s abstient, sauf accord, exprès de communiquer et d exploiter, en dehors de sa mission, les informations concernant ses clients. Cette disposition ne pourra être opposée à la chambre des indépendants du patrimoine dans le cadre de sa mission de contrôle. NOM -Prénom : date : Signature: MES-CONSEILLERS.FR 3, rue des Pins GRENOBLE tel : SARL au capital de Siret RCS de Grenoble - APE 7022Z

4 DOCUMENT A RETOURNER COMPLETE ET SIGNE AVEC VOTRE SOUSCRIPTION LETTRE DE MISSION Madame, Monsieur, Vous avez souhaité nous consulter en qualité de conseil en gestion de patrimoine indépendant et nous vous remercions de cette confiance. Vous reconnaissez avoir reçu et pris connaissance du «document d entrée en relation» présentant notre société et mentionnant l ensemble des informations prévues par le règlement général de l AMF, le code des assurances et le code monétaire et financier, notamment nos statuts et les liens capitalistiques ou commerciaux avec les différents promoteurs de produits. Cette lettre de mission a pour objet, conformément à la règlementation en vigueur (article du règlement général de l AMF), de définir et de contractualiser les conditions et les modalités d intervention entre MES-CONSEILLERS.FR, représenté par Valérie DANTIC en qualité de gérante, d une part et : M Mme et M Mme Nom :.. Nom :.. Domicilié (e)(s):.. Ci-après dénommé (e)(s) le (s)/ la «CLIENT (e)(s) d une part, Proposition de mission : Dans un premier temps, afin de répondre à vos attentes et conformément à nos obligations, nous vous proposons de prendre connaissance : - De votre situation patrimoniale (familiale, financière, fiscale ) - De vos besoins, - De votre expérience et connaissance en matière d investissement - De vos objectifs (constituer et/ou valoriser une épargne, défiscaliser, obtenir des revenus complémentaires ) Dans un deuxième temps, d analyser ces informations et de vous proposer des produits qui soient en adéquation avec celles-ci. Cette phase pourra ainsi nous mener à valider le projet d investissement et le placement pour lequel vous nous avez initialement contacté (ex : assurance vie, PERP, immobilier, ) ou vous proposer d autres solutions d investissement en adéquation avec votre projet et votre situation. A l issue de cette première mission de conseil, et pour tenir compte de l évolution de votre situation patrimoniale et de vos objectifs, nous pourrons conjointement envisager l opportunité d une réactualisation de nos propositions. Nous pourrons également vous tenir informé(e) des évolutions patrimoniales et fiscales. Notre mission débutera dès réception de la présente lettre de mission accompagnée de la «fiche de connaissance client» et du «document d entrée en relation» présentant MES-CONSEILLERS.FR, tous complétés et signés. Notre devoir de conseil : Vous pourrez à tout moment interroger la société MES-CONSEILLERS.FR, à discrétion, sur les questions relatives aux produits que nous sommes susceptibles de vous proposer (immobilier, FCPI, FIP, assurance-vie, Madelin, PERP, SCPI, ) : fonctionnement, fiscalité, avantages et inconvénients, MES CONSEILLERS.FR vous propose également d accéder sur son site internet non seulement à toute l information concernant sa sélection de produits (documentation commerciale, document d informations clés pour l investisseur etc..) mais aussi à toute l information fiscale et règlementaire sur ces produits. MES-CONSEILLERS.FR s engage à délivrer un contenu exact, clair et non trompeur. Vous pouvez obtenir des conseils de notre part avant toute souscription mais aussi pendant toute la durée de détention. Suivi de vos investissements : MES-CONSEILLERS.FR met à la disposition de ses clients un espace privé sur son site leur permettant de suivre les produits souscrits par son intermédiaire ainsi que notamment : - La mise en ligne des DICI, notices d information, derniers rapports de gestion et/ou communiqués.

5 Droits et obligations de MES-CONSEILLERS.FR : il est ici précisé que la présente mission implique une obligation de moyens et aucunement une obligation de résultats. En outre, vous vous engagez par la signature de ce document à un devoir d information et de coopérations sincères et exhaustives. Par la présente, vous autorisez les établissements dépositaires ou compagnies d assurance à communiquer au cabinet MES-CONSEILLERS et le cas échéant à son prestataire de services informatiques, l ensemble des informations concernant vos investissements et vos données personnelles d ordre civil, patrimonial, financier ou autres. Cette communication facilite le respect de nos obligations en matière de suivi et d archivage issues de la Directive relative aux marchés d instruments financiers dite «MIF»et de notre statut de conseiller en investissements financiers Conformément aux obligations prévues par le code monétaire et financier concernant la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme, nous avons mis en place un dispositif de surveillance et sommes tenus de procéder à l ensemble des contrôles et déclarations nécessaires. Nous avons également mis en place un dispositif de traitement des conflits d intérêts Mode de rémunération : MES-CONSEILLERS.FR est directement rémunéré par ses partenaires (compagnies d assurance, sociétés de gestion, banques et promoteur immobilier). Cette rémunération est composée de rétrocessions sur les frais d entrée éventuels, déduction faite de la part acquise aux sociétés de gestion, et/ou sur les frais de gestion annuel. Notre rémunération est accessible sur simple demande écrite auprès de nos services. Confidentialité : tous les documents et éléments qui nous seront transmis seront traités avec la plus extrême confidentialité. Conformément aux articles 39 et 40 de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pourrez exercer un droit d accès / rectification de ces informations à notre siège. Litige : Il est ici précisé que la présente mission implique une obligation de moyens et aucunement une obligation de résultats. Si malgré les soins apportés à notre mission, un litige venait à opposer les parties à la présente, celles-ci s engagent à rechercher en premier lieu un arrangement amiable. Ce n est qu en cas d échec de cet arrangement amiable que l affaire serait alors portée devant les tribunaux compétents. D autre part, dans le cas où nous estimerions nous trouver dans un cas de conflit d intérêt, nous nous engageons à vous en informer immédiatement. A défaut d une modification de votre demande, qui nous amènerait à estimer qu il n existe plus de conflit d intérêt, nous nous engageons à informer par écrit les parties concernées et à leur proposer, toujours par écrit, une solution permettant soit de faire disparaître le conflit d intérêt, soit d en faire disparaître les effets. A défaut d un accord écrit, de la part des parties concernées, nous nous engageons à une concertation avec les parties, dont les conclusions écrites seront signées par chacune d entre elles. A défaut d un accord jugé acceptable par tous, nous nous engageons soit, à indiquer clairement que nous agissons dans l intérêt de l une des parties, soit à refuser ou abandonner la mission. Prise d effet, durée, résiliation : la présente lettre de mission est établie pour une durée d un an à compter de la signature du client et se prorogera par tacite reconduction jusqu à dénonciation par l une ou l autre des parties. A : Le : Signature (s) du/des clients (e) (s) : Pour «MES-CONSEILLERS.FR» Valérie DANTIC, Gérante MES-CONSEILLERS.FR 3, rue des Pins GRENOBLE tel : SARL au capital de Siret RCS de Grenoble - APE 7022Z

6 CONVENTION DE RECEPTION TRANSMISSION D ORDRES M Mme et M Mme Nom : Nom Domicilié (e)(s): Date de naissance : Date de naissance : ci-après dénommé le CLIENT d une part, Et Le cabinet MES-CONSEILLERS.FR, conseil en gestion de patrimoine indépendant, agréé en qualité de Conseiller en investissements financiers par la Chambre des indépendants du patrimoine, ci-après dénommé le CONSEIL d autre part. Article 1 : Préambule Il est convenu que la présente convention est passée conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur, notamment celles prévues par les articles II du Code Monétaire et Financier et du Règlement Général de l Autorité des Marchés Financiers (AMF). Le prestataire CIF, est habilité à exercer une mission de réception transmission d ordres dans les conditions et limites légales et réglementaires. Le client reste libre et autonome dans la gestion personnelle de son portefeuille. Le prestataire ne réalise aucun acte de gestion pour le compte du client ou pour compte de tiers. Le client déclare connaître les règles de fonctionnement des marchés sur lesquels il peut opérer aux termes de la présente convention et fera son affaire du suivi des éventuelles modifications apportées audites règles de fonctionnement. Article 2 : Objet de la convention La convention a pour objet de définir les conditions dans lesquelles le prestataire pourra fournir au client la prestation de réception-transmission d ordres. Cette prestation sera impérativement accessoire à une prestation de conseil préalable ; elle ne devra s exercer que pour permettre de recueillir un ordre résultant d un conseil prodigué. L activité de RTO, telle que susceptible d être exercée, ne pourra porter que sur des parts d OPC (OPCVM, SICAV, SCPI, FIP, FCPI, ). Le client s engage à informer le prestataire de toute modification de son statut susceptible d altérer sa capacité à apprécier les caractéristiques des opérations dont il demande la réalisation ainsi que les risques particuliers que ces opérations peuvent comporter. Article 3 : Réception et prise en charge des ordres Le conseil, en qualité de CIF, est habilité à exercer une mission de réception transmission d ordres portant sur des parts ou actions d OPC, dans les conditions et limites légales et réglementaires. A la suite de la prestation de conseil, le client pourra adresser ses ordres au conseil par écrit en usant exclusivement des moyens suivants : - Remise en mains propres - Lettre simple - Télécopie - Courriel auquel sera joint l ordre scanné sous format pdf. Chaque ordre donné par le client devra comporter : - Identité - La nature de l opération souhaitée (achat et/ou vente) - La désignation de l OPC sur laquelle porte l ordre et son code ISIN - Le nombre de parts ou actions d OPC sur lequel porte l ordre - Le choix qu il fait entre nominatif pur et nominatif administré - La signature du client Les ordres seront réceptionnés aux horaires d ouverture habituels du cabinet. En dehors de ces horaires, les ordres seront instruits le 1 er jour ouvré suivant la réception de l ordre. Pendant la période de congés du conseil, le client pourra adresser ses ordres directement auprès des établissements teneurs de compte. Lorsque l ordre est adressé au conseil par lettre simple, par télécopie ou par courriel, le conseil en accuse réception, selon tout procédé de son choix dans un délai d un jour ouvré suivant sa réception. Le conseil se réserve la possibilité de demander au client confirmation de l ordre émis, par tout moyen avant sa transmission à l établissement teneur de compte en vue de son exécution. La demande de confirmation devra intervenir un jour ouvré après la réception de l ordre. A défaut de confirmation par le client lorsque celle-ci est exigée par le conseil, l ordre est réputé abandonné. Le conseil conservera autant que faire se peut les preuves de la traçabilité de la réception puis de l envoi de l ordre. Article 4 : Transmission des ordres A réception de l ordre émis par le client ou de sa confirmation lorsque celle-ci est requise par le conseil, et en tout état de cause dans les 48 heures ouvrées de celles-ci, le prestataire transmettra l ordre à l établissement teneur de compte. Le client déclare expressément accepter ce délai de transmission et en faire son affaire au regard des conditions pratiquées par les intermédiaires sur les titres sur lesquels il intervient et notamment en ce qui concerne les heures applicables pour la passation des ordres et leurs conditions de validité. Le prestataire ne peut être tenu responsable d aucune faute ou manquement commis par l établissement dans l accomplissement de sa mission de sorte que sa responsabilité ne saurait être engagée à ce titre. Le client est expressément informé que la transmission de l ordre ne préjuge pas de son exécution. L ordre n est exécuté que : - si les conditions de marché le permettent, - s il satisfait à toutes les conditions légales et réglementaires et contractuelles applicables. Si l ordre n a pas pu être exécuté pour quelque raison que ce soit, le prestataire en informera son client dans les meilleurs délais par courrier, fax ou téléphone (dans ce dernier cas l information sera confirmée par courrier). L ordre qui n a pas pu être exécuté sera annulé. Il appartiendra au client d émettre un nouvel ordre. Article 5 : Information du client sur l ordre exécuté L établissement teneur de compte transmettra au client un avis d opéré d ans les meilleurs délais. En cas de contestation d exécution d un ordre, la contestation formulée par écrit et motivée doit être adressée à l établissement et au prestataire dans le délai de 8 jours suivant la réception par le client de l avis d opéré. A défaut de contestation dans les formes et délais impartis, le conseil sera réputé avoir dûment exécuté sa mission aux termes des présentes. Article 6 : Obligations du prestataire Le prestataire agit conformément aux usages de la profession. Il ne pourra être tenu pour responsable d aucune perte ou manquement dans l accomplissement de ses obligations ayant pour cause la survenance d un cas de force majeure ou résultant d un manquement de l établissement teneur de compte. Notamment, il ne pourra être tenu d aucune conséquence pouvant résulter d une rupture dans les moyens de transmission des ordres utilisés. Article 7 : Obligations du client Le client s engage à observer les réglementations qui lui sont applicables. Le client informera le prestataire de : - tout événement modifiant sa capacité à agir, - de tout événement pouvant substantiellement affecter sa capacité financière Article 8 : Rémunération Le client ne subira aucune surfacturation du fait de passer ses ordres via le prestataire. Article 9 : Condition de résiliation de la convention La convention est conclue pour une durée indéterminée. Elle peut être résiliée à tout moment par lettre recommandée avec accusé de réception par le client avec un préavis de huit (8) jours à compter de la réception de ladite lettre. Dans la mesure où le client demande la résiliation de la présente convention, il en informe simultanément l établissement teneur du compte. La présente convention prend fin de plein droit en cas de clotûre de tous les comptes ouverts au nom du client pour lesquels le conseil intervient comme intermédiaire. Article 10 : Droit applicable La présente convention est soumise au droit français. A : Le : Signature (s) du/des clients(e) : Pour «MES-CONSEILLERS.FR» Valérie DANTIC, Gérante MES-CONSEILLERS.FR 3, rue des Pins GRENOBLE tel : SARL au capital de Siret RCS de Grenoble - APE 7022Z

7 QUESTIONNAIRE DE CONNAISSANCE CLIENT Ce questionnaire, établi dans le cadre des dispositions de l article L du code Monétaire et Financier, a pour objectif d apprécier l adéquation d un investissement avec votre expérience en matière d investissement, vos besoins, vos objectifs et votre situation financière. Vos réponses sont couvertes par le secret professionnel et resteront strictement confidentielles. I. VOTRE SITUATION PERSONNELLE (fiche commune uniquement pour les personnes mariées sous un régime de communauté) Nom : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Mr Mme Mr Mme Situation matrimoniale Célibataire Divorcé Veuf Pacsé Marié Situation professionnelle Profession : Secteur d activité : Ancienne profession : Secteur d activité : En activité Retraite / Chômage Sans profession En activité Retraite / Chômage Sans profession Régime matrimonial Communauté Séparation Nombre d enfant(s) Dont à charge Adresse fiscale : Téléphone : Personne politiquement exposée (résidente ou non résidente) Etes-vous en relation avec des personnes politiquement exposées ou avez-vous exercé une fonction politique, juridictionnelle ou administrative? Oui Non Si oui, fonction(s) exercée(s) : Pays d exercice : II. VOTRE SITUATION PATRIMONIALE 1. Revenu annuel de votre foyer <25K Entre 100K et 150K Entre 25K et 50K Entre 150K et 300K Entre 50K et 75K Entre 300K et 500K Entre 75K et 100K Entre 500K et 1000K > A 1000K 2. Origine des revenus Salaires Revenus de valeurs mobilières Retraite/ Pension BIC / BNC Autres Revenus fonciers 3. Le montant de votre impôt sur le revenu, AVANT REDUCTION, s élève à Non assujetti à l IR 4. Votre tranche marginale d imposition : % (obligatoire pour les souscriptions PERP) 5. Concernant votre résidence principale, êtes-vous : Propriétaire(s), sans emprunt Occupant(s) à titre gratuit Propriétaire(s) avec emprunt Locataire(s) 6. Quel est votre taux d endettement? % 9. Composition de votre patrimoine en % ou en K Livrets, disponibilités, Epargne Logement 7. Votre situation financière vous permet-elle d épargner sur vos revenus Assurance-vie en fonds en Non Oui Assurance-vie en Unités de Compte Si oui, combien par an? FCPI / FIP / Holding / FCPR SOFICA 8. Estimation de votre patrimoine PERP Entre 0 et 100K Entre 100 et 300K Madelin Entre 300 et 500K Entre 500 et 800K Actions / Obligations / OPCVM Entre 800 et 1300K Entre 1300 et 2570K Autre Entre 2570 et 5000K Entre 5000 et 10000K Total de votre patrimoine financier : Supérieur à 10000K Résidence(s) principale et secondaire(s) : Immobilier locatif (dont parts de SCPI) : Total de votre patrimoine immobilier :

8 10. Le montant de votre impôt sur la Fortune, AVANT REDUCTION, s élève à non assujetti à l ISF III. EXPERIENCE ET CONNAISSANCE EN MATIERE D INVESTISSEMENT Selon les critères de la directive MIF (Marchés d instruments Financiers), vous relevez de la catégorie des clients «non professionnels», ce qui vous permet de bénéficier de la protection la plus élevée. Il vous est possible de demander à opter pour la classification «professionnelle» sous certaines conditions. 1. Quelle est votre expérience des placements financiers en général? Je n ai aucune expérience préalable J ai déjà réalisé et suivi seul mes opérations financières (gestion directe) J ai déjà réalisé des opérations financières avec l aide d un conseiller professionnel (gestion conseillée) J ai déjà confié un mandat de gestion à un professionnel (gestion sous mandat) 2. Quel risque acceptez-vous sur l ensemble de votre patrimoine à moyen terme (entre 5 et 10 ans) Peu de risques de pertes en capital mais une probabilité de rendement faible Des risques de pertes en capital avec une probabilité de rendement moyen Des risques de pertes significatifs mais avec une probabilité de rendement élevé. 3. Sur certains types de produits financiers (FCPI/FIP/Holding, SOFICA, FCPR ) représentant une faible part de votre patrimoine acceptez-vous : De prendre un risque de perte en capital? Oui Non De bloquer votre argent pour une période pouvant aller de 5 à 10 ans? Oui Non 4. Que représente la part de capital investissement (FCPI/FIP, Holding, SOFICA ) y compris l investissement que vous envisagez de réaliser dans votre patrimoine financier? Inférieure à 5% De 5.1% à 10% De 10.1% à 15% Supérieure à 15% Avertissement : nous conseillons de ne pas dépasser 10% de votre patrimoine financier en raison du caractère risqué de ce type de placement pouvant donner lieu à une perte significative en capital et de la durée de blocage des capitaux comprise entre 5 ans et 10 ans. Néanmoins, si vous souhaitez maintenir votre investissement, nous vous remercions de cocher la case ci-dessous : J ai pris connaissance de votre avertissement et souhaite maintenir mon investissement. Important : depuis le 01/01/2013, la réduction d impôt sur le revenu (IR) liée à l investissement en FCPI, FIP, FIP Corse entre dans le plafond global des niches fiscale de (les réductions ISF disposent d un plafond autonome de ). La réduction d IR obtenue au titre des SOFICA entre dans le plafond spécifique de IV. OBJECTIFS POURSUIVIS PAR LE(S) SOUSCRIPTEUR(S) Précisez vos objectifs, en les numérotant selon vos priorités (merci de sélectionner au moins deux objectifs). Préparer ma retraite. Valoriser mon capital. Epargner en vue d un projet. Transmettre un capital. Constituer une épargne de précaution. Diversifier mon portefeuille. Réduire mes impôts : IR ISF. Autre (préciser): V. INFORMATIONS RELATIVES A L ORIGINE DES FONDS ET A LA LUTTE CONTRE LE BLANCHIMENT DES CAPITAUX Les fonds que vous souhaitez investir proviennent-ils de comptes bancaires ouverts à votre nom auprès d un établissement bancaire agréé en France? Oui Non Les fonds versés dans le cadre de votre souscription proviennent de : Salaires, traitements Pensions, retraites Revenus fonciers Epargne Revenu ponctuel ou exceptionnel (précisez): Autre (préciser) Fait à Le Signature souscripteur Signature co-souscripteur Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir des informations vous concernant, veuillez nous contacter. MES-CONSEILLERS 3, rue des Pins GRENOBLE tel : SARL au capital de Siret RCS de Grenoble - APE 7022Z

9 MES CONSEILLERS. FR 3, rue des Pins GRENOBLE PIECES A RETOURNER AVEC VOTRE SOUSCRIPTION Veuillez trouver ci-dessous la liste des documents à nous transmettre pour finaliser ensemble votre souscription Carte d identité ou passeport en cours de validité Justificatif de domicile de mois de 3 mois : facture eau, électricité ou téléphone fixe RIB Livret de famille (le cas échéant) Et le dossier de souscription que vous avez téléchargé : Le document d entrée en relation La lettre de mission La convention de réception transmission d ordres Le questionnaire Le bulletin de souscription Tous ces documents sont à nous retourner à l adresse suivante : MES CONSEILLERS.FR 3, rue des Pins GRENOBLE MES-CONSEILLERS.FR 3, rue des Pins GRENOBLE tel : SARL au capital de Siret RCS de Grenoble - APE 7022Z