Evaluation de la fonction rénale dans le syndrome cardio-rénal chez le patient âgé

Transcription

1 Evaluation de la fonction rénale dans le syndrome cardio-rénal chez le patient âgé Dr M Panaye / Dr S. Lemoine Hôpital Edouard Herriot Service Néphrologie-Dialysehypertension Pr Juillard.

2 Pourquoi évaluer la fonction rénale? Facteur pronostic +++ Hillege, Circulation, 2000

3 Meilleur facteur pronostic que FeVG, stade NYHA, hypotension

4 Chez la personne âgée 438 adultes avec syndrome cardio-rénal Age moyen 79.5± 7.8 egfr 31±12 ml/min Mortalité tout cause associée. HR p Age < 0.01 egfr <0.01 Fabbian, 2013

5

6 Vieillissement et Syndrome Cardio-Rénal

7 Comment évaluer la fonction rénale? En aigu: Pas de validation des formules

8 En chronique: Les formules sont-elles adaptées?

9 Une autre formule? Characteristics Whole cohort Patients aged yrs Patients aged yrs Patients aged >80 yrs Number of cases Sex (M/F) 128 / / / / 11 Age 75.3 ± 4.1 ( ) 72.4 ± 1.4 ( ) 77.4 ± 1.4 ( ) 83.0± 2.8 ( ) Weight (kg) 72.1 ± 16.2 (32-124) 72.6 ± 17.1 (32-124) 72.3 ± 14.5 (41-105) 68.9 ± 14.4 (35-95) Height (cm) 163.2± 9.9 ( ) 163.9± 9.8 ( ) 162.2± 9.9 ( ) 162.5± 10.1 Body mass index (kg/m 2 ) 27.0 ± 5.4 ( ) 27.0 ± 5.6 ( ) 27.5 ± 5.0 ( ) 26.2 ± 6.0 ( ) Systolic arterial pressure (mm Hg) ± 20.3 (91-195) ± 19.6 (91-192) ± 18.9 ( ) ± 25.6 ( ) Diastolic arterial pressure (mm Hg) 77.8 ± 10.9 (45-111) 78.4 ± 10.1 (56-101) 76.4 ± 11.0 (45-108) 79.5 ± 14.0 (57-111) PCr, µmol/l ± 60.3 (42-408) ± 59.5 (42-408) ± 57.6 (52-335) ± 67.8 (58-352) Urea, mmol/l 11.9 ± 6.7 ( ) 10.8 ± 6.1 ( ) 12.8 ± 5.7 ( ) 14.7 ± 9.1 ( ) Albuminuria/creatininuria (mg/mmol) 51.1 ± ( ) 49 ± ( ) 44.7 ± 87.2 ( ) 81.8 ± ( ) Diabetic patients, n (%) 49 (21.9) 24 (18.7) 22 (31.4) 3 (11.5) mgfr, ml/min/1.73 m ± 17.3 ( ) 45.6 ± 18.2 ( ) 37.4 ± 14.0 ( ) 31.4 ± 14.9 ( ) egfr, ml/min/1.73 m² MDRD 48.9 ± ± ± ± 17.1 CKD-EPI 48.0 ± ± ± ± 17.2 BIS ± ± ± ± 12.1 K/DOQI Classification Stages (16.5%) 30 (23.4%) 5 (7.1%) 2 (7.7%) Stage (54.1%) 68 (53.1%) 41 (58.6%) 12 (46.2%) Stage 4 59 (26.3%) 28 (21.9%) 23 (14.2%) 8 (30.8%) Stage 5 7 (3.1%) 2 (1.6%) 1 (1.4%) 4 (15.4%) Koppe, J Nephrol, 2013

10 Performance globale BIS-1 = 3736 créatinine sérique 0,87 âge 0,95 0,82 (si ) Median Bias SD P10 P30 Concordance correlation coefficient CCC (95% CI) MDRD 5.8 (12.7)* 12.78* ( ) * CKD-EPI 5.4 (12.8)* 10.83* ( ) * BIS (11.4) ( ) * Significant difference (p<0.05) vs. BIS-1 by a paired sign test for bias, by a McNemar test for P10 and P30, and by a bootstrap method for SD and concordance coefficient

11 Performance selon l âge MDRD Median Bias SD P10 P30 Concordance correlation coefficient CCC (95% CI) Patients yrs (n=128) 5.35 (12.9) 12.97* ( )* Patients yrs (n=70) 4.8(12.7)* 12.73* ( )* Patients>80 yrs (n=26) 8.2 (11.4)* ( ) CKD-EPI Patients yrs (n=128) 5.75 (13.4) 10.9* ( )* Patients yrs (n=70) 4.1 (12.7) ( ) Patients >80 yrs (n=26) 6.05 (11.1) 12.11* ( ) BIS-1 Patients yrs (n=128) 4.2 (12.1) ( ) Patients yrs (n=70) 3.1 (9.9) ( ) Patients >80 yrs (n=26) 5.25 (9.6) ( )

12 En chronique: Les formules sont-elles adaptées? Le problème central = la créatinine!

13 Comment évaluer?

14 Catabolisme musculaire Alimentation Créatinine Excrétion urinaire Librement filtré par le glomérule Non réabsorbé Sécrétion tubulaire

15 Créa nine (umol/l) Rela on entre Clairance de l'inuline et créa nine plasma que n= Clairance de l'inuline (ml/min/1.73m 2 ) - Pas de proportionnalité entre DFG et créatinine - Une légère de la créatinine peut correspondre à une importante du DFG.

16 Cohorte Lyonnaise

17 Profil nutritionnel Masse maigre théorique Masse maigre Préalbumine moyenne: 0,21± 0,05

18 La créatinine: le problème de la surcharge hydro-sodée Macedo E, Critic care, 2010

19 Cohorte n=31 mgfr 23 vs egfr 39 ml/min/1.73m 2 mgfr: Référence Clairance de l inuline

20 mgfr-egfr Moyenne (mgfr et egfr) Biais de 17 ml/min/1.73m 2 Accuracy 30%: 33 et 30%!

21 La créatinine = Mauvais marqueur

22 Si possible, évaluer la fonction rénale avec une mesure de référence chez ces patients insuffisants cardiaques âgés

23 Quel Gold standard utiliser? Inuline vs Iohexol? Recueil urinaire nécessaire Méthode de décroissance plasmatique Nécessité de mise à l équilibre dans le volume de distribution Choisir inuline

24 Et les autres marqueurs?

25 Cystatine C Production constante par toutes les cellules nuclées Non modifiée par le genre, l âge, la masse musculaire Non influencée par l inflammation Librement filtrée

26 Cystatine C = Beaucoup moins affecté par la masse musculaire Vinge et al. Scand J clin lab invest, 1999

27 Détection précoce d une atteinte rénale Herget-Rosenthal S, KI, 2004

28

29

30

31 mgfr-egfr Moyenne (mgfr et egfr) Biais de 7 ml/min/1.73m 2 Accuracy 30%: 43 %!

32 Perez-Calvo, International Journal of Cardiology, 2013 Cystatine C: Marqueur Pronostic

33 Perez-Calvo, International Journal of Cardiology, 2013

34 Journal of cardiac failure, aout 2013

35

36

37

38 Et les autres biomarqueurs NGAL Atteinte tubulaire, pronostic Meilleur si dosage urinaire Influencée par l inflammation KIM1 Atteinte tubulaire, pronostic Dosage urinaire NAG, IL18

39 En conclusion Créatinine = Mauvais marqueur Privilégier une mesure de référence Les formules peuvent évaluer le pronostic Quel est l avenir de la Cystatine C?

40 Merci de votre attention

41 Homme, 18 glomérules, 2 PAC (10%) Inuline 26 ml/min MDRD 35ml/min CKD EPI 37ml/min Urée 22.8mmol/l Créatinine 181umol/l

42 Lésions tubulo-interstitielles 25 à 50%

43 Lésions vasculaires discrètes