Atelier dose de dialyse rappel des recommandations de bonne pratique

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1 Atelier dose de dialyse rappel des recommandations de bonne pratique 11 ème Congrès National de Néphrologie Marrakech 2013 Pr Medkouri Ghislaine Service de Néphrologie CHU Ibn Rochd

2 Référentiels existants USA, DOQI, Dialysis Outcomes Quality Initiative, National Kidney Fondation Canada, Canadian Society of Nephrology Royaume Uni, Renal Association Europe, ERA-EDTA, European Best Practice Guidelines

3 Cas clinique Mr M. 52 ans 1.75m2, 78 Kg est ingénieur informatique. Il présente une néphropathie à IgA découverte à un stade avancé Il est actuellement au stade IRCT. Il a opté pour l hémodialyse

4 Après 6 mois. Sa clairance rénale résiduelle est de 0.8ml/min/1.73m2 Sa technique de dialyse est : 4h de dialyse, 2 aiguilles G 16, dialyseur avec une membrane synthétique LF et clairance de l urée de 171 ml /mn à 200 ml/mn de débit de sang, débit de sang 300 ml/mn. Les premiers résultats mensuels sont : Urée début dialyse fin dialyse : mmol/l Créatinine début dialyse fin dialyse : μmol/l Phosphore début dialyse fin dialyse : mmol/l

5 Quel est le PRU? 64.08% Ce résultat vous paraît il adéquat?

6 Coefficient d épuration de l urée CEU (PRU): C0-Ct/C0 x 100 < 65% < 70% = 64.08%

7 Quelle est la meilleure méthode pour mesurer l adéquation de la dialyse? 1- Coefficient d épuration de l urée 2- Kt/V

8 spkt/v et PRU Depner Seminars in Dialysis 1993

9 Quel est le spkt/v minimal à atteindre? A-1.1 B-1.2 C-1.3 D-1.4

10 GUIDELINE II.1.3 Basé sur les preuves disponibles la dose d HD minimale prescrite par session pour un schéma de 3 séances de dialyse par semaine : ekt/v> 1.20 (spkt/v 1.4) ekt/v >1.40 (femmes) (Evidence level: B) EBPG 2007

11 Un peu d histoire 1981 National Cooperative Dialysis Study N Engl J Med spkt/v Symposium de Dallas Am J Kidney Dis Etudes observationnelles ekt/v>1.2 HEMO study Effect of Dialysis Dose and Membrane Flux in Maintenance Hemodialysis N Engl J Med

12 Prescription en Hémodialyse: 5 pays Européens Nephrol Dial Transplant (2004) 19:

13 HEMO Study for the Four Dose Flux Combinations ekt/v1.05 ekt/v1.45 ekt/v spkt/v PRU Eknoyan et al, N Eng J Med 2002

14 GUIDELINE4 :Hémodialyse adéquate minimale 4.1 dose minimale HD 3x/semaine Kr<2ml/ml/1.73m2 SpKt/V 1.2 PRU 65% 4.2 dose cible (pour atteindre dose minimale) HD 3x/semaine Kr <2ml/ml/1.73m2 SpKt/V 1.4 PRU 70% USA, DOQI, Dialysis Outcomes Quality Initiative 2006

15 RECOMMANDATION 21 Basé sur les preuves disponibles la dose d HD minimale prescrite par session pour un schéma de 3 séances par semaine devrait être: ekt/v >1.2 hommes ekt/v > 1.4 femmes PRU > 65%

16 Le Kt/V pourquoi le mesurer?

17 Différence clairance K constructeur / efficacité réelle Effet débit sanguin réel Effet hématocrite Effet recirculation Effet coagulation de fibre Effet mauvaise purge Arrêt prématuré de séance

18 Mesure de la dose délivrée E Hecking Nephrol Dial Transplant (2004) 19:

19 Dose de dialyse et mortalité spkt/v Kidney International, Vol. 50 (1996), pp

20 Quelle modalité de prélèvement utilisezvous pour doser l urée post-dialytique afin de calculer le Kt/V?

21 1- Sur l aiguille veineuse en fin de séance après restitution 2- Sur l aiguille veineuse en fin de séance avant restitution 3- Sur l aiguille artérielle avant restitution 4- Sur l aiguille artérielle après restitution 5- Sur l aiguille veineuse 30 min avant la restitution 7- Sur l aiguille artérielle après diminution du débit de sang pendant 15 sec

22 GUIDELINE 3. METHODS FOR POSTDIALYSIS BLOOD SAMPLING «slow flow/stop pump» Les 2 prélèvements (pré dialyse et post dialyse) doivent être réalisés pendant la même séance d hémodialyse sur la ligne artérielle. (A) L urée avant dialyse doit être prélevée au moment de la ponction artérielle et avant lancement du circuit et héparinisation.

23 METHODE SLOW FLOW/STOP PUMP A LA FIN SÉANCE DE DIALYSE: 1-Dialysat en bypass 2-STOP UF 3-Pompe à sang à ml/min pendant 15 s. A) Slow Flow: Après 15 secondes, laisser pompe à ml/min, prélever BUN au niveau de aiguille artérielle. Restituer selon protocole OU B) Stop Pump: Après 15 secondes, stopper la pompe, clamper les lignes artérielles et veineuses. Prélever BUN au niveau de aiguille artérielle. Restituer selon protocole

24 Rebond post dialytique Depner Kidney Int 1994

25 Les recirculations Recirculation de Abord vasculaire

26 Chez notre patient les résultats de quantification de dialyse sont: ekt/v : 1.05

27 Quels sont les facteurs qui réduisent la dose d hémodialyse prescrite?

28 Dose de dialyse prescrite/réalisée 20% Dose de dialyse prescrite (théorique) Dose de dialyse Réalisée (effective) 80% RENDEMENT Débit de sang Recirculation Hypotension Perte de temps. Empruntée au Dr Canaud B

29 Pour améliorer ces résultats que faut-il envisager? Augmentation de la durée de dialyse Augmentation du débit de sang Changement de dialyseur Changement de stratégie de dialyse : HDF, dialyse longue Changement d aiguilles Evaluation de l abord vasculaire

30 Kt/Vdp < 1.2 Dose de Dialyse insuffisante Évaluer accès vasculaire Revoir prescription de la dialyse Canadian society of nephrology JASN17: S1-27, 2006)

31 Ré analyser la Prescription de dialyse 1-Est-ce la prescription a été respectée? Débit sang Durée de traitement Hypotension intradialytique Débit et sens du dialysat Dialyseur Volume de sang épuré 2-Est que l anticoagulation est suffisante? 3-Est-ce les prélèvement urée pré et post dialytiques sont adéquats? 4-Est-ce les aiguilles sont bien positionnées? Canadian society of nephrology JASN17: S1-27, 2006)

32 Évaluation abord vasculaire 1-Examiner AV à la recherche dysfonction évidente 2-mesurer flux et recirculation par technique dilution US et si indiqué faire angiographie (sténose) 3-mesurer la recirculation à partir des prélèvements sanguins d urée si appareillage non disponible 4-revoir position des aiguilles et configuration de l accès vasculaire Canadian society of nephrology JASN17: S1-27, 2006)

33 En absence de cause évidente Débit sang Débit dialysat Temps de dialyse Changement dialyseur ( surface, perméabilité) Modifier schéma thérapeutique (high flux HD, HDF,HF)

34 6 mois plus tard les résultats sont les suivants: la technique de dialyse est : 4h30 de dialyse, 2 aiguilles G 15, dialyseur avec une membrane synthétique HF et clairance de l urée de 190 ml/mn à 200 ml/mn de débit de sang, débit de sang prescrit 350 ml/mn. Résultats du bilan mensuel : Urée début dialyse - fin dialyse : mmol/l Phosphore début dialyse - fin dialyse : mmol/l Taux d Hémoglobine: 13.5 g/dl ekt/v : 1.48

35 Take home message 1- La quantification de la dialyse doit être faite régulièrement - 1 fois par mois est recommandé 2- En utilisant les équations de la cinétique de l urée 3- La méthode de prélèvement de l urée en fin de dialyse doit être standardisée. 4- ekt/v > La durée de la séance de dialyse doit être d au moins 4h 3 fois par semaine même si ekt/v est atteint 6- index Kt/V n est pas le seul critère de qualité

36 Dialyse adéquate 1. une clairance intégrée de l urée et des PM satisfaisantes 2. Une clairance intégrée des MM suffisante, 3. Une nutrition calorique et protidique large, 4. Un volume extracellulaire et une pression artérielle normalisés 5. Un taux hb optimal 6. Un métabolisme phosphocalcique contrôlé, 7. Une prise médicamenteuse réduite au strict minimum.

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38 Les études ADEMEX et HEMO, comme le NCDS, ont analysé l effet de l épuration des PM exclusivement. Elles conduisent à l hypothèse nulle. S il est relativement aisé de cerner une dose minima vitale à court terme, il est impossible d identifier aujourd hui la posologie optimale en regard des résultats cliniques. Pourquoi? Parce que la réponse clinique au traitement ne dépend pas exclusivement des PM, elle est muitifactorielle. Pour qu un patient vive longtemps en dialyse, il faut une clairance intégrée de l urée et des PM satisfaisantes mais il faut aussi une clairance intégrée des MM suffisante, une nutrition calorique et protidique large, un volume extracellulaire et une pression artérielle normalisés, un métabolisme phosphocalcique contrôlé, une prise médicamenteuse réduite au strict minimum. Chacun de ces facteurs doit être évalué, son niveau souhaitable être identifié et atteint. Toutes ces conditions sont nécessaires. Chacune d entre elles est indispensable. Si l une quelconque d entre elles vient à manquer, même si les autres sont largement remplies, cela suffit à compromettre le succès clinique Mais parce que l épuration, quantifiée au moyen de l index Kt/V, n est pas le seul critère de qualité d un traitement par hémodialyse, il semble logique que la morbi-mortalité ne diminue plus significativement au-dessus d un certain seuil de dose normalisée de dialyse, ce seuil pouvant alors être considéré comme la dose optimale.

39 Relative mortality risk and dialysis dose DOPPS Port FK AJKD 43,