Conduite à tenir devant une cholestase
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- Marie-Thérèse Charbonneau
- il y a 8 ans
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1 XI journée de l AGERT Conduite à tenir devant une cholestase Pr Ass Diffaa Azeddine Service de gastroenterologie CHU Mohamed VI
2 Introduction Définition: diminution ou arrêt de passage de la bile vers le tube digestif Situation fréquente dans la pratique Diagnostic à clinique/biologie Imagerie
3 Étiologie multiple : tumorale, infectieuse, lithiasique, constitutionnelle La prise en charge a bénéficier des avancées de la technologie médicale (biliirm; EUS, CPRE )
4 Rappels anatomiques et physiologiques
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6 Physiopathologie de la cholestase
7 CAT 1. Affirmer la cholestase: diagnostic positif 2. Eliminer les Diagnostic différentiels 3. Rattacher ce symptôme à une étiologie
8 Diagnostic positif A. Diagnostic facile: Ictère franc, conjonctival: BT mg/l Ictère franc cutanéo-muqueux généralisé: BT > 30 mg/l Le diagnostic est clinique (ictère avec urine fonces et selles décolorées prurit)
9 B. Diagnostic difficile: Ictère discret Ictère associé à une pâleur intense Cholestase anictérique Certaines ethnies: noirs et asiatiques Diagnostic confirmé par la biologie
10 Diagnostic différentiel 1. Pâleur intense 2. Ictére non cholestatique 3. Hypercaroténémie (I. rénale, hyperthyroidie) 4. Amibiases anciennes : couleur de patates 5. Certains ATB: rifampicine; fluoroceine
11 Diagnostic étiologique Enquête étiologique: v L anamnese: Terrain: âge, sexe, profession, habitudes de vie, facteur de risque de transmission viral, ATCD: lithiase, chirurgie, médicament, phytothérapie, diabète, hémopathie, facteur de risque de transmission virale ATCD familiaux d ictère, d hépatopathie connue,
12 Diagnostic étiologique Caractères de l ictère: Prodromes: syndrome pseudogrippal, asthenie, amaigrissement Mode de début: brutal, progressif Circonstances d apparition: douleur, post chirurgie Évolution: en un seul tenant, progressif Signes associés (lésion cutanée, d hémolyse, digestifs, pancréatiques, AEG
13 v Examen clinique: Général: T, état de conscience; pâleur associée Peau et phanères (xanthomes, xanthelasma, lesions de grattage) Abdomen: Hepatomegalie, splenomegalie, masse palpable Signes d hypertension portale, Signes d Insuffisance hepatocellulaire Toucher rectal Autres: Ex neurologique (maladie Wilson), ganglionnaire.
14 v Explorations: Bilan de 1è intention: B. hépatique: BC, PAL GGT NT cytolyse? Échographie abdominale +++ ex de référence Dilatation des voies biliaires? Obstacle?
15 v Explorations en deuxième intention: Dépendent des données de l imagerie et la biologie q Biologie: NFS; Glycémie, bilan rénal, ionogramme sanguin Sérologie virale, Bilan cuprique, Bilan de fer, Bilan autoimmun (Ac mitochondrie M2, Ac antiklm, AAN, AML ) Déficit α1at
16 Explorations en deuxième intention: q Morphologie: L endoscopie : signe d hypertension portale, papille, recherche de tumeur digestive Bili-IRM, TDM, CPRE, echoendoscopie. PBF. Laparoscopie
17 Diagnostic étiologique Au terme de ce bilan Cholestase Extrahépatique intrahépatique
18 Les étiologies de la cholestase extrahépatique v Maligne: Cancer pancréas, Cancer VBP, Ampullome Vatérien, Compression par une tumeur de voisinage, Compression par ADP tumorale
19 Les étiologies de la cholestase extrahépatique v Bénigne: Cholangite sclérosante primitive; maladie inflammatoire chronique et congénitale Traumatisme VBP Lithiases des VBP Compression / ADP inflammatoires Parasite (ascarise, Kyste hydatique du foie), Caillot sanguin
20 Les étiologies de la cholestase intrahépatique Hépatite aigues chronique: virale, alcoolique, médicamenteuses. Obstructions aigue des veines sus hépatiques. Ischémie hépatique Lésions ductulaires: CSP intra-hépatique, GVH, Tumeurs primitives: CHC, CFL
21 Les étiologies de la cholestase intrahépatique Tumeurs secondaires Infiltrations hépatiques: granulomatoses:( tuberculose, sarcoidose), amylose, maligne Infections: septicémie (endotoxines bactériennes) Cholestase constitutionnelle: Dubin Johnson, Rotor
22 Traitement Le traitement comporte deux volets: Un traitement étiologique: Traitement spécifique de la cause Un traitement symptomatique: traitement non spécifique
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24 Conclusion
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26 Ictère cholestatique Bilan hépatique et échographie oui Dilatation des VBP non Extrahépatique Intrahépatique Benigne LVBP Parasitose Maligne: Ampullome Kc tete du pancreas Cholangiocarcinome Compression des vois biliaires Cholestase isolée Autoimmune CBP CSP Infiltration hépatique Granulomatose Tumorale Medicament: Phenothiazine Constitutionnelle Sd dubin-johnson Cholestase + cytolyse Hépatite cholestatique aigue ou chronique Virale Alcool Médicament Auto-immune
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