MAISON DE RETRAITE Saint NICOLAS 30, rue Gaston Morin DOMART en PONTHIEU Tél : Fax :
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- Juliette Larouche
- il y a 8 ans
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1 MAISON DE RETRAITE Saint NICOLAS 30, rue Gaston Morin DOMART en PONTHIEU Tél : Fax : CONNAISSANCE DE LA PERSONNE ET HABITUDES DE VIE Dans la mesure du possible et en respect de votre intimité, merci de bien vouloir nous donner les renseignements suivants. Ils nous aideront à vous accompagner au mieux. Nom: Nom de jeune fille: Prénom: DDN: Votre famille: Situation familiale: Marié(e) - Veuf(ve) - Divorcé(e) - Séparé(e) - Concubinage - Célibataire Depuis quand? Enfants/Beaux-enfants: Nom- Prénom Lieu de résidence Profession
2 Avez-vous des enfants décédés? Quand? Nom du médecin traitant: Nom de l'ambulance: Lieu d'hospitalisation souhaité: Y a t-il une mesure de protection en place ou en cours de type curatelle ou tutelle? Si oui, Nom: Prénom: Organisme: Parcours résidentiel: Parcours scolaire et professionnel: D'autres informations à ajouter? Vos loisirs: Activités anciennes: Activités actuelles:
3 Aimez-vous la musique? Quel genre? Exemple de chanteur/chanson préférés? Passions et plaisirs (anciens et actuels)? Regardez-vous la télévision (exemples de programmes)? Ecoutez-vous la radio (quelle station)? Lisez-vous les journaux (lesquels)? D'autres informations à ajouter? Liens sociaux Personnes susceptibles de vous rendre visite: Famille? Amis? Pensez-vous qu'ils pourront venir partager un repas en votre compagnie? Qui vous tient compagnie? Personnel: Animal: Vous: En quelques mots, pouvez-vous décrire votre caractère? o solitaire o discret(e) o sociable o courageux(se) o aime la fête o curieux (se) o réservé(e)
4 o observateur(trice) o aime être entouré(e) o expressif(ve) o volontaire o aidant, serviable o autres Citer les évènements de votre vie les plus marquants (émotionnellement parlant) et les coter de -5 à +5 (-5: très négatif, +5: très positif) PERIODE Date Evènement Cotation
5 Horaires: Lever: Coucher: Toilette: Horaire? Lavabo/au lit/douche/bain? Fréquence? Produits particuliers? (eau de cologne, crème, savon...) Avez-vous des problèmes de peau? Rougeurs Démangeaisons Plaies Où? Avez-vous des habitudes particulières? coiffeur pédicure maquillage autre: Habillage Vous habillez-vous seul(e)? Qui peut entretenir votre linge délicat? Elimination Portez-vous des protections? Le jour? Depuis combien de temps? La nuit?
6 Avez-vous des difficultés particulières pour aller aux toilettes? Respiration Etes-vous gêné(e) pour respirer? Etes-vous fumeur(se)? Etes-vous parfois encombré(e)? Y a-t-il une position dans laquelle vous vous sentez plus à l'aise? Assis: Couché: Mobilité Avez-vous des difficultés pour vous déplacer? Faites-vous des chutes? Vous arrive-t-il de perdre l'équilibre? Depuis combien de temps? Avez-vous besoin d'une personne, d'un canne, d'un déambulateur ou d'un fauteuil roulant? Quelle est, à peu près, votre distance de marche? Avez-vous des séances de kinésithérapie? Repas: Horaire petit déjeuner: Qu'avez-vous l'habitude de prendre le matin? Prenez-vous un goûter ou une collation avant le coucher? Préférences alimentaires: Dégouts:
7 Allergies: Régime: Vous arrive-t-il d'avaler de travers? Quel est votre comportement face aux repas? Avez-vous eu récemment une perte d'appétit ou une perte de poids? D'autres informations à ajouter? Avez-vous besoin de vaisselle adaptée? Avez-vous besoin d'aide aux repas? Sommeil: Habitudes (porte ouverte/fermée, volets ouverts/fermés, lumière/veilleuse, barrières au lit...): Faites-vous la sieste? Vous levez-vous souvent la nuit? Quelle est la qualité de votre sommeil? (angoisse, cauchemar, déambulation, réveil nocturne...) Avez-vous une position préférée pour dormir? Rituels, petites manies au quotidien:
8 Prothèses: Auditives: Dentaires (haut/bas): Lunettes: Religion: Croyant? Pratiquant? Allez-vous à la messe? La regardez-vous à la TV? Fréquence? Souhaits de fin de vie? D'autres informations à ajouter?
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