DEMANDE D'ADMISSION RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS

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1 DEMANDE D'ADMISSION RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS Exemplaire à retourner dûment complété par courrier accompagné des pièces demandées et du questionnaire médical à : Résidence Léopold Bellan - 13 place de Verdun Septeuil. Nom de la personne concernée :... Nom d épouse :... Prénom(s) :.... Homme Femme Adresse personnelle : Coordonnées : Tél. fixe :... Tél. port. :... Mail :... Date de Naissance : / / Lieu :... Situation de Famille : Nombre d'enfants : Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Célibataire Vie maritale N de Sécurité Sociale : _ Centre de Sécurité Sociale : n...adresse : Mutuelle : Oui Non Nom :... adresse Caisses de Retraite (si concerné(e)) : Contrat obsèques : Oui Non Ancien combattant ou Veuve de guerre : Oui Non Adresse où se trouve actuellement la personne (hôpital / maison de retraite ou de repos / nom du service / téléphone du service / nom de l assistante sociale ) : Prise en charge des frais d'hébergement : Sans demande d'aide Sociale Avec demande d'aide Sociale (en cours accordée, Département : ) Protection Juridique : Tutelle Curatelle Sauvegarde de justice Ce dossier a été rempli par : SIGNATURE : L'intéressé(e) Le tuteur/curateur La famille L assistante sociale Si différent de l intéressé(e) : Nom :... Prénom :... Adresse :... Tél. fixe :... Tél. port. :... Mail :... Lien de parenté :... Conformément à la loi du 06 janvier 1978, la personne concernée pourra obtenir communication et rectification de toute information de ce questionnaire qui figurerait dans un fichier. Ce droit d accès pourra être exercé auprès de l établissement destinataire du questionnaire. Il est signalé que les réponses aux questions sont facultatives mais que leur absence peut entraver la prise en charge du dossier.

2 DEMANDE D'ADMISSION LISTE DES PIECES A FOUNIR Un dossier ne peut être traité sans l intégralité des pièces qui correspondent à la situation de l intéressé(e). Merci de cocher les cases concernées. Pièces obligatoires : Résidence Médicalisée pour Personnes Âgées Foyer d'accueil Médicalisé (FAM) Volet "renseignements administratifs" de la demande d admission, dûment complété X X Questionnaire médical à faire remplir par le médecin traitant ou hospitalier X X Photocopie du livret de famille ou extrait d'acte de naissance X X Photocopie de la carte d'assuré social et de l attestation afférente X X Photocopie de la feuille d imposition ou de non imposition X X Photocopie de l assurance responsabilité civile X X Photocopie des déclarations fiscales des caisses de retraite de l année précédente X Décision de placement en FAM délivrée par la CDAPH (ex COTOREP) X Si cela vous concerne : Photocopie de la carte d ancien combattant X Photocopie de la carte d invalidité X X Photocopie de la carte mutuelle (avec forfait journalier illimité pour les bénéficiaires de l'aide sociale) X X Photocopie de la notification de l allocation logement X X Photocopie de la notification de l Allocation Personnalisée d Autonomie (APA) X Certificat de dépôt de la demande d aide sociale ou notification de l'aide sociale X X Photocopie du jugement de tutelle X X Photocopie du contrat obsèques X X

3 DEMANDE D'ADMISSION QUESTIONNAIRE MEDICAL A remplir par le médecin traitant pour les personnes à leur domicile au moment de la demande, par le médecin de l établissement de santé pour les personnes hospitalisées. Puis, à mettre sous pli «confidentiel médecin» et à retourner en même temps que le questionnaire administratif et les pièces demandées à : Résidence Léopold Bellan - 13 place de Verdun Septeuil. Date : / / Nom :...Prénom :... Date de naissance : / / Profession(s) antérieurement exercée(s) :... Résidence actuelle : Logement personnel... Hébergement chez un proche... Logement foyer... Maison de Retraite... Service Hospitalier... Service Psychiatrique... Adresse :... Situation Familiale : Marié(e)... Divorcé(e)... Célibataire... Veuf/Veuve... Vie maritale... Enfants : Vivant(s) : Circonstances de la demande d'admission : Émane-t-elle de l'intéressé(e) Oui Non Si non, de qui?... Motif de la demande : Altération physique... Altération psychique... Altération du réseau socio-familial... Autre (à préciser) :... Accord de l intéressé(e) pour entrer en institution? Signature et cachet du médecin : Oui Non Ne peut s exprimer Résigné(e) 1/7

4 QUESTIONNAIRE RELATIF AUX BESOINS MÉDICAUX ANTECEDENTS : Médicaux : Chirurgicaux :... Psychiatriques : Allergies :... Dépendance : Alcool Tabac Autre : Transfusion récente (depuis 2 ans) : Oui Non Pacemaker : Oui Non Dates (dernière) : Autre :... 2/7

5 Hôpitaux fréquentés par le patient les deux dernières années (si possible joindre les comptesrendus)... SITUATION ACTUELLE : Maladies évolutives : Affection de longue durée - Motif de la prise en charge à 100% si elle existe : Existe-t-il des phénomènes douloureux? Oui Non : Précisez :. Traitements antalgiques en cours : Pathologies en cours : Existence d une BMR Oui Non : Préciser :.. Surveillance particulière à prévoir : Etat psychiatrique actuel : Dépression : Oui Non Troubles cognitifs : Oui Non date de début : / / Troubles mnésiques : Oui Non date de début : / / Troubles psycho-comportementaux : Oui Non Préciser si besoin : 3/7

6 Éléments importants de l'examen clinique : (un compte-rendu détaillé du médecin traitant est souhaitable) GIR (si connu) : Poids.. Taille.... TA.... Respiration Communication Libre Oui Non Troubles auditifs Oui Non Trachéotomie Oui Non Prothèse auditive D G Troubles visuels Oui Non Type : Lunettes D G Oxygénothérapie Oui Non Lentilles D G œil de verre D G débit : Communication verbale Oui Non Fumeur Oui Non Langue parlée :. Comportement Pas de difficulté relationnelle, comportement adapté Troubles du comportement et difficultés d'adaptation prévisibles (ex : problèmes mineurs de communication, difficultés agitation, troubles de l'orientation et de la mémoire) Troubles majeurs du comportement (ex : désorientation, cris, fugues, refus de communication, pathologie psychiatrique majeure) Confusion mentale Risque suicidaire Risque errance / fugue Aphasique Oui Non Muet Oui Non Etat cutané Escarres Oui Non Ulcères Oui Non Mycoses Oui Non Autres Oui Non Préciser le(s) siège(s) : 4/7

7 Traitements actuels : Médicaments : Soins paramédicaux (kiné, ergo, orthophonie, psychomotricité ) : Etat vaccinal (date et rappels) : Grippe :.... Tétanos : Pneumocoque : Hépatite B : MEDECINS HABITUELS : Médecin traitant : Nom :. Adresse :.. Téléphone :.. Médecins spécialistes : Nom : Spécialité :. Téléphone :.. Adresse :.. Nom : Spécialité :.. Téléphone :.. Adresse :.. Nom : Spécialité :.. Téléphone :.. Adresse :.. 5/7

8 QUESTIONNAIRE RELATIF AUX BESOINS DE NURSING Hygiène Elimination Autonome Oui Non Continence normale Aide partielle Oui Non Aide au lavabo Oui Non Toilette totalement prise en charge Oui Non Vêtements adaptés - Choix vêtements Habillage Alimentation Autonome Aide partielle Aide totale Incontinence limitée par une aide aux déplacements Incontinence limitée par une aide technique Si oui laquelle (ex : bassin, urinal, chaise percée)?... Port d'un système collecteur d'urines Incontinence urinaire intermittente (pas plus de 2 interventions du personnel / 24 heures) Incontinence fécale Incontinence totale nécessitant le port de protections Trouble du transit :. Mobilisation Prothèse dentaire Oui Non Autonome Texture des repas Normale Hachée Moulinée Si régime particulier, préciser :.. Autonome Déplacement possible avec aide mécanique sans aide du personnel Déplacement possible avec aide du personnel Grabataire Utilisation d'un lève malade Matelas pour prévention d'escarres Déambulation Risque de chute Simple installation Stimulation permanente nécessaire Totalement prise en charge sans risques de fausses routes Totalement prise en charge avec risques de fausses routes Soins dentaires à prévoir 6/7

9 Nous attirons votre attention sur le fait que l'établissement n'est pas en mesure d'accueillir les personnes : - Souffrant d'éthylisme - Porteuses d'un état pathologique non diagnostiqué ou ne relevant pas d'une prise en charge en Maison de Retraite Médicalisée ou en Foyer d Accueil Médicalisé. CONCLUSIONS DU MÉDECIN DE LA RESIDENCE MEDICALISEE LEOPOLD BELLAN : - Évaluation de la prise en charge «Médicale» : - Évaluation de la prise en charge «Nursing» : Temps de nursing : - Service proposé :... Conformément à la loi du 06 janvier 1978, la personne concernée pourra obtenir communication et rectification de toute information de ce questionnaire qui figurerait dans un fichier. Ce droit d accès pourra être exercé auprès de l établissement destinataire du questionnaire. Il est signalé que les réponses aux questions sont facultatives mais que leur absence peut entraver la prise en charge du dossier. 7/7