RCIU: étude des facteurs de risque

Transcription

1 Service de Gynécologie-obstétrique C.H.U. de Béni-Messous RCIU: étude des facteurs de risque Y. Tayebi - M. Adjali 1

2 Choix de l étude Introduction Le RCIU: problème majeur de santé publique: -représente 3 à 10% des nouveau-nés et 11% sont des prématurés. -arrive en 3 éme place comme cause de mort périnatale. Cause: SF au cours de la grossesse. Les séquelles: neurologique handicaps neurosensorielle. 2

3 Introduction RCIU Définitions *C est le 10éme de percentile qui est habituellement pris en compte pour classer les RCIU, *Certaines équipes choisissent le 3éme (RCIU sévère), pour réanimation néonatale ou de soins intensifs complexes. *D autres utilisent le 5éme de percentile (RCIU modéré), population à plus au moins haut risque, *Courbe de poids de naissance inférieur au 10 éme percentile de Lubchenco. *Courbe de Leroy et Lefort en

4 Diagnostic Les moyens utilisés pour le dépistage RCIU sont multiples : Le diagnostic est évoqué : Introduction 1. Diagnostic Clinique Reconnaissance exacte de la DDR confrontée à l échographie du T1 à 14 SA. Préciser l AG. La mesure de la hauteur utérine: La HU est considérée comme insuffisante: Lorsqu elle est égale au nombre de semaines révolues moins 5 cm. 4

5 Introduction 2. Diagnostic Paraclinique L échographie A l échographie arrêt de la croissance fœtale la biométrie fœtale. Bip et évidement la courbe biométrique doit être comparée à la taille et au morphotype parentale. o Paramètre important: PA. o Courbes Leroy B et Bessis R. PA L échographie Doppler À 12 SA au niveau de l artère utérine. tous les 21 jours au niveau des 03 sites, Fm à partir de 26 semaines (29SA, 32SA, ) jusqu au moins trois semaines avant l accouchement. 5

6 MATERIEL ET METHODES MATERIEL ET METHODES 6

7 Collection des dossiers Matériel MATERIEL ET METHODES Le recrutement: Consultations régulières de grossesses à haut risques et d échographie. Période: 03 ans. Le nombre total de dossiers est de 21414, Nous avons retenues 1000 dossiers de RCIU diagnostiqué au cours de la grossesse. Nombre de patiente Nombre de RCIU 4.4% Nombre d accouchement N=22509 Ces RCIU représentent 4.4 % des accouchements, dont le nombre est de

8 Population de l'étude: MATERIEL ET METHODES Deux types de populations: Population avec facteur de risque de RCIU, 613 cas représenté par: -La pathologie maternelle 400 cas. l hypertension artérielle les autres pathologies : Lupus thrombopénies cardiopathies diabète -Antécédents maternels pathologiques, 213 cas. Population sans facteur de risque de RCIU, 387 patientes Cette population est celle qui présente seulement un RCIU diagnostiqué par la clinique et l échographie au cours de la grossesse. 8

9 Les critères de sélection MATERIEL ET METHODES Critères d inclusions Les patientes ayant des antécédents obstétricaux en faveur d'une pathologie vasculaire placentaire. Toutes les grossesses dont l examen clinique montre une HU insuffisante et dont la biométrie fœtale est en faveur d un RCIU. Les patientes dont le diagnostic de RCIU est fait évidemment à l échographie. Les patientes présentant une grossesse pathologique et dont le Doppler est perturbé ou normal. 9

10 MATERIEL ET METHODES Critères d exclusions Les nouveau-nés pour lesquels il n était pas possible d estimer avec précision le terme de la grossesse. Les nouveau-nés issus de grossesses multiples ; Les très grands prématurés (âge gestationnel SA). Les mort-nés. 10

11 Tests statistiques utilisés MATERIEL ET METHODES Les résultats sont considères comme statistiquement significatifs pour des valeurs de pc<0.05 (p corrige). L analyse des données ont été effectuées par les logiciels sspss 8.0 et Epi info. Les tests statistiques utilisés sont : -Le test t de student pour comparer deux moyennes et test de Kruskal-Wallis utilisées à chaque fois que les variances ne sont pas homogènes. -Le test de kh2 dans les proportions et le test exact de Fisher a été étudié chaque fois que le nombre prévu est inférieur à 5 dans l analyse univariée. 11

12 Résultats RESULTATS 12

13 Résultats Résultats globaux 520 cas de RCIU sévère P cas de RCIU étudié P10. 13

14 Population avec facteur de risque de RCIU RCIU Groupe de 10 éme de percentile (613) Groupe de 3 éme de percentile (378) Population avec facteur de risque de RCIU Normal 185/613 (30.2%) Pathologique 428/613 (69.8%) P < kh2= Normal 112/378 (29.6%) Pathologique 266/378 (70.4%) P p< kh2= Population avec facteur de risque de RCIU La SF est présente dans 70% des cas dans les 02 groupes. 14

15 Résultats Pathologie maternelle RCIU P10 (400) Doppler ombilical pop avec une pathologie maternelle Normal 98 /613 16% Pathologique 302/ % P p< kh2=151 P3 (247) Doppler ombilical Normal 55/ % Pathologique 192/ % P p< kh2=160 Groupe de population présentant une pathologie maternelle Quand il y a une pathologie maternelle, la SFC est présente dans la moitié des cas. On a retrouvé une différence significative (p < 0, ). 15

16 RCIU Doppler ombilical Doppler utérin Doppler cérébral Les facteurs de risque représentant la pathologie maternelle Résultats Toxémie gravidique HTA gravidique P10(118) P10(142) 23% P3(128) 33.8% P3(87) 23% 19.2% Normal 6% % % % 21 Pathologique 17.1% % % % 66 P p< P< p< P< Normal 7.2% % % % 57 Pathologique 15.8% % % % 30 p p< P=0.8 P= P= Normal 12.4% % % % 84 Pathologique 10.6% % % % 3 P P=0.3 p< P< Les facteurs de risque représentant la pathologie maternelle La cause vasculaire est responsable de SF dans le RCIU surtout la TG. On retrouve les mêmes valeurs statistiques pour P10 que pour le groupe P3. Cette différence est hautement significative pour les 02 groupes. P<

17 Les autres facteurs de risque représentant la pathologie maternelle Résultats RCIU HTA= HTAG+ TG Autres pathologies P10(260) 42.4% P3(215) 56.9% P10(140) 22.8% P3(32) 8.4% Doppler Normal 9.9% (60) 12.7% (48) 6.2% (38) 1.8% (7) ombilical Pathologique 32.5% (200) 44.2% (167) 16.6% (102) 6.6% (25) P p< P< p< P=0.01 Doppler utérin Doppler cérébral Normal 20.9% (128) 32.3% (122) 15.8% (97) 5.6% (21) Pathologique 21.5% (132) 24.6% (93) 7% (43) 2.8% (11) p P=0.8 P=0.02 P< P=0.07 Normal 30% (184) 46.6% (176) 22.3% (137) 8% (31) Pathologique 12.4% (76) 10.3% (39) 0.5% (3) 0.4% (1) P p< p< P< P< C'est surtout l HTA qui est responsable de l hypoxie 17

18 Les facteurs de risque représentant les antécédents maternels RCIU Groupe de 10 éme de percentile (213) Groupe de 3 éme de percentile (131) antécédents maternels Pathologiques Normal 87/ % Pathologique 126/ % P P=0.004 kh2=8.17 Normal 57/ % Pathologique 74/ % P P=0.1 kh2=2.67 En cas d antécédent pathologique, le Doppler ombilical est perturbé mais significative dans P10. Le Doppler utérin est perturbé en cas d antécédent pathologique de façon significative. 18

19 Les facteurs de risque représentant les ANTD pathologiques maternels RCIU Doppler ombilical Doppler utérin Doppler cérébral 1. ANCD HTA Gravidique 2. ATCD HTA Chronique P10(213) 34.7% P10(28) 4.5% Normal 87 (14.2%) 5 (0.8%) Pathologique 126 (20.5%) 23 (3.7%) P P=0.005 P= Normal 82 (13.4%) 10 (1.6%) Pathologique 131 (21.3%) 18 (2.9%) P P= P=0.12 Normal 213 (34.7%) 28 (4.5%) Pathologique 0 0 P p< P< Quand il y a un ADTCD maternelle pathologique, l hypoxie due à la cause vasculaire est très fréquente de façon significative dans les deux groupes. 19

20 Antécédents obstétricaux RCIU 3. ATCD RCIU 4. ATCD MIU P10(202) 32.9% P3(91) 24% P10(21) 3.4% P3 (8) 2% Doppler Normal 85 (13.8%) 35 (9.2%) 11(1.8%) 3(0.8%) ombilical Pathologique 117(19.1%) 56(14.8%) 10(1.6%) 5(1.2%) P P=0.02 P=0.02 P=0.7 P=0.7 Doppler utérin Doppler cérébral Normal 115(18.7%) 52(13.7%) 16(2.6%) 5(1.2%) Pathologique 87 (14.2%) 39(10.3%) 5(0.8%) 3(0.8%) P P=0.03 P=0.1 P=0.05 P=0.7 Normal 202(32.9%) 91 (24%) 21(3.4%) 8 (2%) Pathologique P p< P< P= P=0.01 S il y a un ADTCD de RCIU dans les deux groupes, le Doppler utérin et ombilical sont pathologiques de façon significative. 20

21 Antécédents obstétricaux RCIU 5. ATCD d AP 6. ATCD MAP Doppler ombilical Doppler utérin Doppler cérébral P10(114) 18.6% P3(58) 15.3% P10(142) 23% P3(65) 17.2% 38 (6%) 22 (5.8%) 66(10.7%) 21 (5.6%) 76 (12.6%) 36 (9.5%) 76 (12.3%) 44(11.6%) P=0.002 P=0.055 P=0.4 P= (11.1%) 36 (9.5%) 93 (15.2%) 44(11.6%) 46 (7.5%) 22 (5.8%) 49 (7.8%) 21 (5.6%) P=0.03 P=0.055 P= P= (18.6%) 58(15.3%) 142(23%) 65(17.2%) P< P< P< P< Quand il y a un ADTCD d AP surtout dans les deux groupes, le Doppler utérin et ombilical sont pathologiques de façon significative. 21

22 Reverse flow, index diastolique nul et Doppler cérébral Nombre N=613 N % IDN Reverse flow 30 5 HTA Doppler cérébral perturbé ICP La population à haut risque de RCIU qui présente une HTA, et particulièrement une pré éclampsie représente 15.5%, Nous avons remarqué que l HTA est souvent associé à l IDN 95/98 (population à haut risque de RCIU). 22

23 Commentaires DISCUSSION ET ETUDE ANALYTIQUE 23

24 Commentaires Sur une population de 1000 RCIU (dont 520 en dessous du 3 éme percentile), Nous avons montré que le facteur vasculaire est un élément: essentiel, Le Doppler permet d'apporter des informations sur la capacité de la vascularisation maternofoetale. 24

25 Commentaires Les anomalies sont essentiellement retrouvées en cas: -HTA, -et principalement la PE 97% (très proche des résultats de la littérature). L'étiologie la plus fréquente des anomalies est l hypertension artérielle avec un taux de 26 % dominée par la prééclampsie (14.1%). 25

26 Conclusion HTA surtout la TG sont très présentes ici le Doppler utérin possède une bonne valeur étiologique prédictive. Dans la population avec facteur de risque de RCIU: DU réalisé précocement au cours de la grossesse. o Permet: -de réunir les patientes présentant un risque vasculaire, -de prédire la menace de la SFC, -et de renforcer la surveillance. 26

27 Commentaires La présence des FDR oblige la réalisation du Doppler (valeur prédictive élevée sur la souffrance fœtale), o permet : l accès à la circulation fœtale et utéroplacentaire le dépistage de SF responsable des conséquences à long terme sur le devenir staturo-pondéral et neurocomportemental de l'enfant le renforcement de la surveillance materno-foetale la modification de l attitude thérapeutique augmentation de la survie dans la prématurité. 27

28 Commentaires Dans notre étude l'origine vasculaire a permet de mettre en évidence: DU perturbé dans 50%: -par l élévation de l IR. -et la présence des Notch La survenue d une TG et d une SFC est prédit par la persistance des Notch. La SFC est présente dans 70% des cas (DO pathologique). 28

29 En présence des FDR: IDN Commentaires -L index diastolique nul 16%. -le reverse-flow 5% (Brar et al retrouvent 2,2 % de reverse flow). Ces anomalies sont essentiellement retrouvées en cas: -HTA, -et principalement la PE 97% (très proche des résultats de la littérature). L index diastolique nul associé l RCF pathologique est une indication à la césarienne dans 98%. Les délais moyens séparant sa mesure (IDN) de la naissance est de 8 jours. L IDN est caractérisé essentiellement par l anomalie du DC 69.4 %. 29

30 Commentaires Dans la littérature: -Nicolaides -Pour Farine : -Redman -80% de fœtus hypoxiques -et 46% d'acidoses. -la mortalité néonatale est de 36% -une hypotrophie fœtale dans 83%. -le délai séparant la découverte des anomalies du RCF se situe entre 7 à 10 jours. 95% des enfants sont extraits par césarienne. 30

31 CONCLUSION 31

32 Commentaires Le FDR est un paramètre essentiel, il Permet: o le dépistage de la SFC par le DO dont le taux est de 52.4 %. o une amélioration dans la surveillance du potentiel de croissance fœtale. o le renforcement des décisions obstétricales dans le RCIU.. 32

33 Conclusion Dans la population avec facteur de risque de RCIU: o On réalise précocement le DU au cours de la grossesse Permettant: -de réunir les patientes présentant un risque vasculaire, -de prédire la menace de la SFC (30.6%), -et de renforcer la surveillance. 33

34 Conclusion En conclusion, l avantage du DO et DU dans la population avec facteur de risque de RCIU est : prédire la SFC plusieurs semaines avant que le RCIU ne puisse être reconnu l'échographie. En présence d un facteur de risque, le DO et DU (éléments prédictifs de la SFC) doivent être pratiqués: o systématiquement, o même chez les primipares. 34