Périnée et grossesse. Pregnancy and pelvic floor. Grossesse et maladies digestives. Resume. Abstract. HEPATO GASTRO et Oncologie digestive

Transcription

1 Grossesse et maladies digestives Périnée et grossesse Pregnancy and pelvic floor Philippe Godeberge Institut Mutualiste Montsouris, Universite Paris V, 42 boulevard Jourdan, Paris, France ; Clinique du Trocadero, 62 rue de la Tour, Paris, France <philippe.godeberge@wanadoo.fr> Resume Grossesse et accouchement peuvent induire des lesions perineales dominees, dans le quadrant posterieur, par les lesions du sphincter anal. Longtemps meconnues, ces lesions ne sont symptomatiques que dans 1 cas sur 4 ; elles exposent a l incontinence anale et a des troubles de la statique. L impact de l accouchement s estompe avec le temps car d autres facteurs viennent se surajouter. La prevention repose sur des precautions obstetricales, mais elle ne peut ^etre absolue, y compris gr^ace a la cesarienne qui n efface pas les risques de sequelles. La maladie hemorroïdaire peut s exacerber dans cette periode principalement sous forme de thrombose. Quelle que soit la pathologie, le traitement de premiere ligne est avant tout medical chez ces patientes jeunes ; les explorations sont rarement necessaires. La chirurgie concerne essentiellement les ruptures sphincteriennes symptomatiques et les fistules rectovaginales. L impact psychique est important et doit ^etre pris en compte, y compris dans les rares indications gastroenterologiques de cesarienne preventive. n Mots cles : perinee, accouchement, grossesse, rectocele, incontinence anale, hemorroïdes Abstract Pelvic floor disorders could result from childbirth or pregnancy. For gastroenterologist, the main lesions are sphincter laceration and prolapse. Most of the lesions recently recognized are asymptomatic; they are associated with anal incontinence in 1/4 of cases. Within the time, the impact of these lesions get down as other factors appear, related to ageing. Prevention measures are devoted to obstetricians. They are not absolute, including cesarean section. Hemorrhoidal disease could increase in that period; the symptoms are mainly thrombotic. For all these diseases, the first line treatment is medical in these young females. Explorations are more often unnecessary. Surgery is indicated mainly to treat sphincter disruption or rectovaginal fistula. The psychic consequences must be taken in account, particularly in the case of preventive cesarean section. n Key words: pelvic floor, childbirth, pregnancy, rectocele, anal incontinence, hemorrhoids HEPATO GASTRO et Oncologie digestive y Tires a part : P. Godeberge I l y a en France naissances (chiffre OCDE 2012) ; 20 % le seront par cesarienne. Il est donc inevitable qu au cours de sa carriere un praticien soit amene a prendre en charge une maladie digestive pendant ou au voisinage d une grossesse (et de son corollaire, l accouchement). Nous nous concentrerons sur les maladies du perinee posterieur et l incontinence anale. M^eme si stricto sensu la maladie hemorroïdaire n est pas une atteinte du perinee, il est difficile de ne pas en parler du fait de son extr^eme frequence et du lien physiopathologie marque tant avec le perinee qu avec l accouchement. D ailleurs, beaucoup de patientes font Pour citer cet article : Godeberge P. Perinee et grossesse. Hepato Gastro 2013 ; 20 : doi : /hpg doi: /hpg HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive

2 Perinee et grossesse debuter leur maladie hemorroïdaire au decours de leur premier accouchement. Physiopathologie des troubes périnéo-sphinctériennes Les mecanismes qui concourent a l alteration du perinee sont identiques pour l incontinence anale (IA) et les prolapsus. Les donnees sont issues essentiellement d une litterature obstetricale observationnelle ; la randomisation n est pas possible dans ce domaine pour des raisons de bon sens. Les mécanismes qui concourent à l altération du périnée sont identiques pour l incontinence anale et les prolapsus Les traumatismes du plancher pelvien Celui-ci est compose notamment du chef puborectal du muscle elevateur de l anus et du sphincter anal. Les lesions du puborectal peuvent entraîner un elargissement de la filiere urogenitale et favoriser l apparition d un prolapsus. En IRM, les lesions du puborectal sont plus frequentes en cas de prolapsus [1]. Le risque de survenue d une lesion est augmente en cas de recours a des forceps [2]. Le sphincter anal interne comme externe peut ^etre lese par l accouchement. Les lacerations du sphincter anal sont un facteur de risque independant d incontinence du postpartum. Lors d un accouchement par voie basse (AVB), le risque d IA est multiplie par deux en cas de lesion sphincterienne. Les lacérations du sphincter anal sont un facteur de risque indépendant d incontinence du post-partum Les traumatismes neurologiques Le nerf pudendal issu de S2, S3 et S4 innerve le sphincter uretral et anal. Il a un trajet tres particulier ; il emerge dans la cavite pelvienne au-dessus du plancher pelvien, au niveau des plexus sacres situes a la face anterieure du sacrum. Il passe dans la partie superficielle du perinee. Pour cela, il contourne le plancher pelvien par l orifice ischiatique en arriere de l epine ischiatique. Il est donc tendu entre un point fixe (les plexus sacres) et un point mobile (le perinee) en contournant l epine ischiatique qui peut faire office de billot. Une alteration pudendale est notee dans 38 a42% des accouchements par voie vaginale [3]. Ces alterations ne sont donc ni systematiques (bien que frequentes), ni definitives ou symptomatiques. Dans un groupe de primipare ayant une IA du post-partum, 31 % ont des lesions pudendales patentes [3]. Une altération pudendale est notée dans 38 à 42 % des accouchements par voie vaginale Les altérations des tissus de soutien et mécanismes divers L aponevrose pelvienne et ses differentes expansions fibreuses constituent un ensemble de fascia susceptibles d ^etre etires et degrades au cours d un accouchement. Cette donnee peut jouer un r^ole ; il s agit d un avis d experts trouve dans la litterature. Les donnees objectives sont tirees d etudes in vitro sur les caracteristiques histologiques des tissus ou de modele animaux. Des modalites variables d expression des genes impliques dans le metabolisme de l elastine ont ete rapportees au cours des incontinences urinaires de stress. Enfin, certains facteurs anatomiques constitutionnels pourraient intervenir (cul-de-sac de Douglas profond, malformation des structures de soutien). Facteurs de risque des troubles périnéosphinctériennes A c^ote de l obesite et de la chirurgie, l accouchement vaginal est le facteur de risque predominant des troubles perineo-sphincteriens (TPS). Rôle de la parité (nombre d accouchements) À les nullipares âge équivalent, le risque de TPS est plus important après accouchement que chez Ce risque est surtout marque entre 20 et 34 ans, la difference disparaissant au-dela de 65 ans, d^u a l augmentation de la part de la degenerescence liee a l ^age. Pour les troubles du perinee anterieur, leur frequence s accroît avec le nombre d accouchement. Sur une enqu^ete portant aux USA sur patientes, il existe un lien significatif entre les TPS (incontinence anale incluse) avec une frequence de 12,8 %, 18,4 %, 24,6 % et 32,4 % pour HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive 609

3 une parite respective de 0, 1, 2, 3 ou plus, accouchements [4]. Impact du mode de délivrance La delivrance vaginale expose a plus de troubles que la cesarienne (58 % vs 43 %) [5] ; mais cette difference n est pas significative dans le temps sauf pour le groupe avec assistance instrumentale. Par contre, l existence de lacerations perineales (grades 3 et 4) a ete trouvee comme le seul facteur etiologique d une incontinence du postpartum [6]. Autres facteurs associés à l accouchement Plusieurs autres parametres de nature obstetricale interviennent dans l apparition des TPS. Ils se combinent pour induire les troubles, mais le facteur le plus significativement a risque est la delivrance instrumentale. Une etude randomisee a montre que le risque etait eleve avec les forceps (60 % de troubles de la continence fecale) et significativement plus qu avec le recours a une ventouse [7]. Le facteur le plus significativement à risque est la délivrance instrumentale L episiotomie est largement rentree dans la pratique obstetricale. Son benefice reste controverse [8]. Elle ne diminue pas le taux de lacerations perineales, d incontinence fecale ou de prolapsus. Or, la presence de lacerations est reliee a une incontinence fecale plus frequente ou plus severe. L episiotomie systematique reste donc debattue ; il faut temperer ces resultats qui sont issus d une litterature internationale etudiant les habitus anglo-saxons domines par l episiotomie mediane. L impact negatif de l episiotomie mediolaterale, celle pratiquee en France, semble nettement moins important car elle lese moins les structures medianes de soutien du perinee. L épisiotomie systématique reste débattue Il semble que la duree de la deuxieme partie du travail joue un r^ole dans la survenue des lacerations pelviennes et des TPS. La compression, l ischemie, la duree de l etirement neurologique sont autant de mecanismes potentiels. Ce serait un facteur d alteration du plancher pelvien au m^eme titre que la presentation, la taille de l enfant. L ^age du premier enfant interviendrait avec un risque de chirurgie pour prolapsus de 14 % en cas de premier accouchement apres 30 ans contre 6 % pour les autres. Ces facteurs ne sont pas independants les uns des autres. Pourquoi s intéresser à ces mécanismes et à ces facteurs de risque? La connaissance des mecanismes et des facteurs de risque des lesions perineales permet de mettre en place des mesures preventives. Mais le gastroenterologue a peu de prise sur ces mesures preventives qui sont de nature obstetricale. Il est consulte apres que les deg^ats soient apparus et du fait de sympt^omes. Cette connaissance a deux objectifs : pouvoir repondre aux questions des patients qui consultent (pourquoi ai-je une incontinence anale?) ; l aider a formuler des conseils pour l accouchement suivant. La rectocèle Ce terme designe une anomalie anatomique. Mais il regroupe probablement des maladies differentes tant par le mecanisme que par leur prise en charge. Si l accouchement est considere comme un facteur de risque de rectocele, son influence n est plus trouvee quand on s adresse a des patientes de plus de 50 ans. Il n est alors plus trouve de difference entre les nullipares et les multipares. D autres facteurs confondant apparaissent avec le temps : menopause, hyperpression abdominale chronique (obesite, constipation, maladie pulmonaire chronique). Apres AVB, l apparition ou l aggravation d une constipation est possible et peut ^etre rapporte a une rectocele. Il s agit-la d une maladie non du rectum mais de la cloison rectovaginale, plus par affaissement que par pulsion. Ce type de rectocele s accompagne a des degres divers d un perinee descendant et d une neuropathie. Elle se definit par la protrusion de la face anterieure du rectum dans le vagin. Du c^ote vaginal, la constatation du refoulement de la paroi posterieure fait parler de colpocele posterieure. Si l accouchement est considéré comme un facteur de risque de rectocèle, son influence n est plus trouvée quand on s adresse à des patientes de plus de 50 ans Symptômes rapportables à la rectocèle Les sympt^omes rapportables a une rectocele sont : (a) une g^ene a l evacuation imposant des efforts de poussee pour obtenir une exoneration ; (b) une fragmentation de l evacuation avec polychesie ; 610 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive

4 Perinee et grossesse (c) une sensation de fausse route lors des efforts defecatoires ; (d) une digitation pour assister l evacuation, principalement en effectuant un contre appui directement sur la face posterieure du vagin ou au niveau de la fourchette anovulvaire (un appui perineal evoquant plus un perinee descendant). Ils sont presents dans plus de 50 % des cas. La digitation vaginale est le sympt^ome le plus specifique [9]. La digitation vaginale est le symptôme le plus spécifique Examen physique L examen est pratique idealement en position gynecologique mais il est tres utilement complete par un examen accroupi car l effort de poussee sur le dos est mediocre et peu physiologique. Lors de la poussee on voit apparaître la colpocele posterieure qui ecarte la vulve (figure 1). Le toucher rectal en crochet fait saillir la rectocele. Il apprecie le reste des parametres communs a tout examen pour trouble de la statique pelviperineale : tonicite musculaire, sensibilite marginale, longueur de la fourchette anovulvaire, recherche endoscopique d intussusception. La rectocele peut ^etre masquee par un prolapsus vesical ou uterin qu il faut recliner pour mettre en evidence la rectocele. Faut-il faire des examens complémentaires? Si le praticien a confiance dans son examen, l examen clinique est suffisant pour initier la prise en charge. S il n a pas confiance (manque d expertise, sujet difficile ou obese) un examen morphologique se discute. L exploration de reference est le rectocolopocystogramme avec opacification des anses gr^eles. Cet examen doit ^etre envisage avec certaines restrictions chez une femme en ^age de procreer ou susceptible d ^etre enceinte (figure 2). L IRM dynamique, moins performante, peut ^etre suffisante pour mettre ne route une prise en charge medicale. Si le praticien a confiance dans son examen, l examen clinique est suffisant pour initier la prise en charge Spécificité de la prise en charge de la rectocèle au décours d un accouchement Comme pour tout trouble de la statique, une question essentielle est la realite du lien entre la rectocele et les sympt^omes. Ce lien apparaît plausible si elle est de grande taille (> 4 cm), si le traitement d une constipation de transit est un echec, si la plainte principale est une Figure 1. Rectocele a l examen clinique (credits photographiques/ copyright : Ph. Godeberge). Figure 2. Rectocele mise en evidence au rectocolpocystogramme (credits photographiques/copyright : Ph Godeberge). HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive 611

5 constipation terminale, si des manœuvres digitales vaginales sont necessaires pour assister la defecation et si les sympt^omes sont reguliers et anciens (plus de 1 an) [10]. Comme pour toute maladie fonctionnelle, les diverses possibilites doivent ^etre envisagees : succes, echec immediat ou a moyen terme (recidive), amelioration partielle. La possibilite de complications doit ^etre precisee. Dans le post-partum, a court et moyen terme, il existe des specificites qui disparaissent apres 50 ans ; au-dela le traitement se confond avec celui des rectoceles habituelles. Ce qui est particulier c est que l on s adresse a des femmes jeunes. La possibilite d une degradation dans le temps des resultats doit ^etre evoquee. Tout cela doit ^etre soigneusement evalue, car chez une femme qui vient d accoucher la demande de soins mise en avant peut «masquer» une demande moins patente : recuperation d une image corporelle perçue comme degradee, desir de retour a l etat physique anterieur, lien non verbalise entre des troubles sexuels et une rectocele. Enfin, il faut connaître le desir de grossesse supplementaire. Dans le post-partum, à court et moyen terme, il existe des spécificités qui disparaissent après 50 ans ; au-delà le traitement se confond avec celui des rectocèles habituelles Traitement Il ne differe pas du traitement des rectoceles «classiques» sinon que l on va privilegier avant tout le traitement medical : prevention des efforts de poussee, biofeedback en cas d echec, regularisation du transit. Tout cela n est pas necessairement simple chez une jeune active, une femme allaitante. Il faut insister sur l association rectocele et incontinence. Les sympt^omes d une insuffisance sphincterienne peuvent ^etre aggraves en cas de mauvaise vidange rectale. Pour ces incontinences «a rectum plein», l objectif du traitement de la rectocele n est pas que le soulagement de la constipation distale, mais egalement la vidange complete du rectum. des lesions. A c^ote de cette dichotomie anatomie/ sympt^ome, les etudes ne sont pas toutes comparables car elles ne considerent pas les patientes au m^eme moment. Certaines incluent et d autres excluent les delivrances instrumentales. Enfin, si l IA peut s observer apres cesarienne, il n y a pas de rupture sphincterienne apres cesarienne. Les lésions anatomiques sont plus fréquentes que l incontinence anale ; les patientes qui ont une incontinence anale ont plus souvent des lésions anatomiques Un problème fréquent L IA du post-partum concerne 13 % des parturientes (surtout aux gaz) mais 1 a 2 % aux selles liquides [11, 12]. Les chiffres initiaux de lesions sphincteriennes lors des premieres publications etaient inquietants, posant m^eme le probleme de leur signification en termes pathologiques. Ce qui est admis, c est que l incidence des lesions augmente avec la parite avec un impact moins net au-dela de2 accouchements, et que la ventouse est moins morbide que les forceps (figure 3). Tous les defects ne sont pas symptomatiques. L incontinence anale du post-partum concerne 13 % des parturientes (surtout aux gaz) mais 1 à 2 % aux selles liquides Des chiffres moins importants ont ete rapportes ulterieurement [13]. En cas d IA, une rupture L incontinence anale Il y a d un c^ote la survenue d une incontinence anale, majoritairement mineure (au gaz) et de l autre, l incidence des lesions anatomiques detectees par l echographie endoanale. Les lesions anatomiques sont plus frequentes que l IA ; les patientes qui ont une IA ont plus souvent des lesions anatomiques. Si les sympt^omes peuvent regresser, leur persistance est plus frequente chez les patientes ayant Figure 3. Rupture perineale complete (grade 4) (credits photographiques/copyright : Ph Godeberge). 612 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive

6 Perinee et grossesse sphincterienne est observee dans 45 a 96 % des cas et en cas de rupture 1/4 a 1/2 sont associees a une IA. Une metaanalyse des etudes les plus importantes a trouve chez les primipares 26,9 % de lesions occultes et de 8,5 % de lesions supplementaires chez les multipares [14]. Les 2/3 de ces ruptures sont asymptomatiques mais la probabilite d avoir une rupture en cas d IA est en moyenne de 80 %. Les 2/3 des ruptures sont asymptomatiques mais la probabilité d avoir une rupture en cas d incontinence anale est en moyenne de 80 % La prise en charge rejoint le traitement classique de l IA. Le caractere recent d une eventuelle rupture sphincterienne conduit dans cette population a une plus grande frequence des reparations sphincteriennes mais dont les resultats habituellement se degradent avec le temps. Que dire à une patiente qui vous consulte pour une incontinence anale Cette IA peut regresser (elle peut aussi apres disparition reapparaître ulterieurement). Ainsi a 5 ans, des lesions neurologiques du pudendal sont constatees m^eme si une amelioration partielle a ete possible [15]. La recommandation est de toute façon de ne pas declencher d explorations complementaires avant 6 mois [16]. Des accouchements successifs, surtout s ils sont traumatiques, peuvent aggraver l IA ou entretenir le trouble ; les facteurs de risque d une IA sont : dechirure perineale, coexistence d une incontinence urinaire [17], multiparite ; par consequente si la patiente a une IA associee a ces divers facteurs pronostiques on peut craindre que l AVB suivant sera plus a risque de sequelles. Quand faut-il recommander une césarienne préventive? On ne dispose actuellement pas de donnees validees dans la litterature mais les RPC distinguent plusieurs situations que l on peut regrouper en 3 ensembles pour lesquels la force de recommandation va en decroissant (tableau 1). Dans le groupe 3, les parametres qui peuvent etayer une decision sont : une hypotonie de repos et une baisse de la contraction volontaire a la manometrie ; une rupture de l appareil sphincterien a l echographie endo-anale (figure 4) ; peut-^etre une atrophie ou un traumatisme du puborectal a l IRM. Pour autant actuellement la proposition resulte d un dialogue avec la patiente ; dialogue qui peut aussi ^etre generateur d anxiete compte tenu de la complexite du probleme et du manque de donnees validees pour Tableau 1. Indication gastroentérologique de césarienne préventive (commentaires dans le texte). Groupe 1 : il existe une incontinence anale patente ou un risque spontané très élevé Incontinence anale évolutive Maladie neurodégénérative évolutive (sclérose en plaques), Lésions anopérinéales sévères de la maladie de Crohn Rupture réparée du sphincter anal Groupe 2 : la continence est normale mais le capital sphinctérien est altéré avec une atteinte anatomique constante aux examens (échographie endoanale) Constitutionnellement (malformations opérées) Antécédent de chirurgie proctologique ayant impliqué le sphincter (notamment la chirurgie des fistules) Groupe 3 : la continence est normale mais il s agit d un équilibre qui peut ^etre décompensé par l accouchement Chirurgie rectale et/ou abord trans-anale : anastomose iléo-anale ou rectale, résection trans-anale de lésion rectale, anastomose colorectale Incontinence anale transitoire post-partum Antécédent d accouchement traumatique (lacérations spontanées, forceps) Coexistence d autres facteurs : primipare de plus de 30 ans, obésité. permettre un choix raisonnable. La cesarienne ne protege pas de tout et comporte des risques specifiques non predictibles. Dans une meta-analyse, la cesarienne n a pas ete montree comme protegeant de l IA pour une primipare ; afin de preserver la continence, il faut realiser 198 cesariennes pour proteger une patiente de l IA [18]. La proposition d une césarienne préventive résulte d un dialogue avec la patiente ; dialogue qui peut aussi ^etre générateur d anxiété compte tenu de la complexité du problème et du manque de données validées pour permettre un choix raisonnable La maladie hémorroïdaire La maladie hemorroïdaire est dominee chez la femme enceinte et la parturiente par la thrombose hemorroïdaire externe (figure 5). Elle est rapportee, dans les etudes ayant HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive 613

7 Figure 4. Rupture multiloculaire du sphincter externe et du sphincter externe (credits photographiques/copyright : Ph Godeberge). realise un examen systematique chez les parturientes, dans 8 % des cas durant le troisieme trimestre de grossesse et 20 % dans le post-partum immediat [19]. Le r^ole de l accouchement semble primordial puisque les thromboses du post-partum surviennent dans 91 % des cas dans les 24 heures suivant la delivrance. Il est moins observe de thrombose apres les accouchements par cesarienne qu apres voie vaginale (4 % vs 23 % ; p < 0,089). Enfin, la thrombose hemorroïdaire de la parturiente est favorisee par un accouchement difficile et une constipation terminale [5]. La maladie hemorroïdaire en revanche, beaucoup moins etudiee, ne semble pas evoluer sur un mode different de la population generale. La maladie hémorroïdaire est dominée chez la femme enceinte et la parturiente par la thrombose hémorroïdaire externe La litterature est pauvre dans ce domaine et une analyse de la Cochrane Library, surtout devolue aux phlebotropes, ne peut pas conclure, y compris pour les mesures classiques [20]. Le traitement medical combine les 4 types de molecules : laxatifs : les laxatifs osmotiques, de lest et huileux sont autorises chez la femme enceinte ou allaitante, ainsi que les habituels conseils hygieno-dietetiques ; les antalgiques : les possibilites sont plus restreintes. Seul le paracetamol, en l absence d allergie ou de cholestase, est sans risque. Tous les antalgiques ayant un potentiel depresseur respiratoire sont deconseilles (1 er et 2 e trimestres), contre-indiques (3 e trimestre et allaitement). C est donc le cas de la codeine ; les donnees sont moins etablis pour le tramadol qui reste deconseille ; les anti-inflammatoires : les AINS sont contre-indiques pendant la grossesse ; dans le post-partum, on peut y recourir en cure courte, toujours avec l accord de l obstetricien et du pediatre. La biodisponibilite est identique par voie rectale et il n y a pas de securite supplementaire a recourir a la forme suppositoire (sans compter l inconfort de sa mise en place). Les corticoïdes a 1 mg/kg remplacent les AINS, en cure courte sans contre-indication pour l enfant. Ils peuvent desequilibrer un diabete gestationnel. Les topiques classiques, a excipient gras ou avec de l hydrocortisone, sont utilises sans niveau de preuve. Les AINS sont contre-indiqués pendant la grossesse Il faut rester prudent sur les gestes instrumentaux. La thrombose de la femme enceinte est souvent tres œdematiee et polythrombotique. Un geste fait a proximite de l accouchement risque de ne pas soulager la patiente, de ne pas emp^echer une nouvelle thrombose du post-partum et va ajouter un hematome a la thrombose et a l episiotomie. Dans les formes tres invalidantes, une chirurgie peu se discuter, mais toujours avec a proximite danslam^eme institution une unite d obstetrique et un benefice discutable car la recidive est peu probable apres l accouchement. Figure 5. Thrombose hemorroïdaire externe circulaire du post-partum (credits photographiques/copyright : Ph Godeberge). Il faut rester prudent sur les gestes instrumentaux Le traitement de la maladie hemorroïdaire interne ne doit pas induire de risque specifique. Elle repose sur un 614 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive

8 Perinee et grossesse traitement medical assez proche de celui de la thrombose. Les gestes instrumentaux sont discutables : l infrarouge n est pas valide, la ligature expose a une hemorragie potentiellement deletere sur ce terrain (anemie aig ue, difficultes post-transfusionnelles) ; la sclerotherapie est contre-indiquee. Maladies diverses La fissure anale est frequente, trouvee dans une etude prospective chez 15 % des parturientes [19]. Si l accouchement en est le facteur declenchant, il est note une dyschesie plus frequemment associee que chez les patientes sans fissure. La fissure peut ^etre anterieure ; alors qu au sein des fissures la topographie anterieure represente moins de 10 %, elle constitue 25 % des localisations chez la femme. Si la chirurgie de reference pour la fissure est la sphincterotomie laterale, cette procedure est loin de faire consensus dans cette topographie d autant que le r^ole de l hypertonie y est probablement moins marque ; le traitement reste resolument medical. La fissure anale est fréquente, trouvée dans une étude prospective chez 15 % des parturientes Enfin les fistules rectovaginales acquises sont dans la majorite des cas d origine obstetricale. Sur accouchements une etude rapporte 0,1 % de fistule rectovaginale, toutes apres dechirures du 3 e ou 4 e degre reparees [21]. Les fistules rectovaginales acquises sont dans la majorité des cas d origine obstétricale Conclusion Les donnees exposees ont des limites car le niveau de preuve de la litterature est faible. D ou l importance dans la pratique du dialogue entre les differentes specialites impliquees dans leur prise en charge. On avait cru il y a quelques annees qu il y aurait la place pour une specialite nouvelle «la perineologie» ; la pratique montre qu il y a plut^ot la place pour des reseaux et des reunions de concertation au sein desquels les specialites dialoguent pour determiner la meilleure strategie de soin. T ake home messages & Les lesions du sphincter anal et du perinee surviennent apres accouchement dans 10 a 20 % des cas. Toutes les lesions ne sont pas symptomatiques. & Elles sont favorisees par l utilisation de forceps, la multiparite et l accouchement par voie vaginale. & Une rectocele peut apparaître apres accouchement. Son traitement est avant tout medical. Avec le temps, d autres facteurs se surajoutent et participent a sa physiopathologie. & L incontinence anale peut toucher jusqu a 15 % des accouchees ; il s agit essentiellement d incontinence mineure aux gaz. Elle ne regresse pas constamment et est plus severe en cas de lesions sphincteriennes associees. & On peut ^etre amene a proposer une cesarienne pour proteger le perinee des consequences d un nouvel accouchement. Mais l effet protecteur n est pas constant et les bases scientifiques d une telle preconisation sont mediocres. & La maladie hemorroïdaire est dominee chez la femme enceinte et la parturiente par la thrombose hemorroïdaire externe. & La chirurgie de la maladie hemorroïdaire est exceptionnelle ; les traitements instrumentaux doivent ^etre tres limites surtout a proximite de l accouchement. & Les antalgiques type codeine, tramadol, doivent ^etre utilises avec prudence et toujours en accord avec l obstetricien. L impact détaillé ici a concerné essentiellement des maladies organiques. Mais les conséquences psychiques de ces troubles, qui atteint une population jeune, sont importantes. D autant qu elle touche tous les compartiments de l existence, image corporelle, sexualité, maternité etféminité Liens d inter^ets : L auteur a perçu des honoraires dans le cadre d activite de conseil ou de conferences de Mac Neill sante grand public, les Laboratoires Servier, Ethicon Endosurgery, Ipsen Beaufour, Norgine. Il a ete laureat de la bourse delivree par le laboratoire Tonipharm. & HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive 615

9 Références Les references importantes apparaissent en gras 1. DeLancey JO, Morgan DM, Fenner DE, et al. Comparison of levator ani muscle defects and function in women with and without pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2007 ; 109 (2 Pt 1) : Shek KL, Dietz HP. Intrapartum risk factors for levator trauma. BJOG 2010 ; 117 : Fitzpatrick M, O Brien C, O Connell PR, O Herlihy C. Patterns of abnormal pudendal nerve function that are associated with postpartum fecal incontinence. Am J Obstet Gynecol 2003 ; 189 : Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA 2008 ; 300 : MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. BJOG 2000 ; 107 : Bols EM, Hendriks EJ, Berghmans BC, Baeten CG, Nijhuis JG, de Bie RA. A systematic review of etiological factors for postpartum fecal incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 2010 ; 89 : Fitzpatrick M, Behan M, O Connell PR, O Herlihy C. Randomised clinical trial to assess anal sphincter function following forceps or vacuum assisted vaginal delivery. BJOG 2003 ; 110 : Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J Jr, Lohr KN. Outcomes of routine episiotomy : a systematic review. JAMA 2005 ; 293 : Dietz HP, Clarke B. Prevalence of rectocele in young nulliparous women. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005 ; 45 : Rotholtz NA, Efron JE, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Anal manometric predictors of significant rectocele in constipated patients. Tech Coloproctol 2002 ; 6 : Abramowitz L, Sobhani I, Ganansia R, et al. Are sphincter defects the cause of anal incontinence after vaginal delivery? Results of a prospective study. Dis Colon Rectum 2000 ; 43 : Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI. Analsphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993 ; 329 : de Parades V, Etienney I, Thabut D, et al. Anal sphincter injury after forceps delivery: myth or reality? A prospective ultrasound study of 93 females. Dis Colon Rectum 2004 ; 47 : Oberwalder M, Connor J, Wexner SD. Meta-analysis to determine the incidence of obstetric anal sphincter damage. Br J Surg 2003 ; 90 : Snooks SJ, Swash M, Mathers SE, Henry MM. Effect of vaginal delivery on the pelvic floor: a 5-year follow-up. Br J Surg 1990 ; 77 : Lehur PA, Leroi AM. Anal incontinence in adults. Guidelines for clinical practice. National French Gastroenterology Society. Gastroenterol Clin Biol 2000 ; 24 : Groutz A, Fait G, Lessing JB, et al. Incidence and obstetric risk factors of postpartum anal incontinence. Scand J Gastroenterol 1999 ; 34 : Nelson RL, Westercamp M, Furner SE. A systematic review of the efficacy of cesarean section in the preservation of anal continence. Dis Colon Rectum 2006 ; 49 : Abramowitz L, Sobhani I, Benifla JL, et al. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery. Dis Colon Rectum 2002 ; 45 : Quijano CE, Abalos E. Conservative management of symptomatic and/or complicated haemorrhoids in pregnancy and the puerperium. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD Venkatesh KS, Ramanujam PS, Larson DM, Haywood MA. Anorectal complications of vaginal delivery. Dis Colon Rectum 1989 ; 32 : HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive