Le traitement médical de l incontinence urinaire féminine. Pr A.PIGNE C.E.E.G PARIS France

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1 Le traitement médical de l incontinence urinaire féminine Pr A.PIGNE C.E.E.G PARIS France

2 QUALIFIER l incontinence urinaire d effort (IUE) fuites involontaires, non précédée du besoin d uriner, à l occasion d un effort ( pression intra-abdominale) déficience du hamac sous-urétral (assure la continence selon Petros et Ulmsten) ou insuffisance intrinsèque du SU. post-partum et de la péri-ménopause +++. l incontinence urinaire par urgenturie (IUU) perte involontaire précédée ou non d un besoin urgent d uriner aboutissant à une miction ne pouvant être différée. contractions involontaires désinhibées du détrusor avant la plénitude vésicale. incontinence de la femme âgée l incontinence urinaire mixte (IUM)

3 Quantifier +++ Nombre de fuites par jour, par semaine, par mois par an Importance des fuites quelques gouttes, légèrement mouillée, complètement trempée garnitures, type, nombre, par précaution ou nécessité Facteurs déclenchants effort professionnel, ménage, sortie occasionnelle au club de tennis impact sur la vie socio professionnelle +++ (questionnaire de qualité de vie: MHU, CONTILIFE, DITROVIE) Calendrier mictionnel à 3 jours non obligatoirement consécutifs heure et volume de ses mictions survenue de fuites en mentionnant leur importance

4 L examen physique Poids Examen général (neurologique,cicatrice ) Examen du méat Mobilité de la J.U.V. Observation Q-tip (coton-tige) Recherche d une IUE : Test à la toux (couché, debout,unique,répété, ) ou Valsalva Incontinence masquée (correction du prolapsus) Repositionnement : manœuvre de Bonney et de soutènement sous urétral

5 L obésité est un facteur de risque d incontinence d effort et d urgenturie. La perte de poids peut améliorer la symptomatologie de 50%

6 LIPOME SACRE

7 STENOSE DU MEAT URETRAL N ADMETTANT PAS UNE BOUGIE N 6

8 Atrophie vaginale avec hypertrophie relative du clitoris

9 Examen gynécologique a la recherche d une tumeur utérine ou ovarienne pouvant interférer avec la capacité vésicale

10 Un test au pessaire est utile pour déterminer la causalité entre le prolapsus et les troubles mictionnels

11

12 Diagnostic incertain Quand réaliser les examens complémentaires? Échec du traitement initial (avant thérapeutique de deuxième intention) Indication chirurgicale Pathologies associées hématurie à ECBU -, IU à répétition, dysurie, prolapsus, troubles neuro Antécédents de chirurgie pelvienne pour incontinence ou prolapsus

13 L'hyperactivité vésicale - définition «Syndrome urinaire à type de mictions impérieuses avec ou sans incontinence par impériosité, associé le plus souvent à une pollakiurie et une nycturie pollakiurie, incluant la nycturie hyperactivité vésicale impériosité Incontinence par impériosité Abrams P, Urology, 2003;62(Suppl 5B):28-37, ICS = International Continence Society,

14 Hyperactivité vésicale : une qualité de vie plus dégradée que celle des diabétiques Score SF Sujets en bonne santé Diabète Dépression Hyperactivité vésicale Komaroff AL et coll,, Am J Med, 1996;101: Kobelt-Nguyen G et coll,, 27 e Assemblée annuelle de l'ics, 1997

15 Physiopathologie de l Hyper activité Il existe une dénervation partielle de la vessie aboutissant à une augmentation de son excitabilité. La contraction vésicale est régulée par l acétylcholine, neuro-médiateur du système parasympathique (racines S2-S3-S4) et responsable de le stimulation des récepteurs muscariniques. Le but du traitement médical est de bloquer le système parasympathique vésical, d abolir ou de réduire l intensité des contractions de vessie.

16 Les bases du traitement médical Les médicaments avec en particulier les anticholinergiques La rééducation périnéale La stimulation tibiale postérieure La toxine botulique

17 Les Récepteurs Muscariniques Organe Récepteurs Effet du récepteur antagoniste Glandes salivaires M1 M3 M4 Sécheresse buccale Coeur M2 Tachycardie, Arythmie Tractus gastro-intestinal M1 M2 M3 Constipation Système Nerveux Central (SNC) M1 M2 M3 M4 M5 Altération de la mémoire et des réflexes, Hallucinations Altérations du rythme circadien Œil M3 M5 Vision floue, sécheresse de l oeil Détrusor M2 M3 Inhibition de la contraction; Rétention urinaire

18 Contraction Détrusorienne M2, M3 Les récepteurs M3 semblent activer directement la contraction du détrusor.. La recherche pharmacologique accentue son effort sur la mise en place d anti-muscariniques sélectifs du sous-type M3. 90/ 100 des récepteurs muscariniques dans les glandes salivaires et le tube digestif sont des récepteurs M3 induisant bouche sèche et constipation

19 Conduite thérapeutique - 1 Règles hygiéno-diététiques associées à la rééducation : Réduire toute surcharge pondérale : -Éviter les situations favorisant une hyperpression abdominale - Arrêt du tabac - Hydratation: 1,5 litre à 2 litres par jour - Répartir équitablement les entrées sur 24 heures Supprimer : -Thé -Café - Vin blanc - Champagne *Pr Alain Pigné. Actualités de l incontinence urinaire de la femme. Compte Rendu du symposium Infogyn 2009

20 Conduite thérapeutique - 2 Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé Mai 2003 Après élimination d une infection urinaire ou vaginale, d une rétention urinaire, Le traitement médical de l incontinence par impériosités peut être proposé en première intention ou après échec d un traitement comportemental (adaptation des apports liquidiens, programmation mictionnelle, tenue d un calendrier mictionnel)et/ou d une rééducation périnéo-sphinctérienne (isolée ou associée à une électrostimulation fonctionnelle) En cas d échec de l un des anticholinergiques, il pourra être proposé, en dernier recours, une prise en charge chirurgicale (Injection de toxine botulique, neuromodulation sacrée ou entérocystoplastie d agrandissement). * Anaes / Service des recommandations professionnelles / Mai 2003

21 Antimuscariniques Non-Sélectifs Propantheline Tolterodine Trospium Selectifs (M 3 ) Darifenacine Solifenacine Atropa belladonna

22 L-type Ca 2+ channel Actions Mixtes Antimuscariniques et autres actions Oxybutynine Propiverine Dicyclomine Atropa belladonna Flavoxate

23 Oxybutynine ( DITROPAN, DRIPTANE, LYRINEL ) Action mixte, associant un effet spasmolytique sur le muscle lisse, et anti-muscarinique. M1 & M3 Le risque de survenue de bouche sèche dans le groupe Oxybutinine est trois fois plus élevé en comparaison à un groupe placebo (RR = 3,23). Une forme transdermique à libération prolongée ( LP ) a été récemment développée ; elle n est pas distribuée en France. Des formes intravésicale, intravaginale et rectale sont en préparation

24 Toltérodine ( DETRUSITOL, DETROL ) Anti-muscarinique non sélectif Prise bi-quotidienne Dans la majorité des études randomisées comparant l oxybutinine à la toldérodine, l efficacité est identique, le taux de femmes présentant une bouche sèche étant identique sous oxybutinine (RR = 3,23) en comparaison à la toltérodine (RR = 3,37). Une formulation à libération prolongée ( LP ) a également été développée pour la Toltérodine, afin d améliorer la compliance (déjà nettement optimisée par la meilleure tolérance par rapport à l oxybutynine).

25 Solifénacine ( VESICARE ) La solifénacine est un anti-muscarinique antagoniste compétitif et spécifique des récepteurs muscariniques. M3 >> M1 & M2 Le risque de survenue de bouche sèche est retrouvé en moyenne avec un RR = 3,62. Prise quotidienne Plus de 3000 patientes ont été inclues dans quatre études de phase III, comparant la solifénacine 5 mg à la solifénacine 10 mg, à un groupe placebo, à la toldérodine 2mg Ces essais ont montré une efficacité de la solifénacine sur le nombre de mictions quotidiennes, et sur les symptômes «urgenturie» et «incontinence». Le volume évacué par miction est augmenté. Le nombre de protections utilisées est réduit, et la qualité de vie améliorée.

26 Chlorure de trospium ( CERIS, SANCTURA ) Amine quaternaire, présentant l avantage, par rapport aux amines tertiaires, de ne pas passer la barrière hémato-encéphalique. Cinq études de phase III ont comparé le groupe trospium au groupe placebo Le RR de bouche sèche est de 2,66. La fréquence de survenue de constipation dans ces mêmes essais varie entre 10 et 20 %, les effets secondaires centraux (somnolence, troubles de l accommodation, anxiété) étant comparable au groupe placebo.

27 Interactions médicamenteuses Oxybutynine / Solifénacine Toltérodine/ Darifénacine Chlorure de Trospium Cytochrome P450 3A4 Induction: Rifampicin Carbamazepine Dexamethasone Phenobarbital 1 2% 4% de la population Inhibition: Ketoconazole Itraconazole Erythromycin Other macrolides Verapamil Cimetidine 1 Fluoxetine 1 Grapefruit juice 1 Cytochrome P450 2D6 acts on CYP 3A4 and 2D6 Inhibition: Fluoxetine Codeine Haloperidol Metoprolol Cimetidine 1 Paroxetine 1 Clomipramine 1 Methadone 1 Pas Métabolisé par le CYP 450 Elimination Urinaire jusqu à 80% sous la forme active et inchangée

28 La toxine botulique utilisation dans l hyperactivité vésicale réfractaire au traitement anti-muscarinique Paralysie vésicale par action sur le versant moteur du réflexe Miction réflexe totalement supprimée Acontractilité = risque d AUTOSONDAGE, et de reflux vésico urétéral.

29 REEDUCATION

30 LES DIFFERENTS TYPES DE REEDUCATION Rééducation Active. Entraînement Périnéal ( PFMT) Rééducation Périnéale par Biofeedback (PFM-B) Rééducation Passive. Rééducation périnéale par ES ( PFM-ES) Incontinence Urinaire Effort Incontinence Urinaire Mixte Incontinence Urinaire par Hyper activité de vessie

31 REEDUCATION ACTIVE Entraînement Périnéal Pelvic-Floor Muscle Training (PFMT)

32 La rééducation périnéale Principe : renforcer la contraction des muscles releveurs et des sphincters Par voie vaginale ou anale et acquisition de l APCA ++ anticipation périnéale de la contraction abdominale Guérison 40 à 60 %

33 EXERCICES DE «KEGEL» Succès :84 % Principe : Renforce les muscles du diaphragme pelvien, En position couchée, contraction musculaire périnéale sans contraction abdominale ou glutéale, Les exercices de Kegel consistent en une contraction musculaire de 6 secondes, Ils doivent être réalisés 10 fois, 3 à 5 fois par jour pendant 6 à 8 semaines.

34 PFMT. Résultats à long terme 66 %, 10 ans, n = 45, Exercices à domicile 56 % Cammu et al, Br.J.Urol, %, 4-8 ans, n= 10, Exercices à domicile 80 % Klarskov et al, Int J Pelvic Floor Dysfunction, %, 2-7 ans, n= 152, Exercices à domicile nc Hahn et al, Br.J.Urol., %, 5 ans, n= 23, Exercices à domicile 70%. Bo et al, Obstet Gynecol, %, 8 ans, n= 123, Exercices à domicile 19% Kondo et al, Neurourol and Urodynamics, 2007

35 Principes de l Electrostimulation Périnéale PFES Induit une réponse musculaire directe et réflexe, Le nerf pudendal est le relais de la réponse musculaire, 5 to 20 Hz : Inhibition Détrusor Le réflexe inhibiteur Périnéo-bulbo-détrusorien inhibiteur (boucle 3a de Mahony) 20 to 50 Hz: Contraction Périnéale et amélioration du sphincter urètral

36 Traitement médical et IU ESF1 Courants alternatifs ou bipolaires - 5 à 25 Hz 0,2 à 0,5 ms 30 mn/jr 1 mois (3 mois pour assistance musculaire) - 50 Hz pression clôture et inhibition de la vessie Respecter les CI Perrigot annales rééducation 2008 vol 51 p

37 121 Patients F.U.I RCT. 8 Weeks treatment. Microgyn II, 0,1 µs, 20 hhz, 0 à 100 ma. P < P = NS «THIS FORM OF PFES MAY BE EFFECTIVE FOR TREATMENT OF DETRUSOR OVER ACTIVITY ±SUI» L Brubaker 1997

38 52 PATIENTS IUE ESSAI RANDOMISE 35 patientes ES vs 17 patientes Placebo 12 Semaines de traitement Innova. Stimulation.System: 0.3 ms, 50 Hz, ma «IT IS REASONABLE TO OFFER THIS TYPE OF THERAPY TO PATIENTS WITH GUENUINE STRESS INCONTINENCE BEFORE SURGERY» P Sand, 1995

39 Nouveautés en rééducation 39 K E A T Kegel Exercices Alternative Trainer

40 KEAT Electrostimulateur périnéal, Sans fil, autonome et programmable, Pour un traitement à domicile des différents types d incontinence urinaire, Double programmation pour traiter soit l incontinence urinaire d effort, soit l incontinence urinaire par impériosité. La durée de traitement prévue est de 2 mois avec une séance par jour tous les jours hors période menstruelle. Puis entretien par des séances plus courtes

41 KEAT dans l IUE 4 positions d intensité : 10 à 20 ma, 20 à 30 ma, 30 à 40 ma, 40 à 50 ma Fonctionnement discontinu : 5 sec actif, 10 sec inactif Intensité augmente de 10 ma pendant 27 min de traitement. Principe: stimuler le muscle pubo-coccigien. KEAT dans l hyperactivité 4 positions d intensité plus faible: 5 à 10 ma, 10 à 15 ma, 15 à 20 ma, 20 à 25 ma Fonctionnement continu Intensité augmente pendant 27 min de traitement. Principe: calmer le muscle (détrusor) et la vessie.

42 Posterior Tibial Nerve Stimulation 42

43 Revue de la littérature critères qualité de vie, pollakiurie, nycturie,incontinence Govier (J Urol 2001) Van Balkan (J Urol 2001) Krivoborodov (Urologia 2002) Klingler (Urology 2000) n % n amélioration Pollakiurie nycturie Urgincont % 25 % 21 % 35 % % 8 % 35 % 50 % % % 49 % 31 %

44 PHYSIOLOGIE : ROLE DES OESTROGENES LA CONTINENCE EST LE RESULTAT D UNE COORDINATION COMPLEXE ENTRE LA VESSIE, L URETRE, LES MUSCLES PELVIENS ET LES TISSUS CONJONCTIFS ADJACENTS LES OESTROGENES AGISSENT DIRECTEMENT SUR LA QUALITE DES TISSUS ET LA QUANTITE DE TISSU MUSCULAIRE EN PARTICULIER PERI-URETRAL MAIS REGULENT EGALEMENT LES RECEPTEURS ADRENERGIQUES DU TISSU UROTHELIAL LES OESTROGENES INFLUENT SUR LE FONCTIONNEMENT DU BAS APPAREIL URINAIRE : FONCTION VESICALE : LES OESTROGENES DIMINUENT LA FREQUENCE ET L AMPLITUDE DES CONTRACTIONS SPONTANEES DU DETRUSOR FONCTION URETRALE : LES ESTROGENES AUGMENTENT LA PRESSION URETRALE ET LA VASCULARISATION PERI-URETRALE COLLAGENE : LES OESTROGENES INFLUENT SUR LA SYNTHESE ET LA QUALITE Norton P et al, Lancet, 2006, 367, Sherbun M et al, Obstet Gynecol, 2001, 98, Sutherland SE et al, Med Clin N Am, 2004, 88,

45 PHYSIOLOGIE : FONCTION VESICALE LA CARENCE OESTROGENIQUE ENTRAINE UNE AUGMENTATION DE L ACTIVITE alpha1adrenergique AU NIVEAU DE LA VESSIE* LES ESTROGENES REGULENT EGALEMENT L ACTIVITE DU RECEPTEUR alpha1a-ar AU NIVEAU URETRAL** EN POST MENOPAUSE, LES RECEPTEURS alpha et Béta AUX ESTROGENES DIMINUENT AU NIVEAU DE LA PAROI VAGINALE ANTERIEURE*** *Dmitrieva N, J Urol, 2007, 178, **Banie L et al, J Urol, 2008, 180, ***Xie Z et al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007, 134, 254-8

46 Etude MISSION Traitées n (%) Non traitées n (%) Incontinence urinaire d'effort 254 (7,50) 272 (8,10) Mictions impérieuses (URGENTURIE) 111 (3,28) 156 (4,65) Dysurie 13 (0,38) 22 (0,66) Pollakyurie 53 (1,57) 66 (1,97) Cystalgie à urines claires 22 (0,65) 29 (0,86) Cystites récidivantes 69 (2,04) 117 (3,48) Prolapsus génital 61 (1,80) 109 (3,25) p 46 0, , , , , , ,000 2

47 TRAITEMENT HORMONAL TRAITEMENT HORMONAL DE L INCONTINENCE URINAIRE FEMININE NON NEUROLOGIQUE : PUBLICATIONS CONTRADICTOIRES ++ LA VOIE ORALE (associations EP) AGGRAVERAIT L IU LES VOIES TRANSDERMIQUES OU LOCALES AURAIENT UN EFFET BENEFIQUE SURTOUT EN CAS D IMPERIOSITES (pollakiurie, urgenturie) SEULES ET EN ASSOCIATION A LA REEDUCATION L ASSOCIATION ANTICHOLINERGIQUE + TRAITEMENT HORMONAL LOCAL SERAIT SUPERIEURE AU TRAITEMENT ANTICHOLINERGIQUE SEUL AU TOTAL : ON UTILISERA SOUVENT LA VOIE LOCALE : TOUS LES JOURS PENDANT 3 SEMAINES PUIS 1J SUR 2 JUSQU À AMELIORATION Conquy S, Prog Urol, 2010, 20, S2, S100-S103

48 TRAITEMENT HORMONAL REVUE DE LA LITTERATURE (SUITE) : COCHRANE REVUE, 2003 (28 études) : Guérison plus importante dans le groupe traité par estrogènes pour tout type d incontinence : RR=1,61 (1,04-2,49) (43% vs 21%) Mêmes résultats en groupant «amélioration et guérison» (IU par impériosité : 57% vs 28%; IU pour IUE : 43% vs 27%) REVUE DE LA LITTERATURE DE CARDOZO (11 études randomisées contre placebo) : Réduction des symptômes liés à l hyperactivité vésicale (fréquence mictionnelle, urgenturie) et du nombre de fuites Voie locale plus efficace Effet discuté dans le traitement de l IUE pure Kerdraon J et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2009, 38, S174-S181 Moehrer B et al, Cochrane database system Rev, 2003, 2, CD Cardozo L et al, Acta Obstet Gynecol Scand, 2004, 83, 892-7

49 TRAITEMENT HORMONAL ETUDES DE COHORTES (THM) : HERS STUDY : LES SYMPTOMES D IU AUGMENTENT PLUS DANS LE GROUPE TRAITE (26%) QUE DANS LE GROUPE PLACEBO (21%)! Les épisodes d IU / sem augmentent de 0,7 dans le groupe EP et diminuent de 0,1 dans le groupe placebo NURSE HEALTH STUDY : AUGMENTATION DU RISQUE QUELQUE SOIT L ASSOCIATION UTILISEE (RR entre 1,34 et 1,68) AVEC UN RISQUE NEUTRALISE 10 ANS APRES L ARRET (RR=1,02) WHI : RR ENTRE 1,49 ET 2,15 POUR L INCIDENCE; RR ENTRE 1,2 A 1,38 POUR L AGGRAVATION DES SYMPTOMES DEJA EXISTANTS META-ANALYSE COCHRANE, 2009 : VOIE GENERALE AGGRAVATION DE L IU : EE RR = 1,32 (1,17-1,48), EP RR=1,11 (1,04-1,18) VOIE LOCALE AMELIORATION : RR=0,74 (0,64-0,86) Robinson D et al, Maturitas, 2010, 65, Cody JD et al, 2009, Cochrane Database Systematic Reviews, CD001405

50 Conclusion I Le traitement médical est essentiellement indiqué dans les syndromes d hyperactivité vésicale Il faut toujours rechercher dans un premier temps une cause curable Le traitement symptomatique est possible sans examen complémentaire Le premier temps comporte toujours des règles hygiéno diététiques et la tenue d un calendrier mictionnel

51 Conclusion II Les anticholinergiques sont la drogue de choix dans le traitement de l IU par impériosités La rééducation permet une pérennisation des résultats Ne pas oublier chez les femmes ménopausées de traiter l atrophie urogénitale