Formulaire d inscription

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1 Formulaire d inscription Date d inscription au programme : Date de début: Date de retrait : École élémentaire publique Nom de l enfant : Date de naissance : / / (A) (M) (J) Adresse : (No rue) (Ville) (Code postal) Téléphone à la maison : VEUILLEZ COCHER LE(S) SERVICE(S) DEMANDÉ(S) Centre éducatif Bambin (18 mois à 30 mois) Préscolaire (30 mois à 3.8 ans) Programme de jour prolongé (4 à 5 ans) Programme parascolaire (6 à 12 ans) Niveau scolaire de l enfant : Avant l école Après l école Avant et après l école Journées d enseignement seulement Options en plus des journées d enseignement Journées d enseignement et journées pédagogiques Congé entre Noël et jour de l an Congé de mars Places subventionnées Je reçois en ce moment une subvention de garde d enfant. Je veux faire une demande pour une subvention de garde d enfant.

2 Renseignements personnels : Nom : Nom : (parent, tuteur, gardien) (parent, tuteur, gardien) Adresse : Adresse : Téléphone à la maison : Téléphone à la maison : Cellulaire : Cellulaire : Courriel : Courriel : Occupation : Occupation : Adresse du lieu de travail : Adresse du lieu de travail : Téléphone au travail : Téléphone au travail : Autres enfants dans la famille? (noms et âges) : Votre enfant vit avec : Les deux parents autres (précisez) : Y a-t-il une garde partagée? Oui Si oui, quelle est la modalité? Qui a la garde légale de votre enfant? Document sur la garde légale remit à l éducatrice Oui Renseignements en cas d urgence : Nom du médecin de famille : Téléphone : Adresse : Numéro de la carte santé (facultatif) : Personne à rejoindre en cas d urgence (autres que les parents, tuteurs, gardiens) : (1) Nom : Lien avec l enfant : Téléphone à la maison : Téléphone au travail : (2) Nom : Lien avec l enfant : Téléphone à la maison : Téléphone au travail :

3 Précisez qui peut venir chercher l enfant : Précisez qui n est pas autorisé : Santé : ALLERGIES? Oui EPIPEN Oui _ Si oui, préciser : INTOLÉRANCES? Oui Si oui, préciser : Votre enfant, a-t-il/elle été immunisé(e) selon les recommandations d un médecin Oui ** Les parents, tuteurs, gardiens doivent faire parvenir une copie de la fiche d immunisation à la responsable du programme. ** Votre enfant a-t-il/elle été hospitalisé(e)? Si oui, pour quelle raison? Votre enfant, a-t-il/elle besoin d exercice physique limité? Oui Si oui, précisez : Autres remarques sur la santé de votre enfant?

4 Soins particuliers (Pour le Centre éducatif bambin/préscolaire seulement) : Est-ce que votre enfant fait normalement une sieste durant la journée? Oui Combien d heures? Autres renseignements sur les soins particuliers : Comment réagit votre enfant à de nouveaux enfants? Comment réagit votre enfant à de nouveaux adultes? Quelles sont les intérêts particuliers de votre enfant? (chant, dessin, sport...)? Est-ce que votre enfant peut manger sans aide? Oui Si non, précisez : Est-ce que votre enfant peut s habiller sans aide? Oui Est-ce que votre enfant peut aller aux toilettes sans aide? Oui Y a-t-il autres choses à préciser au sujet du comportement de votre enfant? (Phobies, peur du noir...)

5 Habitudes alimentaires Votre enfant a-t-il/elle généralement un bon appétit? Si non, précisez. Votre enfant doit-il/elle suivre une diète précise? Si oui, précisez (végétarien, ne peut pas manger certains aliments...) Nommez les mets ou aliments préférés de votre enfant : Les mets ou aliments qu il/elle n aime pas du tout : Autres renseignements pertinents : Autorisation : En cas d urgence, j autorise le programme, à prendre les dispositions nécessaires relativement à la santé de mon enfant. Oui Signature : (Parent, tuteur, tutrice...) Si NON, quelles mesures devrons-nous prendre? Acceptez-vous que votre enfant puisse participer à des promenades santé dans le quartier à l extérieur des limites du programme. Oui Signature : (Parent, tuteur, tutrice...)

6 Acceptez-vous que votre enfant soit photographié? Les photos peuvent être utilisées à des fins de publicité (journaux, télévision, circulaire, médias sociaux du Conseil ou de l école). Oui Non Signature : (Parent, tuteur, tutrice...) Signature de la personne qui remplie le formulaire d inscription : (Éducatrice) Date : Date :

7 RENSEIGNEMENTS D URGENCE (À insérer dans le cahier d urgence) Nom de l enfant : Date de naissance : / / (A) (M) (J) Adresse : (No rue) (Ville) (Code postal) Téléphone à la maison : ALLERGIES : Oui EPIPEN : Oui Si oui, précisez : Nom : (parent, tuteur, tutrice) Adresse : Téléphone à la maison : Cellulaire : Courriel : Occupation : Adresse du lieu de travail : Téléphone au travail : Nom : (parent, tuteur, tutrice) Adresse : Téléphone à la maison: Cellulaire : Courriel : Occupation : Adresse du lieu de travail : Téléphone au travail : Personne à joindre en cas d urgence (autres que les parents, tuteurs, tutrices) : (1) Nom : Lien avec l enfant : Téléphone à la maison : Téléphone au travail : (2) Nom : Lien avec l enfant : Téléphone à la maison : Téléphone au travail : Précisez qui peut venir chercher l enfant : Précisez qui n est pas autorisé : Nom du médecin de famille : Téléphone de la clinique : Adresse : Numéro de la carte santé (facultatif) : Autres informations médicales :