CONTRACEPTION DU POST-PARTUM ET VISITE POST-NATALE

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1 CONTRACEPTION DU POST-PARTUM ET VISITE POST-NATALE Présenté par JAOUEN Léna DIU Suivi gynécologique LE SCANFF Ghislaine DIU Périnalité Addictions

2 Contraception du post-partum Une constatation: 5 % des IVG ont lieu dans la période du post-partum (dans les 6 mois qui suivent la naissance) On peut se poser la question du moment de l information dispensée: - Pendant la grossesse? - A J2-J3? - Pendant le post-partum? Le post-partum est une période de faible réceptivité et une période transitoire spécifique à chaque accouchée (allaitement maternel ou artificiel, reprise ou non des rapports sexuels, état physique et psychologique des patientes)

3 Les paramètres à prendre en compte : Tendance à l hyper-coagulabilité pendant trois semaines. Métabolisme glucido-lipidique normal en 2-3 mois. Reprise de l activité sexuelle : à 1 mois pour 62 % des couples, à 6 mois pour 89 %. En cas d AA : 1% d ovulation entre J25 et J35, surtout si bromocriptine, 40 % des ovulations surviennent dans les 6 semaines. En cas d AM: 1 à 5% des ovulations ont lieu avant 6 mois.

4 Contraception locale Préservatifs masculins et féminins : efficacité moindre, maniement intra-vaginal moins aisé en post-partum Spermicides possibles dès J21 Pour les couples très au clair sur le corps et la contraception

5 Méthode MAMA On en parlera très peu : très rigoureuse Au moins six tétées longues ou 10 courtes, jour et nuit, pas plus de six heures entre chaque, avant six mois et persistance de l aménorrhée.

6 Micro-progestatifs (pilule et implant) Privilégiés en cas d AM ou risque cardio-vasculaire Sont généralement débutés à J21 (mais possibilité dès J3 pour l implant) Risque d augmentation des spotting si débuté avant J21 Pas de modification ni de la qualité ni de la quantité du lait Cérazette* ou maintenant ses génériques (non remboursés mais trois fois moins chers) Pas de risque d ovulation si oubli inférieur à 12 h Microval* très peu ou pas prescrit (3h de délai pour les oublis = mission impossible)

7 Oestro-progestatifs Patch et pilule possibles dès J21 en cas d AA Pour la pilule: en première intention pilule 2nde génération 20 ou 30 gamma (continue) Anneau vaginal > J21 si césarienne > 2 mois si accouchement voie basse

8 DIU cuivre ou SIU (mirena*) Possible en théorie dès 4 semaines sans attendre le retour de couches (césarienne ou accouchement voie basse), quel que soit le mode d allaitement. En pratique plutôt entre 6-8 semaines (moment de la visite postnatale) Poursuivre la pilule jusqu au jour de la pose. Les plus courants: UT 380 standard, NT 380 standard, gynelle* (en cas de béance du col ou d antécédent de perte d un DIU)

9 Contraception d urgence hormonale Norlevo* : Délai maximum de 72 h qui suivent l oubli de pilule ou rapport à risques Possible en cas d allaitement maternel Rapports protégés pendant 7 jours

10 Ligature des trompes Penser au délai de réflexion de 4 mois (importance de noter la demande de la patiente dans le dossier) Réalisée au moment de la césarienne (si délai de 4 mois respecté) ou à distance si accouchement par voie basse

11 Cas particuliers dans le post-partum Diabète gestationnel : on évite les oestro-progestatifs Après 6 semaines si glycémie à jeun (ou HGPO) de contrôle normale, oestro-progestatifs possibles (20 ou 30 gamma de préférence)

12 Pathologie cardio-vasculaire: HTA gravidique,pré-éclampsie Cind aux oestro-progestatifs dans le post-partum immédiat. Pas de cind aux progestatifs (implant, Mirena*, cérazette*). Si le bilan thrombophilie fait à distance est normal, OK pour les oestro-progestatifs. Si thrombophilie avérée: Cind absolue et définitive aux oestroprogestatifs.

13 Thrombose veineuse profonde pendant la grossesse et le post-partum Cind absolue et définitive aux oestro-progestatifs Méthode locale ou DIU cuivre Progestatifs possibles mais 3 mois après l accident thromboembolique (à différencier de la thrombose veineuse superficielle ou des varices qui ne contre-indiquent pas les oestro-progestatifs)

14 Cholestase gravidique Contre indique toute méthode hormonale en post-partum immédiat A la visite post-natale, si le bilan hépatique est normal, les oestro-progestatifs (< 30 gammas) ou progestatifs sont possibles

15 Chorio-amniotite /endométrite L anneau est déconseillé Contre indication absolue au SIU ou DIU pendant trois mois après l accouchement ou trois mois après la fin du traitement antibiotique.

16 DIVERS Penser au «Quick start» pour débuter une pilule: Démarrer tout de suite et se protéger 7 jours Ne pas attendre les prochaines règles ou le retour de couches Pas de contre-indication aux anti-inflammatoires avec le DIU Tabac et pilule: CI si âge >35 ans et >15 cigarettes/j (sans autre risque cardio-vasculaire) Risque cardio-vasculaire et pilule: X2 si 2ème génération; X3 si 3ème génération mais surtout les 6 premiers mois d utilisation (pas de recommandation de passer d une 3ème à une 2ème sauf autre raison) Risque X8 pendant la grossesse Pas de risque cardio-vasculaire augmenté sous progestatif

17 VISITE POST-NATALE

18 Quelques rappels 6 à 8 semaines après l accouchement (OMS: jusqu au 42ème jour) Obligatoire et remboursée à 100% (Art R , 19 ) Dernière visite concernant cette grossesse Bilan gynécologique complet après l accouchement Par un médecin gynécologue/obstétricien, un médecin généraliste ou une sage-femme (Art R ) Dans l idéal, la présence du conjoint et du bébé donnent une vision plus globale de l état d esprit de cette nouvelle famille; dans la réalité, la patiente est souvent seule.évaluation du lien mère-enfant.

19 En clair, Cet entretien et cet examen physique sont l occasion : D aborder les préoccupations psychiques ou physiques auxquelles est confrontée la patiente (vulnérabilité) Faire le point sur la contraception (cf topo L. JAOUEN) La reprise de la sexualité L allaitement maternel ou artificiel La présence de troubles de l appareil uro-génital et du périnée Les examens complémentaires à faire dans l immédiat (diabète, pré-éclampsie, RAI, toxoplasmose, ) et ceux à prévoir pour une prochaine grossesse (ex: cs généticien, cs préconceptionnelle, ) Moment opportun pour la prévention.

20 Préliminaires Indispensable d avoir le courrier de sortie pour savoir : les conditions de l accouchement (forceps,épisiotomie ou déchirure,da/ru,hémorragie, transfert néonatal, infection, ) la visite post-natale d une patiente ayant eu une césarienne, un forceps ou un périnée complet doit être effectuée par un gynécologue obstétricien, si possible celui ayant fait l accouchement. le terme (pour le vécu de la patiente mais aussi pour la prise en charge d une grossesse ultérieure), les éventuels problèmes rencontrés pendant la grossesse (cholestase, HTA,pb thyroide, DG, ) et en suite de couches immédiates (infections, phlébite, baby blues, transfert en pédiatrie, ) Le poids du bébé à la naissance Modalité d allaitement: maternel ou artificiel Les traitements mis en place La contraception choisie à la sortie et celle alors envisagée par la patiente à long terme.

21 1/ Interrogatoire Vécu de l accouchement, de la grossesse,état psychique actuel. Les suites de l accouchement, douleurs résiduelles utérines ou cicatricielles? Reprise de la sexualité? Incontinence urinaire d effort? Contraception Retour de couches?? Déroulement de l allaitement maternel ou artificiel (douleurs des seins?) Fatigue, sommeil Alimentation,transit, SF IU, SF HTA, SF anémie Santé du bébé, rythme Baby blues Chacun a-t-il trouvé sa place???

22 Etat psychique Baby blues (pleurs sans raison apparente, irritabilité, sentiment de culpabilité, impression d être débordée, de ne pas être à la hauteur,..) pour 2/3 des jeunes mères. 4% des pères Non pathologique, étape pour marquer la fin d une aventure. Cette dépression passagère permet à la maman de faire le deuil de l état fusionnel dans lequel elle vivait avec son bébé et l enfant idéal qui n existait que dans son imagination. Ne doit pas durer plus de quinze jours. Dépression post-natale: 14% des patientes. (épisode ayant commencé dans 40% des cas après l accouchement, dans 30% des cas pendant la grossesse, le reste avant la grossessse) Échelle de Cox ou Edinburgh Tristesse,anxiété,sentiment d incapacité, désintéressement. Psychose puerpérale : 2/5000, débute 2 à 3 semaines après l accouchement Agitation maniaque physique et psychique,états mélancoliques profonds ou bouffées délirantes, risque de suicide ou d infanticide,nécessité d une hospitalisation en psychiatrie.

23 Etat psychique, dépression du post-partum Dans la plupart des cas, ces patientes au départ pensent juste être stressée, que leur état est normal après l accouchement et compte tenu de leur grossesse. Parfois, il suffit d une orientation vers un psychologue pour l évaluation de la situation et pour que la patiente puisse en parler, identifier ce qu il se passe en elle. L orientation si besoin vers un psychiatre si un traitement est absolument nécessaire.

24 2/ Métrorragies En théorie pendant 15 jours, dans la réalité, parfois pendant 4 à 6 semaines (hors douleurs et hémorragies liées à une infection ou à une rétention de membranes ou de cotylédon) Petit retour de couches entre 12 et 15 jours, non systématique, regain de saignements pendant 24 à 48 heures Puis retour de couches entre 6 et 8 semaines après accouchement, hors allaitement maternel. (15 jours après l ovulation) Si allaitement maternel, théorie d un retour de couches à 3 mois maximum; dans la réalité, cela peut aller jusque 6/ 8 mois. ( s assurer d une non grossesse tout de même )

25 3/ Examen clinique Poids : Plusieurs mois sont nécessaires pour retrouver le poids de forme. Jusqu au retour de couches, il s agit de récupérer et non de vouloir maigrir à tout pris surtout en raison de l imprégnation hormonale. Protéines, fruits et légumes, sucres lents fer et calcium sont indispensables. A partir de la 6ème semaine,régime limitant les graisses, les glucides rapides,riche en protéines, légumes, laitages et fruits. Les seins perdent de leur tonicité, ce n est pas l allaitement qui les abîme mais bien le processus de la maternité.

26 3/ Examen clinique TA : Dans le cas d une hypertension de la grossesse, d une prééclampsie, nécessité d une consultation avec un néphrologue à 3 / 4 mois de l accouchement. Examen gynécologique : Cicatrisation du périnée, souplesse? Douleurs? Vulve: béance? Colposeptine* Mucogyne* L utérus a repris sa taille normale, col antérieur ou postérieur, fermé. Frottis datant de? (actuellement tous les trois ans, à partir de 25 ans sauf si antécédents personnels ) Examen des seins, si non allaitement. Y-a-t-il des pertes anormales? Des douleurs? Evaluation du périnée: testing.

27 Examen anormal Utérus douloureux, globuleux, pertes anormales: échographie pour vacuité utérine, RU à faire? Endométrite? Douleur de la cicatrice lors de rapports(dyspareunie), bride, désunion importante : évaluation par un gynécologue pour reprise du périnée. Soucis post-partum immédiats: endomètrite J4; Phlébite, Engorgement J3 J4, Crevasses J3 J4, lymphangite entre J5 et J8, Mastite ou abcès du sein J10/J15 Mais on peut les rencontrer à distance.

28 Sexualité Reprise lorsque la patiente se sent «prête»; Sécheresse vaginale lors d un allaitement maternel donc possible utilisation de lubrifiant, ou par l inquiétude d avoir mal après une déchirure ou épisiotomie. Replens* Oxens* Mucogyne*ect Et nécessité de discussion dans le couple car chacun doit retrouver sa place.

29 Périnée, point clé Les ligaments mettent 5/6 mois à retrouver leur tonus. Pas de reprise de l activité sportive intensive trop rapidement.(4 mois) Cependant, la marche et la natation sont recommandées. Après 6 semaines, c est le début de la ré-éducation périnéale. Evaluation par testing, même chez les patientes ayant eu une césarienne!!!9 mois de grossesse. Incontinence urinaire à l effort? Rapports sexuels insatisfaisants? Difficulté à aller à la selle?a retenir? 10 séances en première intention de ré-éducation périnéale Remboursées par la SS Par sage femme ou kiné. Par sonde ou manuelle (CMP) Re-muscler les abdominaux ensuite, 10 séances de ré-éducation abdomino-périnéales remboursées, mais sport possible, Abdominaux sur l expiration pour épargner le périnée.

30 Examens complémentaires NFS si anémie post-accouchement ou si signes fonctionnels Sérologie toxoplasmose dans les 1 mois,pour traitement du bébé si séro-conversion RAI dans les 6 mois si patiente Rh et injection de Rhophylac* Fonction des pathologies de grossesse: Pyélonéphrite, IU: ECBU Syndrome vasculo-rénal: bilan rénal et cs néphrologue Diabète gestationnel: HGPO 75 g à ¾ mois. Bilan lipidique si >5 ans et contraception oestro-progestative. Bilan hépatique si cholestase à ¾ mois. TSH, T4l si problème thyroidien à ¾ mois VACCINATIONS: Rubéole, Coqueluche,etc

31 Merci pour votre attention