Inégalité de longueur des membres inférieurs

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1 Inégalité de longueur des membres inférieurs Introduction Mr M est un patient âgé de 31ans, 1m74 pour 60 kg, pas de sport, vie sédentaire de bureau. Il est venu me consulter à la demande de son médecin car il présentait une douleur lombaire et sa radiographie présentait une inégalité de longueur de membres inférieurs. Il fut traité par kinésithérapie puis par talonnette (achetée en pharmacie). La talonnette l'a soulagé 15 jours puis la douleur s'est modifiée. Un début de sciatique est apparu. Un deuxième cliché radio a été demandé. Il en ressort une inégalité de longueur de membres inférieurs inverse au premier cliché. Rappel L'inégalité de longueur des membres inférieurs nous est présentée comme la différence de longueur entre membre inférieur droit et membre inférieur gauche. Pour le diagnostic, un cliché de face du bassin (plan frontal) est réalisé dans 90% des cas par le radiologue (moins irradiant que le cliché global du membre inférieur). La mise en évidence d une inégalité de longueur des membres inférieurs est d une telle fréquence que certains la considèrent comme une variante de la normale, tant qu elle demeure en deçà des 20mm de différence.d autres auteurs croient qu une différence de moins de 10mm serait observée dans 80 à 95/100 des cas. Certains disent qu une différence de 5 à 15mm est tolérable chez le sédentaire mais pas chez le sportif.(1) ANATOMIE du membre inférieur A la jonction du rachis et des membres inférieurs, le bassin ne saurait être envisagé sans l'associer aux structures sus et sous-jacentes (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Le bassin joue un rôle de charnière, véritable vertèbre pelvienne (J. Dubousset [9]). Le membre inférieur comprend quatre segments (10) : hanche, cuisse, jambe et pied. Os coxal : Est l os de la hanche. C est un os plat qui constitue les parois antéro-latérales du bassin osseux. Il est forme, avant l ossification complète, de trois parties : l ilium, l ischium et le pubis. L ilium, partie supérieure, comprend une aile et un corps. L ischium, partie infero-postérieure, comprend un corps et une branche. Le pubis, partie infero-antérieure, comprend un corps, une branche supérieure et une branche inférieure. Page 1 sur 10

2 Le fémur : c est l os de la cuisse, c est un os long qui s articule avec : en haut : l os coxal, en bas : le tibia et la patella. Il est formé D une diaphyse avec 3 faces, 3 bords. D une épiphyse proximale ou l on retrouve la tête fémoral, le col fémoral, le grand trochanter et le petit trochanter. D une épiphyse distale ou l on retrouve une face antérieure (face patellaire), face inférieure et postérieure (surfaces articulaires des condyles, fosse intercondylaire), face latérale (Épicondyle latéral), face supérieure L AXE DU CORPS C'est un axe qui coupe l'organisme en deux parties égales, il correspond au plan sagittal médian. Page 2 sur 10

3 LE DEJETTEMENT Définition : c'est une translation du bassin horizontalement par rapport à l'axe du corps. Un déjettement droit correspond donc à un mouvement du bassin sur un axe horizontal de la gauche vers la droite. Ex : Position standard Déjettement droit Page 3 sur 10

4 Position standard Page 4 sur 10

5 Déjettement droit Inégalité vraie Différentes causes de l inégalité Trouble de la croissance osseuse (ostéochondroses, dysplasie, coxa vara ou coxa valga) Traumatiques : perte de substance, fractures Postural : genu flexum, genu varum / valgum,troubles statiques du pied. Post opératoire: prothèses Page 5 sur 10

6 Etude clinique : En cabinet : Debout de face et de dos, les membres inférieurs en extension. Plus que le repérage des crêtes iliaques postérieures et supérieures, on privilégie la palpation du sommet des crêtes iliaques, ce qui est plus fiable pour juger de l'horizontalité de la ligne virtuelle qui les unit. La recherche de la déviation de l axe occipital grâce au fil à plomb est un excellent mode d appréciation de l asymétrie de répartition des contraintes. On peut compléter l examen par l observation des segments, le sujet assis les jambes pendantes. Cependant différents facteurs peuvent induire une mauvaise lecture ou conduire a des erreurs. Estimation sujet allongé à l aide d appareil de mesure (mesure de la distance EIAS-malleole externe). Etude radiologique : Elle permet d affirmer l inégalité de longueur des membres inférieurs (11,12). 1-Plan frontal du bassin : Face antero postérieure en charge : le sujet debout, en appui symétrique, pieds nus, dos contre la plaque. Les deux membres inférieurs sont en rotation interne de 15/20 deg. Le rayon directeur est horizontal ou ascendant de 5 à 10 deg, centré sur la ligne médiane à deux travers de doigt au dessus du bord supérieur de la symphyse pubienne. 2-Téléradiographie : Elle permet sur un même cliché de voir le squelette des membres inférieurs dans leur totalité d'apprécier leurs axes et de les mesurer. Afin de supprimer tout effet d'agrandissement, il est nécessaire de placer le sujet suffisamment à distance, à plus de 3,75 mètres de l'ampoule. Il faut placer les deux membres en position symétrique, rééquilibrer exactement le bassin par des planchettes de façon à éviter une compensation de l'inégalité par une flexion du genou ou un équin du pied. 3-Ortradiographie : Elle comporte trois clichés successifs centrés sur la hanche, le genou et la cheville. Le sujet repose sur une règle graduée qui se superpose aux articulations du membre inférieur et permet de déterminer la taille des segments osseux. Page 6 sur 10

7 EXPERIENCE Protocole : On réalisera sur un sujet 2 clichés radiologiques : Le 1 e en position classique (cliché n 1, annexe 1) Le 2 e en position de classique avec un léger déjettement droit (cliché n 2, annexe 2) Observation des clichés : Ils sont réduits à 40/100 Cliché 1 : Nous retrouvons la crête iliaque droite plus haute que la gauche. Le logiciel d'analyse radiologique a mesuré un fémur gauche à 181,2 mm et un fémur droit à 179,4 mm. Ceci crée donc un écart de 1,8mm créant donc une jambe courte à droite. Cliché 2 : Nous retrouvons la crête iliaque gauche plus haute que la droite. Le logiciel d'analyse radiologique a mesuré un fémur gauche à 169,3 mm et un fémur droit à 171,6 mm. Ceci crée donc un écart de 8,2mm créant donc une jambe courte à gauche. Ainsi comme illustré lors de ce test, le sujet est à l origine (cliché 1) en bascule droite (membre inférieur droit plus court), puis en effectuant un mouvement de déjettement droit, le sujet passe (sans bouger ses appuis plantaires) en bascule gauche. Le sujet peut donc être traité par talonnette pour une fausse inégalité de longueur ou pire être traité du mauvais coté. La littérature est pauvre dans la significativité des différences de longueur mesurée (14,15) Page 7 sur 10

8 Conclusion : Mes chers confrères voici l étude et les clichés qui ont permis de prouver l existence radiologique de la translation de bassin. Cette étude de cas a déjà reçu l aval de plusieurs médecins dans plusieurs spécialités (radiologie, médecine sportive, rééducation fonctionnelle, chirurgie orthopédique, podologie). Des discussions sont engagées pour réaliser les séries cliniques nécessaires à sa validation totale. En parallèle des séries cliniques vont être engagées pour valider le nouveau traitement. En effet l existence de la translation du bassin a pour conséquence qu il semble que nos protocoles d estimation cliniques, ainsi que les traitements pour l inégalité de longueur des membres inférieurs s avèrent être obsolètes. De nouveaux appareils de mesures ainsi que leurs protocoles ont été rédigés et créés. Toutes ces études seront transmises aux autorités compétentes afin que celles-ci puissent envisager une réévaluation de notre décret de compétence ainsi que de nos études (une 4 e année devrait être nécessaire). En effet les traitements mis en places sont posturologiques. Cela ouvre la voix à une reconnaissance officielle de cette discipline. Ainsi nous pourrions envisager une modification de notre profession a l instar de ce qui c est passe pour les dentistes dans les années 70. Enfin nous pourrons protéger notre profession des dérives commerciales (pseudo semelles de confort etc.) qui jettent le discrédit sur l ensemble de notre profession. Page 8 sur 10

9 Sources et Bibliographie : [1] : VALLEE C., MARTY C., CARLIER R. Etude critique des mesures de l équilibre pelvien. BASSIN et HANCHE, SIMS, GETROA-GEL Opus XXXIV ; 38 [2] : LEGAYE J., HECQUET J., MARTY C., DUVAL-BEAUPERE G. -Equilibre sagittal du rachis : relation entre bassin et courbures rachidiennes sagittales en position debout. Rachis 1993 ; 18; [3] : VIDAL J., MARNAY T. Déviations sagittales du rachis, essai de classification en fonction de l équilibre pelvien. Rev Chir Orthop 1984 ;suppl II : [4] : FRIBERG O.Clinical symptoms and biomechanics of lumbar spine and hip joint in leg length inequality. Spine 1983 ; 8: [5] : GILES LGF- lumbar spine structural changes associated with leg length. Inequality. spine 1982 ; 7 : [6] : KERBOULL M. Le retentissement sur le rachis et le genou des déformations invétérées de la hanche. Conférences d enseignement de la Sofcot. Expansion Scientifique 1990; 38 : [7] : YOUNG R.S., ANDERW P.D., CUMMINGS G.S. EFFECT of Stimulating leg lengh inequality on pelvic trsion and trunk mobility. Gait Posture 2000 ; 11 : [8] : HOKKA V., YLIKOSKI M., TALLROTH K.- leg-length inequality has poor correlation with lumbar scoliosis.arch Orthop Trauman Surg 1989 ; 108 : [9] : DUBOUSSET J.- Acquisition de la station érigée et ses conséquences.9 e congrès de la SIRER-PIACENTA 2004, pp [10] : P.KAMINA -Ostéologie des Membres-2 e édition- Maloine 1995 : p 73 à 82 [11] : Radio anatomie et techniques-bassin et hanches de l adulte, Hôpital Purpan Toulouse : [12] : G. FILIPE,J-P DAMSIN, H. CARLIOZ. Inégalités de longueur des membres. Podologie, A-50. EMC, Elsevier Masson, 2003.* [13] : VALLEE C., MARTY C., CARLIER R. Etude critique des mesures de l équilibre pelvien. BASSIN et HANCHE, SIMS, GETROA-GEL Opus XXXIV ; 35 [14] : BONNEAU D. -Inégalité de longueur des membres inférieurs. Médecine du sport 2000 ; 33 : Page 9 sur 10

10 [15] : POMMEROL P., CHEZE L. Etude bibliographique sur le retentissement clinique d une inégalité de longueur des membres inférieurs et de sa compensation. Kinésithérapie scientifique 2003 ; 432 : Page 10 sur 10