Centre Communal d Action Sociale

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1 DOSSIER ADMINISTRATIF DU CLUB ADO 11/15 ans (2015/2016) Tout dossier incomplet sera refusé FICHE DE RENSEIGNEMENTS RESPONSABLES LEGAUX NOM : Prénom : Lien de parenté : Père / Mère / Tuteur Situation familiale : Adresse : NOM : Prénom : Lien de parenté : Père / Mère / Tuteur Situation familiale : Adresse : Code Postal : Ville : Tél domicile : Portable : Profession : Nom et adresse de l employeur : Code Postal : Ville : Tél domicile : Portable : Profession : Nom et adresse de l employeur : Tél professionnel : Tél professionnel : Tuteur (joindre le jugement) PRESTATIONS FAMILIALES ET ASSURANCES Allocataire : Père / Mère / autre (précisez) N allocataire CAF : N allocataire MSA 1

2 INSCRIPTION DU OU DES ADOLESCENTS 1 - NOM et Prénom : Sexe : M / F 2 - NOM et Prénom : Sexe : M / F 3 - NOM et Prénom : Sexe : M / F PERSONNE(S) A PREVENIR EN CAS D URGENCE (autre que les responsables légaux) L AUTRE PARENT EST-IL AUTORISE A PRENDRE LE OU LES ADOLESCENTS? OUI / NON PERSONNE(S) AUTORISEE(S) A VENIR CHERCHER LE OU LES ADOLESCENTS (autre que les responsables légaux) Je soussigné certifie exacts les renseignements portés dans cette fiche de renseignements. J atteste avoir pris connaissance du règlement de fonctionnement du Centre de Loisirs de Sathonay-Camp et m engage à le respecter. Règlement établi sous réserve de modification par délibération du conseil d administration du CCAS. A Sathonay-Camp, le Signature du responsable légal Justificatifs à fournir justificatif de domicile récent jugement de séparation ou de divorce attestation d assurance scolaire pour chaque enfant inscrit règlement de fonctionnement signé (page 9) RIB (Relevé d Identité Bancaire) si demande de prélèvement Dossier déposé le : 2

3 CLUB ADO 11/15ANS AUTORISATIONS PARENTALES : 2015/2016 Je soussigné(e) NOM Prénom responsable légal du ou des enfants inscrits page 2, autorise mon ou mes enfants à participer à l ensemble des activités organisées par le Centre de Loisirs de Sathonay-Camp, y compris les activités de baignade surveillée. atteste que mon ou mes enfants savent nager librement sur une longueur de 25 m : oui (si oui, prénom du ou des adolescents) non autorise mon ou mes enfants à voyager en bus. certifie sur l honneur que mon ou mes enfants sont couverts pour tous les risques pouvant survenir durant les différentes périodes de fonctionnement de l accueil de loisirs. m engage à informer la responsable de toutes les modifications (adresse, personnes à prévenir, téléphone ) ou remarques susceptibles d améliorer les rapports avec la famille. autorise les organisateurs et la responsable à prendre, en cas d urgence, toutes les mesures nécessaires, tant médicales que chirurgicales, après avis médical. m engage à rembourser les frais médicaux, chirurgicaux ou pharmaceutiques et les frais annexes dont l avance aurait été faite pour mon enfant. autorise le Centre de Loisirs à prendre des photos de mon ou mes enfants, à les publier et les exposer, y compris sur le site internet de la commune : oui / non autorise mon ou mes enfants à regagner seul(s) le domicile, dégageant le Centre de Loisirs de toutes responsabilités : oui (si oui, prénom du ou des adolescents) non j autorise également la responsable à consulter les données allocataires sur le site de la CAF* afin de calculer mon quotient familial : oui / non (* CAFPRO : site internet réservé à l administration permettant l accès à votre quotient familial uniquement) j opte pour le prélèvement automatique pour le règlement de ma facture : oui / non (joindre un RIB et compléter de demande de prélèvement automatique p.4) A Sathonay-Camp, le Signature (précédée de la mention «Lu et approuvé») 3

4 AUTORISATION DE PRELEVEMENT Ado : 2015/2016 Demande de prélèvement automatique : oui / non FR 4

5 Adolescent : Club ado 11/15 ans FICHE SANITAIRE DE LIAISON ( 1 par adolescent) 2015/2016 NOM : Prénom : Inscription : 3/6 ans ou 6/10 ans Régime alimentaire Non / Oui, lequel : sans porc ; sans viande * Allergies alimentaires Non, je certifie que mon enfant ne présente, à ma connaissance, aucune allergie alimentaire. Oui, lesquelles * : Vaccins obligatoires (si l enfant n a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication) DTP (date) (Le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication) (Diphtérie/ Tétanos/Poliomyélite) L enfant suit-il un traitement médical? Non / Oui (joindre l ordonnance et les médicaments correspondants) Allergies : Asthme : Non, Oui / Médicamenteuses : Non, Oui / Autre : Non, Oui Précisez la cause de l allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) : Indiquez ci-après, les difficultés de santé : (maladie, accident, crises convulsives, opérations, rééducations, en précisant les dates et les précautions à prendre) Recommandations utiles des parents : (votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc?) Traitement médical : Non / Oui (fournir l ordonnance et les médicaments marqués au nom et prénom de l enfant) J autorise l animateur ou l animatrice à donner le traitement à mon enfant : Non / Oui NOM du médecin traitant : Je soussigné responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise la responsable, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de l enfant. A Sathonay-Camp, le Signature du responsable légal 5