Analyse critique d article: «Chronic dialysis and death among survivors of acute kidney injury requiring dialysis»

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1 Analyse critique d article: «Chronic dialysis and death among survivors of acute kidney injury requiring dialysis» Wald R et al., JAMA 2009;302(11): P. Bardou CHU Limoges DESC réa med, session Déc 2009

2 INTRODUCTION Insuffisance rénale aiguë (IRA) = complication fréquente et grave Augmente la durée de séjour, source de morbimortalité élevée, soins coûteux Amélioration des soins de réanimation et de dialyse amélioration de survie en cas d IRA Quel pronostic et quelle qualité de vie à long terme?

3 OBJECTIF Évaluer le risque à long terme de dialyse chronique et de décès chez les patients survivants d une hospitalisation avec insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse.

4 MATÉRIEL ET MÉTHODE Etude rétrospective, de cohorte Données administratives Tous les patients de plus de 19 ans hospitalisé pour un soin aigu en Ontario 1 er juillet décembre 2006

5 POPULATION DE COHORTE Cohorte: Tous les malades de plus de 19 ans hospitalisé pour un soin aigu en Ontario (pop > hab.) Exclusion: Hospitalisation > 180 jours Décès dans les 30 jours après hospitalisation Dialyse ou réhospitalisation dans les 30 jours Insuffisance rénale aiguë, transplantation rénale ou dialyse dans les 5 ans précédents

6 GROUPES Groupe exposé: Insuffisance rénale aiguë ET dialyse aiguë Groupe contrôle: 1 exposé/4 contrôles sans IRA ou dialyse Âge Sexe Antécédents néphrologiques dans les 5 ans Durée de ventilation mécanique Score de propension à développer une insuffisance rénale aiguë

7 SCORE DE PROPENSION Dérivé d un modèle d analyse statistique en régression logistique Plusieurs variables: Âge Sexe Antécédents néphrologiques dans les 5 ans précédents Nombres de consultations ou hospitalisations dans les 5 ans Revascularisation coronarienne, carotidienne ou périphérique, chirurgie valvulaire, coronarographie, échographie cardiaque ou autre exploration de cardiopathie ischémique, ECG 12 dérivations ou holter, pacemaker, doppler carotidien Défaillance hépatique, défaillance cardiaque, diabète, cancer, AVC, arythmies, SCA, AOMI, infection sévère, alcoolisme Sepsis, ventilation mécanique, chirurgie d AAA non rompu, chirurgie cardiaque, pendant l hospitalisation Appariement exposé/contrôle avec un risque équivalent de développer une IRA dialysée

8 SOURCES DE DONNÉES Bases de données administratives de services de santé ou d assurances Institute for Clinical Evaluative Sciences Canadian Institute for Health Information Discharge Abstract Database hospitalisation, IRA, dialyse, comorbidités, procédures Ontario Health Insurance Plan toute consultation de patient hospitalisé ou non, date, diagnostic Registered Persons Database soins, date de décès

9 CRITÈRES D ÉVALUATION Principal: dialyse chronique > 90 j Secondaire: mortalité, toutes causes, > 30 j après la sortie

10 ANALYSE STATISTIQUE Score de propension réduire le risque de facteurs confondants Variables continues t test Variables catégorielles chi malades dans la cohorte puissance > 95% de détecter un OR 2 avec un p=0.05

11 RÉSULTATS 3523 exclus (2060 atcd d'aki, 1258 dialysˇs 3 transplantˇs rˇnaux,202 hospi > 180j) AKI + dialyse 6173 dˇc s pendant hospit re hospitalisations pour AKI + dialyse 4789 exclus (3481 dialysˇs ds les 30 j, 915 rˇadmissions, 387 dˇc s, 6 donnˇes incompl tes 8855 survivants la sortie 297 exclus (pas de patient contr le) 4066 survivants > 30 j apr s sortie, sans dialyse ou rˇhospitalisation 3769 inclus/ contr les

12 Groupes comparables:

13 RÉSULTATS: critères d évaluation

14 RÉSULTATS: critères d évaluation

15 DISCUSSION Incidence de la défaillance rénale aiguë: /million d habitants par an (Waikar SS, J Am Soc Nephrol 2006) Dont /million d hab. par an nécessitant une épuration extra-rénale (Hoste E, Crit Care Med 2008)

16 MORTALITÉ IRA = facteur de risque de mortalité hospitalière (mortalité directement attribuable ou marqueur de sévérité?) (Chertow, Am J Med 1998; Hoste, J Am Soc Nephrol 2003) 50-60% de mortalité chez les patients de réa dialysés (Metnitz, Crit Care Med 2002; Uchino, JAMA 2005) d après Hoste EA, Crit Care 2006

17 PRONOSTIC RÉNAL Morgera, Am J Kidney Dis 2002: 268 survivants après IRA dialysée 31% de mortalité à 1 an 40% insuffisance rénale persistante, 10% dialysés effectif réduit, monocentrique, pas de groupe comparateur Ishani, J Am Soc Nephrol 2009: 7000 patients > 67 ans avec IRA RR mortalité x2 à 5 ans RR d IRC x7 (surtout si insuffisance rénale préexistante) pas de distinction IRA dialysée ou non

18 Bagshaw, Crit Care Med 2005: 87/240 survivants à 1 an après IRA en réa 22% de dialysés chroniques à 1 an (dont 69% avait une insuffisance rénale préexistante) effectif réduit, pas de groupe comparateur Mortalité:

19 Schiffl, Nephrol Dial Transplant 2008: Rétrospective, cohorte 226/425 survivants après IRA dialysée mortalité 34% à 1 an et 47% à 5 ans à 5 ans: 14% altération de la fonction rénale, 5% dialysés

20 VALIDITÉ EXTERNE Risque d insuffisance rénale chronique: Résultats concordants La survenue d une IRA semble être un facteur de risque de développer ultérieurement une IRC et ce d autant plus: 1) que la fonction rénale est préalablement altérée 2) Que l atteinte rénale est sévère (nécessitant une EER) (accélération de la progression d une pathologie rénale?)

21 VALIDITÉ EXTERNE Mortalité: Résultats discordants Sélection artificielle dans le groupe des dialysés des sujets les plus susceptibles de survivre? 7% d individus exclus car pas d appariement, avec un taux de mortalité élevée Fonction rénale de base plus altérée dans le groupe non dialysé?

22 VALIDITÉ INTERNE Biais d inclusion +++: Données administratives: définition uniforme de l insuffisance rénale aiguë? Quels critères pour recourir à la dialyse? Quelle fonction rénale de base dans chaque groupe? Faible sensibilité des données administratives pour identifier l IRA (Waikar SS, J Am Soc Nephrol 2006) ou l IRC (Winkelmayer WC, Am J Kidney Dis 2005) tend à minimiser les différences statistiques entre les 2 groupes Biais d évaluation +++: Définition de l IRC (dialyse > 90j) réductrice par rapport à l hétérogénéité de la maladie

23 CONCLUSION Il semble que après une hospitalisation compliquée d une insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse, même en cas de survie et de récupération de la fonction rénale, il existe un risque accru de développer une insuffisance rénale chronique (risque 72 fois supérieur à la population générale) Information des patients Suivi néphrologique systématique de ces patients?

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