FORMULAIRE DE RÉCLAMATION

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1 FORMULAIRE DE RÉCLAMATION IMPORTANT : IL EST POSSIBLE D'EFFECTUER UNE RÉCLAMATION DANS LE CADRE DU RÈGLEMENT DU RECOURS COLLECTIF D'ÉCONOMIE DE CARBURANT HYUNDAI/KIA DE MANIÈRE ÉLECTRONIQUE EN VISITANT LE ou ET EN UTILISANT VOTRE NIV AINSI QUE VOTRE NUMÉRO DE CLIENT UNIQUE. LA SOUMISSION D UNE RÉCLAMATION EN LIGNE EST FACILE ET RAPIDE ET NE REQUIERT AUCUN DOCUMENT ADDITIONNEL Pour effectuer une réclamation dans le cadre du règlement du RECOURS COLLECTIF D'ÉCONOMIE DE CARBURANT HYUNDAI/KIA, et si vous ne l'avez pas fait électroniquement au ou veuillez compléter et retourner ce formulaire par Poste Canada, avec timbre-poste daté d'au plus tard le 30 Juillet, 2015, à Centre de Règlement du Recours Collectif relative à la consommation de carburant des véhicules Hyundai/KIA 390 rue Rideau, PO Box Ottawa, ON K1N 9P4 IMPORTANT: AVANT DE REMPLIR CE FORMULAIRE, VEUILLEZ LIRE ATTENTIVEMENT LE PRÉSENT FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN ENTIER ET L'AVIS AU GROUPE CI-JOINT CET AVIS AU GROUPE CONTIENT DE L'INFORMATION ADDITIONNELLE CONCERNANT VOTRE ÉLIGIBILITÉ POUR UN VERSEMENT DANS LE CADRE DU RÈGLEMENT ET D'AUTRES INFORMATIONS IMPORTANTES ÉTAPE 1 : Êtes-vous un propriétaire ou un locataire d'un des véhicules indiqués ci-dessous? OUI NON Si OUI, veuillez cocher la case adjacente au modèle de votre véhicule et vous diriger à l'étape 2. ( AM dans la liste ci-dessous signifie "Année Modèle"). Si vous êtes le propriétaire de plus d'un des véhicules identifiés ci-dessous, utilisez un Formulaire de Réclamation séparé pour chaque véhicule. Si NON, vous n'êtes pas un membre du groupe et n'êtes pas éligible à un Versement du Règlement. VÉHICULES HYUNDAI 2013 AM Accent (transmission automatique; moteur 2013 AM Accent (transmission manuelle; moteur 2013 AM Elantra (transmission automatique; 2013 AM Elantra (transmission manuelle; moteur 2013 AM Elantra Coupe (transmission automatique; 2013 AM Elantra Coupe (transmission manuelle; 2013 AM Elantra GT (transmission automatique; 2013 AM Elantra GT (transmission manuelle; 2013 AM Genesis (transmission automatique; moteur AM Genesis (transmission automatique; moteur 5.0 VÉHICULES KIA 2013 AM Rio 2WD (transmission automatique; moteur 2013 AM Rio 2WD (transmission manuelle; moteur 2013 AM Rio 2WD ((Eco) transmission automatique, moteur 2013 AM Sorento 2WD (transmission automatique; 2013 AM Sorento 4WD (transmission automatique; 2013 AM Soul 2WD (transmission automatique; moteur 2013 AM Soul 2WD (transmission manuelle; moteur 2013 AM Soul 2WD (transmission automatique; 2013 AM Soul 2WD (transmission manuelle; moteur AM Soul ECO 2WD (transmission automatique; 4

2 2013 AM Santa Fe Sport 2WD Turbo (transmission automatique; 2013 AM Santa Fe Sport 2WD (transmission automatique; 2013 AM Santa Fe Sport 4WD Turbo (transmission automatique; 2013 AM Santa Fe Sport 4WD (transmission automatique; 2013 AM Tucson 2WD (transmission automatique; 2013 AM Tucson 2WD (transmission automatique; 2013 AM Tucson 2WD (transmission manuelle; 2013 AM Tucson 4WD (transmission automatique; 2013 AM Veloster Turbo (transmission automatique; moteur 2013 AM Veloster (transmission automatique; moteur 1.6 litre) 2013 AM Veloster (transmission manuelle; moteur 1.6 litre) 2013 AM Veloster Turbo (transmission manuelle; moteur 2012 AM Accent (transmission automatique; moteur 2012 AM Accent (transmission manuelle; moteur AM Elantra (transmission automatique; moteur 2012 AM Elantra (transmission manuelle; moteur 2012 AM Genesis (transmission automatique; moteur AM Genesis (transmission automatique; moteur AM Sonata Hybride Vehicule Électrique (transmission automatique; AM Tucson 2WD (transmission automatique; 2012 AM Tucson 2WD (transmission automatique; 2012 AM Tucson 2WD (transmission manuelle; 2012 AM Tucson 4WD (transmission automatique; 2012 AM Veloster (transmission automatique transmission; moteur 2012 AM Veloster (transmission manuelle; moteur 2011 AM Elantra (transmission automatique; AM Elantra (transmission manuelle; moteur 2011 AM Sonata Hybride Véhicule Électrique (transmission automatique; 2013 AM Sportage 2WD (transmission automatique; 2013 AM Sportage 2WD (transmission manuelle; 2013 AM Sportage 4WD (transmission automatique; 2013 AM Sportage 4WD (transmission automatique; 2012 AM Rio 2WD (transmission automatique; moteur 2012 AM Rio 2WD (transmission manuelle; moteur 2012 AM Sorento 2WD (transmission automatique; 2012 AM Sorento 4WD (transmission automatique; 2012 AM Soul 2WD (transmission automatique; AM Soul 2WD (transmission manuelle; moteur 2012 AM Soul 2WD (transmission automatique; 2012 AM Soul 2WD (transmission manuelle; moteur AM Soul ECO 2WD (transmission automatique; moteur 2012 AM Sportage 2WD (transmission automatique; 2012 AM Sportage 2WD (transmission manuelle; 2012 AM Sportage 4WD (transmission automatique; 2012 AM Sportage 4WD (transmission automatique; moteur 2.4 litres turbo) 2012 AM Optima HEV 2WD (transmission automatique; 2011 AM Optima HEV 2WD (transmission automatique; 5

3 ÉTAPE 2 : Avez-vous acheté ou loué un véhicule identifié à l'étape 1 le ou avant le 2 novembre 2012? OUI NON Si OUI, allez à l'étape 3. Si NON, vous n'êtes pas un membre du groupe et vous n'êtes pas éligible aux Versements du Règlement. ÉTAPE 3 : Placez un X à la ligne adjacente à la catégorie qui décrit votre situation et allez à l'étape 4 : Vous êtes l'acheteur initial du véhicule identifié à l'étape 1 ET vous étiez toujours le propriétaire du véhicule le 30 Janvier, Vous êtes considéré un Propriétaire Initial Actuel. Vous êtes le deuxième acheteur ou un acheteur subséquent du véhicule identifié à l'étape 1 ET vous étiez toujours le propriétaire du véhicule le 30 Janvier, Vous êtes considéré un Proprié taire Non Initial Actuel. Vous êtes un locataire antérieur ou actuel du véhicule identifié à l'étape 1 ET vous louiez toujours le véhicule le 30 Janvier, Vous êtes considéré un Locataire Actuel. Vous êtes un propriétaire antérieur du véhicule identifié à l'étape 1 et vous n'étiez plus propriétaire du véhicule le 30 Janvier, Vous êtes considéré un Propriétaire Antérieur. Vous êtes un locataire antérieur du véhicule identifié à l'étape 1 et vous ne louiez plus le véhicule le 30 Janvier, Vous êtes considéré un Locataire Antérieur. Vous agissez au nom d'une entité gouvernementale ou d'une corporation ou d'une autre entité qui est le propriétaire actuel ou antérieur du véhicule identifié à l'étape 1, ayant négocié les termes d'achat directe ment avec Hyundai Motor America ou Kia Motors America, inc., et non avec l'un de leurs concessionnaires agréés (ci-après un "Véhicule de Parc de Véhicules") ET l'entente d'achat ne contient pas de disposition de rachat ET le véhicule n'est pas disponible pour location ou bail. Si vous avez coché la dernière case, veuillez également cocher l une des deux cases ci-dessous : Le Véhicule de Parc de Véhicules identifié à l'étape 1 était toujours la propriété de l'entité gouverne mentale ou de la corporation ou de l'autre entité l'ayant acquis le 30 Janvier, Vous êtes considéré un Propriétaire Actuel de Parc de Véhicules. Le Véhicule de Parc de Véhicules identifié à l'étape 1 n'était plus la propriété de l'entité gouverne mentale ou de la corporation ou de l'autre entité l'ayant acquis le 30 Janvier, Vous êtes considéré un Propriétaire Antérieur de Parc de Véhicules. ÉTAPE 4: Déterminez la valeur maximale en argent de vos Versements du Règlement. Pour les Propriétaires Initiaux Actuels, les Propriétaires Actuels de Parc de Véhicules et les Locataires Actuels veuillez réviser l'annexe A, à la fin de l'avis au Groupe. Trouvez le modèle de votre véhicule tel qu'indiqué en réponse à l'étape 1 à l'annexe A, et complétez le numéro indiqué sous la colonne correspondant à la catégorie que vous avez cochée à l'étape 3 ("Détail" pour les Propriétaires Initiaux Actuels, "Parc de Véhicules" pour les Propriétaires Actuels de Parc de Véhicules et "Location" pour les Locataires Actuels). Pour les Propriétaires Non-Initiaux Actuels, la valeur maximale en argent des Versements du Règlement sera de la moitié (50 pourcent) de la valeur au "Détail" spécifiée à l'annexe A pour le modèle de véhicule applicable. Propriétaires et locataires antérieurs : utilisez le calculateur de remboursement situé au pour les Véhicules du Groupe Hyundai ou pour les Véhicules du Groupe Kia. Écrivez le numéro ici :. Allez à l'étape 5 ÉTAPE 5 : Vous êtes-vous antérieurement enregistré afin de recevoir des avantages sous le Programme de Remboursement? OUI NON Si OUI, allez à l'étape 6. Si NON, allez à l'étape 7. 6

4 ÉTAPE 6 : Vous pouvez encore choisir de recevoir le paiement d'une somme forfaitaire des Versements du Règlement au lieu d'avantages futurs sous le Programme de Remboursement. Si vous choisissez de recevoir les Versements du Règlement à l'étape 7 et choisissez l'option de Carte de Débit à l'étape 8, vous recevrez la valeur en argent des Versements du Règlement moins les sommes d'argent que vous avez antérieurement reçues sous le Programme de Remboursement, à moins que vous ne sélectionniez l'un des autres types de dédommagement : 150 % de cette somme pour une Carte de Débit de Services du Concessionnaire, ou 200 % pour un Certificat de Rabais sur un Véhicule Neuf). Si vous choisissez de recevoir soit un montant forfaitaire sur une Carte de Débit de Services du Concessionnaire ou un Certificat de rabais sur un Véhicule Neuf, vous pouvez également choisir de joindre un chèque en remboursement de l argent que vous avez reçu sous le Programme de Remboursement, et créditer cette somme vers votre Versement du Règlement, qui sera par la suite utilisé afin de calculer la valeur de votre Carte de Débit de Services du Concessionnaire ou de votre Certificat de Rabais sur un Véhicule Neuf. Joignez-vous un chèque de remboursement avec votre Formulaire de Réclamation? OUI NON Si OUI, veuillez faire le chèque à l ordre de Hyundai Auto Canada Corp. (pour les propriétaires/locataires Hyundai) ou à l ordre de Kia Canada inc. (pour les propriétaires/locataires Kia) et indiquez la somme du chèque joint ici :. Allez à l Étape 7. ÉTAPE 7 : Faites un choix. Voulez-vous recevoir le paiement d'une somme forfaitaire des Versements du Règlement ou désirez-vous demeurer ou vous enregistrer au Programme de Remboursement? Le paiement d une somme forfaitaire en Versements du Règlement est calculé selon plusieurs facteurs, incluant les coûts additionnels de carburant pour la durée moyenne où vous avez été propriétaire du véhicule. Le paiement d une somme forfaitaire en Versements du Règlement fourni un dédommagement en un seul paiement, sans le besoin de visites additionnelles chez le concessionnaire ou autres formalités documentaires. Le Programme de Remboursement vous permet de faire des demandes périodiques pour le remboursement des coûts additionnels de carburant chez votre concessionnaire Hyndai/Kia pendant la période où vous avez été propriétaire du véhicule. En faisant votre choix, vous devriez envisager les circonstances relatives à votre situation personnelle. Des détails concernant les Versements du Règlement peuvent être trouvés à Des détails concernant le Programme de Remboursement peuvent être trouvés à pour les Véhicules du Groupe Hyundai ou pour les Véhicules du Groupe Kia. Vous pouvez choisir de recevoir soit le paiement d une somme forfaitaire en Versements du Règlement ou des avantages futurs sous le Programme de Remboursement, mais pas les deux. Versements du Règlement Programme de Remboursement Note : si vous ne vous êtes pas déjà enregistrés au Programme de Remboursement et désirez le faire (et que vous n avez pas coché la case «Versements du Règlement» ci-dessus), les informations d inscription sont disponibles au pour les Véhicules du Groupe Hyundai ou au pour les Véhicules du Groupe Kia. Si vous avez choisi les Versements du Règlement, allez à l ÉTAPE 8. Si vous avez choisi le Programme de Remboursement, allez à l ÉTAPE 9. ÉTAPE 8 : Choisissez de quelle façon vous préférez recevoir les Versements du Règlement. Cochez l une des cases ci-dessous et ensuite allez à l ÉTAPE 9. Carte de Débit prépayée. Cette carte de débit prépayée peut être utilisée comme de l argent et sera rechargée avec la valeur des Versements du Règlement qui correspondent à votre véhicule (ÉTAPE 1) et à la catégorie que vous avez cochée à l ÉTAPE 3. Le solde de la carte peut être déposé dans un compte chèque ou dans un autre compte bancaire. Elle expirera un an après avoir été émise. Carte de Débit de Services du Concessionnaire. La carte de débit de Services du Concessionnaire peut être utilisée pour des biens ou des services chez tout concessionnaire Hyundai agréé participant (pour les 7

5 propriétaires/locataires Hyundai) ou chez tout concessionnaire Kia agréé participant (pour les propriétaires/locataires Kia) et sera rechargée avec une valeur équivalente à 1.5 fois (150 %) la somme qui vous serait autrement rechargée sur la Carte de Débit. Elle expirera deux ans après son émission. Un Certificat de Rabais sur un Véhicule Neuf. Le certificat de rabais d un véhicule neuf peut être appliqué vers l achat d un véhicule Hyundai neuf (pour les propriétaires/locataires Hyundai) ou d un véhicule Kia (pour les propriétaires/locataires Kia) et sera rechargé avec une valeur équivalent au double (200 %) de la somme qui vous serait autrement rechargée sur une Carte de Débit. Il expirera trois ans après son émission. ÉTAPE 9 n: Veuillez imprimer votre nom et adresse ainsi que les informations de votre véhicule ci-dessous. Veuillez écrire de manière lisible. Vous : Votre véhicule : Nom : Adresse : Ville : Province: Code Postal : Marque (Hyundai ou Kia) : Modèle : Année Modèle : NIV : Téléphone: Courriel: Allez à l ÉTAPE 11. ÉTAPE 10 : CERTIFICATION. Vous devez dater, signer, et poster ce FORMULAIRE DE RÉCLAMATION de façon à ce que le timbre poste soit daté avant le 30 Juillet, 2015 afin d'effectuer une réclamation valide. Vous devez également fournir la preuve que vous étiez propriétaire ou locataire du véhicule en date du 2 novembre 2012, tel que par une copie du certificat d'immatriculation le plus récent (ou qui était en vigueur le 2 novembre 2012). Veuillez également inclure une copie du contrat d achat ou de location. Si vous êtes considéré comme étant un propriétaire ou locataire antérieurs, veuillez également inclure une preuve du kilométrage lorsque vous avez acheté et vendu le véhicule (tel qu'un contrat d achat et de vente ou tout document relié, document de déclaration relative à l odomètre, certification d émission de smog, bons de réparation ou autre documents démontrant le kilométrage à la date de l achat et/ou de la vente/disposition). En signant et en soumettant le présent Formulaire de Réclamation, vous certifiez que toutes les informations incluses aux présentes sont vraies et exactes. Date Signature VEUILLEZ VOUS ASSURER D ÉCRIRE VOTRE NOM ET LE NIV SUR CHAQUE PAGE DE CE FORMULAIRE. VEUILLEZ FAIRE UNE COPIE DU FORMULAIRE ET DES ANNEXES DÛMENT COMPLÉTÉS POUR VOS DOSSIERS. 8