Hôpital Santa Cabrini Ospedale et Centre d accueil Dante

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1 RAPPORT ANNUEL DE GESTION ET D ACTIVITÉS Hôpital Santa Cabrini Ospedale et Centre d accueil Dante Le patient / résident au cœur de notre évolution

2 TABLE DES MATIÈRES 1. PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Page Mission et valeurs 4 Portrait de la population et données santé 5 Rapport du président du conseil d administration et du directeur général 7 Conseil d administration de l Hôpital Santa Cabrini Ospedale et du Centre 11 d accueil Dante Équipes administratives, médicales et professionnelles 15 Orientations stratégiques ACTIVITÉS DE L ÉTABLISSEMENT Services offerts 25 Résultats obtenus en regard de l entente de gestion 27 Mesures mises en place en regard de la Loi sur le retour à l équilibre 33 budgétaire Démarche d Agrément RAPPORTS DES COMITÉS 35 Commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services et médecin 35 examinateur Comité de vigilance et de la qualité 40 Comité de révision des plaintes de nature médicales 41 Comité des usagers et Comité des résidents 42 Comité de gestion des risques Sécurité des soins et services 46 Comité de bioéthique RAPPORTS DES CONSEILS PROFESSIONNELS Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) 55 Conseil des infirmières et infirmiers (CII) 57 Conseil multidisciplinaire (CM) 60 Conseil du personnel de soutien (CPS) RAPPORTS DES DIRECTORATS Direction des communications et relations publiques 65 Direction de la santé physique 66 Direction des services multidisciplinaires 71 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

3 Direction des services professionnels et hospitaliers 79 Direction des ressources humaines 83 Direction des ressources financières 87 Direction des services techniques 88 Statistiques RAPPORT DE LA FONDATION SANTA CABRINI ÉTATS FINANCIERS ET ANALYSE DES RÉSULTATS Rapport de l auditeur indépendant sur les états financiers résumé 96 États des résultats en distinguant les activités principales, les activités 100 accessoires et les activités immobilières État des déficits cumulés 102 État de la situation financière 103 État de la variation de la dette 104 État des flux de trésorerie 105 Notes aux états financiers 108 Tableau de l état du suivi des réserves, commentaires et observations formulés par l auditeur indépendant 122 ANNEXES Annexe 1 Déclaration de fiabilité 123 Annexe 2 Déclaration du directeur général et du directeur des ressources 124 financières Annexe 3 Organigramme 125 Annexe 4 Code d éthique et de déontologie des administrateurs 126 Annexe 5 Rapport financier annuel AS Annexe 6 Rapport de l auditeur indépendant 132 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

4 1. PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT 1.1 MISSION ET VALEURS L Hôpital Santa Cabrini (HSC) regroupe deux installations, un centre de soins médicaux généraux et spécialisés de courte durée de 368 lits et un centre d hébergement de longue durée de 103 lits, le Centre d accueil Dante. Désigné «Centre de traumatologie de niveau II», l Hôpital Santa Cabrini est un «Centre désigné de lutte contre le cancer». L établissement est solidement ancré à son réseau local qui est formé du CSSS de Saint-Léonard/Saint-Michel et des trois cliniques réseau que sont la Polyclinique Cabrini, la Clinique médicale Viau et le CLSC Saint-Michel. D ailleurs, l HSC est l hôpital de première instance pour le CSSS Saint-Léonard/Saint- Michel. Il contribue à la promotion et au maintien de la santé dans un continuum de services établi avec ses partenaires situés dans l est de Montréal. Prenant son fondement dans les racines historiques, sociales et communautaires, et compte tenu de son rôle d hôpital de première instance, l établissement a pour mission d'offrir des soins médicaux généraux et spécialisés de courte durée pour les usagers de l Hôpital Santa Cabrini et des soins de longue durée pour les résidents du Centre d accueil Dante. Pour cette dernière installation, étant donné la vocation régionale, il favorise et développe des programmes spécifiques reliés aux aspects culturels et ethniques de la communauté d origine italienne. L'Hôpital Santa Cabrini Ospedale assure également des soins et services de qualité toujours croissante aux usagers hospitalisés et externes, sans distinction de race, de couleur, de sexe, de religion, de langue, d ascendance nationale, d origine sociale, de mœurs ou de convictions politiques. De plus, il contribue à la promotion et au maintien de la santé dans le continuum de services auprès de la communauté desservie et auprès du réseau local de services. Déjà plus de 50 ans à son actif, l institution continue à évoluer pour répondre au développement de la population de plus en plus multiethnique. Les valeurs de l origine ont transcendé le temps et sont encore prônées aujourd hui : l empathie, la capacité d écoute, la communication soutenue, le respect des différences culturelles, l éthique, le respect pour la vie et la dignité en fin de vie. Des soins empreints de chaleur humaine, où la famille a une grande place, une gestion efficiente et efficace et un environnement accueillant et sécuritaire sont le fil conducteur de la philosophie de soins et du mode de gestion. Fier de sa vocation régionale, le Centre d accueil Dante, qui a ouvert ses portes il y a plus de 30 ans pour venir en aide aux personnes âgées d origine italienne, offre à ces dernières un hébergement de longue durée permanent ou temporaire et un centre de jour, recréant Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

5 pour eux un milieu de vie familial dans un contexte qui est convenu d appeler un «confort culturel». À noter que depuis 1983, l Office de la langue française a reconnu le français et l italien comme langues officielles de l Hôpital Santa Cabrini Ospedale. 1.2 PORTRAIT DE LA POPULATION ET DONNÉES SANTÉ Suivant le principe de découpage géographique en Centre de santé et de services sociaux et la provenance de la majorité de notre clientèle, qui en pratique représente le nord-est de Montréal, l HSC a un bassin de desserte de plus de habitants, provenant essentiellement du territoire couvert par le CSSS de Saint-Léonard/Saint-Michel (CSSS-SLSM), mais également des CSSS limitrophes : de la Pointe-de-l Île, Lucille-Teasdale et Ahuntsic/Montréal-Nord. Ainsi, une clientèle multiethnique provient à plus de 90 % de l est de Montréal, alors que le reste vient des Basses-Laurentides et de Laval. UNE CLIENTÈLE MULTIETHNIQUE La population immigrante représente une proportion importante de la clientèle la plus proche. En effet, le territoire du CSSS-SLSM se caractérise par une population composée à 47,7 % d immigrants et à 11,2 % de nouveaux immigrants (personnes arrivées au Canada entre 2006 et 2011), soit 59 % de la population résidant sur le territoire local, comparativement à 33,7 % à Montréal. Il est à noter que dans ce secteur, une personne sur cinq parle l italien comme langue maternelle et la majorité de la population a une langue maternelle autre que le français ou l anglais. DONNÉES PERTINENTES DU TERRITOIRE DU CSSS DE SAINT-LÉONARD/SAINT- MICHEL Si l on se réfère aux statistiques disponibles sur la population résidant sur le territoire du CSSS de Saint-Léonard/ Saint-Michel, nous relevons une espérance de vie à la naissance de 80,8 ans pour les hommes et 85,4 pour les femmes, c est-à-dire plus élevées que pour la moyenne de l Île de Montréal. Le taux de mortalité est inférieur (576/ ) à la moyenne de Montréal (692.7/ ), toutefois, le taux d hospitalisation, toutes causes confondues, est supérieur (737/ ) à la moyenne (664/ ). Enfin, nous notons que la proportion de personnes n ayant pas de médecin de famille par territoire CSSS est aussi plus élevée que la moyenne pour l île de Montréal, et cela pour la majorité des CSSS de desserte. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

6 VIEILLISSEMENT DE LA CLIENTÈLE Nous constatons un vieillissement accru des résidents de la zone géographique desservie par notre établissement. Le taux de personnes âgées de plus de 75 ans qui ont visité notre salle d urgence et ont eu besoin d une civière est le plus élevé au Québec durant l exercice écoulé, représentant 43 % des patients. Nous notons également que parmi les personnes de plus de 75 ans qui se sont présentées à notre urgence, la majorité était en provenance du domicile, alors que moins de 20 % provenait de résidences privées pour personnes autonomes et un faible pourcentage de CHSLD. Durant le dernier exercice, cette clientèle de plus de 75 ans provenait majoritairement de deux CSSS soit le territoire desservi par le CSSS de la Pointe-de-l Île, et le territoire du CSSS de Saint- Léonard/Saint-Michel. Presque 10 % provenait du CSSS Lucille-Teasdale, et enfin 5 % du CSSS d Ahuntsic-Montréal-Nord. Des dernières données sur l évolution de la population du CSSS St-Léonard/St-Michel, pour qui l HSC est l hôpital de première instance, il en ressort que la proportion de la clientèle de 75 ans et plus parmi l ensemble des aînés dépasse les 50 %. Le vieillissement de la population engendre sans contredit des besoins accrus et complexifiés en matière de soins de santé et de services sociaux. Le phénomène du vieillissement de la clientèle a un impact direct sur la demande de services à l Hôpital Santa Cabrini, pour toutes les pathologies liées au vieillissement, en particulier les maladies chroniques telles le diabète, l hypertension, les MPOC, les problèmes de santé mentale et la traumatologie/orthopédie. Des travaux conjoints avec nos partenaires, en particulier avec la direction du CSSS de Saint-Léonard/Saint-Michel et du CSSS de la Pointe-de-l Île ont d ailleurs pour objectif d améliorer les continuums de soins pour les personnes âgées. De plus, nous travaillons activement avec les partenaires du pôle 1 qui regroupe plusieurs partenaires de soins de santé et services sociaux du nord-est de Montréal. Clientèle en traumatologie Nous observons une tendance à la hausse de la fréquentation de notre hôpital via notre salle d urgence d une clientèle de tous âges en traumatologie. Le nombre d ambulances en moyenne par période est passé de 760 en à 841en , une augmentation de plus de 10 %, et nous croyons que cette tendance est aussi due à l augmentation des cas de traumatologie. Centre d accueil Dante Quant au Centre d accueil Dante, sa vocation étant régionale, sa clientèle est représentée par les personnes âgées de la communauté d origine italienne. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

7 1.3 RAPPORT DU PRÉSIDENT DU CONSEIL D ADMINISTRATION ET DU DIRECTEUR GÉNÉRAL C est avec plaisir que nous vous présentons le rapport annuel de l Hôpital Santa Cabrini et du Centre d accueil Dante pour l exercice financier Des défis de taille ont marqué l année qui a été riche en transformations et en évènements. Nous avons obtenu de très bons résultats dans plusieurs dossiers prioritaires. Gouvernance L année nous a permis d entreprendre la troisième phase de la réorganisation de la structure organisationnelle de l HSC. Cette phase touche le volet clinique avec la création de la Direction de la santé physique, ainsi qu un meilleur partage des responsabilités entre la Direction des services professionnels et hospitaliers et la Direction des services multidisciplinaires, nouvellement créée. La Direction des soins infirmiers a été intégrée dans la Direction de la santé physique sous la gouverne d une responsable de la qualité de l acte infirmier. Performance financière et clinique Le redressement de la situation financière de l HSC a fait l objet de l attention soutenue du conseil d administration et de la direction générale tout au long de l année, impliquant des objectifs importants à chaque direction de l HSC afin de respecter les dispositions de l entente de gestion et d imputabilité signée avec l Agence de la santé et des services sociaux de Montréal. Nous sommes fiers d annoncer que l établissement a terminé son exercice financier en équilibre budgétaire, et ce, sans coupure dans les services à la population. La participation et l engagement des directeurs, des gestionnaires, des médecins et des employés a permis de retrouver l état d équilibre, situation souhaitée depuis plusieurs années. Orientations stratégiques La mise à jour des orientations stratégiques , complétée l année passée, a permis l arrimage avec les planifications stratégiques régionale et ministérielle. Les cinq enjeux identifiés sont les suivants : Enjeu 1 : la disponibilité des compétences au cœur de notre succès Enjeu 2 : la qualité des services et l innovation Enjeu 3 : une offre de services intégrée et complémentaire Enjeu 4 : un délai raisonnable pour l accès aux services Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

8 Enjeu 5 : la performance organisationnelle Chaque enjeu a ses objectifs, son plan d action, ses indicateurs et cibles. Il faut cependant noter que des travaux débuteront sous peu pour la planification des orientations stratégiques pour la période Le conseil d administration ainsi que la direction y voient un moment opportun pour une réflexion approfondie qui permettra de définir la réalité de notre hôpital dans 5 ans. Gestion de la salle d urgence La gestion des séjours à la salle d urgence a été au centre de nos préoccupations durant toute l année, compte tenu d une hausse du quota d ambulances et du phénomène des patients vieillissants, augmentant la durée moyenne des séjours. Des chantiers de travail qui touchent directement la performance de notre salle d urgence ont été amorcés. Avec la collaboration de l équipe d accompagnateurs ministérielle pour le pôle 1 de l île de Montréal, des résultats intéressants ont été obtenus. Des actions en amont, à la salle d urgence et en aval de la salle d urgence (sur le territoire) ont permis d améliorer significativement nos indicateurs de qualité. Nous avons mis en place des mesures de redressement avec les équipes internes pour atteindre les objectifs fixés de zéro 24 h. Parmi celles-ci, une entente a été conclue avec la Polyclinique Cabrini pour y recommander les patients jugés non urgents au triage (P-4 et P-5). Soulignons les efforts réalisés par les équipes qui ont permis une nette amélioration dans la durée moyenne des séjours à notre salle d urgence. Le séjour moyen global passant de 28 heures en à moins de 21 heures en Le pourcentage d usagers avec séjour de plus de 48 heures a aussi été réduit, passant de 13 % en à moins de 6 % en Activités hospitalières et ambulatoires En lien direct avec la clientèle fréquentant notre salle d urgence, le nombre de patients admis en hospitalisation a augmenté de 3,6 %. La durée moyenne d hospitalisation est demeurée à 12 jours. Par ailleurs, un nouveau plan de répartition des lits a été élaboré permettant une meilleure gestion des unités de soins, avec le rapprochement des équipes para professionnelles sur les unités. On a poursuivi l implantation de l approche par programme clientèle avec la nomination de trois coordonnateurs cliniques respectivement pour la médecine, la chirurgie et pour les soins spécialisés. Cela s ajoute au programme de l approche adaptée à la personne âgée ainsi que le programme de traumatologie. De plus, l accueil clinique a été développé et permettra la prise en charge rapide pour 5 pathologies. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

9 Ressources humaines Au chapitre des ressources humaines, un plan d action a été déployé, visant le recrutement de professionnels, la rétention et la présence au travail, afin de limiter le recours à la main-d œuvre indépendante. Le plan d action en lien avec la présence au travail a été mis en œuvre et les travaux relatifs au dossier d équité salariale des cadres ont été finalisés. De plus, un effort considérable a été porté pour l amélioration du taux d absentéisme et du taux d accidents de travail avec de très bons résultats. Qualité des services et gestion des risques Des recommandations ont été faites afin d apporter des améliorations et agir sur les causes des plaintes, en particulier en lien avec les communications et l humanisation des soins. Les programmes d appréciation de la qualité et de gestion des risques ont fait l objet de travaux soutenus et de nouvelles politiques visant l amélioration de la sécurité des patients. Un programme-cadre de l approche intégré de la gestion des risques a été adopté par le conseil d administration. En mettant en œuvre ce programme, l Hôpital Santa Cabrini fait le choix de gérer ses risques de manière structurée en se basant sur une approche reconnue internationalement, la norme ISO Approche programmes-clientèles Parmi les réalisations accomplies visant le développement et la mise en place de programmes-clientèles, notons que le Programme de traumatologie a été complété. Une coordonnatrice a été nommée pour le Programme de l approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier. D ailleurs, la Direction de la santé physique a maintenant trois coordonnateurs pour s occuper des programmes de chirurgie, de médecine et des soins spécialisés. Projets immobiliers Pour tenir compte des besoins de nos équipes professionnelles ainsi que du continuum de services et des projets prioritaires, un plan directeur immobilier a été élaboré. Ce plan comprend notamment le réaménagement/agrandissement du bloc opératoire. Le plan directeur immobilier, approuvé par le conseil d administration, inclut 20 projets de grande envergure en 8 blocs ainsi que des travaux d entretien et de mise aux normes. Parmi les projets majeurs, on retrouve un bloc opératoire et la possibilité d accueillir un pavillon pour de nouveaux lits de courte durée. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

10 En , au Centre d accueil Dante, les réaménagements de l entrée principale et des aires communes du jardin ont été inaugurés. Les travaux de la troisième phase du nouveau pavillon qui abrite déjà la Résonance magnétique et maintenant le Centre de formation se sont réalisés en Les devis ont été finalisés pour la quatrième et dernière phase du Pavillon qui recevra le nouveau centre de lutte contre le cancer. Les travaux ont débuté en octobre 2013 et avancent très bien. L inauguration du centre de lutte contre le cancer est prévu pour septembre Plan directeur des ressources informationnelles (PDRI) La mise en œuvre du PDRI est en cours, entre autres avec le Projet du dossier clinique informatisé (OACIS). OACIS est une interface qui permettra, à terme, de centraliser par voie électronique toute l information clinique constituant le dossier d un patient, incluant les résultats d examens, les notes, les requêtes et les plans de soins, consultables sur place ou à distance par les cliniciens. La phase 1 (des 4 prévues) est la plus importante pour le déploiement du projet. La dernière année a permis de finaliser certains prérequis au dossier clinique informatisé OACIS. Le rehaussement du système Soft des laboratoires est en cours et devrait se terminer au début de l'automne Ceci nous permettra d'aller de l'avant avec le déploiement d'oacis à l'urgence et sur les unités de soins. Aux archives, nous numérisons maintenant l'ensemble des cliniques externes et bâtissons par le fait même un historique intéressant pour les consultations futures. OACIS sera déployé dans l'ensemble de l'hsc pour le début Parmi les autres faits saillants en informatique, notons le rehaussement PBX, Call Pilot et Nuance; rehaussement de serveurs désuets; consolidation du plan de désastre en informatique, la finalisation de eclinibase. Le rehaussement du parc informatique, volet ordinateurs, est en cours. Nous sommes également très fiers d avoir réussi le virage écologique au conseil d administration, car nous avons maintenant un conseil d administration et un comité de direction sans papier. Accueil de stagiaires et échanges L accueil de stagiaires de différentes disciplines s est poursuivi avec succès, en particulier infirmiers(ères), infirmiers(ères) auxiliaires et futurs médecins, en lien notamment avec notre implication avec la Faculté de médecine de l Université de Montréal et les Cégeps. Nous avons accueilli au-delà de 1100 stagiaires. Nous accueillons également des étudiants à la Maîtrise en administration de la santé de l Université de Montréal, pour leur séminaire d intégration. En terminant, nous tenons à souligner le support de la Fondation Santa Cabrini, sans qui nous n aurions pu compléter nos projets d agrandissements et d acquisitions de matériel Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

11 médical. Nous exprimons tout notre gratitude aux membres du conseil d administration de la Fondation Santa Cabrini, à nos partenaires et à tous les donateurs pour leur générosité. Un grand merci à tous ceux qui nous épaulent dans la réalisation quotidienne de notre mission envers la population de l est de Montréal. Jean-François Foisy Directeur général Me Consolato Gattuso Président du conseil d administration CONSEIL D ADMINISTRATION DE L HÔPITAL SANTA CABRINI ET CENTRE D ACCUEIL DANTE AU 31 MARS 2014 Me Consolato Gattuso Président Collège électoral: population M. Domenico Talarico Vice-président Collège électoral: population M. Jean-François Foisy Directeur général Secrétaire du conseil Me Pasquale Artuso Collège électoral: cooptation M. Claude Boileau Collège électoral: cooptation Mme Danielle Côté Collège électoral: conseil multidisciplinaire M. Giuseppe Danisi Collège électoral: Fondation Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

12 M. Giuseppe Di Battista Collège électoral: comité des usagers M. Michael Di Grappa Collège électoral: Agence M. Gaetano Di Tullio Collège électoral: Personnel non clinique Me Angela Di Virgilio Collège électoral: cooptation M. Mario Discepola Collège électoral: Agence Mme Line Dumas Collège électoral: Personnel clinique Me Penelope Karavelas Collège électoral: cooptation Me Maria Kuchel Collège électoral: cooptation Me Giovanna Scotti Collège électoral: cooptation Dre Silvana Trifiro Collège électoral: conseil des médecins, dentistes et pharmaciens M. Michel Trozzo Collège électoral: comité des usagers COMITÉ DE VÉRIFICATION M. Mario Discepola, président M. Claude Boileau M. Domenico Talarico M. Jean-François Foisy, directeur général Invités permanents : M. Vincent Gagliardi, directeur général adjoint Jean-Rock Landry, directeur des ressources financières Nathalie Lachapelle, adjointe au directeur des ressources financières Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

13 COMITÉ DE VIGILANCE ET DE LA QUALITÉ Me Angela Di Virgilio, présidente M. Michel Trozzo Me Penelope Karavelas M. Jean-François Foisy, directeur général Mme Marina Javicoli COMITÉ DE GESTION DES RISQUES M. Vincent Gagliardi, président Mme Line Dumas et équipe d employés HSC/CAD (11 membres) COMITÉ DE GOUVERNANCE ET D ÉTHIQUE Me Maria Kuchel, présidente M. Mario Discepola M. Domenico Talarico Me Pasquale Artuso Me Penelope Karavelas M. Jean-François Foisy, directeur général COMITÉ DES RESSOURCES HUMAINES Mme Line Dumas, présidente Mme Danielle Côté M. Giuseppe Di Battista M. Gaetano Di Tullio M. Jean-François Foisy, directeur général Invité permanent : M. Gilles Ruel, directeur des ressources humaines et affaires juridiques Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

14 COMITÉ DES USAGERS Mme Francesca D Errico, présidente Mme Claire Constantin M. Giuseppe Di Battista M. Giovanna Giordano M. Frédéric Lalonde Michelina Lavoratore Mme Annette Martino M. Michel Trozzo Mme Antonella Fuoco, déléguée DG COMITÉ DES RÉSIDENTS (Centre d accueil Dante) M. Giuseppe Di Battista, président M. Joseph Ferrarelli, représentant d un résident du 1 er étage M. Robert Pietrantonio, résident du 2 e étage M. Erminio Piccolino, représentant d un résident du 3 e étage Mme Anna Amato, résidente du 4 e étage Mme Antonella Fuoco, déléguée DG COMITÉ DE RECRUTEMENT MÉDICAL Dre Silvana Trifiro, présidente M. Jean-François Foisy Dr Irwin Kuzmarov Invité permanent : Dr Albert Chiricosta COMITÉ DE RÉVISION DES PLAINTES DE NATURE MÉDICALE Me Pasquale Artuso, président Dr Albert Chiricosta Dr Huong Pham-Dang COMITÉ D ÉVALUATION DU DIRECTEUR GÉNÉRAL Me Consolato Gattuso M. Domenico Talarico M. Michael Di Grappa Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

15 ÉQUIPES ADMINISTRATIVES, MÉDICALES ET PROFESSIONNELLES AU 31 MARS 2014 DIRECTION GÉNÉRALE Jean-François Foisy Directeur général Vincent Gagliardi Directeur général adjoint Geneviève Côté Conseillère à la gestion des risques et à l évaluation de la performance Richard Des Ormiers Chef du service informatique et téléphonie par intérim Antonella Fuoco Coordonnatrice des activités - Service des bénévoles Bernard Guindon Conseiller-cadre aux projets d immobilisations Dario Mannetta Conseiller aux projets d immobilisations Maria Vassetta Di Ninno Chef du service des bénévoles et responsable de la Fondation CENTRE D ACCUEIL DANTE Maria Crescenzi Conseillère aux activités cliniques Malaika Narcisse Merveille Chef d activités de soir Claire Najar Chef d unités de vie Angela Novembre Coordonnatrice du centre de jour et conseillère en milieu de vie Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

16 Catalin Prodan Chef d activités de soir Nadine Zeidane Coordonnatrice de l hébergement et des soins de longue durée COMMISSAIRE LOCALE AUX PLAINTES ET DE LA QUALITÉ DES SERVICES Marina Javicoli Commissaire locale aux plaintes et de la qualité des services DIRECTION DES COMMUNICATIONS ET RELATIONS PUBLIQUES Rocco Famiglietti Directeur des communications et relations publiques DIRECTION DES RESSOURCES FINANCIÈRES Jean-Rock Landry Directeur des ressources financières Nathalie Lachapelle Adjointe à la direction des ressources financières et à la gestion de la performance Huguette Lacroix Chef du service de l approvisionnement Janique Langevin Chef des activités financières Sylvie Provost Chef du service des salaires Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

17 DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES Gilles Ruel Directeur des ressources humaines et affaires juridiques Line Tousignant Adjointe au directeur des ressources humaines Jessica Morneau Conseillère-cadre en relations de travail Nancy Fiset Chef du service de santé et sécurité au travail DIRECTION DES SERVICES TECHNIQUES Vincent Casola Directeur des services techniques Michel De Simone Chef du service d hygiène-salubrité et buanderie-lingerie Michel Brisson Chef du service des installations matérielles et de l aménagement Dora Sposato Chef de service de la sécurité et des installations matérielles (CAD) DIRECTION DES SERVICES PROFESSIONNELS ET HOSPITALIERS Dr Irwin Kuzmarov Directeur des services professionnels et hospitaliers Sylvie St-Pierre Adjointe à la DSPH Sabrina Sanzari Chef du Département de pharmacie Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

18 DIRECTION DES SERVICES MULTIDISCIPLINAIRES Sylvie St-Pierre Directrice des services multidisciplinaires Martine Perron Chef du service des activités respiratoires et électrophysiologie médicale Ermanno Di Donato Chef du service d'accueil Carlo Giglio Chef du secteur de production alimentaire Sylvie Labrecque Chef du service de réadaptation et coordonnatrice clinique projet OACIS Sabrina Maiorano Chef du service psychosocial et de liaison Manon St-Cyr Coordonnatrice du service de biologie médicale Daniel Tétreault Coordonnateur du service d imagerie médicale Mélanie Vallières Chef du service des archives médicales Maria Vannelli Chef du service des activités alimentaires DIRECTION DE LA SANTÉ PHYSIQUE Lynne Durand Directrice de la santé physique (DSPhy) Line Dumas Directrice adjointe à la DSPhy et responsable des soins infirmiers Coordonnateurs de programme Chantal Duchesne, Secteur médecine Janick Perrier, Secteur chirurgie Hugo Vitullo, Secteur soins spécialisés Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

19 Magdalena Blaise UCDG et responsable du programme AAPA Suzanne Choinière Chef d unité service ambulatoire et gestion de l équipe volante, endoscopie Katia Doat Coordonnatrice des activités de soins Mario Duprey Coordonnateur des activités de soins Ida Iuliani Chef d unité 4e et 5e (médecine et soins palliatifs) Josée Lozier Chef d unité 2e et 3eC Maria Mancini Chef des activités bloc opératoire, chirurgie d un jour, préadmission Laurence Méziere Coordonnatrice des activités de soins Fabiola Pannuti Chef d unité salle d urgence Benoit Perrault Coordonnateur clinico-administratif à la budgétisation Catalin Prodan Coordonnateur des activités de soins Claudette Ross Coordonnatrice des activités de soins Juliet Tonini Chef d unité, 2 e et soins intensifs et coronariens (intérim) Marie-Pier Tremblay Coordonnatrice des activités de soins Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

20 DÉPARTEMENTS MÉDICAUX Shivendra D. Dwivedi, M.D. Chef du département d'anesthésie-réanimation Nabil Hannouche, M.D. Chef du département d imagerie médicale Thi-Hong Nguyen, M.D. Chef du département clinique de médecine générale Anas Nseir, M.D. Chef du département de l urgence Mario C. Rizzi, M.D. Chef du département de médecine interne Alain-Guy Roy, M.D. Chef du département de chirurgie Sabrina Sanzari Chef du département de pharmacie Paul M. Sidani, M.D. Chef du département de gynécologie Silvana G. Trifiro, M.D. Chef du département des laboratoires SERVICES MÉDICAUX Badir-Francis Badir, M.D. Chef du service de médecine interne Girair Basmadjian, M.D. Chef du service d'ophtalmologie Gilles Donat Beauchamp, M.D. Chef du service de chirurgie thoracique Nacéra Ben Smaine, M.D. Chef du service de l unité des lits transitoires Marie-Josée Champagne, PhD, CSPQ, biochimiste clinique Chef du service de biochimie Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

21 Bruno Cianciulli, M.D. Chef du service d urologie J. André Claveau, M.D. Chef du service de gériatrie active et des soins prolongés Simon Côté, M.D. Chef du service de gastroentérologie Farah Désiré, M.D. Chef du service d hospitalisation en médecine générale Hussein Fadlallah, M.D. Chef du service de cardiologie Yousri Hanna, M.D. Chef du service des soins palliatifs Vera Hirsh, M.D. Chef du service d hématologie-oncologie François Lamoureux, M.D. Chef du service de médecine nucléaire Bruno Mastropasqua, M.D. Chef du service de chirurgie plastique Bertrand Montreuil, M.D. Chef du service de chirurgie vasculaire Huong Pham-Dang, M.D. Chef du service d'oto-rhino-laryngologie Lysane Poirier, M.D. Chef du service d endocrinologie et de métabolisme Mario C. Rizzi, M.D. Chef du service de pneumologie Philippe Rola, M.D. Chef du service des soins intensifs et soins coronariens Alain-Guy Roy, M.D. Chef du service d orthopédie Christopher Rudwal, M.D. Chef du service de néphrologie Silvana G. Trifiro, M.D. Chef du service de microbiologie Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

22 ORIENTATIONS STRATÉGIQUES Le patient / résident : au cœur de notre évolution Les orientations stratégiques adoptées en 2010 qui guident les actions menées par l HSC portent sur : 1. Gamme de services à la clientèle L Hôpital Santa Cabrini offre une gamme de services complets qui tiennent compte de sa mission, sa raison d être et des ressources dont il dispose. L HSC consolide ses programmes et services pour offrir des soins et services à la nouvelle réalité qui est notamment de desservir les groupes de clientèles spécifiques suivants : la clientèle en oncologie (Programme de lutte contre le cancer); la clientèle âgée (prise en charge proactive); la clientèle de traumatologie (programme de traumatologie). L HSC est partenaire avec le réseau local CH-CSSS-CR facilitant la continuité des soins et services des clientèles desservies avec chacun de ses partenaires de l est de Montréal. 2. Mode d organisation des services L établissement dispose d équipes médicales stables et composées de ressources généralement suffisantes pour répondre aux besoins de services de sa clientèle. Le déploiement des programmes-clientèles est en cours, dont celui portant sur la personne âgée et l oncologie, et ce avec la collaboration des partenaires du réseau, notamment le CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel. Pour ce faire : Révision et intensification de l approche gériatrique sur les unités de soins de médecine et de chirurgie. Intégration des approches novatrices de l organisation de travail de l ensemble du personnel sur les unités de soins, mise en place de suivis systématiques de clientèle et d un plan d intervention intégré (approche interdisciplinaire). 3. Membres du personnel L HSC a la réputation d offrir un milieu accueillant et familial et doit maximiser les enjeux des ressources humaines particulièrement chez les infirmières et les pharmaciens. De façon plus spécifique, effectuer : La réorganisation du travail. L intégration de nouvelles ressources dans les équipes. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

23 L identification de conditions de travail innovatrices qui démarquent l HSC. D autre part : Consolider les ententes de formation avec les facultés et universités, dont la Faculté de médecine de l Université de Montréal. Poursuivre des travaux avec le RUIS de Montréal en regard de la continuité des services médicaux. 4. Ressources financières et technologiques L établissement effectue régulièrement une mise à jour de son plan directeur tout en s assurant d une gestion saine et efficiente des ressources dont elle dispose. La planification vise à : Assurer la santé financière de l établissement, Développer un centre de formation, Développer un centre de lutte contre le cancer, Réaménager et agrandir le Centre d accueil Dante, Informatiser le dossier patient sur les unités de soins. 5. Dynamique de gestion L établissement est reconnu pour son environnement de travail dynamique et familial et s assure de conserver ces atouts grâce à : La mise en place d un plan de communication interne et externe. Un plan d action visant des équipes de travail complètes et formées. Un environnement de travail sain et sécuritaire. Le support et l encadrement nécessaires au nouveau personnel afin de favoriser le transfert des compétences. 6. Visibilité et partenariat L HSC, bien enraciné dans sa communauté, prend les moyens nécessaires pour : Poursuivre l utilisation des journaux communautaires et publier dans les grands médias, lorsqu opportun. Se positionner de façon proactive pour mieux répondre aux enjeux de couverture de services dans l est de Montréal. Poursuivre des partenariats avec les cliniques du réseau local pour l amélioration des continuums de services. Poursuivre les travaux amorcés avec ses différents partenaires dans la prise en charge et le suivi des maladies chroniques de la clientèle du territoire. Maintenir une collaboration soutenue avec les partenaires du réseau. À la lumière des facteurs nouveaux pouvant avoir un impact significatif sur l organisation et considérant les enjeux, les orientations et les résultats visés par l Agence de la santé et des services sociaux de Montréal, nous croyons opportun de renouveler nos enjeux et de Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

24 présenter pour chacun d eux les orientations et les objectifs qui s y rapportent, ainsi que les indicateurs et les cibles attendues au 31 mars Comme enjeux nous retenons : Enjeu 1 : la disponibilité des compétences au cœur de notre succès Enjeu 2 : la qualité des services et l innovation Enjeu 3 : une offre de services intégrée et complémentaire Enjeu 4 : un délai raisonnable pour l accès aux services Enjeu 5 : la performance organisationnelle Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

25 2. ACTIVITÉS DE L HÔPITAL SANTA CABRINI ET DU CENTRE D ACCUEIL DANTE SERVICES OFFERTS Les départements et services disponibles à l Hôpital Santa Cabrini sont : Département de l urgence Département d'anesthésie-réanimation Département d'imagerie médicale: - Ultrasonographie - Tomodensitométrie - Mammographie - Médecine nucléaire - Résonance magnétique Département clinique de médecine générale : - Hospitalisation - Soins palliatifs - Gériatrie active - Soins prolongés Département de chirurgie : - Chirurgie générale - Chirurgie plastique - Chirurgie thoracique et vasculaire - O.R.L. - Ophtalmologie - Orthopédie - Traumatologie Centre de traumatologie de niveau II - Urologie - Chirurgie d un jour - Chirurgie mineure Département de pharmacie Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

26 Département de médecine interne : - Cardiologie - Endocrinologie-métabolisme - Gastro-entérologie - Médecine interne - Néphrologie - Neurologie - Pneumologie - Soins intensifs et coronariens Département de gynécologie Département des laboratoires : - Centre de prélèvements - Anatomie-pathologie - Biochimie - Hématologie Banque de sang - Microbiologie Services ambulatoires : - Centre ambulatoire en médecine générale - Oncologie Centre de lutte contre le cancer - Centre de jour de diabète - Médecine de jour Autres services : - ECG EEG - EMG - Réadaptation physique Audiologie Ergothérapie et physiothérapie - Inhalothérapie - Nutrition - Diététique - Services psychosociaux et de liaison - Pastorale - Commissaire local aux plaintes et à la qualité des services Centre d accueil Dante : - Soins d hébergement de longue durée - Hébergement temporaire - Centre de jour Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

27 RÉSULTATS OBTENUS EN REGARD DE L ENTENTE DE GESTION Ressources humaines Santé publique Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

28 Santé mentale Santé physique Tableau 1 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

29 Santé physique Tableau 2 Santé physique Tableau 3 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

30 Santé physique Tableau 4 Santé physique Tableau 5 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

31 Santé physique Tableau 6 Santé physique Tableau 7 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

32 Santé physique Tableau 8 L analyse des résultats de l entente de gestion nous porte aux constats suivants : sur les 66 critères évalués, 87 % ont été atteints soit complètement ou au-delà de 90 % de la cible. Pour le 13 % qui est inférieur à 90 % de la cible, un plan d action est en développement pour nous assurer que les critères inférieurs à 90 % soient priorisés. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

33 MESURES MISES EN PLACE EN REGARD DE LA LOI SUR LE RETOUR À L ÉQUILIBRE BUDGÉTAIRE L Hôpital Santa Cabrini et le Centre d accueil Dante s engagent à assurer la prestation des services à la population en lien avec l entente de gestion avec l Agence de santé et des services sociaux de Montréal. Des mesures de réduction des dépenses administratives (loi 100) ainsi que des mesures d optimisation sont en chantier pour faire en sorte que l hôpital améliore sa performance, autant clinique que financière, sans affecter l offre de service. DÉMARCHE D AGRÉMENT La visite d Agrément Canada s est déroulée en septembre Les visiteurs ont pu constater notre avancement dans l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins aux usagers et résidents. Rappelons que la visite s est réalisée avec le programme QMentum qui s attache au rendement du système de santé, à la planification en matière de prévention des risques, à la sécurité des patients, à l évaluation du rendement et à la gouvernance. L évaluation porte sur les pratiques organisationnelles requises (POR) en place dans les établissements. Selon la nouvelle formule de type d agrément décerné à un établissement, nous pouvions améliorer notre statut à «Agréé avec mention» si notre établissement répondait à des exigences précises. Nous nous sommes engagés à atteindre cette désignation enviable, sachant que nous avions tout ce qu il fallait pour y arriver. Nous comptions sur la collaboration de tous les membres du personnel, médecin et bénévole, pour y parvenir dans les délais requis. En date du 27 mars 2013, nous recevions une lettre de la présidente du Comité d approbation du type d Agrément nous informant du rehaussement de notre statut d agrément de «agréé» à «agréé avec mention». L Hôpital Santa Cabrini recevait pour la première fois de son histoire ce type d agrément. Le rehaussement du type d agrément faisait suite à l étude des preuves transmises par l hôpital. Les types d agrément sont déterminés en fonction de la conformité d un organisme par rapport aux normes, aux critères à priorité élevée, aux pratiques Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

34 organisationnelles requises et aux seuils établis pour les outils d évaluation. C est une reconnaissance du travail de nos équipes au quotidien et un encouragement à poursuivre nos efforts d offrir des soins de grande qualité. Nous avons complété nos suivis auprès d agrément Canada et les équipes se rencontrent déjà en préparation de la prochaine visite prévue en septembre Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

35 3. RAPPORTS DES COMITÉS D ÉTABLISSEMENT RAPPORT DE LA COMMISSAIRE LOCALE AUX PLAINTES ET À LA QUALITÉ DES SERVICES ET DU MÉDECIN EXAMINATEUR COMMISSAIRE LOCAL AUX PLAINTES ET À LA QUALITÉ DES SERVICES BILAN DES PLAINTES Type de dossiers / Délai Interventions 3 8 Assistances Consultations 6 4 Plaintes reçues Plaintes conclues TOTAL DES DOSSIERS REÇUS Éloges Protecteur du citoyen 1 3 Délai de réponse : Moins de 45 jours : Plus de 45 jours : 98 % 2 % 100 % - Délai moyen en jours L exercice a été marqué par une baisse du nombre des plaintes et assistances reçues qui sont passées de 116 et 382 respectivement en à 81 et 362 cette année. Cette tendance à la baisse est d autant plus marquée si l on considère les plaintes à l égard de la direction de la santé physique qui ont diminué de 32 % par rapport à l an dernier tandis que celles relatives à la direction des services multidisciplinaires diminuaient de 46 %. Par ailleurs, 31 % des plaintes conclues en étaient non fondées alors que 69 % étaient fondées avec application de mesure allant du simple rappel aux avis disciplinaires et aux recommandations. Catégories d objets Soins et services dispensés 41 % 39,5 % Accessibilité 20 % 23,8 % Relations interpersonnelles 18 % 21,8 % Organisation du milieu et ressources matérielles 14 % 14,9 % Aspect financier 2 % - Droits particuliers 5 % - Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

36 OBJETS DE PLAINTES DÉTAILLÉES OBJET TOTAL % Soins et services dispensés Compétence technique et professionnelle 1 1 Continuité 4 4 Décision clinique 5 4,9 Organisation des soins et services 1 1 Traitement, intervention 29 28,6 Sous-total 40 39,5 Accessibilité Délais 20 19,8 Difficulté d accès 3 3 Refus de service 1 1 Sous-total 24 23,8 Relations interpersonnelles Abus 3 3 Communication/attitude 8 7,9 Discrimination/racisme 2 2 Respect 7 6,9 Fiabilité/disponibilité 2 2 Sous-total 22 21,8 Organisation du milieu et ressources matérielles Confort et commodité 1 1 Équipement et matériel 1 1 Hygiène/salubrité/désinfection 3 3 Règles et procédures du milieu 3 3 Sécurité et protection 7 6,9 Sous-total 15 14,9 Aspect financier Sous-total 0 0 Droits particuliers Sous-total 0 0 Total En ce qui concerne les catégories d objets, on observe que les valeurs ont très peu bougé par rapport à l an dernier. Le fait que nous n ayons conclu aucune plainte touchant Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

37 l aspect financier ou les droits particuliers est le seul point marquant de par rapport à l an dernier. Au cours de l exercice , trois dossiers ont été étudiés en deuxième instance par le Protecteur du citoyen. Deux de ces dossiers ont été conclus sans recommandation et au 31 mars nous n avions pas reçu la réponse concernant le troisième. Par contre, un dossier de en suspens au bureau du Protecteur en début d exercice a été conclu avec recommandations qui ont été appliquées à la satisfaction de ce dernier. À la suite de l analyse des plaintes, assistance et intervention, nous avons formulé six (6) recommandations dont quatre ont donné lieu à des actions concrètes et à des réflexions de la part des directions sur des mesures à prendre dans le but d améliorer la qualité des services. Enfin, nous avons procédé à la révision de la politique DG Politique d examen et de traitement des plaintes. Nous avons profité de cet exercice pour rendre notre politique plus simple et plus concise avec des définitions et des algorithmes qui en facilitent la compréhension. De plus, nous avons continué l affichage, cette fois-ci à l Hôpital Santa Cabrini, de tableaux comportant des extraits du code d éthique afin de mieux faire connaître nos valeurs et nos principes. Marina Javicoli Commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services RAPPORT DU MÉDECIN EXAMINATEUR BILAN DES PLAINTES CONCERNANT LES MÉDECINS, DENTISTES OU PHARMACIENS Nombre de plaintes reçues Nombre de plaintes conclues Dossiers de plainte au comité de révision 2 6 Dossiers de plainte au comité de - 2 discipline Délai moyen de réponse Moins de 45 jours : 97 % Plus de 45 jours : 3 % Moins de 45 jours : 80 % Plus de 45 jours : 20 % Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

38 Nous notons une légère augmentation du nombre de plaintes au cours de l exercice De ce nombre, six ont été analysées au comité de révision, ce qui représente une hausse significative. Deux plaintes ont été acheminées au Conseil des médecins, pharmaciens et dentistes pour être analysées par un comité de discipline, et ce, à la fin de l année Nous avons répondu à 80 % des plaintes dans le délai prescrit ; nous constatons un glissement à cet égard en ; le changement de médecin examinateur a pu contribuer à ce délai. Un effort important sera assuré au cours de la prochaine année pour éviter qu une telle situation se répète, l objectif étant d assurer une réponse dans les 45 jours pour au moins 95 % des plaintes. Catégories d objets de plaintes conclues Accessibilité - 3 Relations interpersonnelles Soins et services dispensés Droits particuliers 2 4 Organisation du milieu et des ressources matérielles - - Aspect financier - - Total Les objets de plaintes demeurent toujours les mêmes, soient en tout premier lieu les soins et services dispensés qui ne sont pas à la hauteur des attentes des patients, et en deuxième lieu les relations interpersonnelles. Au niveau de la catégorie des soins et services, nous constatons que la plupart des plaintes reflètent un écart dans les perceptions des patients pour des soins qu ils auraient dû avoir versus les soins qu ils ont reçus ; cet écart est souvent le résultat de communication sous-optimale entre le professionnel et son patient ou la famille de ce dernier. Les plaintes en lien avec les relations interpersonnelles demeurent relativement stables à 20 versus 14 pour l année passée. Des efforts continus de sensibilisation sur l importance des communications efficaces, claires et sensibles doivent être faits. Activité médicale Nb d objets de plaintes reçues Médecine d urgence 21 Médecine générale 11 Chirurgie générale 6 Chirurgie orthopédique 5 Hémato-oncologie 5 Neurologie 4 Psychiatrie 2 Chirurgie plastique 2 Gynécologie 2 Chirurgie vasculaire 1 Médecine interne 1 Anesthésie 1 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

39 Ophtalmologie 1 Urologie 1 Cardiologie 1 Total 64 Sur les 42 plaintes reçues, celles-ci comportent une moyenne de 1,5 objet de plaintes par plainte. Le département de médecine d urgence et le département de médecine générale sont les secteurs cumulant le plus d objets de plaintes, mais ils sont également les secteurs avec les plus grands volumes d activités. Plusieurs recommandations ont été émises à la suite des analyses des plaintes afin de permettre une meilleure fluidité dans la dispensation des services, une plus grande standardisation des processus et une amélioration de la qualité des soins à notre clientèle. Certaines de ces recommandations sont déjà en place, pour d autres, nous devons assurer un suivi étroit pour rappeler l importance des correctifs à apporter à nos processus actuels dans le but d améliorer les soins aux patients. Lucie Poitras, M.D., M. Sc. Adm. Santé Médecin examinateur intérimaire Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

40 COMITÉ DE VIGILANCE ET DE LA QUALITÉ RAPPORT ANNUEL COMITÉ DE VIGILANCE ET DE LA QUALITÉ En vertu de ses règlements, dont la version révisée a été adoptée par le conseil d administration de l établissement en janvier 2013, le comité de vigilance et de la qualité agit dans une perspective d amélioration continue de la qualité des services offerts et dans le respect des droits individuels et collectifs. À cette fin, il assure principalement, auprès du conseil d administration, le suivi des recommandations des instances internes ou externes de l établissement. Au cours de l exercice , le comité s est réuni à quatre reprises, soit le 12 avril 2013, le 31 mai 2013, le 6 septembre 2013 et le 6 décembre Le comité de vigilance et de la qualité est composé des membres suivants : Maître Angela Di Virgilio, présidente du comité ; Monsieur Jean-François Foisy, directeur général ; Madame Marina Javicoli, commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services, secrétaire du comité ; Maître Penelope Karavelas, vice-présidente du comité ; Monsieur Michel Trozzo, représentant du comité des usagers auprès du conseil d administration. Cette année, les membres se sont penchés sur les difficultés rencontrées par la commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services pour les réponses aux recommandations qu elle émet. Des solutions ont été proposées et mises en œuvre avec succès. Les membres se sont aussi intéressés aux nombreuses insatisfactions suscitées par le défaut du port de la carte d identité par les employés ainsi qu au non-respect de la politique DST Garde des objets personnels et de valeur des usagers et/ou résidents qui a entraîné une hausse des pertes et vols. À cet égard, les membres du comité ont invité le directeur des services techniques ainsi que la chef de la sécurité pour mieux comprendre les mesures entreprises afin de diminuer les pertes et les vols d effets personnels. Par ailleurs, le comité a reçu le président du conseil des médecins, dentistes et pharmaciens qui a informé les membres sur le suivi des recommandations de la visite d inspection professionnelle du Collège des médecins du Québec ainsi que la chef du service social par intérim relativement au plan d action du service social suite à la visite de l Ordre des travailleurs sociaux et thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec. Les membres du comité ont aussi pris connaissance du Plan d action suite au rapport d inspection professionnelle de l Ordre professionnel des inhalothérapeutes du Québec et s en sont déclarés satisfaits. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

41 Enfin, à chacune des rencontres du comité, la commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services informe les membres de l évolution du traitement des plaintes et du suivi des recommandations émises. De plus, dans une perspective d amélioration continue de la qualité des services, le conseil d administration de l établissement est informé régulièrement du suivi accordé par le comité de vigilance et de la qualité aux recommandations des différentes instances. Maître Angela Di Virgilio Présidente du comité COMITÉ DE RÉVISION DES PLAINTES DE NATURE MÉDICALE Rapport annuel Composition du comité : Maître Pasquale Artuso, président du comité et membre du conseil d administration Docteur Albert Chiricosta Docteur Huong Pham-Dang. Au cours de l exercice , le comité de révision a étudié et conclu six dossiers. Les membres ont demandé un complément d examen au médecin examinateur pour quatre dossiers, ce qui a été fait à la satisfaction du comité. En ce qui concerne les deux autres dossiers, les membres du comité ont confirmé les conclusions du médecin examinateur. No plainte Dépôt Fermeture Conclusion Non fondée Complément d examen Complément d examen Complément d examen Non fondée Complément d examen Maître Pasquale Artuso Président du comité de révision des plaintes de nature médicale Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

42 COMITÉ DES USAGERS ET COMITÉ DE RÉSIDENTS Dans le nouveau dépliant du comité des usagers et du comité de résidents, nous avons repris l une des plus belles citations de Bertha Von Suttner qui stipule «LE PLUS BEAU VERBE APRÈS AIMER C EST AIDER». Cette phrase décrit bien l action de chacun de nos membres au sein desdits comités. Dans les lignes qui suivent, nous tenterons de verbaliser les rôles et fonctions des comités qui décrivent bien cette action. Au-delà de la Loi et du cadre de référence, tout ceci ne serait possible sans que chacun d entre nous, animé du désir d aider les autres, n ait pris la décision de donner son temps bénévolement. Au nom des usagers, des personnes hébergées, des familles ou leurs représentants, un gros merci à tous les membres du comité des usagers et du comité de résidents. Le mandat En siégeant au comité des usagers ou au comité de résidents, le membre s engage à réaliser le mandat suivant : Veiller au respect des droits des usagers ; S assurer que les usagers soient traités dans le respect de leur dignité et en reconnaissance de leurs droits et libertés ; Être représentatif des usagers auprès des instances de l établissement ; Se préoccuper de la qualité des services et de la satisfaction des usagers et des résidents ; Avoir une sensibilité particulière pour la clientèle vulnérable ; Promouvoir l amélioration des conditions de vie des personnes hébergées. Les fonctions légales Les fonctions légales des deux comités sont bien énumérées dans le dépliant. Il est important de noter que la loi prévoit des fonctions exclusives au comité des usagers, celles d accompagner un usager dans une démarche de plainte ainsi que d assurer le bon fonctionnement du comité de résidents. Autres responsabilités Le comité des usagers doit désigner deux représentants du comité des usagers au conseil d administration de l établissement. De plus, il doit : Désigner un représentant aux différents comités de l établissement tels que le comité d humanisation des soins et services et le comité de la gestion des risques. De plus, le conseil d administration nomme un représentant du comité des usagers pour siéger au comité de vigilance et de la qualité ; Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

43 Élaborer des règles de fonctionnement pour le comité des usagers et le comité de résidents ; Produire un rapport annuel qui inclut un compte rendu d activités et budgétaire au conseil d administration de l établissement, et sur demande, transmettre une copie à l Agence de la santé et des services sociaux de Montréal. Principes directeurs du comité des usagers et du comité de résidents Que l intérêt des usagers et des résidents soit toujours au centre de nos décisions ; Que le respect et la collaboration existent entre les membres des comités, la direction et les intervenants ; Que les comités soient autonomes quant à l élaboration de leurs objectifs et de leurs priorités, qu ils soient cependant redevables aux usagers, aux résidents et au conseil d administration ; Que les comités doivent favoriser le partenariat et s assurer du respect de la confidentialité sur les renseignements personnels des usagers et des résidents. COMITÉ DES USAGERS En , le comité des usagers s est réuni à cinq reprises : Le 26 avril 2013 Le 11 juin 2013 pour l assemblée générale annuelle ; Le 27 septembre 2013 Le 24 janvier 2014 ; Le 28 mars 2014 De plus, le 17 janvier 2014, un sous-comité a été créé pour la planification des nouveaux dépliants du comité des usagers et du comité de résidents et pour l élaboration d un plan d action afin de promouvoir la visibilité de nos deux comités. En tout, les membres du comité des usagers ont offert un total de 400 heures de bénévolat durant cette période. Activités Participation aux diverses présentations dans le but de mieux connaître les soins et services offerts aux usagers et aux résidents : «Patients hospitalisés pour évaluation», présentée par Mme Sylvie St-Pierre, directrice des services multidisciplinaires et adjointe au directeur des services professionnels et hospitaliers ; Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

44 «Connaître le comité de bioéthique», présenté par Mme Manon Labine, conseillère en soins palliatifs et présidente du comité de bioéthique et du comité d humanisation des soins et services ; «Bilan des plaintes », présenté par Mme Marina Javicoli, commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services. Faire connaître le rôle du comité des usagers aux patients, résidents, familles, représentants, visiteurs et membres du personnel : Kiosque pour souligner la Semaine des droits des usagers ; Publication d articles dans le journal interne L Espresso ; Élaboration et conception de nouveaux dépliants ; Financement pour l achat d un système de son sur chaque unité de vie au Centre d accueil Dante ; Promouvoir le rôle du comité des usagers et du comité de résidents durant la Semaine des droits des usagers ; Participer au projet «signets» par l entremise du comité d humanisation des soins et services ; L évaluation de la performance du comité des usagers proposée par le Regroupement provincial des comités des usagers (RPCU). Membres du comité des usagers (8) Mme Claire Constantin Représentante au comité d humanisation des soins et services M. Giuseppe Di Battista Représentant du comité au conseil d administration et président du comité de résidents Mme Giovanna Giordano Vice-présidente Mme Francesca D Errico Présidente M. Frédéric Lalonde Représentant au comité de gestion des risques Mme Michelina Lavoratore Mme Annette Martino M. Michel Trozzo Représentant du comité au conseil d administration et au comité de vigilance et de la qualité ET Mme Antonella Fuoco Secrétaire-trésorière (déléguée par la direction générale) Mme Colette Hénault Personne-ressource COMITÉ DE RÉSIDENTS Les membres du comité de résidents du Centre d accueil Dante sont à l écoute des besoins des résidents. Chaque membre élu ou désigné représente une unité du Centre. Ce comité a le devoir de tout mettre en œuvre pour protéger ces personnes contre toute forme d exploitation, de négligence ou d abus. Il s assure de bien transmettre les besoins Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

45 et préoccupations de chacun. Les commentaires soumis lors des réunions sont documentés et évalués. Lorsque nécessaire, un suivi est assuré par le comité de résidents et le comité des usagers auprès de la direction et de la commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services. Le comité de résidents a tenu ses réunions régulières au cours de l année et 60 heures de bénévolat ont été offertes. Le comité s est rencontré à quatre reprises : Le 6 juin 2013 Le 17 septembre 2013 Le 20 novembre 2013 Le 4 février 2014 Activités Rencontre avec les familles incluant une présentation de M. Rocco Famiglietti, directeur des communications et des relations publiques, sur le cheminement du résident au Centre d accueil Dante ; Un kiosque au Centre d accueil Dante afin de souligner la Semaine des droits des usagers ; Distribution du dépliant ainsi que d un objet promotionnel aux résidents, aux familles et au personnel ; Publication d articles dans les journaux internes L Espresso et Tra Noi pour sensibiliser et informer les résidents, les familles et le personnel du Centre d accueil Dante sur les activités réalisées par le comité de résidents ; Maintien du lien étroit avec les résidents du Centre d accueil Dante et leur famille par le biais d envois réguliers tels que des vœux à l occasion des fêtes et de l information pertinente relative au comité. Membres du comité de résidents (5) Mme Anna Amato Résidente du 4e étage M. Giuseppe Di Battista Représentant de la communauté, président du comité de résidents et représentant du comité au conseil d administration M. Joseph Ferrarelli Représentant du 1er étage M. Erminio Piccolino Représentant du 3e étage M. Robert Pietrantonio Résident du 2e étage ET Mme Antonella Fuoco Secrétaire-trésorière (déléguée par la direction générale) Mme Colette Hénault Personne-ressource Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

46 Finalement, le comité des usagers et le comité de résidents remercient l appui soutenu et la précieuse collaboration du directeur général, M. Jean-François Foisy, ainsi que du directeur général adjoint, M. Vincent Gagliardi. Francesca D Errico Président du comité des usagers Giuseppe Di Battista Représentant de la communauté et Président du comité de résidents GESTION DES RISQUES - SÉCURITÉ DES SOINS ET SERVICES Les principales fonctions du comité de gestion des risques (CGR) sont de RECHERCHER, DÉVELOPPER et PROMOUVOIR des moyens pour assurer la sécurité des usagers (art LSSSS). Les différentes stratégies utilisées visent à : Identifier et analyser les risques d incident ou d accident; Assurer un soutien à la victime et à ses proches; Mettre en place un système de surveillance incluant la constitution d un registre local des incidents et accidents; Faire des recommandations au conseil d administration de l établissement, s il y a lieu. RAPPORT D ACTIVITÉ DU COMITÉ DE GESTION DES RISQUES 4 rencontres pour l année ; Dépôt du rapport annuel aux membres du comité : 10 juin 2014; Suivis des dossiers : o Bilan des incidents et accidents et registre national; o Suivi des plans d action suite aux événements sentinelles; o Dossiers prioritaires : chutes, erreurs de médicaments, contentions, plaies de pression, télémétrie, thromboprophylaxie, mesures d urgence, santé et sécurité au travail, plaintes et éloges reçus et développement des connaissances en gestion des risques. La sécurité est une notion qui est intimement liée à la qualité des soins et des services prodigués aux usagers. Afin de mettre en perspective le contenu de ce rapport annuel du CGR, il importe de bien situer les données quant au profil de la clientèle pour laquelle la majorité des accidents surviennent. Le Rapport semestriel des incidents et des accidents survenus lors de la prestation de soins et services de santé au Québec (décembre 2013) rapporte que plus de la moitié des accidents touchent les personnes âgées de 75 ans et plus et que les établissements CH et CHSLD sont ceux où il se produit le plus d accidents. Cette constatation correspond à la réalité de notre organisation où plus 65 % Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

47 des événements indésirables ont touché des personnes âgées de 75 ans et plus. La clientèle de notre organisation présente des problèmes de santé tels que des troubles de la mobilité et des problèmes cognitifs qui les rendent plus à risque d accident. Étant donné qu il est impossible d éliminer totalement les risques pour notre clientèle, les actions visant à réduire le risque qu un événement indésirable survienne revêtent une importance capitale. Chaque situation vécue par l usager mérite une évaluation individuelle visant à gérer le risque sans entraver son autonomie et son autodétermination. En tenant compte des valeurs de l individu et du contexte propre à la situation, nos équipes, de concert avec les proches, établissent un plan d intervention en tenant compte des risques potentiels qui peuvent être assumés. ACTIONS RÉALISÉES Adoption par le CA de la Politique et du Programme de gestion intégrée de la qualité; Adoption par le CA de la Politique et du Programme de gestion intégrée des risques; Formation et soutien pour l analyse des événements sentinelles; Formation d accueil sur la déclaration et la divulgation des incidents/accidents pour les nouveaux employés et les gestionnaires; Standardisation de la prise en charge du protocole d application et du registre de déclaration des mesures de contrôle ainsi que celui des plaies de pression; Consolidation des stratégies de prévention des chutes et de l évaluation pré et postchute; Révision du format des rapports trimestriels des activités en gestion des risques diffusés au CGR, aux cadres et aux conseils professionnels; Réalisation d une analyse prospective de la réorganisation des unités de soins (4e et 5e); Révision de la structure qualité; Suivi systématique des données des incidents et accidents; Suivi et accompagnement de la transition au nouveau formulaire AH-223; Audit qualité sur la saisie dans le registre local Système d information sur la sécurité des soins et des services. INDICATEURS QUANTITATIFS Total des événements déclarés Au total, 2656 événements ont été déclarés entre le 1 er avril 2013 et le 31 mars Cette augmentation de 7 % par rapport à est considérée comme positive par le CGR, car elle met en évidence la culture de sécurité mise en place dans notre organisation. En déclarant les événements indésirables et en identifiant les risques, l HSC et le CAD s inscrivent dans une approche favorisant la prévention et l amélioration continue. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

48 Nbre d'événements indésirables P1 à P13 (HSC et CAD) ; ; ; ; Nbre d'événements indésirables Type d événement La répartition selon le type d événements demeure sensiblement la même que l année précédente telle qu illustrée par les graphiques ci-dessous. À titre d informatif, le type d événements «Autres» englobe principalement le non-respect d une procédure. Type d'événement indésirables à l' HSC (P1 à P ) TRANSFUSION AUTRES ABUS/AGRESSION/HAR LIÉ AUX EFFETS LIÉ AU BÂTIMENT LIÉ À L'ÉQUIPEMENT LIÉ AU MATÉRIEL DIÈTE TEST DX TRAITEMENT MÉDICATION CHUTE Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

49 Type d'événements indésirables au CAD (P1 à P ) AUTRES ABUS/AGRESSION/HA LIÉ AUX EFFETS LIÉ AU BÂTIMENT LIÉ À L'ÉQUIPEMENT LIÉ AU MATÉRIEL DIÈTE TEST DX TRAITEMENT MÉDICATION CHUTE Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

50 Gravité de l événement Du nombre total d évènements déclarés, 632 sont des incidents et 1867 sont des accidents. La figure suivante montre que les accidents (usager touché) représentent 75 % des déclarations d événement. Au total, 82,5 % des événements déclarés n ont eu aucune conséquence pour l usager tandis que 11,6 % sont à l origine de conséquences; 0,9 % événement déclaré n est à l origine de conséquences importantes (24); Pour 5,9 % des événements, la gravité des conséquences demeure indéterminée au moment de la déclaration (157). 0% 0% 1% 1% 0% 10% 39% 6% Échelle de gravité 12% 12% 19% A : Situation à risque B : Échappée belle C: Sans conséquence Événements sentinelle Les événements sentinelles sont ceux qui ont eu des conséquences temporaires ou permanentes. Ils sont tous portés l attention du CGR. Pour chaque événement sentinelle, une analyse approfondie est réalisée avec la participation de l équipe interdisciplinaire. L analyse permet d identifier des mesures de prévention de la récurrence et de mettre en place des mesures correctives. Dans tous les cas, une divulgation à l usager et aux proches a été faite. Des mesures de soutien sont également offertes à l usager et à ses proches afin d atténuer les conséquences de l événement. En , 24 événements sentinelles ont été déclarés et 61.5 % d entre eux sont reliés à une chute ayant pour principale conséquence une fracture. Chutes : 16 événements de gravité F, G et H; Erreurs de médicament/traitement/test diagnostic/diète : 5 événements de gravité F et G; Autres : 3 événements de gravité F; Autres événements méritant d être mentionnés : 7 événements majeurs sont reliés au bâtiment; Infections : éclosions multiples d ERV, 3 cas de TB, cas de strept. B. Hém., cas de zona et un cas de gale; Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

51 Pénurie des effectifs médicaux au département clinique de médecine générale; Perte de certaines données (images) en échocardiographie (25 novembre 2009 au 3 septembre 2013); Couverture médiatique relativement à une visite de l UPAC à l HSC; 3 événements transfusionnels de gravité E2 et plus. RECOMMANDATIONS Structure-qualité de soins : développer une structure organisationnelle stratégique et opérationnelle sur la prestation sécuritaire des soins et des services. Gestion intégrée des risques : opérationnaliser la politique et programme sur la GIR; Agrément Canada : mettre en place un mécanisme de suivi des POR et normes d Agrément Canada en lien avec la gestion des risques au bénéfice des membres du CGR (ex. tableau de bord). Programme d entretien préventif des équipements : finaliser le rapport sur le programme d entretien préventif des équipements pour tous les services et la production d indicateurs pour le CA (Agrément Canada); Prévention des infections : mettre en place un plan d amélioration de la qualité en matière d hygiène et de salubrité; Gestion sécuritaire des endoscopes : élaborer une procédure sécuritaire et standardiser pour la gestion des endoscopes; Gestion des alertes et des rappels : adopter une directive sur la gestion des alertes et des rappels; Centre de lutte contre le cancer : élaborer une évaluation du risque et un plan de prévention sur la manipulation sécuritaire des médicaments dangereux avec tous les secteurs concernés ; Double identification : mettre en place un plan d action pour sensibiliser le personnel sur la double identification de l usager. MEMBRES DU COMITÉ DE GESTION DES RISQUES Membres BOUCHARD, Manon CASOLA, Vincent CÔTÉ, Geneviève FISET, Nancy DUMAS, Line GAGLIARDI, Vincent GIURISTANTE, Frank Fonctions (en lien avec le Règlement relatif au fonctionnement du comité de gestion des risques) Déléguée à la prévention et contrôle des infections Délégué de la salubrité et des équipements Conseillère à la gestion des risques, Secrétaire du comité Délégué du service de santé et de sécurité du travail Déléguée du conseil d'administration et de la santé physique Directeur général adjoint, Président délégué, coordonnateur des mesures d urgence délégué Délégué du CMDP Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

52 KUZMAROV, Irwin LALONDE, Mélissa LINARES, Mayari ROSS-WOOD, Suzanne SANZARI, Sabrina SPOSATO, Dora ZEIDANE, Nadine Poste vacant Lalonde, Frédéric Directeur des services professionnels et hospitaliers Déléguée du conseil des infirmières et infirmiers Déléguée des soins infirmiers Déléguée du service du laboratoire Déléguée du département de pharmacie Déléguée à la sécurité Déléguée des services d hébergement Responsable de l évaluation des produits Usager de l'établissement (membre du comité des usagers) COMITÉ DE BIOÉTHIQUE INTRODUCTION Le comité de bioéthique de l Hôpital Santa Cabrini et du Centre d accueil Dante a pour mandat de promouvoir la protection de la personne et le respect de sa dignité. À ce titre, il a un rôle d éducation par rapport aux problèmes de l humanisation de la médecine et des soins. Il a aussi un rôle de soutien aux acteurs de l établissement et constitue un point de référence dans la pratique quotidienne. Le présent rapport couvre la période du 1 er avril 2013 au 31 mars COMPOSITION Cette année encore a été marquée par des changements dans les membres de notre comité. En effet, c est avec plaisir que nous avons maintenant la présence au comité d une psychologue, Madame Rosangela Chiarappa, en juin 2013 ; Madame Chiarappa assume, de plus, la vice-présidence du comité, depuis novembre 2014, en remplacement de la consultante en éthique, Madame Sonya Audy. Par ailleurs, Madame Maria-Olga Figueroa quittait le comité pour prendre sa retraite en novembre 2013 ; elle a été remplacée par Madame Angela Novembre, à titre de représentante des travailleurs sociaux. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

53 Ainsi, à la fin de l exercice, le comité était composé des personnes suivantes : Madame Manon Labine Madame Rosangela Chiarappa Madame Sonya Audy Docteur Yousri Hanna Madame Josée Lozier Père Thaddée Ndayizigiye Madame Angela Novembre Madame Pierrette Puchin Madame Nadine Zeidane Représentation occupée Présidente, conseillère en soins palliatifs Vice-présidente, psychologue Consultante en éthique (membre non affilié) Médecin Infirmière et de secrétaire Représentant du culte Travailleuse sociale Représentante des patients (membre non affilié) Représentante du Centre d accueil Dante ACTIVITÉS DU COMITÉ Au cours de l exercice, le comité a tenu six (6) réunions ordinaires, à savoir les 19 avril, 7 juin, 13 septembre, 1 er novembre et 13 décembre 2013 ainsi que le 31 janvier Au cours de ces réunions, deux demandes d avis d éthique ont été notamment traitées. Aussi, pour atteindre notre objectif de formation continue, nous avons également utilisé les discussions de cas et les analyses de cas comme moyen d approfondir notre expertise. En effet, à chacune de nos rencontres nous avons organisé des discussions de cas, 1 fictive et 3 présentées par des membres du personnel soignant de l hôpital. Par ailleurs, à cela s ajoute ce qui suit : Nous avons débuté notre année en élaborant un autoquestionnaire que tous les membres ont rempli durant l été. Les commentaires nous ont aidés à planifier notre plan d action pour le reste de l année. Nous avons fait la mise à jour des lignes directrices sur les niveaux d intervention médicale et la réanimation cardiorespiratoire. Les lignes ont été présentées et acceptées par le conseil d'administration le 25 septembre Pour atteindre notre objectif de formation continue, la présidente a assisté au Colloque annuel des programmes de bioéthique de l Université de Montréal. La présidente a débuté sur l unité des soins palliatifs une formation à long terme sur la démarche éthique en soins infirmiers. Le comité a développé deux (2) dépliants : le premier dépliant décrit le mandat et le rôle du comité et sera, à compter du printemps 2014, disponible pour le personnel, les visiteurs et les patients. Nous avons également un dépliant conçu pour le personnel soignant qui résume en deux (2) pages les lignes directrices sur les niveaux d intervention et la réanimation cardiorespiratoire. Depuis le printemps 2014, nous avons une icône «Bioéthique»sur les postes informatiques, dans le but d y inclure des documents pertinents pour les membres du personnel. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

54 Nous avons également débuté une réflexion sur l euthanasie et le projet de loi 52 sur le «Mourir dans la dignité». La présidente a contacté le département d éthique du MSSS pour clarifier les exigences et les responsabilités des établissements de santé, dans l éventualité où le projet de loi était adopté. PERSPECTIVES POUR L ANNÉE À VENIR Élaborer une grille pour l analyse de cas. Persévérer dans nos objectifs d augmenter notre visibilité. Augmenter les demandes de consultation. Approfondir notre réflexion sur le suicide assisté et l euthanasie. Élaborer un arbre décisionnel pour la prise de décision éthique. Mettre à jour des lignes directrices sur l hydratation et l alimentation en fin de vie. Élaborer un avis concernant les réseaux sociaux et la confidentialité. CONCLUSION Nous continuerons notre implication dans le milieu et tenterons de soutenir et de guider de notre mieux les gestionnaires, les intervenants, les patients et leur famille dans leurs démarches éthiques, de concert avec les membres des équipes de soins. Il est toutefois de la responsabilité du milieu d alimenter le comité en lui soumettant ses questionnements et ses besoins de formation. Manon Labine Présidente du comité de bioéthique Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

55 4. RAPPORTS DES CONSEILS PROFESSIONNELS CONSEIL DES MÉDECINS, DENTISTES ET PHARMACIENS (CMDP) Le comité exécutif a tenu dix réunions régulières au cours de la dernière année. Aussi, nous avons tenu une réunion supplémentaire en avril afin d accélérer et régulariser la nomination de deux nouveaux membres. Les différents comités du CMDP ont tous été actifs et ont tenu plusieurs réunions. Plus particulièrement, le comité exécutif a dû renommer tous les membres du comité d évaluation de l acte en y ajoutant la participation des chefs de département concernés par la visite du Collège des médecins du Québec (CMQ). Bref, ce comité a rattrapé tout le retard inhérent aux exigences d étude de certains dossiers issus de la visite d amélioration de la qualité du CMQ. Nous avons aussi établi nos priorités pour l année 2014 : Bilan comparatif des médicaments (BCM): Le BCM est une norme de qualité exigée par Agrément Canada. Une meilleure gestion de la continuité des médicaments auprès des patients admis permettra de réduire les risques relatifs aux erreurs de distribution des médicaments. Durée moyenne de séjour (DMS): La DMS est une réalité de tout médecin hospitalisateur. Une DMS dans les normes est un signe d une bonne qualité des soins selon les visiteurs du CMQ : le bon patient, au bon endroit, au bon moment. Picc Line (peripheral insertion of central catheter): Ce dossier traîne déjà depuis quelques années avec plusieurs pistes de solution qui n ont pas vu le jour. Mais l arrivée de nouveaux médecins internistes ainsi que la promesse d ajout de nouveaux radiologistes pourront nous garantir que cette technique de soin soit assurée à tous nos patients. Bien plus, cette intervention n est qu une norme actuelle appliquée dans plusieurs hôpitaux. Elle permettra de réduite la DMSP de plusieurs patients. Lors de la visite de suivi du Comité d inspection professionnelle du CMQ en novembre 2013, il y a avait une satisfaction accrue des visiteurs quant à l organisation et la compétence de nos membres en médecine générale, en médecine d urgence et en chirurgie générale. En effet, nous avions mis en place plusieurs recommandations issues de la visite précédente. Bref, le CMQ reconnaît la pénurie médicale sévère existante à notre hôpital et nous a promis son soutien conjointement avec l Agence de Montréal, ceci Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

56 afin de permettre une relève rapide surtout en médecine spécialisée. Nous n oublions pas qu il faudra travailler à redémarrer toutes les activités relatives à la chirurgie mammaire. Durant l année, nous avons finalisé nos protocoles de transferts de notre clientèle psychiatrique de l urgence vers lusmm (Institut Universitaire en Santé Mentale de Montréal). De la même façon, nous sommes confiants, qu en travaillant en réseau, nous parviendrons à établir d autres corridors de services essentiels et complémentaires : neurochirurgie, chirurgie thoracique et chirurgie vasculaire. Plusieurs protocoles de soins ont été introduits et d autres ont été mis à jour grâce au travail du département de pharmacie en collaboration avec les chefs de départements. Nos perspectives d action pour la prochaine année seront : compléter rapidement le recrutement en chirurgie générale et en médecine générale; implanter les règlements du bloc opératoire et de sa nouvelle gouvernance; travailler à l implantation d une à deux unités fermées (30 à 40 lits) en médecine spécialisée; et participer à l actualisation de l Affiliation avec l Université de Montréal. Le plus grand défi est d actualiser une continuité de soins pour toute la clientèle non chirurgicale. Bref, tout en respectant les contraintes de ratio médecin/patient, il faut viser à l objectif qu un patient nécessitant une admission à Santa Cabrini puisse être pris en charge par un médecin dans un délai de moins de 24 heures. Enfin, Monsieur le président, je voudrais remercier les partenaires essentiels la direction générale, la direction des services professionnels et hospitaliers, les chefs de départements et les membres de tous les comités du CMDP qui ont collaboré à l amélioration des services et de soins de notre clientèle communautaire de l est de Montréal. En collaboration, le CMDP continuera donc à veiller aux meilleurs soins de la clientèle de notre hôpital. Le président, Frank Giuristante, M.D. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

57 CONSEIL DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS (CII) L objectif principal du CII étant l amélioration continue de la qualité des soins et de la sécurité, voici le compte rendu des activités de votre comité en MEMBRES DU CECII Mme Line Dumas, Adjointe à la Direction de la santé physique et responsable des soins infirmiers Mme Chantale Fréchette, Assistante infirmière-chef au Centre d accueil Dante M. Vincent Gagliardi, adjoint au Directeur général Mme Mélissa Lalonde, Conseillère en soins infirmiers, secteur formation Mme Nancy Lajeunesse, Conseillère spécialiste des activités cliniques à l urgence M. Renald Levesque, Infirmier auxiliaire à l urgence Mme Teresa Ronci, Conseillère en soins infirmiers, secteur formation Mme Adele Ferrante, Directrice des Soins Infirmiers et du Savoir (jusqu en décembre 2013) RENCONTRES Le CECII s est réuni à 7 reprises dont l assemblée générale et 2 rencontres extraordinaires. Diverses rencontres de travail ont également eu lieu pour faire avancer les dossiers du comité. OBJECTIFS Promouvoir le rôle et les responsabilités du CII. Dans l optique d augmenter sa visibilité au sein de l établissement, différentes interventions ont été effectuées : affichage de communications aux membres via le tableau CII; kiosque et mini présentation lors de la Semaine de l infirmière; élaboration et diffusion du dépliant «En , votre CII vous invite à oser»; brève présentation aux infirmières et CEPI durant l orientation d embauche. En outre, le CECII profite de chaque occasion pour expliquer le rôle du CII quant à la qualité des soins et la sécurité. 2. Mobiliser les membres dans leur engagement face à la qualité et sécurité des soins. Les membres du CECII sensibilisent quotidiennement le personnel infirmier quant à l importance de la rigueur et de la vigilance dans les soins; de la mise à jour des connaissances et de l engagement en tant que «gardien de la qualité». De plus, le CECII a contribué à la formation continue par le biais de différentes activités de la Journée de l infirmière auxiliaire et Semaine de l infirmière. Le dépliant «En , votre CII vous invite à oser» visait aussi à mobiliser les membres. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

58 3. Soutenir la DSP et DSIS dans les démarches de réorganisation des soins. Une rencontre avec la Direction de la santé physique a eu lieu concernant le projet de réorganisation et des recommandations ont été émises. Le CECII a collaboré avec la DSP à promouvoir le projet auprès du personnel. 4. Soutenir la DG et DSP dans l implantation de l approche adaptée à la personne âgée. Le programme a été présenté au CECII en juin 2013 par la responsable de l AAPA. Le CECII a collaboré avec la DSP à promouvoir le projet auprès du personnel. 5. Soutenir la DSIS dans la réalisation du plan d action suite à l inspection professionnelle. Les membres du CII ont été impliqués directement dans les divers suivis suite au rapport de l OIIQ et ont participé aux séances d information présentées par Mme Adele Ferrante. L OIIQ nous a confirmé que les indicateurs dans le suivi du plan d action étaient conformes aux attentes. Le travail amorcé doit toutefois se poursuivre et la présence des conseillères sur les unités de soins sera un facteur contributif à l atteinte des indicateurs de qualité. 6. Améliorer les compétences des infirmières dans l évaluation respiratoire par l intermédiaire de laboratoires de simulation et à travers le soutien clinique sur les unités. Les conseillères ont effectué du coaching individuel auprès des infirmières des unités de soins. Les inhalothérapeutes peuvent également être sollicités par les infirmières pour les assister dans l interprétation des bruits auscultés. Un atelier d auscultation a été tenu lors de la Semaine de l infirmière. Des ressources éducatives quant à l évaluation respiratoire demeurent disponibles sur les postes informatiques des unités. 7. Poursuivre les démarches pour la création d un comité de la relève infirmière (CRI) en collaboration avec la Direction des ressources humaines. Des membres de l exécutif ont participé à une activité de réseautage du CRI de l Ordre régional Montréal/Laval et une rencontre d information sera organisée avec celui-ci pour planifier la création du CRI local. Quelques infirmières du centre ont été approchées pour connaître leur intérêt à s impliquer dans la mise en place d un CRI. RECOMMANDATIONS ÉMISES PAR LE CII AU COURS DE L ANNÉE Règle de soins sur la rédaction des notes au dossier (recommandations additionnelles) et norme de documentation du PTI Organisation des soins : la communication, le travail d équipe et le rôle de chaque membre dans le but d améliorer la qualité et sécurité des soins Mise en place et mandat du Comité d évaluation de l acte infirmier Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

59 Politique de la gestion de la qualité intégrée Événements sentinelles Priorités de formation pour le personnel infirmier et développement des ressources humaines Mise en place de la spécialité d infirmière praticienne en gériatrie par l OIIQ (recommandation auprès de l OIIQ, via le regroupement des Directrices des Soins Infirmiers de l Est) FAITS SAILLANTS Révision des règlements généraux Les règlements généraux ont été révisés et seront soumis aux membres pour approbation en lors de l assemblée générale de juin Il est prévu que le CECII procède à la révision du volet des règlements concernant le processus d élection en Changement de la représentativité du CII au Conseil d administration Suite à la réorganisation de la DSP/DSIS en décembre 2013, Mme Line Dumas s est retirée de son rôle comme représentante du CII au C.A. L exécutif a nommé Mme Teresa Ronci pour la remplacer jusqu à la fin du mandat en 2016 et la nomination a été entérinée par le C.A. en avril Nous remercions Mme Ronci d avoir accepté de relever ce nouveau défi. Participation à des activités professionnelles Le CII est devenu membre de l Association des CII du Québec (ACIIQ), ce qui permet entre autres, d échanger avec les autres CII de la province sur les différents dossiers et fonctionnement des conseils. Des membres de l exécutif ont participé au colloque des CII du Québec en mai dernier et à l assemblée générale annuelle de l ACIIQ. Activités inter-conseil Le CECII et le Conseil Multidisciplinaire ont collaboré à la planification de la conférence «Communiquer autrement» tenue en avril dernier. Des discussions ont eu lieu entre Mmes Melissa Lalonde et Danielle Coté, présidentes respectives du CECII et du CM, pour voir dans quelle mesure les différents conseils professionnels de l établissement pourraient collaborer dans les enjeux de qualité et de sécurité. Pour une 2e année consécutive, des équipes ont présenté un aspect de leur pratique par le biais d un kiosque à l entrée principale. Les sujets et présentatrices furent : Traumatologie (Annie Blanchard, Michelle De Medeiros et Jenny Melendez); prise en charge de la clientèle avec démence (Émélie Boulay-Jean et Anne Charlotte Saint- André); démarche éthique en soins palliatifs (Manon Labine et Manon Desjardins); projet d accueil clinique pour la TPP (Farida Hammouda) et intégration des nouvelles infirmières dans le centre (Valérie Gazemar et Santa Matani). Le kiosque «Traumatologie» a remporté le vote des pairs pour le «Kiosque coup de cœur». Le CECII tient à féliciter ces infirmières pour leur engagement dans cette activité. En partageant leur expertise, elles ont contribué au développement professionnel des pairs et à l amélioration de la qualité des soins offerts et à la sécurité des usagers. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

60 OBJECTIFS Les objectifs établis par le CECII : Établir un nouveau plan de communication pour continuer à augmenter la visibilité du CII au sein de l établissement Continuer à mobiliser les membres dans leur engagement face à la qualité et sécurité des soins. Soutenir la DSP dans les différents projets d amélioration de la qualité et de la sécurité concernant : o La réorganisation des soins o La prévention des plaies de pression o La prévention des chutes o L utilisation judicieuse des contentions o La rédaction de documentation de qualité o La prise en charge sécuritaire lors d une chute ou d un code bleu o Approche adaptée à la personne âgée Poursuivre les démarches pour la création du comité de la relève infirmière. Melissa Lalonde Présidente du CECII CONSEIL MULTIDISCIPLINAIRE (CM) Membres du comité exécutif pour l année en cours Mme Danielle Côté, thérapeute en réadaptation et présidente du CM ; Mme Maria Crecca, technicienne en loisirs au Centre d accueil Dante et viceprésidente du CM ; Mme Vicky Pelletier, ergothérapeute et 2ie vice-présidente du CM ; M. Sylvain Dubé, travailleur social et secrétaire du CM ; M. Vincent Gagliardi, directeur général adjoint et représentant la direction générale au CECM ; Mme Sylvie St-Pierre, directrice des services multidisciplinaires et adjointe au DSPH et déléguée de la direction générale au CECM. Le CM a probablement connu en son année la plus chargée. Le comité exécutif s est rencontré à 7 reprises, à cela s ajoute cependant de nombreuses rencontres en sous-comité, nous permettant de travailler sur les différents projets en cours. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

61 Devoirs et responsabilités du Conseil Multidisciplinaire Tel qu inscrit aux articles 227 et 228 de la LSSSS, le conseil multidisciplinaire est responsable envers le conseil d'administration: de constituer, chaque fois qu'il est requis, les comités de pairs nécessaires à l'appréciation et à l'amélioration de la qualité de la pratique professionnelle de l'ensemble de leurs membres dans tout centre exploité par l'établissement; de faire des recommandations sur la distribution appropriée des soins et services dispensés par leurs membres, eu égard aux conditions locales d'exercice requises pour assurer des services de qualité dans tout centre exploité par l'établissement; d'assumer toute autre fonction que lui confie le conseil d'administration. Le conseil multidisciplinaire doit faire un rapport annuel au conseil d'administration concernant l'exécution de ses fonctions et des avis qui en résultent. Également, conformément aux règlements de l'établissement, le conseil multidisciplinaire est, pour chaque centre exploité par l'établissement, responsable envers le directeur général de donner son avis sur les questions suivantes: 1 l'organisation scientifique et technique du centre; 2 les moyens à prendre pour évaluer et maintenir la compétence de ses membres; 3 toute autre question que le directeur général porte à son attention. Objectifs du Conseil Multidisciplinaire Le comité exécutif du conseil multidisciplinaire a revu ses objectifs, plusieurs de ceux fixés antérieurement ayant été atteints. Les objectifs établis pour la période sont les suivants : Promouvoir l'interdisciplinarité dans notre établissement. Favoriser le développement de programmes d'appréciation de la qualité et le maintien des compétences des professionnels, dans le but de toujours s assurer de la qualité et la sécurité des soins. Favoriser une communication optimale entre nos membres et avec leurs collègues. Optimiser l implication du CM au sein de l organisation. Planifier des rencontres entre comités exécutifs des autres conseils de l établissement. Améliorer la visibilité du CM. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

62 Projets et travaux du Conseil multidisciplinaire Tel que mentionné lors de la dernière assemblée générale annuelle, le comité exécutif a mis sur pied en mai 2013 un sous-comité d analyse des demandes d intervention faites à ses membres. Le but de ce comité de travail est d accroître l efficacité et la qualité de la prise en charge des usagers et d assurer le respect des recommandations des ordres professionnels concernés. Les critères à évaluer sont, entre autres, la méthode de transmission des demandes, l utilisation des bons formulaires, la pertinence des motifs de consultations, la lisibilité, les délais de prise en charge, etc. Le comité est présentement à évaluer des demandes de consultations faites aux services de physiothérapie et d ergothérapie et d autres services suivront. Les travaux de ce comité s échelonneront sur plusieurs mois. Les membres de ce sous-comité d analyse des demandes d intervention sont : Mme Danielle Côté, thérapeute en réadaptation physique M. Sylvain Dubé, travailleur social Mme Adriana Fratino, nutritionniste Mme Vicky Pelletier, ergothérapeute Mme Martine Perron, inhalothérapeute Mme Oliva Sardelli, physiothérapeute Le CM a par ailleurs joint la table d échange des CECM de l est de Montréal qui a été mise sur pied en février 2014 et dont font partie l Hôpital Maisonneuve-Rosemont, le CSSS St-Léonard/St-Michel, le CSSS Lucille-Teasdale, le CSSS de la Pointe-de-l Île et l hôpital de réadaptation Villa Medica. Le but de ces rencontres est de discuter du fonctionnement des différents CM au sein de leur établissement et d échanger sur des sujets communs et autres projets pouvant concerner nos membres. Rappelons également que depuis avril 2013, notre conseil s est joint à l Association des conseils multidisciplinaires du Québec (ACMQ). Ceci nous permet d être tenus informés des divers suivis et recommandations de l association et nous donne accès à de nombreux documents de référence guidant nos travaux. En lien avec l article 7.3 des règlements généraux du CM de l Hôpital Santa Cabrini, le comité exécutif a procédé à la révision des règlements du CM. Ainsi, ces modifications seront soumises aux membres pour approbation lors de l assemblée générale annuelle et devront par la suite être entérinées par le Conseil d administration. Aussi, afin de jouer pleinement son rôle en ce qui concerne la mise en place et le soutien des comités de pairs formés par ses membres, le comité exécutif a élaboré une procédure d encadrement accompagnée de divers documents dont : la fiche d information, le compte rendu de réunion et le rapport annuel. Ces documents ont été présentés aux chefs des services concernés en juin 2014 et sont disponibles pour les membres dès maintenant. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

63 Également, le comité exécutif a fait un suivi auprès de la direction de la santé physique afin qu un porteur de dossier soit nommé concernant l utilisation des contentions, suite au fait que certains membres nous aient fait part de commentaires et inquiétudes quant à la sécurité et la conformité de leur application et au respect de la politique et du protocole en vigueur. Par ailleurs, une présentation a été faite au comité exécutif par la Direction de la santé physique. Un portrait a été dressé visant plus particulièrement trois volets dont : l amélioration de l accessibilité, des processus, de la qualité et de la continuité des soins, la rétention du personnel, ainsi que l optimisation des ressources et la standardisation des pratiques de travail. Le comité exécutif a proposé lors de cette rencontre que les membres du Conseil multidisciplinaire ne soient pas seulement informés, mais également impliqués dans les différents comités de travail formés. Un suivi de ce dossier auprès du CECM est prévu à l automne Nous avons également reçu la visite de Mme Sonya Enright, Assistante-chef en inhalothérapie et de Mme Sabrina Maiorano, Chef du service psychosocial et de liaison, qui nous ont présenté le rapport des visites d inspection professionnelle effectuées en 2012, par leur Ordre professionnel respectif, ainsi que le plan d action qui en découle. Malgré quelques tentatives, l objectif du CECM visant la mise en place de rencontres avec les comités exécutifs des autres conseils de l établissement n a toutefois pas été atteint. Ces rencontres que nous espérons annuelles ou biannuelles nous permettraient de discuter des enjeux de chacun et de fixer des objectifs communs. Ceci demeure un de nos défis pour l année à venir. De façon générale, le CECM demeure peu sollicité dans les différents comités de l établissement et aimerait optimiser son implication et devenir une instance consultative comme c est le cas dans d autres établissements. Ceci demeure également un de nos objectifs pour l année à venir. Nous remercions la Direction générale pour avoir accordé aux différents conseils de l établissement un bloc d heures de libération annuellement, nous permettant de porter plus facilement à terme nos différents projets et travaux et remplir ainsi le mandat qui nous est confié. Merci aux membres pour votre participation et votre intérêt face aux différents projets, activités et comités du Conseil multidisciplinaire. Votre implication est essentielle au bon fonctionnement du conseil. Je remercie spécialement les membres du comité exécutif pour leur collaboration, leur disponibilité et leur support tout au cours de l année. Danielle Côté, TRP Présidente du Conseil multidisciplinaire Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

64 CONSEIL DU PERSONNEL DE SOUTIEN (CPS) Durant l année , le comité exécutif du CPS s est réuni à six reprises. De plus, quelques rencontres supplémentaires ont eu lieu en sous-comité de travail. Ces rencontres sont toujours dans le but d améliorer la qualité des services offerts par les membres du CPS. Cette année fut une année moins active de notre part, due au fait que deux de nos membres du comité sont en congé maternité. Ces diverses rencontres ont permis notamment : L idée d ouvrir une garderie à l hôpital, toujours aussi importante Continuation du programme de reconnaissance des membres du personnel de soutien. Malheureusement cette année l activité n a pas eu lieu, faute de temps des membres de l exécutif. Présentation du rapport annuel au Conseil d administration à l automne. Suite à la visite du ministère de la Santé et des Services sociaux au Centre d accueil Dante pour l appréciation de la qualité du milieu de vie, un rapport très positif nous a été formulé. Le comité exécutif désire remercier tous les membres qui ont démontré un intérêt envers le conseil du personnel de soutien et qui se sont impliqués durant l année. Je voudrais remercier les membres de l exécutif pour leur participation tout au long de l année. Merci également à Monsieur Vincent Gagliardi, directeur général adjoint pour son soutien et ses conseils lors des réunions. Claudio Zappone Président intérimaire du Comité exécutif du C.P.S. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

65 5. RAPPORTS DES DIRECTIONS DIRECTION DES COMMUNICATIONS ET RELATIONS PUBLIQUES (DCRP) En avril 2012, le conseil d administration a voulu créer une direction des communications et relations publiques. Il existait auparavant un programme-cadre des communications , une politique, mais il n y a pas eu de plan d action comme tel. Avec le changement organisationnel et les enjeux qui découlent des orientations stratégiques , la DCRP devient un outil d accompagnement de ces transformations qui sont à la fois de nature économique et de nature opérationnelle. La communication doit être un moteur d engagement et de développement pour l établissement. Pour ce faire, il faudra entreprendre des actions qui répondront aux objectifs indiqués dans les orientations stratégiques. Les objectifs s arriment avec les orientations stratégiques globales de l établissement et en particulier avec les enjeux décrits. Nous en retenons les aspects spécifiques appliqués à la direction des communications et relations publiques. OBJECTIF GÉNÉRAL Mieux faire connaître l institution, améliorer de façon positive la perception interne et du public externe, en ce qui a trait à la réputation et à la reconnaissance de la valeur de l établissement et son rôle dans les services intégrés du réseau de santé local et aussi élargi. Choix du message : «Le patient/résident au cœur de notre évolution» OBJECTIFS LOGISTIQUES ET D ENCADREMENT : Un sondage organisationnel sur l appréciation des communications à l intérieur de l hôpital a permis d analyser les axes prioritaires d intervention. La DCRP apportera des modifications au «Programme-cadre des communications » pour qu il s arrime aux orientations stratégiques La «Politique sur les communications et les relations publiques» a été adoptée par le conseil d administration. La politique tient compte des changements de structure organisationnelle et du développement dans ce domaine. De plus, d autres procédures seront revues, notamment les relations avec les médias, l affichage, la gestion du portail web, les normes graphiques et autres. Le plan de positionnement public a également été discuté avec le comité de direction et le conseil d administration. Un plan biennal a été approuvé et est en cours de réalisation. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

66 RÉSULTATS Afin d améliorer la communication dans les activités internes et externes de l HSC et du Centre d accueil Dante, la DCRP a diffusé, en moyenne, plus d un communiqué par semaine du journal interne «Espresso». La présence médiatique sur les journaux locaux a été constante comme le relève la revue de presse soumise au conseil d administration à chaque séance. De plus, nous avons entrepris un projet de rayonnement de l HSC vers l externe. Nous avons participé à plusieurs conférences rendant l image de l hôpital présente à l extérieur de nos murs, par exemple à l AQESSS et au FORUM tenu par Agrément Canada. Nous avons également été l hôte de colloques ayant un rayonnement national par des organisations telles que Médecins sans frontières et le Critical Care Ultrasound Institute. De plus, il y a eu la prise en charge du Séminaire d intégration, étudiants de la MSc. de l Université de Montréal. En bref, plus de 80 publications de L ESPRESSO (journal interne), plus de 100 communiqués pour les différentes directions, Publication du Journal Tra Noi pour le Centre d accueil Dante (CAD), collaboration active pour le Bal de la Rotonde (activité majeure de la Fondation Santa Cabrini), l inauguration des jardins au CAD, Omnium de Golf Santa Cabrini (activité de la Fondation Santa Cabrini), conférence de presse pour le Centre de lutte contre le cancer (juin 2013), Collaboration pour le Tirage 2013 et 2014 de la Fondation; Journée carrière des médecins (octobre 2013); symposium international sur l échographie (mai 2013); journée de formation des Médecins sans frontières (mai 2013); soirée d information sur le diabète avec partenaires (juin 2013), rencontre avec les familles des résidents du Centre d accueil Dante (mars 2014). Rocco Famiglietti Directeur des communications et relations publiques DIRECTION DE LA SANTÉ PHYSIQUE Nous vous présentons ci-après les principaux faits saillants du rapport annuel de la Direction de la santé physique résumant les principales activités et réalisations de l'année. Contexte L année a été marquée par une réorganisation administrative au sein de la direction de la santé physique. Nous avons réalisé plusieurs mandats importants confiés par la direction générale afin de retrouver la performance tant sur le plan financier que sur la qualité et la prestation de soins sécuritaires pour nos usagers par : Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

67 la diminution significative de la DMS à la salle d urgence,; l optimisation de la performance du bloc opératoire; l implantation d une zone franche en collaboration avec l Hôpital Maisonneuve-Rosemont; la mise en place du programme de l approche adaptée à la personne âgée dans l établissement; la fusion de la Direction des soins infirmiers et du savoir et la Direction de la santé physique; l arrivée des accompagnateurs ministériels dans l est de Montréal pour les trois CSSS du territoire, l Hôpital Maisonneuve-Rosemont et l Hôpital Santa Cabrini afin d atteindre des cibles de performance au niveau des indicateurs de l urgence et par le fait même d indicateurs de qualité pour notre clientèle vulnérable de personnes âgées de 75 ans et plus. Par ailleurs, un plan de redressement de l ordre de $ pour le retour à l équilibre budgétaire a été déployé. Il est à noter que tous les efforts ont été mis en place par nos cadres intermédiaires pour atteindre les objectifs de la direction en lien avec les orientations stratégiques de notre établissement. Plus spécifiquement, voyons en détail les principales réalisations de la Direction de la santé physique. Salle d urgence Plusieurs outils de planification de congé ont été mis en place dès le triage à la salle d urgence. Un plan d action pour le triage a été élaboré et mis en application afin de poursuivre les efforts d optimisation de la qualité des soins. Des rencontres de planification de congé ont lieu quotidiennement à la salle d urgence pour planifier l orientation des usagers couchés sur civière. La mise en place d un plan de surcapacité dans l établissement en collaboration avec toutes les directions concernées a permis de sensibiliser l ensemble des directions, mais particulièrement celle de la santé physique. Ainsi, dès que le niveau d alerte 2 est atteint (120 % - 46 usagers à la salle d urgence), une mise en tension est appliquée par un code d alerte 88 transmis à tous les cadres intermédiaires de la Direction de la santé physique. Cette mise en tension a pour but de discuter des actions immédiates pour revenir à un taux d occupation de 100 % soit par l ouverture de lits de débordement ou en optimisant les congés en sollicitant la participation des intervenants des autres directions. Plusieurs actions concrètes pour éviter le déconditionnement et contrer le déclin fonctionnel chez la personne âgée ont été mises en place dont, entre autres, une aire d observation de courte durée nommée «la salle 1» permettant d installer de façon confortable la personne âgée sur une civière-chaise, évitant ainsi le recours à l utilisation des civières. Changement administratif au niveau des indicateurs de performance pour la DMS des usagers sur civière à la salle d urgence qui consiste à comptabiliser les usagers occupant une civière-chaise dans la DMS des usagers sur civière, ce qui a eu un impact important sur nos indicateurs pour la dernière année. La révision de Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

68 ces données a été effectuée par la Direction des finances. Par ailleurs, nous avons fait l ajustement nécessaire au niveau du logiciel SIURGE le 9 février Mise en place du programme de mobilité pour la clientèle et élaboration d un outil de travail pour les préposés aux bénéficiaires. Éviter le recours à la culotte d incontinence pour minimiser l impact sur l intégrité de la peau, et ce, dans le respect de la dignité humaine. Implantation des intervenants réseaux des trois CSSS ayant comme objectif le retour à domicile de la clientèle âgée de 75 ans et plus, au début du projet, soit en juillet 2013, le pourcentage de retours à domicile à partir de la salle d urgence était de l ordre de 61 % comparativement à 67 % en mars Amélioration de la DMS de la salle d urgence pour le séjour global passant de 23,8 heures en à 18,57 heures en Amélioration de la DMS des patients sur civière des patients de 75 ans et plus passant de 27,68 heures en à 23,43 heures en , soit une diminution de 4,25 heures. Mise en place d un programme bénévole dans le but de stimuler l état cognitif de l usager et éviter le délirium. Mise en place d un outil de dépistage (Prisma 7) de la clientèle vulnérable de 75 ans et plus en collaboration avec la Direction des services multidisciplinaires le 3 février Bloc opératoire Implantation d une zone franche avec un de nos partenaires de l est, l Hôpital Maisonneuve-Rosemont le 6 décembre Au 31 mars 2014, nous avons effectué près de 203 cas de chirurgie. Cette zone franche avait comme objectif de diminuer la liste d attente (plus de trois ans) des usagers dans l est de Montréal. Une présentation avec le Ministère est prévue les 5 et 6 juin prochains afin d expliquer les résultats de l optimisation de l accessibilité pour la clientèle en attente de chirurgie. Collaboration de la compagnie CIM (conseillers médicaux) pour l élaboration des règlements du bloc opératoire. Ces règlements ont été présentés à l exécutif du CMDP et seront acheminés sous peu au Conseil d administration pour adoption. Restructuration des pratiques en soins infirmiers dans le processus de l organisation du travail visant, entre autres, l arrivée des usagers en début du programme opératoire et l arrêt durant les heures de repas et ce, afin d éviter l annulation de cas. Approche adaptée à la personne âgée (AAPA) sur les unités de soins Début du programme de mobilité et de marche : affichettes indiquant le niveau de mobilité apposée à la tête du lit (accompagnement à la salle de bain, repas au fauteuil, diminution de l utilisation des culottes d incontinence). Audits effectués pour évaluer toutes ces mesures de contrôle, l objectif visé étant la qualité des soins. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

69 Conception d un algorithme décisionnel en lien avec l utilisation de soins continus. Liste de mesures alternatives développées afin d outiller le personnel dans la gestion de comportements perturbateurs liés à la démence. Orientation de cette clientèle vers une unité sécurisée. Capsules de formation sur la gestion des comportements perturbateurs en démence données aux 4 e et 5 e étages. Programme de coach AAPA afin de mettre en place les meilleures pratiques de soins à l égard de la clientèle âgée. Midi-conférence le 14 février 2014 portant sur une meilleure utilisation des mesures alternatives des comportements perturbateurs en démence. Achat d équipement pour aider à l orientation spatio-temporelle des usagers à l urgence et sur les unités de soins (horloge, calendrier, chiffres, etc.) Programme de traumatologie Poursuite de nos efforts concernant l'élaboration des recueils de procédures et leur dépôt à l'iness pour le site WEB du FECST. Afin d'optimiser la communication avec nos partenaires, Urgences santé et notre centre tertiaire désigné, l'hôpital Général de Montréal, avons personnalisé les approches par l'identification de personnes responsables. Participation au comité régional de traumatologie pour l'élaboration du plan directeur régional de traumatologie Discussions en cours afin d'établir un corridor de service concernant nos traumatisés cranio-cervical légers nécessitant une évaluation clinique plus pointue suite à un traumatisme crânien avec l'équipe de la clinique externe du CUSM- HGM. Implication et participation de plus en plus importante du corps médical. Centre de lutte contre le cancer Finalisation des travaux en lien avec l achat des équipements pour ce nouveau centre. Suivi étroit avec le personnel afin de les sensibiliser et les impliquer dans la trajectoire de l usager lorsque celui-ci consultera le centre. Ouverture prévue en juin Discussion en cours avec la responsable des soins infirmiers pour l implication de la conseillère en soins palliatifs et l infirmière pivot en oncologie pour le continuum de services pour cette clientèle ayant des besoins spécifiques. Planification de congé versus DMS hospitalière et DMS sur civière à l urgence Mise en place d outils de planification de congé sur les unités de soins. Optimisation des moniteurs de lits en lien avec la planification de congés précoces. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

70 Plusieurs actions en collaboration avec la DSPH pour améliorer les processus d attribution des lits en ayant des congés signés la veille du départ par le corps médical, ce qui a un impact majeur sur la cible de la DMS de l urgence, la maind œuvre indépendante et les temps supplémentaires obligatoires effectués par le personnel de l urgence. Mise en place du comité de gestion des séjours en collaboration avec la Direction des services professionnels et la Direction des services multidisciplinaire pour l atteinte des indicateurs de performance pour l ensemble de l établissement (urgence et unité de soins). Réactivation du comité «Swat team» pour la gestion opérationnelle de la planification des congés et l uniformisation des actions sur chacune des unités de soins. Gestion des lits Gestion des lits au quotidien plus efficiente effectuée par tous les chefs de la Direction de la santé physique par la mise en place de processus de fermeture ou ouverture des lits selon la planification des congés dans les 48 heures. Affichage d un poste de gestionnaire des séjours hospitaliers en avril Budget Un plan avec cinq (5) mesures de redressement avait été mis en place pour l année La Direction de la santé physique s était engagée auprès de la Direction générale à faire des économies de l ordre de $. À la P13, nous avons réalisé des économies de l ordre de $. Pour l année , la Direction de la santé physique s est engagée pour un plan de redressement de l ordre de $. Mise en place de doubles casiers sur les unités de soins pour une gestion efficiente des fournitures. Finaliser l implantation des doubles casiers sur les unités de soins en Agrément Canada Multiples efforts de la part des chefs d unité pour la mise en place de pratiques organisationnelles requises (POR) en vue de l obtention de l agrément. Efforts déployés au quotidien pour finaliser la mise en place de pratiques organisationnelles requises (POR) et le maintien des sous-comités de travail pour un travail en continu. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

71 BONS COUPS POUR L ANNÉE Optimisation de l aire de la salle 1 à la salle d urgence. Implantation d une zone franche en partenariat avec HMR pour diminuer la liste d attente des usagers dans l est de Montréal. Implantation des intervenants réseau en provenance des 3 CSSS pour améliorer la fluidité de la trajectoire de la clientèle. Gagnant du prix coup de cœur de l Association des gestionnaires d urgence du Québec lors du congrès du 6-7 mai Implantation de l accueil clinique à la clinique externe. Réorganisation administrative (pallier de coordination dans la structure administrative) Implantation d une culture de cogestion médicale avec les chefs de départements. Mise en place d une culture de qualité et de prestation sécuritaire par l élaboration d audits sur la qualité des soins. Mise en place d une alerte 2 (code 88) pour les cadres intermédiaires de la DSP lorsque l urgence atteint un taux d occupation de 120 %. Mise en place d un comité des PAB pour les soins continus (diminution des heures travaillées de 190 heures travaillées/jour à 40 heures travaillées/jour) avec une unité spécifique pour recevoir la clientèle fugueuse et des outils de suivis. Engagement avec la direction générale pour un plan de redressement de l ordre de $ ; réalisation à la P12 de $ d économies. Mise en place des horaires atypiques aux soins intensifs et à la salle d urgence en collaboration avec la DRH. Mise en place d un outil de dépistage pour la personne âgée à la salle d urgence en collaboration avec la DSM. Introduction d infirmières auxiliaires au bloc opératoire. Mise en place de la planification de congé sur le quart de soir avec les coordonnateurs d activités. Lynne Durand Directrice de la santé physique DIRECTION DES SERVICES MULTIDISCIPLINAIRES Les interventions essentielles se rapportent à la création d un partenariat entre l'hôpital et les autres établissements situés dans l'est de la ville en vue de fournir un service de soins de qualité plus intégré et à la maîtrise du déficit au sein de l'hôpital et à la prise d engagements budgétaires nécessaires à la réalisation de cet objectif. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

72 Suite à la détérioration des indicateurs dont entre autres, les temps d attente dans les urgences du pôle 1 de Montréal, notre établissement et 4 autres de nos partenaires dont : l Hôpital Maisonneuve-Rosemont, le CSSS St-Léonard/St-Michel, le CSSS Lucille- Teasdale et le CSSS de la Pointe-de-l Île ont eu, avec l aide de 4 accompagnateurs nommés par le Ministère à développer un processus de collaboration étroite en vue de consolider et de développer notre travail en réseau. Un comité stratégique du pôle 1 a été mis en place pour assurer la coordination des activités d accompagnement dont : L approche adaptée à la personne âgée Sous-comité intervenant réseau Sous-comité Maillage Sous-comité repérage La direction des services multidisciplinaires a eu encore une fois une année très active. La qualité de service dans les différents secteurs a été maintenue et elle fait désormais partie intégrante de la pratique de chacun des professionnels de la direction. Imagerie médicale Le département de l imagerie médicale a subi des pressions pour atteindre certains objectifs en termes du nombre de tomodensitométries (CT scans), d'échographies et d'irm effectuées. Ces objectifs ont été dépassés de 32 % en ce qui concerne la tomodensitométrie, 35 % dans le secteur de l IRM et de 14 % dans le secteur de l échographie, Différents projets ont été réalisés durant la dernière année dont : la mise en fonction de la deuxième salle de radiologie générale de technologie DR, ainsi qu en médecine nucléaire en ce qui les travaux préparatoires pour salle d examen devant accueillir la nouvelle caméra de type SPECT en médecine nucléaire. Le service a également reçu la visite de l Ordre professionnel des technologues en imagerie médicale et, pour lequel a découlé un plan d action lié aux recommandations énoncées par l ordre et dont nous aurons rapport en juillet Dans le dossier de la transcription médicale, nous avons éprouvé des difficultés à atteindre nos cibles, et ce, en raison de la pénurie de secrétaires à la transcription. Afin de régulariser la situation et de maintenir notre performance à ce niveau, nous avons fait appel à une firme externe. Dans le secteur de la mammographie, l arrivée d un radiologiste avec un droit de pratique conforme pour cet examen a fait en sorte de nous inscrire dans un processus d accréditation. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

73 Laboratoires Le service des laboratoires s est intéressé principalement sur l amélioration continue de la performance technique et financière. De plus, nous retrouvons plusieurs nouveautés cette année au sein de ce service : Accès au répertoire des analyses sur le site WEB de l hôpital Projets de rénovation touchant entre autres, l hématologie-banque de sang et la pathologie et cytologie Ajout d un nouveau test de dépistage pour le cancer du côlon Mise en place des requêtes informatisées dans Softlab sur les unités de soins, incluant la salle d urgence. Le projet DSQ débuté en septembre s est terminé le 18 mars 2014, il fait en sorte que nos résultats sont directement acheminés vers le DSQ. La mise en place du projet OPTILAB qui vise à optimiser les ressources humaines et matérielles des laboratoires en regroupant les laboratoires de Montréal en grappe (sommes de la grappe de HMR) et ainsi centraliser le plus grand nombre d analyses vers quelques gros centres hospitaliers et la totalité de la microbiologie. Résumé pour l ensemble des indicateurs : amélioration continue de la performance technique depuis et stabilité pour la performance financière (coût unitaire) depuis La stabilité du coût unitaire, malgré une baisse importante des heures travaillées et une réorganisation, peut s expliquer par le fait que les coûts des réactifs augmentent annuellement. Le plus gros changement pour l assurance-qualité a été la mise en place de l identification des préleveurs dans le système informatique Softlab tant à l urgence que sur les services. Cette modification permet de répondre aux exigences d Agrément Canada et d assurer que le prélèvement réponde aux exigences de délai pour l analyse. Pour permettre de faire connaître notre centre hospitalier auprès des étudiants en technologie médicale, nous recevons des stagiaires en provenance de deux CEGEPs : Collège de Rosemont et CÉGEP St-Hyacinthe. Cette année, nous avons reçu 18 stagiaires. Les 8 et 9 octobre dernier, nous avons eu l inspection de l Ordre Professionnel des Technologistes Médicaux du Québec. Les inspecteurs ont félicité le personnel pour leur accueil, leur collaboration, leur dynamisme et leur professionnalisme. Réadaptation Les membres du service de réadaptation sont présents dans différents comités et groupes de travail cliniques. Ils s investissent particulièrement au niveau de la planification de congé et travaillent en collaboration étroite avec les autres membres de l équipe de soins. Afin de maintenir un service de qualité autant pour la clientèle hospitalisée que la clientèle externe et ainsi répondre à l importante demande de service, Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

74 qui représente le défi principal pour ce service, ils se sont démarqués auprès de la clientèle étudiante en étant présents aux journées de l emploi offertes dans les différentes universités. Cette décision amène l équipe de réadaptation à se garder à un haut niveau de qualité de l enseignement clinique pour nos futurs professionnels. Ergothérapie: En , et ce afin de répondre à une demande grandissante d usagers qui nécessitent des traitements en ergothérapie suite à une chirurgie de la main par les plasticiens, les usagers non assurés sont pris en charge par le centre professionnel d ergothérapie et les coûts sont défrayés par l Hôpital Santa Cabrini. Cette année, un total de 84 usagers a eu recours à ce programme pour un total de 825 heures de prestation de service et 1264 jours traitement. Ce besoin a été justifié puisque les autres CH qui offrent le service de thérapie de la main en ergothérapie ont cessé d accepter la clientèle provenant des autres centres. Comme ce type de thérapie demande une spécialité, nos ergothérapeutes ne sont pas outillés pour offrir le service. De plus, le personnel en ergothérapie n offre pas de service en externe. Dans l éventualité où nous souhaiterions que le service soit offert à l Hôpital Santa Cabrini, nous aurions à recruter une personne qui possède l expérience nécessaire. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

75 Audiologie Le service d audiologie demeure stable d année en année. Sa clientèle provient à 95 % de l externe (dont 69 % du territoire du pôle 1) et 5 % des unités de soins de l hôpital. Le service d audiologie demande du matériel d évaluation de plus en plus sophistiqué afin d être compatible avec les nouveaux types de prothèses auditives maintenant sur le marché. Une réévaluation des besoins d équipement pour ce service devra être faite au courant de la prochaine année. Physiothérapie Au niveau du bilan des activités cliniques en physiothérapie, nous notons une augmentation des heures de prestation de service proportionnelle à l augmentation des heures travaillées (14 %). Par contre, une diminution de 2 % des jours-traitement indique que le temps passé pour chaque intervention individuelle a augmenté puisque le temps dédié aux réunions de planification de congé est resté le même dans les 3 dernières années. De plus, la stabilité du nombre de nouveaux usagers est aussi un indicateur que le temps consacré à chacun a augmenté et pourrait aussi être représentative de la lourdeur de la clientèle. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

76 À l unité de chirurgie orthopédique, nous croyons que le volume des chirurgies électives a augmenté et que les durées de séjour ont diminué de façon significative. Un audit sur la DMS des PTH et PTG a été fait pour une période de 4 mois et a démontré que la durée moyenne pour les prothèses électives est de 4,2 jours comparativement à 6,7 jours pour une période comptabilisée en Une rencontre a été tenue avec les différents intervenants de cette unité avec un objectif de révision des protocoles opératoires pour cette clientèle. Cette démarche sera poursuivie au cours de la prochaine année. Malgré des efforts importants pour réduire la liste d attente à la clinique externe de physiothérapie, nous constatons que cette année encore, nous avons une augmentation du nombre de clients en attente par rapport au dernier exercice, et ce, malgré une diminution de l ordre de 26 % du nombre de requêtes reçues. La présence sur les unités de soins demeurant notre priorité, nous ne pouvons assigner plus de thérapeutes à l externe ce qui fait que nous n arrivons pas à diminuer la liste d attente. Une évaluation plus pointue de la situation sera faite dans la prochaine année afin de trouver une solution à cette problématique. Le service de réadaptation s investit particulièrement au niveau de la planification de congé et travaille en collaboration étroite avec les autres membres de l équipe multidisciplinaire. Le service tente de se démarquer auprès de la clientèle étudiante en étant présent aux journées de l emploi offertes dans les différentes universités. Cette année, le recrutement nous a permis de rencontrer plusieurs excellents candidats à la profession de physiothérapeute et d ergothérapeutes. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

77 Prévention et contrôle des infections Le service de prévention et contrôle des infections (PCI) a été très actif avec sa campagne «lavage des mains» pour prévenir les infections acquises en milieu hospitalier. Le service est actif et viable, et le comité de contrôle des infections est un forum de consensus. Accueil-admission Dans le cadre du chantier d optimisation des revenus, le service d accueil admission a maintenu la formation continue de l ensemble du personnel sur la codification des responsabilités de paiements afin de maximiser, entre autres, les revenus pour les cas de CSST incluant la participation d un projet Lean touchant la responsabilité de paiement. Dans le cadre de zones franches du mécanisme d accès, le service d accueil admission s est impliqué activement dans la mise en place d un corridor de service avec HMR afin de coordonner les chirurgies hors délais de HMR. Il s est également intéressé à la validation de la qualité de l information avec l outil WEB Pour le secteur service d accueil des cliniques ambulatoires, nous avons créé en octobre 2013, une centrale de rendez-vous pour la clientèle ambulatoire. Nutrition-alimentation Le service nutrition alimentation poursuit son excellent rendement et les activités reliées à la saine alimentation se déroulent selon l échéancier attendu. Un travail de restructuration dans l ensemble des secteurs du service a été poursuivi encore cette année. Une sensibilisation du personnel des équipes interdisciplinaires sur l importance de la prise en charge immédiate de l état nutritionnel des usagers s est amorcée d une façon significative et se poursuivra en Un concept de goût et dégoût est en préparation pour l année qui vient, ce qui aura comme impact de contrer la malnutrition chez notre clientèle âgée. Activités respiratoires et électrophysiologie Le service des activités respiratoires et électrophysiologie a pour sa part collaboré à de nombreux projets au sein de l établissement avec entre autres l adoption de plusieurs protocoles et procédures visant l amélioration de la prise en charge de la clientèle MPOC et autres problèmes respiratoires dont : l évaluation de la déglutition des patients trachéotomisés, un protocole de transfert des usagers intubés avec traumatisme crânien grave, un protocole de ventilation invasive, une mise à jour du protocole d aérosolthérapie et la création d un projet de suivi MPOC qui sera réalisé durant l année Le service d inhalothérapie dispense ses services dans plusieurs secteurs de pointe comme : l anesthésie, les soins intensifs, l urgence, la fonction pulmonaire, la rééducation respiratoire, les techniques de désencombrement bronchique, l administration des médicaments et de gaz médicaux, la réanimation et l enseignement auprès des usagers. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

78 Le service d inhalothérapie est également très impliqué au niveau des acquisitions en ressources matérielles telles que : nouveaux spiromètres afin de mieux dépister la clientèle MPOC, essai d un respirateur pour la résonnance magnétique, etc... En ce qui a trait au service d électrophysiologie, nous continuons, en collaboration avec le service biomédical, nos programmes d entretien. Notre centre hospitalier est partenaire de stage en électrophysiologie avec le Collège Ahuntsic depuis les cinq dernières années. Nous observons une augmentation de 12,1 % du nombre d examens pour l ensemble des activités. Afin de favoriser davantage la surveillance médicale lors de divers tests et d améliorer l accueil aux usagers, un aménagement des lieux est prévu en Archives Le projet OACIS a eu un impact majeur sur les activités du service des archives entre autres, maximiser la sensibilisation à la confidentialité, adaptation à de nouveaux processus de travail et à de nouvelles tâches pour les agents administratifs. L intégration du logiciel GDE ( gestion des documents électroniques ) dans l organisation et l impression des formulaires sur les étages à l aide du logiciel ont permis l uniformisation des formulaires cliniques. De plus, des efforts en ce qui concerne le secteur analyse-code-statistique ont été fournis afin de conserver le délai de 90 jours au codage pour fermeture et transmission au MSSS. Les actes délégués au niveau des archivistes, ont été approuvé par le CMDP et nous avons eu une belle opportunité d améliorer la qualité du codage des archivistes et ainsi travailler sur le NIRRU et le DRG. La mise à jour de l index bénéficiaire se poursuit avec l appariement à la RAMQ et le déploiement des phases pour le Registre Québécois du Cancer (RQC) s effectue selon les étapes pré établies par l Agence. Psychosocial et liaison L année fut empreinte de changements organisationnels importants pour le service psychosocial et liaison, dont plusieurs absences et départs. Le service s est vu confronté par une pénurie de main-d œuvre en raison de maladies, devant parfois composer avec 4 infirmières. L orientation de 2 nouvelles infirmières a été réalisée en avril 2013, mais le défi de retenir au sein de l équipe les infirmières provenant de l équipe volante demeure toujours important, car elles sont affectées au SAD de façon temporaire et sont sollicitées sur d autres départements. Depuis, que les services ambulatoires et l UCDG réfèrent leurs propres clients au CLSC par DSIE, les infirmières de liaison traitent des requêtes provenant des unités de soins 93 % du temps ; ceci permet une meilleure prise en charge de la clientèle hospitalisée avec des profils de plus en plus complexes. Nous observons, par exemple, une Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

79 augmentation des 212 références pour la clientèle MPOC/oxygène et de 62 références pour la clientèle nécessitant un projet de désengorgement des urgences. Ainsi, cela nous permet d assurer la présence de 1.5 à 2 liaisons sur l unité d orthopédie, permettant d augmenter le nombre de références pour la clientèle PTG de 65 demandes. Ceci permet ainsi aux infirmières de liaison d être plus présentes sur les unités de soins afin d assister les équipes dans la planification de congé de la clientèle hospitalisée. Le service social a fait l objet d une inspection professionnelle de l Ordre des travailleurs sociaux et des thérapeutes conjugaux du Québec, du 9 au 26 juillet Les résultats, recommandations et objectifs ont été présentés au comité de vigilance. L inspection a permis l identification de points forts, mais aussi des points faibles, qui ont entraîné l élaboration d un plan d action pour Dans l optique d organiser les services aux personnes âgées de 75 ans et plus et d assurer une fluidité dans le continuum entre les dispensateurs, les travailleurs sociaux et les infirmières de liaison ont travaillé en étroite collaboration avec trois intervenants réseau provenant des CSSS de la Pôle 1, dont CSSS de la Pointe-de-l Île, CSSS Lucille- Teasdale, et CSSS Saint-Léonard/Saint-Michel. Un guichet centralisé au service de liaison et une fiche de liaison ont été introduits pour faciliter la communication et la collecte de données pour la clientèle connue des gestionnaires de cas des CSSS. Les intervenants réseau étaient également impliqués pour évaluer les usagers non connus des CSSS dont le RAD était compromis, soit pour faciliter la mise en place des services rapidement ou pour évaluer l admissibilité au PHPE. Nous étions sollicités à collaborer avec les accompagnateurs du ministère de la Santé et des Services sociaux. Nous avons donc siégé sur plusieurs comités mandatés à réaliser les objectifs ministériels, dont le comité Pôle 1 avec les partenaires du réseau de l Est, le comité de gestion de séjours, et le comité de la salle d urgence. Ainsi, un suivi rigoureux des indicateurs de performance a été fait au quotidien, incluant le suivi de la clientèle en fin de soins actifs, en attente d hébergement ou de ressources posthospitaliers. Le service de psychologie participe activement au sein de certains groupes de travail dont : clinique de diabète, clinique de ménopause, clinique d oncologie, comité d humanisation des soins. DIRECTION DES SERVICES PROFESSIONNELS ET HOSPITALIERS L'année a été très occupée pour l'administration de l'aspect médical de la DSPH. Les efforts déployés pour augmenter la productivité dans la salle d'opération ont continué. Afin de supporter ces efforts, le comité du bloc opératoire a finalisé la mise à jour des règlements du bloc opératoire. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

80 La relation entre le président du CMDP, le président de la Table des chefs et la DSP a conduit vers une approche consolidée de l'administration de la population des médecins. Le CMDP a suivi des recommandations antérieures du Collège des médecins du Québec, et a commencé à développer l'infrastructure nécessaire à tous les niveaux pour maintenir, promouvoir et contrôler la qualité de l'acte médical. La Table des chefs a adopté une approche ciblée, qui contribue à une gestion plus efficace de la population médicale. L'implication de la direction médicale dans le processus décisionnel de l'hôpital et la définition des pouvoirs des chefs par rapport au maintien de la qualité des soins se sont poursuivies. L'intégration des concepts de développement de partenariats avec les autres institutions de l'est de la ville, et le soutien de l optimisation financière ont également été des objectifs acceptés par l'ensemble de la population médicale. Le partage des services inter établissements a mené au projet de la zone franche avec HMR en vue de parvenir à normaliser les listes d'attente en vue de permettre le traitement de plus de patients au bloc opératoire, et ce, au bénéfice de la clientèle de l est de Montréal. La direction médicale a été restructurée. La Table des chefs est devenue une tribune professionnelle pour la gestion des différents départements et la mise en commun de problèmes. Elle est axée sur les résultats et la qualité des services. Elle est également très proactive dans la détermination de politiques. Le CMDP a été très proactif dans la promotion de la conformité au changement qui affecte la qualité de l'acte médical. Il a mis en place plusieurs mesures visant l amélioration de la qualité de l acte médical et a travaillé avec le Collège des médecins. L appui des efforts administratifs pour abaisser le DMS et atteindre l équilibre budgétaire est soutenu par les chefs et par le CMDP. Il s'agit d'un travail en cours, avec une adhésion du corps médical. Le département de chirurgie : Des travaux importants ont été réalisés au niveau des services de chirurgie générale et de chirurgie vasculaire et thoracique, notamment par une collaboration avec nos collègues de l Hôpital Maisonneuve-Rosemont, le tout en fonction du modèle très efficace du département d'orthopédie. Les départements de chirurgie générale et de chirurgie vasculaire seront intégrés au département de la chirurgie. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

81 Programmes clientèles Traumatologie Le programme de traumatologie est en cours depuis plus de quatre ans sous la direction du docteur Yves Tremblay et de Line Dumas, directrice adjointe de la santé physique. Il a progressé, grâce à son développement et à la formation continue, et est devenu une composante importante de l'hôpital. La participation du département d'orthopédie a accru l'importance du programme. Programme de chirurgie L'hôpital a entrepris, au printemps dernier, le développement d'un programme de chirurgie. L'objectif était de revoir le processus d'opération en utilisant des principes de gestion Lean. Les équipes impliquées dans le programme ont été bien motivées et le programme a été initié en juin Le modèle médical de soins aux usagers Le modèle médical de soins est en transition, alors que l'on tente de faire face à la complexité des soins requis par une population vieillissante. Selon le modèle actuel, le médecin de famille est l'agent d'admission et le principal décisionnaire dans les soins aux patients. Le but de cette modification est de créer un ratio patient-médecin fixe géré conjointement par les médecins de famille et les internistes généraux. Il s'agit d'un système virtuel d'unités fermées, où l'interniste fournit l'ingrédient essentiel permettant de mettre à niveau la qualité des soins. Ceci permettra de structurer davantage le contrôle de consultations spécialisées, des tests de diagnostic et l'augmentation de la durée de séjour. Ces réflexions sur ce modèle ont débuté depuis octobre Gestion de la qualité et gestion des risques L ensemble des services de la DSPH, incluant ceux de la DSM, ont déposé et ce 2 fois par année, leur programme d appréciation de la qualité et gestion des risques. Leurs résultats étant présentés dans chacun de leur rapport annuel respectif, nous vous soumettons la liste de quelques indicateurs sur lesquels nous nous sommes intéressés de façon plus spécifique. Nombre de nouveaux usagers référés par service (achalandage) Création de dossiers dans l ADT selon les normes de l index patient maître Suivi des cibles du MSSS concernant la production dans les secteurs suivants : SCAN, IRM et ECHO. Suivi de la norme du temps de lecture, soit < 7 jours post production Température des aliments Propreté de la vaisselle Taux de satisfaction de la clientèle utilisant la cafétéria Garantie d accès pour la chirurgie d extraction de la cataracte Garantie d accès pour la chirurgie de la hanche Garantie d accès pour la chirurgie du genou Garantie d accès pour la chirurgie d un jour Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

82 Garantie d accès pour la chirurgie oncologique Réalisation des cas en chirurgie d un jour Réalisation des cas en chirurgie hospitalisés Annulation des cas de chirurgie le jour même de l intervention Durée d attente pour un rendez-vous en clinique ambulatoire Consultation médicale réalisée en moins de 24 heures suivant la demande Vérification du nombre de contresignature du médecin superviseur ou les dossiers de résidents ou d externe Provenance des demandes de références aux CSSS Nombre de transfert en PHPE Nombre de départs dans un lit de PHPE Nombre de départs dans un lit de RI et CHSLD Principaux objectifs de l ensemble des services cliniques Développer un programme MPOC pour notre clientèle hospitalisée, particulièrement pour nos grands consommateurs du CMD4 (tous problèmes respiratoires) ainsi que la mise en place d un plan de traitement pour les usagers Rendre le bloc opératoire performant en efficacité et efficience Développer un projet Lean dans le secteur de l imagerie médicale Mettre en place un comité des utilisateurs cliniques de Soft Poursuivre le travail en interdisciplinarité sur les unités de soins Poursuivre le travail de réorganisation dans les différents services afin de les rendre performants Poursuivre l élaboration du manuel de formation pour les nouvelles embauches et ce pour chacun des services Collaborer à la mise en place d un programme d appréciation de la qualité et de gestion des risques pour l ensemble de l hôpital Respecter les cibles budgétaires Assurer le suivi des mesures identifiées en vue de désengorger la salle d urgence Diminuer le nombre de cas atypique, en l occurrence, atteindre une DMS hospitalière de 11 jours d ici mars 2015 Respecter les délais prescrits en lien avec les directives ministérielles concernant la clientèle en fin de soins actifs dans notre établissement (en lien avec la DMS chez la clientèle hospitalisée) Diminuer le recours à l hébergement et aux lits PHPE Remplir les objectifs de maximisation des revenus dans tous les secteurs Continuer le déploiement des phases pour le Registre québécois du Cancer (RQC) Maximiser la sensibilisation à la confidentialité avec le début du projet OACIS Poursuivre le travail touchant l amélioration du poids des dossiers en travaillant sur le NIRRU et le DRG Participer à la réorganisation des cliniques externes Procéder à l achat d un système de gestion pour les électrocardiogrammes principalement Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

83 Évaluer la possibilité de développer une clinique de thérapie de la main en ergothérapie Développer un mécanisme pour assurer une prise en charge rapide de la clientèle à la clinique externe en physiothérapie Développer et mettre en place un centre de rendez-vous et une centrale de transcription (intégration archives-imagerie) DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES L année fut riche en activités de toutes sortes. Main-d œuvre : Au chapitre de la main-d œuvre, l hôpital a rencontré ses obligations envers son agence régionale en produisant la mise à jour de son plan prévisionnel des effectifs dans le délai imparti. Le tableau 1 en donne un exemple sommaire des prévisions des besoins d infirmières d ici l année TABLEAU Total postes requis (en nombre) Embauches requises (en nombre) Déficits prévus (en nombre) En un an le taux de rétention s est amélioré comme suit (tableau 2): TABLEAU Taux de rétention, tous les 73,02 77,90 employés Taux de rétention, groupe 61,39 70,15 infirmières Source : SIRH Quant au taux de roulement chez les infirmières il est passé en un an de 13,66 % à 10,73 %, illustrant que le rapport entre les embauches et les départs au cours de la dernière année pour ce corps d emploi s est amélioré et se rapproche d un taux de roulement dans la normalité. Le travail en temps supplémentaire a été en baisse au-delà même des cibles à l entente de gestion pour la même année (tableau 3). TABLEAU Taux de temps supplémentaire, tous les employés (%) 5,35 4,48 Taux de temps supplémentaire, groupe infirmières (%) 11,61 6,74 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

84 Peut-on crier victoire en ce qui a trait au temps supplémentaire obligatoire requis auprès du personnel infirmier? Réponse : oui. Le graphique suivant est révélateur COMPARAISON DU NOMBRE D'HEURES EN TSO (INFIRMIÈRES) PÉRIODES La réduction de l utilisation de la main-d œuvre indépendante infirmière figure toujours comme un des enjeux principaux en gestion des ressources humaines. Le tableau 4 fait foi du travail accompli en collégialité avec les gestionnaires de la Direction de santé physique. L amélioration se serait accélérée, n eût été personnel d agence de placement temporaire requis en dernière minute pour l utilisation d une 5 e salle au bloc opératoire ajoutant plus de 1000 heures. TABLEAU Ratio (%) 18,08 13,89 10,45 6,54 5,67 Relations de travail : Les relations de travail ont encore été le théâtre de sains rapports avec les représentants syndicaux. Les gestionnaires sont accompagnés dans la gestion de leurs ressources humaines. Des rencontres régulières se tiennent entre les représentants patronaux et syndicaux des quatre unités d accréditation afin de discuter des problématiques rencontrées. Devant diverses instances arbitrales et civiles, les intérêts de l Hôpital Santa Cabrini ont dû être défendus. Il est utile de rappeler que 1650 employés sont syndiqués, de même que 52 cadres sont membres d une association. Formation et développement des ressources humaines : En matière de formation et développement des ressources humaines, une cueillette d information, bien qu embryonnaire, a permis de cerner des besoins. Les conseillères en soins infirmiers ont Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

85 été actives et la Direction des ressources humaines a déposé les premiers jalons d un éventuel plan de développement des ressources humaines, celui-ci étant attendu au cours de l année Présence au travail : Mentionnons d abord une première récolte des bénéfices au plan de la cotisation à la Commission de la Santé et la Sécurité au travail suite à la réduction significative des accidents de travail et de leur gravité (voir tableau 5). Les employés et les gestionnaires du Centre d accueil Dante ont fait un travail colossal où l année civile 2013 s est conclue par un seul accident de travail, sans gravité toutefois, par surcroît dans la dernière semaine de décembre. Comme marque de reconnaissance, des massages sur chaises ont été offerts aux employés. TABLEAU 5 Nombre Déboursés * d accidents Années acceptés $ $ $ $ $ Les employés bénéficient d un régime d assurance-salaire auto assuré. En effet, l employeur paye les indemnités de remplacement du revenu aux employés incapables d exercer leur travail pour raison de santé jusqu à un maximum de 24 mois. De manière générale, les heures de travail perdues pour cette raison se sont maintenues à quelques heures près. Les ratios indiqués au tableau 6 sont les indicateurs reconnus qui mesurent le rapport des heures payées en assurance-salaire sur le total des heures travaillées. Notons que le ratio est en deçà de la cible de 6,09 prévue à l entente de gestion. TABLEAU Ratio (%) 6,36 5,60 5,16 4,78 5,03 Une procédure concernant les expositions aux liquides biologiques a été mise en place dans la perspective de prévention aux expositions. Plusieurs actions et activités de formation ont été réalisées auprès des employés et des gestionnaires, notamment avec la participation de la microbiologiste en chef à une conférence-midi. Le programme de prévention des blessures de type trouble musculo-squelettique s est poursuivi rondement. 498 employés ont reçu un rafraîchissement en matière de principes de déplacements sécuritaires des bénéficiaires et 476 employés ont bénéficié d un enseignement sur l utilisation sécuritaire des toiles de chute. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

86 La direction a mis en place un programme de vaccination contre l hépatite B accessible à tous les employés, incluant la mise à jour de tous les vaccins de base. 600 employés ont été visités et le programme va bon train. La campagne de vaccination antigrippale de l année 2013 a été de loin la meilleure que l Hôpital et le centre d accueil ont connue. Le taux record de 45 % a été obtenu dépassant de loin le taux d à peine 25 % des dernières années. Perspectives pour l année : Sans délaisser les activités traditionnelles, on entend mettre une emphase sur ce qui suit : Rédiger et mettre en place un plan de développement des ressources humaines, Poursuivre les plans d action et les mesures en vue de réduire davantage le nombre des accidents de travail en deçà de 59, de même que les déboursés, Bonifier le programme d accueil et d intégration des nouveaux employés de manière à augmenter la rétention des nouveaux employés, Participer en tant que leader de projet à la mise sur pied d un plan de déploiement pour une éventuelle transition le 1 er avril 2015, selon le résultat de l appel d offres regroupé auquel l Hôpital Santa Cabrini s est joint en vue d un éventuel contrat d affaires pour le système paie/ressources humaines. TABLEAU DES EFFECTIFS Exercice Exercice Cadres Temps complet Temps partiel 2 4 Employés réguliers Temps complet Temps partiel Employés occasionnels Nombre d employés Gilles Ruel Directeur des ressources humaines et affaires juridiques Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

87 DIRECTION DES RESSOURCES FINANCIÈRES En , un plan d'amélioration de la performance clinique et financière sur trois ans, , et a été mis en place pour permettre non seulement de redresser la situation financière déficitaire récurrente, mais aussi pour s'assurer d'offrir des services performants et d'éviter de réduire l'offre de service à la population. En , comme en , notre établissement a respecté la cible déficitaire telle que présentée dans notre plan et l'agence nous a octroyé un soutien financier à la cible de $ pour reconnaître les efforts réalisés et nous permettre ainsi de présenter une situation financière en équilibre budgétaire au 31 mars Pour l'exercice se terminant le 31 mars 2014, notre établissement affiche un surplus de $ au fonds d'exploitation et de $ au fonds d'immobilisation. Mentionnons les faits saillants suivants: Au fonds d'exploitation, notre enveloppe budgétaire a été réduite de deux montants importants: 1) Un effort d'optimisation de $ non prévu à notre plan de redressement initial de nous a été signifié; toutefois un montant de $ nous a été remboursé par notre Agence en fin d'exercice pour redistribuer des montants disponibles de leur part, soit une réduction nette de 1,4 M$. 2) Les taux de remboursement de notre production chirurgicale ont été réduits de 30 %; il s'agit pour nous d'un impact défavorable de l'ordre de 1,2 M$. En contrepartie, notre établissement a réalisé des économies au niveau de la gestion des hospitalisations, du non-remplacement de main-d'œuvre, des médicaments et de la CSST; notre établissement a réalisé plus de revenus au niveau des contributions des usagers et finalement, nous avons reçu des montants plus élevés que prévu pour les impacts des nouvelles mesures salariales. La récurrence concernant le financement de 70 lits de courte durée et de 7 civières à l'urgence nous a été confirmée. Au fonds d'immobilisation, les différentes enveloppes budgétaires ont été diminuées de 25 %, soit une réduction globale de 1 M$. En contrepartie, nous avons reçu $ non prévus à titre de financement des déficits d'entretien. Le service d'approvisionnement, en collaboration avec les services utilisateurs, a documenté des économies de $; l'agence avait fixé une cible de $ à l'entente de gestion Aussi mentionnons que le service d'approvisionnement a débuté l'implantation de l'échange électronique des données avec 19 fournisseurs. Le service d'entreposage et distribution continue l'implantation du double casier. Le service des salaires participe à un projet de regroupement des services de paie piloté par l'agence. Le service de la comptabilité a augmenté ses revenus de facturation Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

88 (supplément de chambre, CSST et non-résidents) malgré que le gouvernement fédéral se soit retiré du remboursement de certains programmes. Bref, l'hôpital Santa Cabrini a rétabli sa situation financière déficitaire et continue d'améliorer sa performance afin d'offrir des services de qualité à la population de l'est de Montréal. Jean-Rock Landry Directeur des services financiers DIRECTION DES SERVICES TECHNIQUES Pendant l année , nous avons remarqué une très grande diminution d éclosions d infections nosocomiales, grâce au travail de tous, incluant le service d hygiène et salubrité. De plus, notons, une baisse de plus de 500 heures travaillées comparativement à l année antérieure. Pour notre service d hygiène-salubrité, nous avons mis un programme en place, utilisant nos employés placés en travaux légers, afin d effectuer un contrôle rigoureux de toutes nos boîtes d aiguilles souillées sur toutes nos unités et de les changer régulièrement lorsqu elles sont pleines pour éviter des accidents de travail suite aux piqûres d aiguilles, et, répondant aux recommandations du bureau de santé. De plus, afin d assurer la qualité de notre service, des programmes d audits ont été mis sur pied avec la collaboration du département de la prévention des infections, tout en suivant les recommandations du «Guide de la gestion intégrée de la qualité en hygiène et salubrité». En ce qui a trait à la buanderie, une étude a été effectuée avec la collaboration d une conseillère du bureau de santé, une conseillère de l ASSTSAS ainsi qu un représentant syndical afin d identifier des risques possibles et de trouver des moyens pour les prévenir. Quelques correctifs ont été apportés, comme l achat d un lève baril pour déplacer les barils de 205 litres de savon. Nous sommes aussi à analyser une façon sécuritaire d utiliser les chutes à linge afin que dès qu une des portes des chutes à linge est ouverte, les autres se bloquent automatiquement afin d éviter qu une personne reçoive un sac de linge souillé sur elle par mégarde. Le volume de linge lavé continue d augmenter, cette année nous avons lavé plus de 126,000 Kg de linge souillé par rapport à l année antérieure et plus de 326,000 Kg depuis les deux dernières années. Le comité de planification des mesures d urgence s est réuni à cinq reprises en , nous avons fait approuver par la direction générale, le retrait des grille-pain et fours grille-pain dans l hôpital, sauf aux endroits autorisés, puisqu ils ont causé plusieurs déclenchements d alarme incendie ainsi que des amendes très élevées. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

89 Pour l HSC certains évènements survenus nous ont permis de mettre en œuvre nos mesures d urgence, ce qui s est toujours bien déroulé et nous a permis de faire des ajustements et une mise à jour de certaines de nos procédures afin d améliorer notre efficacité, les évènements sont : Avis d ébullition préventif de l eau potable - Ville de Montréal; Déclenchement d extinction automatique (Halon) dans la salle informatique, ce qui a entraîné une panne générale du système informatique. En décembre 2013, c était l arrivée du nouveau chef de service des installations matérielles. Nous avons déjà constaté la valeur ajoutée par son arrivée à l HSC. Il a entre autres procédé avec son équipe au réaménagement du local d inventaire des stocks afin de mettre en place un système de gestion et contrôle des stocks pour Au cours de l année nous avons entamé plusieurs travaux, il y a eu le remplacement de la fenestration du 5e étage afin de rendre l unité plus confortable et éco énergétique, la réfection de la toiture du Pavillon Bazzini, la réfection de la maçonnerie près des ascenseurs, la toiture de la stérilisation et à la pharmacie, le rehaussement de la plomberie au troisième étage, l installation de la céramique sur les murs dans la salle d attente à l urgence. Au Centre d accueil Dante nous avons réaménagé les terrains du centre avec un jardin, asphalté de nouveaux sentiers, réaménagé l aire de repos, la réfection du terrain de pétanque «bocce», la rampe pour handicapés, le trottoir et les marches à l entrée principale, l installation de portes automatiques à l entrée principale avec lecteur à puce et système d anti fugue avec portes coulissantes au premier étage et réfection majeure de l ascenseur #2 suite à un bris. Un remerciement tout spécial s adresse à l équipe de gestion ainsi qu à tout le personnel de la direction des services techniques pour leur dévouement dans l accomplissement de leurs tâches quotidiennes. Vincent Casola Directeur des services techniques Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

90 DONNÉES STATISTIQUES au 31 mars Lits dressés Soins de courte durée Soins de longue durée 0 0 Centre d hébergement de longue durée Total des lits dressés Bénéficiaires hospitalisés Soins de courte durée Soins de longue durée Centre d hébergement de longue durée Total des bénéficiaires hospitalisés Jours-présence Soins de courte durée Soins de longue durée Centre d hébergement de longue durée Total des jours-présence Durée moyenne d hospitalisation Soins de courte durée Soins de longue durée Bénéficiaires traités au bloc opératoire Bénéficiaires hospitalisés Bénéficiaires externes Total des bénéficiaires traités au bloc opératoire Services ambulatoires Visites à l urgence Visites aux cliniques externes sans oncologie Visites en oncologie Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

91 Services diagnostiques au 31 mars Examens effectués en imagerie médicale totale Examens effectués en scanographie Procédures effectuées aux laboratoires Examens effectués en médecine nucléaire Examens effectués en électrophysiologie Jours-traitement en physiothérapie Jours-traitement en audiologie Jours-traitement en ergothérapie Nombre d examens (bénéficiaires) en endoscopie Nombre d unités techniques en inhalothérapie Nombre de jours soins en médecine de jour Centre de jour Présences Bénéficiaires inscrits au 31 mars Service social Nombre de bénéficiaires Services auxiliaires Nombre de repas en alimentation Kilogrammes de linge souillé Commentaires des bénéficiaires Plaintes Notes d appréciation Effectifs médicaux Membres actifs Ressources humaines Personnel régulier, à temps complet Personnel régulier, à temps partiel Total du personnel régulier Heures Heures travaillées Heures rémunérées Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

92 Rapport annuel de la Fondation Santa Cabrini L année L année qui s achève représente un très grand moment dans l histoire de notre Fondation. En effet, l achèvement du nouveau Centre de lutte contre le cancer confirme l importance de la mission de la Fondation et envoie un message d espoir à toutes les personnes qui seront atteintes de cette terrible maladie et qui pourront recevoir les meilleurs traitements dans un environnement propice à leur guérison! Cet accomplissement est aussi un signal fort de l attachement de nos généreux donateurs, entreprises et individus, envers leur hôpital. Je leur exprime des remerciements sincères ainsi qu un vibrant témoignage de reconnaissance. Nous devons être extrêmement fiers de cette réalisation, dont le coût de 2 millions/$ a entièrement été financé par vos dons! Généralement, le rôle d une fondation se limite à contribuer de façon symbolique aux projets prioritaires de l institution. Remerciements Je remercie chaleureusement les membres du conseil d administration de la Fondation pour leur engagement et leur dévouement à la réalisation de notre mission. Le rôle Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

93 d administrateur comporte de nombreuses responsabilités et vous avez su relever le défi avec beaucoup de passion et les résultats sont probants. Je transmets des remerciements à l équipe du bureau de la direction de la Fondation qui, quotidiennement s affaire à faire avancer les dossiers et à soutenir le conseil d administration dans la réalisation de leur mandat. Une petite équipe qui accomplit de grandes choses! Je veux remercier d une façon bien spéciale toutes les personnes qui se sont investies dans la réalisation de nos activités de financement. Votre travail exemplaire est encourageant et nous permet d envisager l avenir avec optimisme. Je voudrais souligner la lourde tâche qui incombe aux présidents de ces comités : Bal de la Rotonde 2013 Tournoi de golf 2013 Croisière / feux d artifice 2013 Tirage Populaire 2014 Giuseppe Danisi Max Francischiello et Anthony Ieraci Paolo Tamburello Elio Arcobelli Je souligne également l apport financier considérable qui nous a été transmis par de généreux donateurs qui ont organisé des activités au bénéfice de la Fondation. Ainsi, la Caisse Populaire Canadienne Italienne, le Groupe Ercole et La Voce nous ont remis une partie ou la totalité des bénéfices récoltés. Votre implication est immortalisée dans le Centre de lutte contre le cancer! Enfin, un gros merci à tous nos donateurs et commanditaires d évènements sans lesquels rien ne serait possible. Je signale à cet égard le don majeur de $ de la Fondation Mirella et Lino Saputo, qui complétait un engagement de 1 million/$ remis à notre Fondation. Les résultats Pour l exercice financier terminé le 31 mars 2014, les produits de la Fondation ont atteints 1,8 millions/$ comparativement à 1,3 millions/$ en 2013, soit une augmentation de 31 %. Les charges reliées à la collecte de fonds représentent $ alors que les dépenses d administration ont totalisé $, ce qui représente 12,3 % des revenus. La période s est soldée par un excédent de $, dont une somme de $ a été remise à l Hôpital Santa Cabrini pour la réalisation de projets d investissement visant à améliorer la qualité des soins et des services rendus à la population que nous desservons. La Fondation dispose de liquidités de plus de 1,5 millions/$ en date du 31 mars 2014, afin de rencontrer ses engagements. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

94 Vers l avenir Il y a un an déjà, je vous indiquais notre intention de mettre en œuvre le chantier d une campagne majeure, répartie sur 5 ans. Au cours de 2013, nous avons retenu les services d une firme spécialisée en philanthropie afin d évaluer l opportunité de lancer une telle campagne. Les conclusions du rapport de l Étude précampagne qui nous a été livré récemment, permettent d envisager le lancement d une telle opération. Ainsi, une campagne majeure , dont l objectif global sera fixé à 15 millions/$, sera annoncée dans les mois qui viennent. Les démarches pour la formation du Cabinet de la campagne sont amorcées depuis peu et nous sommes confiants de l adhésion de plusieurs personnalités d influence au sein de cette équipe. La réussite d une telle campagne repose d abord et avant tout sur l engagement de nombreux bénévoles, solliciteurs de dons, et sur la générosité des donateurs corporatifs et individuels. Notre hôpital compte sur nous et nous comptons sur vous Merci! Siamo molto orgogliosi di annunciare che il Centro di lotta contro il cancro sarà completato a breve, grazie al supporto incondizionato dei nostri generosi donatori. La Fondazione ha finanziato totalmente questo progetto di circa 2 milioni $. Ringrazio i donatori, i sostenitori delle nostre attivita raccolta fondi e i membri volontari del consiglio d amministrazione e dei suoi vari comitati. Contiamo sulla vostra consueta generosità per contribuire al successo della campagna maggiore che sarà annunciata ufficialmente nei prossimi mesi. Grazie! Charles Argento Président du conseil d administration Conseil d administration (En date du 31 mars 2014) Président Charles Argento Construction Sept Frères Vice-président Giuseppe Danisi CIBC Wood Gundy Secrétaire-trésorière Maria Vassetta Bureau de la direction Directeur général Jean-Pierre Mercille Chef du service des bénévoles & responsable des activités de financement Maria Vassetta Technicienne en administration Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

95 Fondation Santa Cabrini Administrateurs Mohsen Amouzegar Clinique de Physiothérapie St-Léonard Elio Arcobelli ARCO tissus décoratifs Gino Cordi KPMG Jean-François Foisy Hôpital Santa Cabrini Max Francischiello ASSGARD Vincent Gagliardi Hôpital Santa Cabrini Frank Giuristante Hôpital Santa Cabrini (CMDP) Anthony Ieraci CIOT Carla Casola Auditeurs Amyot Gélinas S.E.N.C.R.L. Banquiers Banque Nationale du Canada Caisse Populaire Canadienne Italienne Note : Une copie du Rapport financier audité peut être obtenue en adressant une demande au Bureau de la Fondation. Paul Legault Miller Thomson Pouliot Jean-Pierre Mercille Fondation Santa Cabrini Coordonnées 5655, rue St-Zotique est Montréal (Québec) H1T 1P7 Franco Palermo Molinaro Ciarlo CPA Téléphone : (514) Claude-Antoine Romagnino Fax : (514) Telus Franco Santoriello Coffrages Santco Don en ligne à : Sabatino Schiavone Magil Construction Melissa Tozzi Monaco Avocats Membres honoraires Albert Chiricosta Hôpital Santa Cabrini Irene Giannetti Hôpital Santa Cabrini ( ) Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

96 HÔPITAL SANTA CABRINI et CENTRE D ACCUEIL DANTE ÉTATS FINANCIERS ET ANALYSE DES RÉSULTATS Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

97 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

98 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

99 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

100 État des résultats en distinguant les activités principales, les activités accessoires et les activités immobilières Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

101 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

102 État des déficits cumulés Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

103 État de la situation financière Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

104 État de la variation de la dette nette Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

105 État des flux de trésorerie Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

106 État des flux de trésorerie (suite 1) Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

107 État des flux de trésorerie (suite 2) Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

108 NOTES aux états financiers pertinentes pour une bonne compréhension de la situation financière: Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

109 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

110 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

111 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

112 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

113 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

114 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

115 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

116 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

117 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

118 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

119 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

120 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

121 Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

122 Tableau de l état du suivi des réserves, commentaires et observations formulés par l auditeur indépendant Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

123 ANNEXES Annexe 1 DÉCLARATION DE FIABILITÉ À titre de directeur général, j ai la responsabilité d assurer la fiabilité des données contenues dans ce rapport annuel de gestion ainsi que des contrôles afférents. Les résultats et les données du rapport de gestion de l exercice de l Hôpital Santa Cabrini : - décrivent fidèlement la mission, les mandats, les responsabilités, les activités et les orientations stratégiques de l établissement; - présentent les objectifs, les indicateurs, les cibles à atteindre et les résultats; - présentent des données exactes et fiables. Je déclare que les données contenues dans ce rapport annuel de gestion ainsi que les contrôles afférents à ces données sont fiables et qu elles correspondent à la situation telle qu elle se présentait au 31 mars (2014). Jean-François Foisy Directeur général Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

124 Annexe 2 Déclaration du directeur général et du directeur des ressources financières Les états financiers de l Hôpital Santa Cabrini ont été complétés par la direction qui est responsable de leur préparation et de leur présentation fidèle, y compris les estimations et les jugements importants. Cette responsabilité comprend le choix des conventions comptables appropriées qui respectent les Normes comptables canadiennes pour le secteur public ainsi que les particularités prévues au Manuel de gestion financière édictées en vertu de l article 477 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux. Les renseignements financiers contenus dans le reste du rapport annuel de gestion concordent avec l information donnée dans les états financiers. Pour s acquitter de ses responsabilités, la direction maintient un système de contrôles internes qu elle considère nécessaire. Celui-ci fournit l assurance raisonnable que les biens sont protégés, que les opérations sont comptabilisées adéquatement et au moment opportun, qu elles sont dûment approuvées et qu elles permettent de produire des états financiers fiables. La direction de l Hôpital Santa Cabrini reconnaît qu elle est responsable de gérer ses affaires conformément aux lois et règlements qui la régissent. Le conseil d administration surveille la façon dont la direction s acquitte des responsabilités qui lui incombent en matière d information financière et il a approuvé les états financiers. Il est assisté dans ses responsabilités par le comité de vérification. Ce comité rencontre la direction et l auditeur, examine les états financiers et en recommande l approbation au conseil d administration. Les états financiers ont été audités par la firme «Amyot Gélinas s.e.n.c.r.l.» dûment mandatée pour ce faire, conformément aux normes d audit généralement reconnues du Canada. Son rapport expose la nature et l étendue de cet audit ainsi que l expression de son opinion. La firme «Amyot Gélinas s.e.n.c.r.l.» a rencontré, sans aucune restriction, le comité de vérification pour discuter de tout élément qui concernait son audit. Jean-François Foisy Directeur général Jean-Rock Landry Directeur des ressources financières Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

125 Annexe 3 ORGANIGRAMME Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

126 Annexe 4 CODE D ÉTHIQUE ET DE DÉONTOLOGIE DES ADMINISTRATEURS Durant l exercice , aucun manquement au code d éthique et de déontologie des administrateurs n a été constaté, aucune sanction n a été imposée et aucun administrateur n a été déchu de sa charge. Le code d éthique et de déontologie des administrateurs dont le texte intégral suit, a été adopté par le conseil d administration de l Hôpital Santa Cabrini le 17 juin 1988, et sa révision a été adoptée le 12 mars DISPOSITIONS GÉNÉRALES Le présent code d'éthique et de déontologie détermine les devoirs et obligations de conduite des membres du conseil d'administration dans leurs différents rapports ayant trait à l'exercice de leurs fonctions. DEVOIRS ET OBLIGATIONS 1. Le membre du conseil d'administration doit témoigner d'un constant souci du respect de la vie humaine et du droit aux services de santé et services sociaux; 2. Le membre du conseil d'administration doit participer activement et dans un esprit de concertation à l'élaboration et à la mise en œuvre des orientations générales de l'établissement; 3. Le membre du conseil d'administration doit assister aux réunions du conseil; 4. Le membre du conseil d'administration présent à une réunion du conseil doit voter lorsque requis; 5. Le membre du conseil d'administration doit agir de façon courtoise et maintenir des relations empreintes de bonne foi, de manière à préserver la confiance et la considération que requiert sa fonction; 6. Le membre du conseil d'administration doit agir avec soin, intégrité, honneur, dignité, probité et impartialité; 7. Le membre du conseil d'administration doit faire preuve de rigueur, de prudence et d'indépendance; 8. Le membre du conseil d'administration doit être loyal et intègre envers les autres membres du conseil d'administration et ne doit en aucun temps surprendre la bonne foi ou se rendre coupable envers eux d'un abus de confiance et de procédés déloyaux; Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

127 9. La conduite d'un membre du conseil doit être empreinte d'objectivité et de modération; 10. Le membre du conseil d'administration doit préserver la confidentialité des débats, échanges et discussions. DEVOIRS SPÉCIFIQUES 1. Les mesures de prévention 1.1 Le membre du conseil d'administration doit agir dans les limites des pouvoirs qui lui sont conférés; 1.2 Le membre du conseil d'administration doit dissocier de l'exercice de ses fonctions au sein du conseil d'administration, la promotion et l'exercice de ses activités professionnelles ou d'affaires; 1.3 Le membre du conseil d'administration doit faire preuve de réserve et de prudence à l'occasion de représentations publiques. Il doit, à cet effet, transmettre fidèlement les orientations générales de l'établissement, évitant tout commentaire susceptible de porter atteinte à l'intégrité de l établissement; 1.4 Le membre du conseil d'administration doit sauvegarder en tout temps son indépendance et éviter toute situation où il peut trouver un avantage personnel, direct ou indirect, actuel ou éventuel; 1.5 Le membre du conseil d'administration qui a un intérêt direct ou indirect dans une entreprise qui met en conflit son intérêt personnel et celui du conseil d'administration ou de l'établissement doit dénoncer par écrit son intérêt au président du conseil d'administration ou au directeur général; 1.6 Le membre du conseil d'administration qui a un intérêt direct ou indirect dans une entreprise qui met en conflit son intérêt personnel et celui du conseil d'administration ou de l'établissement doit s'abstenir de siéger au conseil et de participer à toute délibération ou décision lorsqu'une question portant sur le sujet de son intérêt est débattue; 1.7 Le membre du conseil d'administration doit déposer devant le conseil une déclaration écrite mentionnant l'existence des intérêts pécuniers qu'il a dans des personnes morales, des sociétés ou des entreprises susceptibles de conclure des contrats avec l'établissement; 1.8 Le membre du conseil d'administration doit déposer devant le conseil une déclaration écrite mentionnant l'existence de tout contrat de services professionnels conclu avec l'établissement par une personne morale, une société ou une entreprise dans laquelle il a des intérêts pécuniers. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

128 2. L'identification de situations de conflits d'intérêts 2.1 Le membre du conseil d'administration doit éviter toute situation pouvant compromettre sa capacité d'exercer ses fonctions spécifiques de façon objective, rigoureuse et indépendante; 2.2 Le membre du conseil d'administration, lorsqu'une atteinte à son objectivité, à la rigueur de son jugement ou à son indépendance pourrait résulter notamment des relations personnelles, familiales, sociales, professionnelles ou d'affaires, de toute communication publique d'une idée ou d'une opinion ou de toute manifestation d'hostilité ou de favoritisme, doit déclarer cette situation et s'abstenir de participer aux délibérations et décisions sur l'objet en cause; 2.3 Le membre du conseil d'administration doit prévenir tout conflit d'intérêts et éviter de se placer dans une situation telle qu'il ne peut remplir utilement ses fonctions sauf celles acceptées par le législateur de par la composition du conseil d'administration; 2.4 Le membre du conseil d'administration doit s'abstenir de toute activité incompatible avec l'exercice de ses fonctions au sein du conseil d'administration; 2.5 Le membre du conseil d'administration doit sauvegarder en tout temps son indépendance et éviter toute situation où il serait en conflit d'intérêts. Sans restreindre la généralité de ce qui précède, un membre du conseil d'administration: est en conflit d'intérêts lorsque les intérêts en présence sont tels qu'il peut être porté à préférer certains d'entre eux ou que son jugement et sa volonté envers le conseil peuvent en être défavorablement affectés, n'est pas indépendant comme membre du conseil pour un acte donné, s'il y trouve un avantage personnel, direct ou indirect, actuel ou éventuel; 2.6 Le membre du conseil d'administration ne doit pas tirer profit de sa fonction pour tenter d'obtenir un avantage pour lui-même ou pour autrui lorsqu'il sait ou s'il est évident que tel avantage va à l'encontre de l'intérêt public; 2.7 Le membre du conseil d'administration ne doit pas accepter un avantage de qui que ce soit alors qu'il sait ou qu'il est évident que cet avantage lui est consenti dans le but d'influencer sa décision; 2.8 Le membre du conseil d'administration ne doit pas faire usage de renseignements de nature confidentielle ou de documents confidentiels en vue d'obtenir directement ou indirectement un avantage pour lui-même ou pour autrui. 3. Régir ou interdire des pratiques reliées à la rémunération de ces personnes 3.1 Le membre du conseil d'administration ne doit pas solliciter, accepter ou exiger d'une personne pour son intérêt, directement ou indirectement, un don, un legs, une récompense, une commission, une ristourne, un rabais, un prêt, une remise de Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

129 dette, une faveur ou tout autre avantage ou considération de nature à compromettre son impartialité, son jugement ou sa loyauté; 3.2 Le membre du conseil d'administration ne doit pas verser, offrir de verser ou s'engager à offrir à une personne un don, un legs, une récompense, une commission, une ristourne, un rabais, un prêt, une remise de dette, une faveur ou tout autre avantage ou considération de nature à compromettre l'impartialité de cette personne dans l'exercice de ses fonctions; 3.3 Le directeur général ne peut recevoir, en outre de sa rémunération, aucune somme ou avantage direct ou indirect de quiconque hormis les cas prévus par la loi; 3.4 Le membre du conseil d'administration qui reçoit un avantage comme suite à un manquement au présent code est redevable envers l'état de la valeur de l'avantage reçu. 4. Les devoirs et les obligations de l'après-mandat 4.1 Le membre du conseil d'administration doit, après l'expiration de son mandat, respecter la confidentialité de tout renseignement, débat, échange et discussion de quelque nature que ce soit dont il a eu connaissance dans l'exercice de ses fonctions au sein du conseil; 4.2 Le membre du conseil d'administration doit témoigner de respect envers l'établissement et son conseil d'administration. RÉGIME DE SANCTIONS 1. Tout manquement ou omission concernant un devoir ou une norme prévue par le présent code constitue un acte dérogatoire et peut entraîner l'imposition d'une sanction; 2. Toute personne qui est d'avis qu'un administrateur a pu contrevenir à la loi ou au présent code d'éthique et de déontologie en saisit le président du conseil d'administration ou, s'il s'agit de ce dernier, le vice-président du conseil d'administration; 3. Le président ou le vice-président peut désigner des personnes chargées de faire enquête relativement à la situation ou aux allégations de comportements susceptibles d'être dérogatoires à l'éthique ou à la déontologie; 4. Le membre du conseil d'administration qui est informé qu'une enquête est tenue à son sujet ne doit pas communiquer avec la personne qui a demandé la tenue de l'enquête; 5. Les personnes désignées doivent adresser un rapport au président ou au vice-président du conseil d'administration; 6. Le président ou le vice-président, en tenant compte des informations reçues et du rapport d'enquête le cas échéant, peut constituer un comité formé de trois administrateurs qu'il désigne; Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

130 7. Le comité notifie à l'administrateur les manquements reprochés et la référence aux dispositions législatives ou réglementaires ou à celles du code d'éthique et de déontologie. La notification informe l'administrateur qu'il peut, dans les trente jours, fournir par écrit ses observations au comité et, sur demande, être entendu par celui-ci relativement aux manquements reprochés; 8. Sur conclusion que l'administrateur a contrevenu à la loi ou au code d'éthique et de déontologie, le comité recommande aux membres du conseil d'administration d'imposer une sanction à l'administrateur concerné; 9. La sanction peut consister en une réprimande, une suspension, une révocation, une déchéance de charge ou toute autre sanction jugée appropriée, selon la gravité et la nature de la dérogation; 10. Toute sanction doit être communiquée par écrit au membre du conseil d'administration concerné. ENQUÊTE ET IMMUNITÉ 1. Ne peuvent être poursuivis en justice en raison d'actes accomplis de bonne foi dans l'exercice de leurs fonctions les personnes qui effectuent une enquête ainsi que celles chargées de déterminer et d'imposer les sanctions; 6. Les personnes qui effectuent les enquêtes ainsi que celles chargées de déterminer et d'imposer les sanctions sont tenues de prêter le serment ou faire l'affirmation solennelle. Cette prestation de discrétion se fait selon la formule contenue à l'annexe du présent code. Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

131 ANNEXE 5 RAPPORT ANNUEL AS-471 (Document en annexe en pdf) Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion

132 ANNEXE 6 RAPPORT DE L AUDITEUR INDÉPENDANT (Document en annexe en pdf.) Hôpital Santa Cabrini Ospedale - Rapport annuel de gestion