Antibioprophylaxie chirurgicale : quoi de neuf en 2010? Joseph HAJJAR Service d hygiène et d épidémiologie Valence

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1 Antibioprophylaxie chirurgicale : quoi de neuf en 2010? Joseph HAJJAR Service d hygiène et d épidémiologie Valence

2 Rappel Burke, 1961 Démonstration sur modèle animal de l efficacité de l ABP si débutée avant l'intervention Vachon, 1984 L ABP a pour objectif de «Participer à la réduction en fréquence et en gravité d'un risque d'infection hypothétique mais précis, lié à une intervention chirurgicale donnée» 2

3 1. Justification de l ATP L infection, un risque permanent en chirurgie Contamination du site opératoire par des bactéries Flore propre du patient et sources exogènes Dans 90 % des plaies opératoires lors de la fermeture Quels que soient la technique et l environnement Différents facteurs favorisant la prolifération 3

4 1. Justification de l ATP L infection, la complication postopératoire la plus fréquente Toutes chirurgies confondues, taux brut d ISO estimé à 2%, à rapporter aux 7 millions annuels d opérés et pour un coût moyen par infection de (France) 4

5 1. Justification de l ATP L antibioprophylaxie, technique validée S oppose à la prolifération bactérienne Fait partie des mesures préventives, mais à condition de respecter Ses indications ET Ses règles de prescription ET Les autres mesures préventives 5

6 2. Justification de recommandations Prescription fréquente 10 à 15 % des hospitalisés 30 % à 50 % des antibiotiques prescrits Souvent inappropriée Jusqu à 90 % Choix inadapté de l antibiotique Moment du début d administration inadéquat Durée de prescription inutilement prolongée Avec des conséquences Résistance bactérienne Diffusion de la résistance (transmission croisée) 6

7 2 bis. Recommandations Sfar. Conférence de consensus. Pratique de l antibioprophylaxie en chirurgie, 1992 Sfar. Actualisation des recommandations pour la pratique de l antibioprophylaxie en chirurgie, 1999 Sfar. Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle (Patients adultes). Actualisation,

8 3. Indications prioritaires Certaines interventions de chirurgie Propre-contaminée (à risque infectieux élevé) Propre (à risque infectieux faible mais grave) 8

9 3. Autres indications Certains patients à risque particulier Colonisés par une flore nosocomiale, soumis à une réintervention précoce pour cause non infectieuse (réanimation, long séjour ou rééducation) Modification possible du choix de la molécule habituelle Patients ayant radiothérapie, chimiothérapie ou corticothérapie, diabète déséquilibré, très âgés, obèses ou très maigres Aucune modification justifiée Transplantés Patient ambulatoire (choix en fonction de l organe greffé) Patient colonisé par une flore nosocomiale 9

10 3. Prophylaxie de l endocardite Restreinte pour la chirurgie dentaire Uniquement si intervention gingivale ou de la région péri-apicale de la dent, ou perforation de la muqueuse orale Envisagée pour les cardiopathies suivantes Valve prothétique ou matériel prothétique (réparation valvulaire) Antécédent d endocardite infectieuse Cardiopathie congénitale cyanogène non opérée, ou avec fuite résiduelle, ou mise en place d une dérivation chirurgicale avec réparation prothétique, placée chirurgicalement ou percutanée, jusqu à 6 mois après la mise en place avec fuite résiduelle au site d implantation d un matériel prothétique, mise en place chirurgicalement ou par voie percutanée 10

11 3. Exclusions Non concernés par l ABP Les risques infectieux autres L infection du site opératoire déjà présente au moment de l intervention 11

12 4. Règles de prescription Un antibiotique actif sur les bactéries les plus fréquemment responsables d infections du site opératoire ; par exemple : S. aureus et bacilles à gram négatif (cardiaque, vasculaire, orthopédie et traumatologie) E. Coli et Bacteroides fragilis (chirurgie colorectale) Bacilles à gram négatif (chirurgie gastro-duodénale) Un antibiotique n induisant pas de résistance 12

13 Un antibiotique présent au niveau du site opératoire (diffusion), à une concentration adéquate au moment de l acte (CMI), et se maintenant pendant toute l intervention (demi-vie) Un antibiotique aussi peu toxique que possible et sans interférence avec les drogues anesthésiques Un antibiotique avec un bon rapport coût-efficacité Un antibiotique injecté par voie IV (perfusion brève) pour atteindre rapidement un taux plasmatique élevé et une concentration tissulaire appropriée 13

14 Un antibiotique administré avant l incision L étude clinique de Classen (1992) a montré que les antibiotiques ne réduisaient le taux d infection que s ils sont donnés avant l acte chirurgical 14

15 SSI rate (%) Taux d infection en fonction du début de l ABP chez 2847 opérés en classe 1 et 2 : INCISION >10 Hours before Hours after incision Plus de 2 à 24 heures avant l incision : 3,80 % De 0 à 2 heures avant l incision : 0,59 % Dans les 3 heures suivant l incision : 1,40 % Plus de 3 heures après l incision : 3,30 % 15

16 Une durée d ATP aussi courte que possible pour limiter la sélection et la diffusion de bactéries résistantes Le plus souvent limitée à la période per-opératoire, Parfois 24 heures, Jamais au-delà de 48 heures 16

17 5. Points essentiels (Sfar 2010) Pas de recommandations pour l ensemble des situations cliniques (nombreux actes sans évaluation scientifique) En l absence de recommandations, possibilité ou non, de choisir de prescrire une ABP (se rapprocher de pathologies ou techniques similaires) ABP pour certaines chirurgies «propres» ou «proprecontaminées» Diminution d environ 50 % du risque d ISO par l ABP Cible bactérienne fonction type de chirurgie, flore endogène du patient et écologie de l unité d hospitalisation 17

18 5. Points essentiels (Sfar 2010) Administration 30 minutes avant début de l intervention d environ (injection des produits d induction séparée de 5 à 10 minutes de celle de l ABP) Application de la «check-list» (vérification de l administration de l ABP) Médecin responsable de la prescription de l ABP (anesthésiste-réanimateur, chirurgien, gastroentérologue, imageur ) Dose initiale au double de la dose usuelle. Chez l obèse (IMC > 35kg/m2), même en dehors de la chirurgie bariatrique, dose de bêtalactamines encore doublée (dose habituelle de la prophylaxie x 2) 18

19 5. Points essentiels (Sfar 2010) Durée de prescription la plus courte possible (injection d une dose unique) Protocoles d ATB écrits, cosignés par les anesthésistesréanimateurs et les opérateurs, validés par les instances (Clin, COMEDIMS, CAI, ) Protocoles disponibles et éventuellement affichés (salles de consultation pré-anesthésique, d intervention et unités de soin) ABP «à la carte» pour les patients présentant un risque particulier (éviter autant que possible les molécules à très large spectre) Dérogations aux protocoles habituels exceptionnelles et argumentées 19

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21 6. En pratique Protocoles écrits Par spécialité Liste des actes avec ou sans ABP Antibiotique choisi et alternative (allergie) Dose, durée Cas particuliers Evaluation régulière Audit des pratiques

22 Questions en suspens Orthopédie ABP locale (ciment avec antibiotique pour la chirurgie prothétique) Ophtalmologie Injection dans la chambre antérieure (céfuroxime intra camérulaire pour la cataracte) Cardiaque ABP locale (compresses résorbables imprégnées) 22

23 L ATP en chirurgie ne doit, ni ne peut, se substituer aux autres mesures de prévention Concernant le patient Durée du séjour préopératoire Toilette et dépilation préopératoire Préparation du champ opératoire Concernant l équipe opératoire Tenue des opérateurs Hygiène des mains Surveillance des infections Concernant la salle d opération Discipline Ventilation Nettoyage 23