DOSSIER D ADMISSION POUR LE DEMFI/ DEMFI : APPLICATION FORM
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- Valentine Meunier
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1 DOSSIER D ADMISSION POUR LE DEMFI/ DEMFI : APPLICATION FORM RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET PERSONNELS/ ADMINISTRATIVE AND PERSONAL INFORMATION NOM/Name : Prénom/First Name : Nom de jeune fille/maiden Name : Date de naissance/birth Date : Lieu de naissance/birth Place : Nationalité/Nationality : Adresse/Address : Code Postal/Postcode : Ville/City : Téléphone/Telephone Number : Cellulaire/Cellular : Courriel/ SKYPE : Quelle(s) langue(s) parlez-vous?/spoken Languages : Profession/Current employment : Hobbies : 1
2 EMPLOYEUR/EMPLOYER : Adresse/Address : Code Postal/Postcode : Ville/City : Téléphone/Telephone Number : Courriel/ LIEU DE TRAVAIL/Work ADDRESS (si différent employeur/if different from employer) : Adresse/Address : Code Postal/Postcode : Ville/City : Téléphone/Telephone Number : Courriel/ 2
3 LETTRE DE MOTIVATION A L ENTREE EN FORMATION/ COVERING LETTER Expliquez quel est votre projet professionnel et personnel et quelles sont les compétences que vous cherchez à acquérir Explain your professional and personal project and the skills you wish to gain 3
4 DIPLÔMES OBTENUS/ EDUCATION AND QUALIFICATIONS Dates/ Dates Nature du diplôme/ Qualifications Centre de formation/ College / University 4
5 DIPLOMES ET EXPÉRIENCES EN MÉDIATION DIPLOMAS AND EXPERIENCE IN MEDIATION Quel diplôme avez-vous en médiation/current diploma in mediation : À quelle date l avez-vous obtenu? Dates? Dans quel organisme? Organisation? Est-il reconnu ou agréé? Is the diploma approved?! oui! non Avez-vous une expérience en médiation(s)? Do you have any experience in mediation?! oui! non Avez-vous une expérience en médiation familiale? Do you have any experience in familiy mediation?! oui! non Avez-vous une expérience en médiation familiale internationale? Do you have any experience in international familiy mediation?! oui! non 5
6 L ENSEMBLE DE VOTRE PARCOURS PROFESSIONNEL/ EMPLOYMENT HISTORY DATES EMPLOYEUR/ EMPLOYER EMPLOI OCCUPE/ JOB TITLE 6
7 FINANCEMENT DE LA FORMATION/ TRAINING BURSARY / SPONSORSHIP FINANCEUR/SPONSOR Nom / Name : Adresse/Address : Code Postal/Postcode : Ville/City : Téléphone/Telephone Number : Courriel/ VOTRE ORGANISME FINANCEUR/YOUR SPONSOR TAUX DE PRISE EN CHARGE OU SOMME PAYEE AMOUNT PAID BY THE SPONSOR : VOTRE EMPLOYEUR/YOUR CURRENT EMPLOYER TAUX DE PRISE EN CHARGE OU SOMME PAYEE AMOUNT PAID BY CURRENT EMPLOYER : VOUS-MEME/YOURSELF TAUX DE PRISE EN CHARGE OU SOMME PAYEE AMOUNT PAID BY YOU : 7
8 Fait à/ To : Date : Signature du candidat/candidate signature : PIÈCES À JOINDRE / DOCUMENTS TO BE SENT : - 1 photo d identité/ 1 Passport photo - 1 copie de la carte d identité ou passport/ Copy of passport - Lettre de motivation/covering letter - Copie du Diplôme de Médiateur Familial ou de Médiateur Généraliste en vigueur dans le pays d exercice si vous êtes concernés. Ce diplôme doit être conforme aux normes du Forum Européen Copy of diploma of family mediation or geralist mediation if you re concerned, this diploma must be conform with the standards of the European Forum - Document attestant d une pratique dans le champ de la famille (attestation sur l honneur, attestation d un service employeur ) Document of experience in family sector(letter from employer) - Attestation d un module de sensibilisation en Médiation Familiale Internationale si vous êtes concernés. certificate of experience or training (sensibilisation in international mediation) if you re concerned. - Prise en charge employeur ou financeur si vous êtes concernés, chèque d acompte si vous réglez vous-mêmes. check of deposit(advance) if you settle(adjust) yourselves. 8
9 Dossier à retourner à/ou à renvoyer par courriel APPLICATION TO BE SENT TO / or by mail AMORIFE International Bureaux 9, rue Jantet F DOLE Par courriel/by Mail : formations@amorifeinternational.com Pour tout contact/for contact us : Service Formations/Training Center : formations@amorifeinternational.com Claudio JACOB : Joëlle PIOVESAN : Merci! Thanks! 9
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