Pour l'obtention du Doctorat en Médecine

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1 UNIVERSITE MOHAMMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT- ANNEE: 2010 THESE N : 244 Les manifestations post-vaccinales indesirables chez l enfant THESE Présentée et soutenue publiquement le :.. PAR Mlle Zineb ISFAOUN Née le 13 Décembre 1985 à Rabat Pour l'obtention du Doctorat en Médecine MOTS CLES : Enfant Vaccination Epidémiologie Manifestations indésirables. JURY Mr. A. BENTAHILA PRESIDENT Professeur de Pédiatrie Mme. F. JABOUIRIK RAPPORTEUR Professeur Agrégé de Pédiatrie Mr. T. BENOUACHANE Professeur de Pédiatrie Mr. O. CHOKAIRI JUGES Professeur d Histologie-Embryologie-Génétique

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3 UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES : : DOCTEUR ABDELMALEK FARAJ : Professeur Abdellatif BERBICH : Professeur Bachir LAZRAK : Professeur Taieb CHKILI : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI : Professeur Abdelmajid BELMAHI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Najia HAJJAJ Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Ali BENOMAR Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Yahia CHERRAH Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT PROFESSEURS : Février, Septembre, Décembre Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie Janvier et Décembre Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique Mars, Avril et Septembre Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam Neurochirurgie 4. Pr. MESBAHI Redouane Cardiologie Mai et Octobre Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid Cardiologie 6. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie 7. Pr. HAMANI Ahmed* Cardiologie 8. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire 9. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie Réanimation Pr. TAOBANE Hamid* ChirurgieThoracique Mai et Novembre Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie 11. Pr. BENOMAR M hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire 12. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie 13. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique 14. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie

4 Novembre Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie 16. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie 17. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie 18. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie 19. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie Décembre Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie 21. Pr. EL GUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie 22. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne 23. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation 24. Pr. NAJI M Barek * Immuno-Hématologie 25. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie Novembre et Décembre Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie 27. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale 28. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie 29. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale 30. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie 31. Pr. KZADRI Mohamed Oto-Rhino-laryngologie Janvier, Février et Décembre Pr. AJANA Ali Radiologie 33. Pr. AMMAR Fanid Pathologie Chirurgicale 34. Pr. CHAHED OUAZZANI Houria ép.taobane Gastro-Entérologie 35. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq Pneumo-phtisiologie 36. Pr. EL HAITEM Naïma Cardiologie 37. Pr. EL MANSOURI Abdellah* Chimie-Toxicologie Expertise 38. Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie 39. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie 40. Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne 41. Pr. OHAYON Victor* Médecine Interne 42. Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie Décembre Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique 44. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie 45. Pr. FAIK Mohamed Urologie 46. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie 47. Pr. TOLOUNE Farida* Médecine Interne

5 Décembre 1989 Janvier et Novembre Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne 49. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne 50. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie 51. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie 52. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale 53. Pr. CHKOFF Rachid Urologie 54. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique 55. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique 56. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie 57. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie 58. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation Février Avril Juillet et Décembre Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique 60. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation 61. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation 62. Pr. BAYAHIA Rabéa ép. HASSAM Néphrologie 63. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale 64. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie 65. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdellatif Chirurgie Générale 66. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique 67. Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie 68. Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique 69. Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie 70. Pr. CHANA El Houssaine* Ophtalmologie 71. Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie 72. Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie 73. Pr. FAJRI Ahmed* Psychiatrie 74. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale 75. Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie 76. Pr. NEJMI Maati Anesthésie-Réanimation 77. Pr. OUAALINE Mohammed* Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 78. Pr. SOULAYMANI Rachida ép.bencheikh Pharmacologie 79. Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique Décembre Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale 81. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie 82. Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation 83. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie 84. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie 85. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique 86. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie

6 87. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique 88. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation 89. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie 90. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie 91. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne 92. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie 93. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique 94. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale 95. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie Mars Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie 97. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale 98. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie 99. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie 100. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale 101. Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique 102. Pr. CAOUI Malika Biophysique 103. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques 104. Pr. EL AMRANI Sabah ép. AHALLAT Gynécologie Obstétrique 105. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie 106. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie 107. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie 108. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Médecine Interne 109. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* Chirurgie Cardio- Vasculaire 110. Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale 111. Pr. ESSAKALI Malika Immunologie 112. Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique 113. Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne 114. Pr. HASSAM Badredine Dermatologie 115. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale 116. Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique 117. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie Orthopédie 118. Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie 119. Pr. OULBACHA Said Chirurgie Générale 120. Pr. RHRAB Brahim Gynécologie Obstétrique 121. Pr. SENOUCI Karima ép. BELKHADIR Dermatologie 122. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie Cardio-Vasculaire

7 Mars Pr. ABBAR Mohamed* Urologie 124. Pr. ABDELHAK M barek Chirurgie Pédiatrique 125. Pr. BELAIDI Halima Neurologie 126. Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique 127. Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie 128. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie Obstétrique 129. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie Orthopédie 130. Pr. CHAMI Ilham Radiologie 131. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie 132. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie 133. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie 134. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale 135. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique 136. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie Mars Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale 138. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale 139. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique 140. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique 141. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie 142. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie 143. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne 144. Pr. DIMOU M barek* Anesthésie Réanimation 145. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation 146. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale 147. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie 148. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique 149. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 150. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie 151. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie 152. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie 153. Pr. MANSOURI Aziz Radiothérapie 154. Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie 155. Pr. RZIN Abdelkader* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 156. Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique 157. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale Décembre Pr. AMIL Touriya* Radiologie 159. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie 160. Pr. BELMAHI Amin Chirurgie réparatrice et plastique 161. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie 162. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale

8 163. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie 164. Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie 165. Pr. MAHFOUDI M barek* Radiologie 166. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Chirurgie Générale 167. Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne 168. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie 169. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie 170. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie 171. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie Novembre Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique 173. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale 174. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie 175. Pr. BIROUK Nazha Neurologie 176. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie 178. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie 179. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie 180. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie 181. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie 182. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation 183. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie 184. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie 185. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale 186. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie 187. Pr. NAZI M barek* Cardiologie 188. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie 189. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation 190. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie 191. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique Novembre Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie 193. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* Pneumo-phtisiologie 194. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto-Rhino-Laryngologie 195. Pr. BENOMAR ALI Neurologie 196. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale 197. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale 198. Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie 199. Pr. KABBAJ Najat Radiologie 200. Pr. LAZRAK Khalid ( M) Traumatologie Orthopédie

9 Novembre Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie 202. Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie 203. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique Janvier Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie 205. Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie 206. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie 207. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pédiatrie 208. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie 209. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie 210. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale 211. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale 212. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie 213. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie 214. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale 215. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie 216. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie 217. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation 218. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie 219. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie 220. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation 221. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation 222. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne Novembre Pr. AIDI Saadia Neurologie 224. Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie 225. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie 226. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale 227. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie 228. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie 229. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation 230. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie 231. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie 232. Pr. EL KHADER Khalid Urologie 233. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie 234. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques 235. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation 236. Pr. LACHKAR Azzouz Urologie 237. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie 238. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie 239. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique 240. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

10 241. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale 242. Pr. ROUIMI Abdelhadi Neurologie Décembre Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation 244. Pr. AOUAD Aicha Cardiologie 245. Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation 246. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie 247. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie 248. Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie 249. Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie 250. Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie 251. Pr. BENNANI Rajae Cardiologie 252. Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie 253. Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie 254. Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique 255. Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie 256. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie 257. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie 258. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie 259. Pr. CHAT Latifa Radiologie 260. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie 261. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale 262. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie 263. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique 264. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation 265. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie 266. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique 267. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie 268. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale 269. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie 270. Pr. ETTAIR Said Pédiatrie 271. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie 272. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatrique 273. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale 274. Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation 275. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique 276. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie 277. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique 278. Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne 279. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale 280. Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique 281. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale 282. Pr. NABIL Samira Gynécologie Obstétrique 283. Pr. NOUINI Yassine Urologie

11 284. Pr. OUALIM Zouhir* Néphrologie 285. Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale 286. Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique 287. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie 288. Pr. TAZI MOUKHA Karim Urologie Décembre Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique 290. Pr. AMEUR Ahmed * Urologie 291. Pr. AMRI Rachida Cardiologie 292. Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie 293. Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie 294. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 295. Pr. BENBOUAZZA Karima Rhumatologie 296. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie 297. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro-Entérologie 298. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique 299. Pr. BICHRA Mohamed Zakariya Psychiatrie 300. Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale 301. Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie 302. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique 303. Pr. EL ALJ Haj Ahmed Urologie 304. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique 305. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie 306. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale 307. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale 308. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique 309. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie 310. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie 311. Pr. IKEN Ali Urologie 312. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie 313. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie 314. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie 315. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie 316. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie 317. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique 318. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie 319. Pr. MOUSTAINE My Rachid Traumatologie Orthopédie 320. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne 321. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie 322. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie 323. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale 324. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie 325. Pr. RHOU Hakima Néphrologie 326. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

12 327. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie 328. Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale 329. Pr. ZRARA Ibtisam* Anatomie Pathologique PROFESSEURS AGREGES : Janvier Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie 331. Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique 332. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie 333. Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie 334. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique 335. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation 336. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 337. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie 338. Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie 339. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique 340. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie 341. Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique 342. Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie 343. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie 344. Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale 345. Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie 346. Pr. KARMANE Abdelouahed Ophtalmologie 347. Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique 348. Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie 349. Pr. LEZREK Mohammed* Urologie 350. Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire 351. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie 352. Pr. SAADI Nozha Gynécologie Obstétrique 353. Pr. SASSENOU ISMAIL* Gastro-Entérologie 354. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique 355. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale 356. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie Janvier Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique 358. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale 359. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie 360. Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie 361. Pr. AMAR Yamama Néphrologie 362. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie 363. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie 364. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie 365. Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

13 366. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 367. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie 368. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie 369. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie 370. Pr. BOUKLATA Salwa Radiologie 371. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie 372. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique 373. Pr. EL HAMZAOUI Sakina Microbiologie 374. Pr. HAJJI Leila Cardiologie 375. Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie 376. Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie 377. Pr. KARIM Abdelouahed Ophtalmologie 378. Pr. KENDOUSSI Mohamed* Cardiologie 379. Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire 380. Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie 381. Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie 382. Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique 383. Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique 384. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam Ophtalmologie 385. Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique AVRIL Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie 424. Pr. AFIFI Yasser Dermatologie 425. Pr. AKJOUJ Said* Radiologie 426. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra Dermatologie 427 Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie 428. Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L 429 Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique 430. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique 431. Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio Vasculaire 432. Pr. CHEIKHAOUI Younes Chirurgie Cardio Vasculaire 433. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique 434. Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie 435. Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-entérologie 436. Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie 437. Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation 438. Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie 439. Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne 440. Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation 441 Pr. IDRISS LAHLOU Amine Microbiologie 442. Pr. JROUNDI Laila Radiologie 443. Pr. KARMOUNI Tariq Urologie 444. Pr. KILI Amina Pédiatrie

14 445. Pr. KISRA Hassan Psychiatrie 446. Pr. KISRA Mounir Chirurgie Pédiatrique 447. Pr. KHARCHAFI Aziz* Médecine Interne 448. Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique 449. Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie 450. Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie 451. Pr. NAZIH Naoual O.R.L 452. Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie 453. Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie 454. Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie 455. Pr. SEFIANI Sana Anatomie Pathologique 456. Pr. SOUALHI Mouna Pneumo Phtisiologie 457. Pr. TELLAL Saida* Biochimie 458. Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo Phtisiologie Octobre Pr. LARAQUI HOUSSEINI Leila Anatomie pathologique 459. Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation 460. Pr. MOUSSAOUI Abdelmajid Anesthésier réanimation 461. Pr. LALAOUI SALIM Jaafar * Anesthésie réanimation 462. Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthésie réanimation 463. Pr. TOUATI Zakia Cardiologie 464. Pr. OUZZIF Ez zohra * Biochimie 465. Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie 466. Pr. SELKANE Chakir * Chirurgie cardio vasculaire 467. Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio vasculaire 468. Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire 469. Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale 470. Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale 471. Pr. ACHOUR Abdessamad * Chirurgie générale 472. Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale 473. Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique 474. Pr. TABERKANET Mustafa * Chirurgie vasculaire périphérique 475. Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie 476. Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique 477. Pr. RABHI Monsef * Médecine interne 478. Pr. MRABET Mustapha * Médecine préventive santé publique et hygiène 479. Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie 480. Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie 481. Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie 482. Pr. MRANI Saad * Virologie 483. Pr. GANA Rachid Neuro chirurgie 484. Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale 485. Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

15 486. Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie 487. Pr. MELLAL Zakaria Ophtalmologie 488. Pr. AMMAR Haddou * ORL 489. Pr. AOUFI Sarra Parasitologie 490. Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie 491. Pr. MOUTAJ Redouane * Parasitologie 492. Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie 493. Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie 494. Pr. BENZIANE Hamid * Pharmacie clinique 495. Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique 496. Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie 497. Pr. MAHI Mohamed * Radiologie 498. Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie 499. Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie 500. Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie 501. Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie 502. Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale 503. Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale 504. Pr. TANANE Mansour * Traumatologie orthopédie 505. Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie Mars 2009 Pr. BJIJOU Younes Anatomie Pr. AZENDOUR Hicham * Anesthésie Réanimation Pr. BELYAMANI Lahcen * Anesthésie Réanimation Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie Pr. LAMSAOURI Jamal * Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. AMAHZOUNE Brahim * Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. AIT ALI Abdelmounaim * Chirurgie Générale Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. CHTATA Hassan Toufik * Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne Pr. EL OUENNASS Mostapha Microbiologie

16 Pr. ZOUHAIR Said* Pr. L kassimi Hachemi* Pr. AKHADDAR Ali * Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Pr. AGADR Aomar * Pr. KARBOUBI Lamya Pr. MESKINI Toufik Pr. KABIRI Meryem Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pr. BASSOU Driss * Pr. ALLALI Nazik Pr. NASSAR Ittimade Pr. HASSIKOU Hasna * Pr. AMINE Bouchra Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Pr. KADI Said * Microbiologie Microbiologie Neuro-chirurgie Neurologie Pédiatrie Pédiatrie Pédiatrie Pédiatrie Pneumo-phtisiologie Radiologie Radiologie Radiologie Rhumatologie Rhumatologie Traumatologie orthopédique Traumatologie orthopédique Octobre 2010 Pr. AMEZIANE Taoufiq* Pr. ERRABIH Ikram Pr. CHERRADI Ghizlan Pr. MOSADIK Ahlam Pr. ALILOU Mustapha Pr. KANOUNI Lamya Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Pr. DARBI Abdellatif* Pr. EL HAFIDI Naima Pr. MALIH Mohamed* Pr. BOUSSIF Mohamed* Pr. EL MAZOUZ Samir Pr. DENDANE Mohammed Anouar Pr. EL SAYEGH Hachem Pr. MOUJAHID Mountassir* Pr. RAISSOUNI Zakaria* Pr. BOUAITY Brahim* Pr. LEZREK Mounir Pr. NAZIH Mouna* Pr. LAMALMI Najat Pr. ZOUAIDIA Fouad Pr. BELAGUID Abdelaziz Pr. DAMI Abdellah* Pr. CHADLI Mariama* Médecine interne Gastro entérologie Cardiologie Anesthésie Réanimation Anesthésie réanimation Radiothérapie Radiologie Radiologie Pédiatrie Pédiatrie Médecine aérotique Chirurgie plastique et réparatrice Chirurgie pédiatrique Urologie Chirurgie générale Traumatologie orthopédie ORL Ophtalmologie Hématologie Anatomie pathologique Anatomie pathologique Physiologie Biochimie chimie Microbiologie ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES

17 PROFESSEURS 1. Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie 2. Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie 3. Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie 4. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie 5. Pr. ANSAR M hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique 6. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques 7. Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine 8. Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie 9. Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie 10. Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie 11. Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique 12. Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie 13. Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie 14. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie 15. Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique 16. Pr. IBRAHIMI Azeddine 17. Pr. KABBAJ Ouafae Biochimie 18. Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie 19. Pr. REDHA Ahlam Biochimie 20. Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique 21. Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie 22. Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie 23. Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique * Enseignants Militaires

18 Dédicaces

19 Je dédie cette thèse à

20 A ALLAH Tout puissant Qui m a inspiré qui m a guidé dans le bon chemin Je vous dois ce que je suis devenue Louanges et remerciements Pour votre clémence et miséricorde

21 A ma mère Je me souviens des chagrins que tu as su consolé, des longues nuits que parfois la vie réserve et aux quelles tu as immanquablement opposé ta persévérance et ton amour de mère, grandiose, vaillante et immuable. Tes prières auront été mes premières ailes. Le courage, la foi et l idéal ont été tes premiers enseignements. A l infini reconnaissance que je te dois, A l éternel et indomptable amour que je te voue. A la femme de ma vie, passionnée et passionnante à la fois. A ma mère chérie, puisse Allah t accorder santé, bonheur et longue vie. Merci maman

22 A mon père Papa, j ai eu mes petites victoires et toi, la fierté illimitée et proclamée d un père pour sa fille. Ta générosité d âme, tes sacrifices consentis et renouvelés, ta détermination et ta volonté n ont d égale que l immense respect que j ai pour l homme et le père que tu es. Que cette thèse de doctorat en médecine soit pour vous la plus belle des récompenses. Que ALLAH te protège et t accorde santé, bonheur et longue vie. Merci papa

23 A mes frères Mon amour, mon attachement pour vous, est sans limite. Vos rires continuels et vos phrases drôles m ont souvent réconforté tout au long du chemin de mes études. Votre esprit gai et joyeux m a été d un grand secours Je vous souhaite à travers ce travail une vie plein de bonheur, santé et succès. Merci mes chéris

24 A ma grand-mère Puisse dieu faire en sorte que tu continues à nous aimer longtemps, et faire que nous te rendrions heureuse encore. Que ALLAH te protège et te préserve mima. On t aime. A mes tantes et oncles A mes cousins et cousines A la famille Skalli, Fariat et Benmoussa Que dieu vous protège et vous accorde santé, bonheur et prospérité. J espère que ce travail sera le témoignage de mon amour profond et mon respect.

25 A mes amies Hanae Benchekroun, Salma Ouassour, Mouna Ejjiar, Safae Astati, Hanane Moumen, Salima Benmouama, Fedwa Bayali, Jihane Chakir. Je ne peux trouver les mots justes et sincères pour vous exprimer mon affection et mes pensées, vous êtes pour moi des sœurs et des amies sur qui je peux compter. En témoignage de l amitié qui nous uni, je vous dédie ce travail et je vous souhaite une vie pleine de santé et de bonheur.

26 Mes remerciements

27 A notre Maître, Président de thèse Monsieur le Professeur BENTAHILA Abdelali Chef de service de pédiatrie IV Nous vous remercions de l honneur que vous nous accordez en acceptant la présidence de notre jury de thèse et de juger ce travail. Votre compétence et vos qualités humaines sont pour nous un exemple à suivre. Veuillez accepter cher maître, l assurance de notre estime et notre profond respect et que ce travail soit pour nous l occasion de vous exprimer nos remerciements et notre profond respect.

28 A notre maître et Rapporteur de thèse Madame le Professeur JABOURIK Fatima Professeur de pédiatrie Nous vous remercions de la confiance que vous nous avez accordée en acceptant de nous confier ce travail et le diriger. Votre compétence, votre gentillesse et votre sens du devoir nous ont énormément marqué. Vous nous avez bien accueilli et consacré beaucoup de votre temps précieux pour mener à bien ce travail. Veuillez agréer l expression de notre plus grande gratitude, de notre profonde admiration pour toutes vos qualités scientifiques et humaines.

29 A mon maître et Juge de thèse Monsieur le Professeur BENOUACHANE Thami Professeur de pédiatrie Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en acceptant de juger notre travail. Veuillez accepter notre admiration pour vos qualités d enseignant et votre compétence. Veuillez trouver ici le témoignage de nos remerciements et de notre gratitude.

30 A notre maître et juge de thèse Monsieur le professeur CHOKAIRI Omar Professeur d histologie, embryologie et génétique Nous avons le privilège et l honneur de vous avoir parmi les membres de notre jury. Veuillez accepter notre admiration pour vos qualités d enseignant et votre compétence. Veuillez me permettre de vous exprimer ma profonde gratitude et mes remerciements les plus sincères.

31 A Docteur BRAIKAT Mhamed Chef de service du département de vaccination Direction de la population Votre bonté, votre contact chaleureux et toujours sympathique restent pour moi l exemple marquant. Je ne saurais vous remercier en quelques lignes ma gratitude et mon respect. Vous m avez accordé beaucoup de votre temps si précieux. Veuillez trouver ici, l expression de notre profonde reconnaissance et respect.

32 A Dr TEBAA Amina Chef de service du département de vaccinovigilance Centre Marocain de Pharmacovigilance Vous nous avez accueillis dans votre service et vous n avez cessé de nous témoigner toute votre bienveillance et votre sollicitude. Pour les conseils éclairés que vous nous avez donnés au cours de l élaboration de ce travail et pour votre aide amicale si précieuse. Veuillez me permettre de vous exprimer ma profonde gratitude et mes remerciements les plus sincères.

33 Sommaire INTRODUCTION... 1 HISTORIQUE... 4 GENERALITES SUR L IMMUNISATION : Déroulement de la réponse immunitaire : Réponse immunitaire non spécifique Réponse immunitaire spécifique Immunologie de la vaccination : Réponse primaire Réponse secondaire Facteurs intervenants dans la réponse vaccinale immunitaire : a-facteurs liés à l antigène vaccinal : b-facteurs liés à l hôte : LA VACCINATION: I. Différents types de vaccins : A. Vaccins vivants atténués : Vaccins bactériens : Vaccins viraux : B. Vaccins inactivés : Vaccins inactivés entiers : Vaccins à bases d anatoxines : Vaccins fragmentées ou sous-unités purifiés : Vaccin issu de la recombinaison génétique: II. Aspects pratiques des vaccinations : A. Précautions entourant le geste vaccinal : B. Calendrier national de vaccination de l enfant en vigueur: C. -Sites de vaccination et voies d administration :... 67

34 D. Associations vaccinales E. Les intervalles entre les doses successives et le rattrapage F. Les conditions de conservation et le maintien de la chaîne du froid, l élimination des vaccins périmés et seringues usagées G. Enregistrement de la vaccination H. Vraies et fausses contre-indications PROGRAMME NATIONAL D IMMUNISATION : I. Historique : II. Objectifs du PNI III. Couverture vaccinale et épidémiologie des principales maladies cibles du PNI : MANIFESTATIONS INDESIRABLES POST-VACCINALES : MAPI A. Définition : B. Principales causes des MAPI : Manifestation indésirable survenue par coïncidence : L erreur programmatique : Réaction à l injection : Réaction vaccinale : C. Critères appliqués pour évaluer les relations de causalité : D. Système de gestion des MAPI au Maroc: (25,89) E. Statistiques nationales des MAPI: Répartition annuelle des MAPI : Répartition des cas recensés au CMPV par catégorie de système ou organe: Répartition des MAPI selon la catégorie des réactions locales: Répartition des MAPI selon la catégorie des troubles de l état général:

35 5. Répartition des MAPI selon la catégorie des troubles du système nerveux central et périphérique: Répartition selon le vaccin administré: F. Les MAPI de chaque vaccin : a. Vaccins recommandés par le PNI: Manifestations indésirables suite au vaccin Anti-tuberculeux (BCG) : Manifestations indésirable suiteau vaccin anti-poliomyélitique Manifestations indésirables suite vaccin Anti-Diphtérique Anti- Tetanique et Anti Coquelucheux (DTC): Manifestations indésirables suite au vaccin contre l hépatite B : Manifestations indésirables suite au vaccin anti-haemophilus inflenzae b : Manifestations indésirables suite au vaccin anti-rougeoleux (VAR): Manifestations indésirables suite au vaccin RR (ROUGEOLE-RUBEOLE): 145 b. Autres vaccins : Manifestations indésirables suite au vaccin anti-pneumococcique: Vaccin anti-méningococcique : Manifestations indésirables suit au accin contre le Rotavirus : Manifestations indésiarbles suit au vaccin antivaricelleux :

36 PERSPECTIVES DU PNI Principaux arguments en faveur de l introduction de deux nouveaux vaccins : Aspects programmatiques : a-population cible : b-le calendrier vaccinal en cours d étude: Impact de l introduction des nouveaux vaccins anti-pneumococcique et contre le rotavirus: CONCLUSION : RESUMES BIBLIOGRAPHIE

37 Liste des abréviations : BCG : Bacille de calmette et Guérin (Vaccin Anti-Tuberculeux). CTSV : Comité Technique et scientifique des vaccinations. DELM :Direction d épidémiologie et de lutte contre les maladies. DTC : Vaccin Anti-Diphtérique, Anti-Tétanique et Anti-Coquelucheux. DTCP : Vaccin Vaccin Anti-Diphtérique, Anti-Tétanique et Anti- Coquelucheux et Antipoliomyélitique Injectable. EMRO : Bureau Régional de l OMS pour la Méditerranée Orientale. HB : Vaccin Anti-Hépatite B. Hib : Vaccin contre l Haemophilus influenza de type b. IDR : Intradermoréaction à la tuberculine. JNV : Journée Nationales de vaccination. PEV : Programme Elargi de vaccination. PNI : Programme National d Immunisation. ROR : Vaccin Anti-Rougeoleux, Anti-Oreillons et Anti-Rubéoleux. RR : Vaccin Anti-Rougeoleux, Anti-Rubéoleux. TNN : Tétanos Néonatal. UNICEF : Fonds des Nations Unis pour l Enfance. VAR : Vaccin Anti-Rougeoleux. VHB : Vaccin contre l hépatite B. VPI : Vaccin Anti-Poliomyélite Injectable. VPO : Vaccin Anti-poliomyélitique oral.

38 Introduction 1

39 Si les maladies infectieuses ont régressé de façon spectaculaire, c est essentiellement grâce à la vaccination. Cette dernière est un des pôles principaux de la médecine préventive et constitue l un des plus grands succès de la médecine. En effet, la vaccination constitue un droit fondamental de l enfant. Elle a contribué de façon drastique à la réduction de la mortalité néonatale, infantile et infanto-juvénile. Grâce au contrôle d un certain nombre de maladies infectieuses, elle a permis d améliorer de façon significative la santé de l enfant marocain. L objectif de la vaccination est de permettre à l individu de développer une protection active spécifique vis-à-vis d un agent infectieux : le procédé consiste à introduire dans l organisme une substance immunogène dont les caractéristiques structurales sont proches de celles de l agent infectieux. Elle exploite la mémoire immunitaire. Elle suscite des mécanismes de défense de l organisme tout en ayant une toxicité nulle ou faible (1,2). Les vaccins sont de nature diverses : les vaccins vivants atténués (viraux ou bactériens), les vaccins inactivés ou tués (viraux ou bactériens), les vaccins fragmentés ou sous-unités purifiées (bactériens ou viral), les vaccins à base d anatoxines et les vaccins issus de la recombinaison génétique. Ces derniers suscitent de nouveaux espoirs dans le domaine de la recherche. L Organisation mondiale de la santé (OMS) a recommandé depuis 1978 la mise en œuvre de programmes nationaux de vaccination (PNI). Celui du Maroc a l objectif d assurer une couverture vaccinale contre les neufs maladies cibles notamment: La tuberculose, la poliomyélite, l hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la rougeole, la rubéole et la méningite à Haemophilus Influenzae type b (3,4, 29). 2

40 Comme tout médicament, le vaccin peut entraîner des Manifestations Post-vaccinales Indésirables (MAPI), c est un incident médical inquiétant qui se produit après une vaccination et dont on pense qu il est dû à celle-ci (OMS,1997). C est vrai que les vaccins actuels sont de plus en plus efficaces et sécuritaires. Cependant, la surveillance des effets indésirables des vaccins relève, comme tout médicament, de la pharmacovigilance. Dans tout programme vaccinal, un nombre initialement négligeable d effet indésirable (EI) non seulement augmente avec l utilisation croissante du vaccin mais devient moins acceptable puisque l incidence de la maladie et donc son fardeau sont fortement réduits. L attention du public, des médecins et des médias a tendance à se focaliser d avantage sur le versant EI du vaccin que sur son efficacité vis-à-vis d une maladie quasi disparue voire en phase d éradication (86). En effet, ces manifestations indésirables doivent être identifiées et gérées selon des procédures standardisées. En cas de survenue de MAPI, est-ce uniquement le vaccin qui est responsable de ces effets indésirables? Sont-ils bénins ou graves? Quelles sont les MAPI les plus fréquents et les plus rares de chaque vaccin? Quelles MAPI faut-il inclure dans le système de surveillance? Qui détecte et déclare les MAPI? Quelles investigations doit-on faire en cas de MAPI? L objectif de ce travail est de mettre le point sur ces procédures à suivre en cas de survenue de MAPI, d évaluer le nombre de cas déclaré au Centre National de Pharmacovigilance ainsi que d exposer les MAPI de chaque vaccin, pouvant nuire à la qualité du programme national de vaccination. 3

41 Historique 4

42 L idée de la vaccination est ancienne. Faisant suite à la variolisation par inoculation volontaire de la variole pratiquée depuis des centaines d années, Jenner, à la fin du XVIIIe siècle, a utilisé la vaccine pour prévenir la variole : ce fut la première immunisation rationnelle organisée. Avec Pasteur (1880) vint l idée de l «atténuation de la virulence» en laboratoire ; elle a abouti à de nombreuses applications : vaccins contre le charbon, la rage Par la suite, de nombreux autres vaccins ont été réalisés : vaccins «tués» ou «inactivés» Typhoïdique (1896), cholérique (1896) ou coquelucheux (1926) ; anatoxines de la diphtérie (1923), du tétanos (1926), vaccins «vivants atténués» tels que le BCG (1927), la fièvre jaune (1936) Des stratégies vaccinales se sont développées : associées à d autres moyens de contrôle des maladies transmissibles, elles ont permis d obtenir l éradication de la variole avant Des progrès ont été réalisés dans la connaissance des antigènes bactériens ou viraux, permettant la production de vaccins sous-unités. L amélioration des techniques (cultures, génie génétique, immunologie ) a abouti à de nombreux perfectionnements d une production accrue et diversifiée [tableau 1]. 5

43 TABLEAU N 1 : Dates de développement des différents vaccins (25). Année Vaccin développé XVIIe siécle 1798 Variole XIXe siècle 1885 Rage 1896 Typhoide, choléra XXe siècle 1923 Anatoxine diphtérique 1926 Anatoxine tétanique 1927 BCG 1936 Fièvre jaune 1945 Grippe 1955 Poliomyélite 1963 Rougeole 1967 Oreillons 1969 Rubéole 1980 Haemophilus influenzae b conjugué 1981/1986 HépatiteB (Antigèneplasmatique,recombinant) 1983 Varicelle 1990 Méningocoques et pneumocoques (conjugués) 1991 Hépatite A 1992 Encéphalopathie japonaise 1995 Varicelle, hépatite A 1998 Rotavirus XXIe siècle Papillomavirus 6

44 TABLEAU N 2 : Au Maroc : Historique de la vaccination dans le secteur public (25) Introduction de la VAV 1949 Introduction du BCG 1963 Introduction du DTC Organisation de campagne VPO dans les grandes villes 1980 Introduction du VAR 1987 Restructuration du PEV en PNI 1987 Premières journées nationales de vaccination Introduction de la vaccination antitétanique pour les femmes en âge de 1987 procréation 1995 Mise en œuvre de la stratégie d éradication de la polio Introduction de la vaccination contre l hépatite B 1999 Introduction de la vaccination combinée contre la rougeole et la 2003 rubéole (rentrée scolaire) 2003 Introduction du premier rappel DTC-VPO (à 18mois) 2007 Introduction de la vaccination contre les infections invasives à Hib Introduction de la vaccination contre la rubéole des jeunes filles et 2008 femmes âgés de 15à24ans 2008 Introduction de rappel DTC-VPO à L âge de 5-6ans 7

45 Généralité Sur l immunisation 8

46 Les processus qui permettent de protéger l individu des infections s intègrent dans le système immunitaire, qui a la capacité de reconnaître le «soi» du «non-soi» et de contribuer à assurer l intégrité de l organisme. Les vaccins miment certaines des caractéristiques immunogènes des agents infectieux en induisant les mêmes défenses immunitaires protectrices avant tout contact avec l agent pathogène ; la vaccination exploite la mémoire du système immunitaire et sa réactivité plus grande lors d un contact ultérieur avec l agent infectieux permettant de prévenir des manifestations pathologiques(4). Il est donc essentiel de bien connaître les constituants qui interviennent dans ce premier contact et les modalités des réponses immunitaires qui induisent la protection secondaire. 9

47 1. DEROULEMENT DE LA REPONSE IMMUNITAIRE: 1-1-Réponse immunitaire non spécifique : Le schéma n 1 résume les principales étapes de la phagocytose d une bactérie comme un moyen de défense immunitaire non spécifique : Schéma n 1 : principales étapes de la phagocytose d une bactérie(5). 1-chimiotactisme, déplacement du phagocyte attiré par la bactérie (phase d attraction). 2-capture de la bactérie par émission de pseudopodes par le phagocyte, capture souvent facilitée par des molécules d'adhésion se fixant sur la bactérie: les opsonines. 3-formation d'un phagosome ou vacuole de phagocytose (endocytose ou internalisation) lyse de la bactérie (bactéricidie) par des mécanismes variés, certains mettant en jeu l'oxygène, à partir des éléments contenus dans des lysosomes (enzymes lytiques par exemple). 8-9-rejet par exocytose des débris bactériens (5). 1-2-Déroulement de la réponse immunitaire spécifique : On en décrit quatre étapes successives dans la réponse immunitaire qu elle soit cellulaire ou humorale : 10

48 La phase première est dite d'induction ou de reconnaissance. La CPA (cellules présentant l'antigène) présente selon un mode de communication complexe, l'épitope à "son" récepteur lymphocytaire. Parallèlement, la CPA secrète une immunohormone (IL 1) capable de favoriser l'activité du lymphocyte. Schéma n 2 : Phase d induction ou de reconnaissance (5). La phase deux est dite de prolifération clonale. Dans cette phase, l'antigène déclenche la multiplication des cellules spécifiques ainsi que la sécrétion de lymphokines aux fonctions multiples (dans la réponse cellulaire) et la synthèse d'immunoglobulines (dans la réponse humorale). La phase trois est dénommée effectrice. C'est au cours de cette phase - réaction d'élimination que s'effectue la réaction des anticorps (réponse humorale) ou des cellules (réponse cellulaire) spécifiques avec l'antigène, et en général l'élimination de ce dernier ; réaction désignée sous le nom d'inflammatoire pouvant être aiguë ou chronique. 11

49 La phase quatre, qui peut artificiellement être rattachée aux trois précédentes, correspond à la génération de lymphocytes B ou T mémoires, dont la propriété est de recirculer dans l'attente d'une seconde ou d'une énième rencontre avec l'antigène. En fait ces cellules mémoires, sont des cellules qui s'ajoutent en grand nombre aux cellules préprogrammées dans la reconnaissance a priori de l'antigène. Leur plus grand nombre et peut-être le programme de fonctionnement plus élaboré de ces cellules, expliquent la nature de la réponse secondaire ou anamnestique beaucoup plus rapide et quantitativement plus performante que la réponse primaire. Ces cellules mémoires et la présence d'anticorps résiduels, expliquent notamment pourquoi un germe infectieux qui pénètre dans un organisme connu de lui, parce qu'il l'a immunisé antérieurement, sera immédiatement neutralisé, ce qui aura un double effet bénéfique pour l hôte : absence d infection et restimulaltion du système de défense. Schéma n 3 : les principales phases de la réponse immunitaire spécifique (5). 12

50 2. IMMUNOLOGIE DE LA VACCINATION : L objectif de la vaccination est de permettre à l individu de développer une protection active spécifique vis-à-vis d un agent infectieux, bactérien ou viral introduit dans l organisme. C est le premier contacte informatif qui engendre une réponse immunitaire acquise, visant à mimer le premier contact infectant d un agent pathogène (6,8). Les mécanismes de l immunité acquise après vaccination sont analogues à ceux résultant d infections naturelles. L introduction d un antigène dans l organisme déclenche une réponse immunitaire qui peut être d ordre humoral, cellulaire ou les deux à la fois Réponse primaire : (7) Les réactions primaires sont celles observées après la première injection vaccinale par opposition aux réactions secondaires qui sont observées lors de la répétition des injections. Schématiquement, après une injection vaccinale, on peut distinguer trois phases : phase de latence : se situe entre l injection vaccinale et l apparition des anticorps sériques. Cette période varie entre 24 heures et 2 semaines, en fonction du développement du système immunitaire du sujet, ainsi que la nature, la forme et la dose de l antigène utilisé. phase de croissance exponentielle : Dès la fin de la période de latence, le taux des anticorps croît de façon exponentielle et atteint son maximum en un temps variable allant de 4jours à 4semaines, approximativement 3semaines pour l anatoxine tétanique ou diphtérique, 2 semaines pour les vaccins microbiens inactivés. En 13

51 général, la production d anticorps IgM précède celle des IgG. Le taux d anticorps peut rester élevé et en plateau pendant quelques jours puis il décroît rapidement. phase de décroissance : après avoir atteint la concentration maximale, le taux des anticorps décline d abord rapidement puis lentement. La période de diminution est plus ou moins longue et dépend à la fois du taux de synthèse des anticorps et de leur dégradation. Les IgA et les IgM diminuent plus rapidement que les IgG. Figure n 1: cinétique des anticorps (réponse primaire et secondaire).(pr le treut CHU Rennes,2 rue Henri Le Guilloux, Rennes Cedex, mise à jour 2001). L administration de vaccin par voie orale déclenche une réponse immunitaire, d abord principalement au niveau des muqueuses, et qui sera secondairement étendue au système immunitaire général contrairement à la voie sous-cutanée ou intramusculaire où la réponse immunitaire ne passe pas par la voie des muqueuses. (9) 14

52 Pour pouvoir induire une immunité adéquate lors de l injection de vaccins inactivés entiers ou fractions antigénique ou anatoxine, l ajout d adjuvant notamment du sels d aluminium reste la règle. Par contre les vaccins viraux vivants provoquent en général, en une seule injection une réponse suffisante en anticorps, à l exception du vaccin poliomyélitique vivant oral (3 doses sont nécessaires). (10-11) 2.2 Réponse secondaire : La réintroduction du même antigène, après un délai convenable, déclenche une réponse de type «secondaire» ou dite «de rappel», caractérisée à la fois par sa rapidité d apparition et la quantité importante des anticorps produits qui sont d emblée de type IgG. Lors de la réponse secondaire, le taux maximum d anticorps est atteint en quelques jours. La phase d augmentation reste exponentielle mais sa croissance est plus rapide que lors de la réponse primaire. La phase de diminution est par contre plus longue. Le rappel est une réexposition d antigène longtemps après la primovaccination. Cette réexposition a lieu après que la réponse primaire productrice d anticorps neutralisants de haute affinité et de mémoire immunitaire a été mis en place c'est-à-dire 2, 3, 4 mois après la première injection. Cette réponse est d autant plus efficace qu un intervalle minimal est respecté entre la 1 ère dose du vaccin et l injection de rappel. Si l intervalle est trop court, la 2 ème stimulation antigénique peut être inefficace et ceci du faite de la neutralisation de l antigène par les anticorps sériques encore présent à une concentration importante dans le sérum. 15

53 On distingue deux types de vaccins, selon leur composition antigénique : les vaccins à agent microbiens complets et ceux fabriqués à partir d une fraction antigénique de ces agents, de nature protéique ou polysaccharidique : Les vaccins à germes entiers: ont une réactogénicité élevée : leur immunogénicité est souvent bonne, mais ils peuvent parfois induire des effets indésirables (exemple : vaccin coquelucheux entier). Les fractions antigéniques ou sous-unités vaccinantes: La détermination de ces vaccins correspond à la recherche d une capacité de stimulation plus précise par les antigènes dominants du pathogène, et de moins d effets secondaires, mais leur immunogénicité est souvent moins grande : Les vaccins inactivés protéiques : activent les lymphocytes T auxiliaires et les cellules T et B à mémoire. Une nouvelle injection déclenche une ascension des IgG protectrices et une activation cellulaire durable. Les anatoxines tétaniques ou diphtériques en sont le meilleur exemple. 16

54 La quantité injectée, la répétition des doses et l intervalle entre celles-ci sont des facteurs importants de succès avec un vaccin inactivé. Ainsi, une 2eme stimulation antigénique trop rapprochée de la première peut être inefficace, du fait de l élimination de l antigène par les anticorps sériques encore présents à une forte concentration; d où l importance de respecter l intervalle minimal entre les doses. Les antigènes polyosidiques : ne peuvent activer les lymphocytes T auxiliaires et induisent une réponse thymo-indépendante, à cellules B productrice d anticorps IgM et IgG spécifiques. Mais les cellules à mémoire B et T ne pouvant se mettre en place, la réponse immune est de courte durée : l effet de rappel est faible ou nul ; l efficacité de ces vaccins est faible chez les enfants de moins de 2 ans. Les vaccins conjugués : obtenus en assemblant des polyosides très spécifiques à une protéine porteuse, permettent de produire une réponse plus intense et plus durable, thymo-indépendante. Cela a pu être réalisé, par exemple, avec le vaccin Haemophilus influenzae b : le PRP de surface est conjugué à la toxine tétanique détoxifiée («immunogène T universel») pour obtenir une immunogénicité très grande. De même, cette approche d antigènes conjugués a été utilisée pour les nouveaux vaccins méningococciques et pneumococciques. La rapidité de la réponse secondaire est due à la présence d une population de lymphocytes mémoire qui sont stimulés par la molécule immunogène et se différencient en cellules sécrétrices d anticorps, ou en cellules participant à la réponse cellulaire. La mémoire immunologique persiste très longtemps chez l homme même lorsque la concentration sérique en anticorps est descendue au-dessous du seuil de détection. 17

55 Le développement de la mémoire immunologique conditionne la qualité et la durée de l immunité conférée par la vaccination. Les rappels naturels (contact asymptomatique avec l agent infectieux sauvage) peuvent aussi «entretenir» l immunité post-vaccinale(6). 3. FACTEURS INTERVENANTS DANS LA REPONSE VACCINALE IMMUNITAIRE : L efficacité de la réponse immunitaire dépend de facteurs liés à l antigène vaccinal (dose, nature chimique, état physique ) et de facteurs liés à l hôte (constitution génétique, âge, état nutritionnel. ) a-facteurs liés à l antigène vaccinal : a-1-nature chimique et état physique : La nature chimique d un vaccin détermine son pouvoir immunogène, c'est-à-dire sa capacité d induire une réponse immunitaire. Lors de l injection d une préparation contenant des protéines, ou un micro-organismes entier, qu il soit inactivé ou vivant, la réponse observée est celle décrite vis-à-vis d antigènes thymo-dépendants : activation de lymphocytes T ; après la reconnaissance de l antigène vaccinal exprimé par la molécule du CMH à la surface des cellules présentatrices d antigène ( macrophage ), une cascade de réactions métaboliques et la production de différents médiateurs tel que les cytokines régulant la synthèse des anticorps par les lymphocytes B. Il existera alors, un phénomène important qui est celui de la réaction de rappel. 18

56 Lors de l injection d une préparation contenant des polysaccharides de la capsule de bactérie (exemple : pneumocoque et méningocoque), la réponse observée sera celle décrite vis-à-vis des antigènes thymo-indépendants ; les lymphocytes B sont activés directement et produisent des anticorps sans l intervention des lymphocytes T. Ceci justifie que les antigènes polysaccharidiques sont faiblement immunogènes avant l âge de deux ans et n entraînent pas d effet de rappel. L efficacité de la réponse immunitaire varie également selon la présentation des vaccins qu ils soit sous forme soluble (anatoxine tétanique) dont les antigènes solubles faiblement immunogènes peuvent passer dans la circulation et être présentés par les cellules accessoires ( macrophage ), à distance du site d introduction ; contrairement à la forme particulaire ( vaccins à corps entier) dont les antigènes sont phagocytés par les macrophages à proximité de leur site d introduction. a-2-les voies d administration et notion de dose : (10) La voie d administration : Elle a une influence majeure, tant sur la qualité des réponses vaccinales que sur la fréquence et l intensité des effets secondaires locaux éventuels. Cette influence dépend néanmoins de la nature des vaccins. L immunisation par voie sous-cutanée ou intramusculaire stimule de façon préférentielle la production d anticorps sériques. Par ailleurs l administration de l immunogène par voie orale induit la production d anticorps de classe Ig A sécrétoires au niveau des muqueuses intestinales ainsi que celle d anticorps sériques. 19

57 L immunogénicité des vaccins inactivés adsorbés contenant des adjuvants est généralement meilleure par voie intramusculaire que par voie souscutanée. Il a été investigué et démontré pour certains vaccins (particulièrement pour celui contre hépatite B) que l injection dans le muscle était plus immunogène que la voie sous-cutanée. Par ailleurs en terme de réactogénicité la formation éventuelle de granulome ou de nodules inflammatoires se traduit par des effets secondaires locaux plus importants lors d une administration par voie sous cutanée. Les vaccins inactivés non adsorbés, comme les vaccins polysaccharidiques capsulaires (pneumocoque, méningocoque..) sont bien tolérés quelle que soit la voie (S/C ou IM) ; ainsi que pour les vaccins à virus vivants atténués, la voie d administration ne semble jouer aucun rôle ; cette vaccination s accompagne d une réplication du virus et de sa diffusion dans l organisme. Les sites de réponse sont alors nombreux (S/C ou IM). La notion de dose : La dose optimale d antigène vaccinale doit être respectée pour obtenir le développement d une réaction immunitaire. D une manière générale de très forte doses d un antigène ou son administration répétée à très faible dose inhibent la réponse immunitaire (tolérance), il est donc impératif de bien respecter les doses vaccinales recommandées (12-13). 20

58 a-3-les adjuvants : Les adjuvants potentialisent de façon non spécifique les réponses immunitaires, permettant ainsi d obtenir des titres plus élevés d anticorps, avec une quantité plus faible d antigène et un plus petit nombre de doses ; ils influencent ainsi la qualité de la réponse immune. Il s agit d une substance à activité immunostimulante sans être immunogène; qui induit une réaction inflammatoire au niveau du site d introduction de l antigène vaccinal, retarde son élimination et favorise sa présentation aux lymphocytes T par les cellules accessoires présentatrices d antigène. L adjuvant le plus souvent utilisé en vaccination est l hydroxyde d aluminium (7, 15). b. Facteurs liés à l hôte : b-1- Présence d anticorps circulants : Dans les premiers mois de la vie, le nourrisson est protégé contre de nombreux micro-organismes grâce aux anticorps transmis par sa mère. En effet, seules les Ig G maternelles peuvent traverser de façon active le placenta. A la naissance ces Ig G vont diminuer au cours des premiers mois, pendant que se développe la capacité propre du jeune enfant à synthétiser les siennes. La présence de ces anticorps inhibe l action des vaccins à germes vivants (ROR). Ceux-ci ne doivent donc pas être administrés tant que les anticorps maternels persistent (un taux faible peut persister jusqu à 9mois voire un an). Les vaccins à germes tués échappent à cette règle, car ils ne doivent pas se multiplier pour être immunogènes. De même, le vaccin contre la tuberculose (BCG), qui agit par un mécanisme d immunité à médiation cellulaire et non par la production d anticorps, peut être administré dès la naissance (16). 21

59 b-2- Etat nutritionnel : La malnutrition protéino-calorique détermine chez l enfant, des changements morphologiques au niveau du système immunitaire, caractérisés par une involution thymique et une diminution du nombre des lymphocytes des organes lymphoïdes. Ceci provoque une diminution de l immunité à médiation cellulaire. En raison de ces anomalies, les enfants atteints de malnutrition peuvent avoir une réponse immunitaire quelque peu diminuée vis-à-vis de vaccins faisant appel à l immunité cellulaire tél le BCG (7). b-3- Immunodéficience : Les individus en état d immunodépression qu elle soit héréditaire ou acquise (insuffisance rénale chronique, alcoolique, dénutrition, infecté par le virus d immunodéficience humain.) répondent mal aux vaccins. L immunodéficience diminue généralement la réponse immunitaire, particulièrement humorale. (17) b-4- Facteurs génétiques : La réponse immunitaire individuelle est dépendante de facteurs génétiques, ces derniers interviennent dans chaque étape de la réponse immunitaire : reconnaissance de l antigène, communication intercellulaire, production d anticorps 22

60 Certains gènes, dits de contrôle de la réponse immunitaire, localisés au niveau du complexe majeur d histocompatibilité (CMH), codent pour les molécules CMH II, exprimées en particulier par les cellules présentatrices de l immunogène (macrophage, lymphocyte B). Selon leur caractéristiques structurales, variables d un individu à l autre, ces molécules possèdent ou non la capacité de s associer à un peptide antigénique donné, avant de le présenter ensuite au récepteur des lymphocytes T (TCR). C est un ensemble complexe de facteurs génétiques qui modulent l amplitude de la réponse immunitaire ; il existe des gènes codant les molécules d immunoglobulines d autres codant les protéines du complément ou les différentes cytokines 23

61 La vaccination 24

62 I. LES DIFFERENTS TYPES DE VACCINS : Il existe 5 types de vaccins : les vaccins vivants atténués, les vaccins inactivés entiers, les vaccins fragmentées ou sous unité vaccinales : polysaccharides, protéines purifiées, conjugués (polysaccharides et protéines). A. Vaccins vivants atténués : (18, 27,28) Les vaccins vivants atténués sont constitués de souches de virus ou de bactéries qui ont perdu leur pouvoir pathogène ms qui gardent la capacité de se multiplier et de provoquer une infection inapparente ou atténuée en stimulant l immunité spécifique de façon prolongée, une dose unique est habituellement suffisante à condition qu ils puissent franchir les défenses primaires de l organisme. Ces vaccins ne contiennent pas d adjuvant. (10,20) 25

63 Les vaccins atténués ne sont pas dépourvus de risques infectieux (réversion du virus poliomyélitique oral, BCGites), notamment chez les immunodéprimés, qui peuvent devenir porteurs chroniques (vaccin poliomyélitique oral) ; de ce fait, ils sont en principe contre-indiqués sur ce terrain. Les avantages des vaccins vivants atténués : Protection proche de celle qui succède à une infection naturelle (immunité à la fois humorale, cellulaire et tissulaire). Rapidement obtenue (moins de 14 jours après vaccination) et prolongée (dose unique souvent suffisante). Une faible charge en antigène est suffisante par dose. immunisation sans adjuvants. La voie d administration suit les mêmes voies que l infection naturelle. Les vaccins sont bon marché. Les inconvénients : Un vaccin vivant peut muter et retrouve une certaine virulence (mutation réverse). Ils sont très sensibles à la chaleur. Les vaccins vivants issus de virus doivent être purs et ne contenir aucun contaminent. 26

64 1. Vaccins bactériens : (22,25) Le vaccin anti-tuberculeux (BCG) : La lutte contre la tuberculose est fondée sur le dépistage et le diagnostic précoce des cas, en particulier contagieux, la prise en charge des malades avec notamment un traitement adapté et mené jusqu à son terme, les enquêtes autour des cas à la recherche d infections secondaires et du cas source, et la vaccination par le BCG. Celle-ci a pour but principal de protéger les jeunes enfants des formes graves de tuberculose précoce, méningites tuberculeuses et miliaires en particulier(23). La vaccination BCG a été appliquée la 1ere fois au Maroc entre 1949 et 1951 dans le cadre de la campagne internationale contre la tuberculose (24). La vaccination par le BCG protège essentiellement contre les formes systémiques ou disséminées de la maladie tuberculeuse, c'est-à-dire la méningite et la miliaire. C est un vaccin vivant atténué qui dérive d un isolant de mycobactérium bovis qui a perdu sa virulence par atténuation au moyen de 230 passages sur pomme de terre biliée glycérinée. Le BCG doit être administré à la maternité ou dès la sortie à tous les nouveau-nés car plus l âge au moment de la vaccination est élevé, plus l efficacité est réduite ; la protection apportée par le BCG et supérieure chez le nourrisson que chez l enfant, de l ordre de 80% pour les formes graves (miliaires et méningites). 27

65 La voie intradermique est pratiquement réservée au BCG, c est de loin la meilleur technique permettant d obtenir un taux élevé d allergisation postvaccinal. C est un geste délicat, surtout chez le nourrisson, il doit être correctement exécuté sinon si l injection est faite sous la peau, il peut en résulter un abcès ou une inflammation ganglionnaire (25,26). Les contre-indications à la vaccination sont exceptionnelles. Seuls les enfants atteints de déficits immunitaires congénitaux ou acquis doivent être soustraits; une dermatose évolutive étendue contre indique temporairement la vaccination. L existence d une cicatrice est un argument indirect de protection individuelle. La durée de l immunité après vaccination avec BCG n est pas connue, mais il existe des indications d une immunité décroissante après 10ans (30,31). Actuellement, la vaccination par le BCG reste complètement d actualité, de même que la recherche dans ce domaine ceci parallèlement au développement de l épidémie dû au virus responsable de la maladie du SIDA avec développement de bactéries multirésistantes ce qui fait craindre une recrudescence de la tuberculose et l efficacité moindre du vaccin classique. 28

66 2. Vaccins viraux : a. Vaccins anti-rougeoleux (VAR) : (25, 33) La rougeole figure parmi les maladies infectieuses et contagieuses les plus redoutables du jeune enfant. Sa transmission se fait essentiellement par voie aérienne, l homme est le seul réservoir connu, elle est due à un morbillivirus de la famille des paramyxoviridae. Elle est responsable de graves complications respiratoires (pneumonie) neurologiques (encéphalite aigue) ou métaboliques, ces complications étant plus grave et plus fréquente chez les nourrissons et les adultes (32, 39). Le VAR est le vaccin de choix pour éliminer la rougeole. Bien que l introduction de la rougeole dans le calendrier national de vaccination ait été faite en 1981, et malgré une couverture vaccinale correcte, la maladie continue à sévir notamment chez les enfants âgés de 5 à 9 ans. L OMS a indiqué qu un schéma de deux doses avec le vaccin RR permet d obtenir des niveaux d immunisation de la population plus élevés, et confère donc l immunisation collective nécessaire pour arrêter la propagation de la maladie (29, 34, 35). C est un vaccin à virus vivants hyperatténués (séchés) de la rougeole, obtenus à partir de la souche Connaught qui a été atténuée par 69 passages en culture de fibroblaste d embryon de poulet, avec la néomycine et la polymyxine B (traces). Il se présente sous forme d une poudre lyophilisés et un solvant pour suspension injectable. 29

67 Le nourrisson doit recevoir une première dose de vaccin entre 9mois et 12mois ceci afin d obtenir une protection de 90% vu la disparition à cet âge des anticorps anti-rougeoleux d origine maternelle. Au Maroc, l âge de la deuxième dose a été ramené entre 3 et 6 ans, au vu de la stagnation de la couverture vaccinale. L administration du vaccin se fait par voie sous cutanée (25). La vaccination contre la rougeole est, en général, très bien supportée. Cependant des contre-indications doivent être respectées. Comme tout vaccin à virus vivant, le VAR est contre-indiqué en cas de déficit immunitaire congénital ou acquis. Il est par ailleurs contre-indiqué dans : l allergie connue à la néomycine ou à tout constituant du vaccin, maladies infectieuses aigues, maladies évolutives en cours (aigues ou chroniques), réactions d hypersensibilité lors d une injection précédente de vaccin (36,37). La protection induite par le vaccin rougeoleux peut être mesurée individuellement par titrage des anticorps protecteurs : on titre les anticorps inhibant l hémagglutination (IHA), et le dosage des anticorps neutralisants. Le seuil de protection est de 1/10 en anticorps inhibant l hémagglutination (IHA), et une séroconversion est observée chez 95% des personnes vaccinées. L efficacité est attestée par des études épidémiologiques dans des pays qui vaccinent. Un taux de séroconversion de 97% à 100% après vaccination, l existence d une mémoire immunitaire et une immunité post-vaccinale de très longue durée expliquent que les pays qui recommandent deux doses de vaccin et qui sont parvenus à un taux de couverture vaccinale de 95% ont pu interrompre la circulation du virus et éliminer la rougeole (38). 30

68 b. Le vaccin combiné contre la rougeole et la rubéole (RR) : Le RR ou le ROR est le vaccin de choix pour éliminer la rubéole qui est une maladie due à un rubivirus (famille des togaviridae). C est une maladie virale, contagieuse commune, dont la transmission se fait par voie aérienne (sécrétion respiratoire) et par voie sanguine (rubéole congénitale). La forme acquise de l enfant est considérée comme bénigne, entraînant peu de complications; la gravité de la rubéole est essentiellement liée à la primo-infection chez la femme enceinte. Elle est responsable d avortements spontanés fréquents et d une embryofeotopathie gravissime si le virus est contracté pendant les quatre premiers mois de la grossesse : la rubéole congénitale(39). Le vaccin RR est préparé à partir des souches vivantes atténuées de virus de la rougeole et du virus de la rubéole, par culture sur des cellules diploïdes humaines, pour la rubéole c est la souche RA 27/3 qui est utilisée. C est un vaccin lyophilisé, il a l apparence d un gâteau sec blanc-jaunâtre et est fourni avec diluant (37). La vaccination anti-rubéolique est indiquée dans la prévention de la rubéole chez les enfants et de la rubéole congénitale par vaccination des filles avant la puberté. Il est recommandé de vacciner garçons et filles au cours de la 2eme année avec le vaccin RR. Une deuxième dose est maintenant administrée à 6ans avec le vaccin contre la rougeole(25). Le taux de séroconversion est proche de 100% après une injection souscutanée, et est de longue durée. L immunité conférée apparaît deux à quatre semaines après la vaccination (18). 31

69 C est un vaccin vivant atténué qui est contre-indiqué en cas de : déficits immunitaires congénitaux ou acquis, de maladie évolutive en cours (aigue ou chronique) : état fébrile, maladie infectieuse, leucémie, anémie sévère, autre maladie grave du sang, insuffisance rénale aigue, maladie cardiaque décompensée. en cas d injection récente d immunoglobulines, d allergies connus à l un des constituants du vaccin La mise en œuvre du programme de vaccination ROR en France a permis depuis son introduction d éviter plus de décés, plus de 2 millions de méningites, encéphalites et méningo-encéphalites, 3000 infections rubéoleuses en cours de grossesse et 300 cas de rubéole congénitale ceci sur une période de 35ans de vaccination par le ROR en France (39). c. Vaccin oral contre la poliomyélite : (25,29) Les trois types de poliovirus responsables de la maladie (sérotypes 1,2 et 3) appartiennent au genre des Entérovirus. Le réservoir est humain, constitué par les personnes infectées, le plus souvent de façon inapparente. La transmission se fait par contact avec les matières fécales ou les sécrétions pharyngées d une personne infectée (41). La poliomyélite est en cours d élimination dans le monde. L éradication de la poliomyélite se définit comme l absence de cas et l absence de souches sauvages du virus de la polio partout dans le monde (25). 32

70 Le VPO est administré par voie buccale à raison de deux gouttes déposées directement sur la langue de l enfant sans contact entre le flacon et la langue. Il s agit de la combinaison de trois souches vaccinales préparées par SABIN, à partir des trois types de virus sauvages 1, 2 et 3. L OMS recommande d administrer aux enfants quatre doses de VPO vivant trivalent, à la naissance VPO (zéro) associée au BCG, et aux âges de 6, 10 et 14 semaines respectivement (4 semaines d intervalle entre chaque dose) les trois autres doses (VPO 1, 2, 3) en association avec le vaccin combiné DTC. Le VPO favorise une immunité sérique et sécrétoire dans les muqueuses intestinales dès la première dose qui sera complétée par les 3 doses suivantes. La muqueuse intestinale est le site principal de la réplication virale ce qui induit une immunité gastro-intestinale forte, diminuant l excrétion du poliovirus sauvage ainsi qu un taux élevé d immunité de groupe. Il présente aussi d autres avantages : La production d une immunité durable, son utilisation facile et son prix plus abordable que le vaccin inactivé. Le vaccin est formellement contre-indiqué en cas de déficits immunitaires congénitaux ou acquis chez le sujet à vacciner ou dans son entourage, des maladies malignes évolutives, une diarrhée aigüe ou une hypersensibilité à l un des composants du vaccin. Le Ministère de la Santé au Maroc a renforcé La surveillance épidémiologique de la poliomyélite et a adopté une stratégie de déclaration et de suivi de tout malade présentant une paralysie flasque aigue (PFA) susceptible d être un cas de poliomyélite. Ainsi au Maroc, le dernier cas de poliomyélite remonte à 1987 (42). 33

71 d. Vaccin contre le Rotavirus: Les rotavirus sont la première cause de gastro-entérite sévère chez l enfant à travers le monde. L OMS estime à le nombre de décès dus à ce virus survenant parmi les enfants chaque année. Pour prévenir ces infections, outre les mesures d hygiène élémentaires, on dispose depuis 2006 de deux vaccins oraux vivants atténués qui ont fait la preuve de leur efficacité préventive chez les nourrissons des pays développés. C est deux vaccins sont : le Rotarix est composé de rotavirus humain contenant la souche virale appartenant au sérotype G1 et au phénotype p(8), développé par le laboratoire Glaxo Smith Kline. le Rotateq est composé de rotavirus réassortants humain-bovin produits sur cellules Vero contenant les sérotypes G1, G2, G3, G4, P1, développé par le laboratoire Sanofi Pasteur MSD. Le Rotarix est commercialisé au Maroc et s administre selon le schéma suivant : 2 doses espacées d au moins 4 semaines. Administration de la première dose avant l âge de 16semaines (à partir de 6 semaines). Administration de la deuxième dose avant l âge de 24 semaines. 34

72 Le Rotateq s administre à partir de l âge de 6 semaines, en 3 doses à 4 semaines d intervalles. Les deux vaccins peuvent être administrés simultanément avec les vaccins monovalents ou combinés suivants : vaccin diphtérie-tétanos-coqueluche acellulaire (DTCa) ; vaccin conjugué Haemophilus influenzae type b (Hib) ; vaccin poliomyélitique inactivé (VPI) ; vaccin de l hépatite B (HBV) ; et vaccin pneumococcique conjugué. Le vaccin Rotarix peut être administré en même temps que le vaccin méningococcique C conjugué. Les principales contre-indications concernent : Hypersensibilité à la substance active ou à l un des excipients. Hypersensibilité suite à une précédente administration de vaccins rotavirus. Antécédents d invagination intestinale. Sujets ayant une malformation congénitale non opérée de l appareil gastro-intestinal pouvant prédisposer à une invagination intestinale. 35

73 Nourrissons ayant une immunodéficience connue ou suspectée. Une infection asymptomatique par le VIH ne devrait pas affecter la tolérance ou l efficacité de ces vaccins. Cependant, en l absence de données suffisantes, l administration de ces vaccins à des nourrissons ayant une infection asymptomatique par le VIH n est pas recommandée. L administration de ces vaccins doit être différée chez les sujets présentant une diarrhée ou des vomissements. Parmi les récentes enquêtes sur l efficacité du vaccin contre le rotavirus, une enquête américaine réalisé sur une population représentative de l ensemble de la population des États-Unis, après l administration en trois doses vaccinales, trouve cette vaccination tout à fait efficace et a considérablement réduit le coût des hospitalisations et des consultations en service d urgence. L efficacité du Rotarix commercialisé au Maroc est de 70-75% contre les diarrhées et 85-98% contre les diarrhées graves. Il entraîne une protection croisée contre les autres sérotypes. De ce faite, l OMS recommande d inclure ces vaccins dans le calendrier vaccinal de tous les pays notamment ceux en voie de développement. 36

74 e. Vaccin anti-varicelleux : (18, 25) La varicelle est une maladie due au virus varicelle-zona, de la famille des herpès-virus. Très contagieuse et répandue, elle est, en règle générale, bénigne. C est une maladie fréquente au coût élevé. Elle peut revêtir des formes graves, essentiellement chez l adulte et l immunodéprimé, et peut générer des complications congénitales et néonatales sévères si elle survient au cours de la grossesse. Deux vaccins monovalents contre la varicelle sont actuellement disponibles : Varivax (Sanofi Pasteur MSD SNC) et Varilrix (GlaxoSmithKline). Dans les deux cas, il s agit d un vaccin vivant atténué, produit sur cellules diploïdes humaines (MRC-5) à partir de la souche OKA (souche reconnue par l OMS). Ces vaccins sont indiqués chez le sujet sain à partir de l âge de 12 mois, avec un schéma vaccinal à deux doses (espacées de quatre à huit semaines ou six à dix semaines selon le vaccin) quel que soit l âge. Il faudrait une couverture vaccinale d au moins 90% pour éviter le déplacement de l âge de la maladie vers les adolescents et les adultes et l augmentation de l incidence des formes plus sévères. La Commission de sécurité sanitaire du Haut Conseil de la santé publique (avis du 7 juillet 2007) a confirmé la non-recommandation de la vaccination universelle des enfants contre la varicelle. 37

75 De ce faite, le vaccin est indiqué chez seuls les enfants candidats receveurs d une greffe d organe solide, sans antécédents de varicelle et dont la sérologie est négative, dans les six mois précédant la greffe, avec deux doses à un mois d intervalle et en pratiquant une surveillance du taux d anticorps après la greffe. Il peut être également envisagé de vacciner les sujets en contact étroit (frères, sœurs, parents ou personnel soignant) avec des enfants immunodéprimés dans le but de renforcer la protection de ces derniers. Un intervalle d un mois doit être respecté entre le vaccin varicelleux et le vaccin ROR. La prise de salicylés doit être évitée dans les six semaines suivant la vaccination, des cas de syndrome de Reye ayant été rapportés suite à la prise de salicylés lors d une varicelle naturelle. La vaccination doit être reportée d au moins trois mois après une transfusion sanguine ou plasmatique, ou l administration d immunoglobulines humaines normales ou d immunoglobulines spécifiques de la varicelle. Les contre-indications au vaccin sont : Allergie à la néomycine. Enfant infecté par le VIH. Enfant en aplasie médullaire ou en imminence d aplasie médullaire prévisible dans les 8 jours (moins de 500 lymphocytes/mm3 et moins de 500 polynucléaires neutrophiles/mm3). 38

76 troubles de la coagulation, leucémies, lymphomes de tout type ou tout autre néoplasme malin touchant le système lymphatique et sanguin. Traitement immunosuppresseur intense: phase d induction, chimiothérapie anticancéreuse ou radiothérapie généralisée. Fortes doses de corticostéroïdes. tuberculose active non traitée. toute maladie avec une fièvre supérieure à 38,5 C. B. Les vaccins inactivés : (18, 19, 28, 44) Les vaccins inactivés sont exempts de tout risque infectieux. Plusieurs injections, par voie intramusculaire ou sous-cutanée sont nécessaire pour obtenir une immunisation protectrice et il faut pratiquer des rappels (exemple : vaccin poliomyélitique injectable). Leur pouvoir antigénique est le plus souvent renforcé par des adjuvants. Les adjuvants sont utilisés pour renforcer le pouvoir immunisant du vaccin afin d obtenir une meilleure réponse sérologique et d assurer une immunité plus durable, avec une quantité plus faible d antigènes et un plus petit nombre de doses. Les adjuvants sont inertes, et exercent une activité immunostimulante non spécifique sans être eux-mêmes immunogènes. Ils agissent en : Prolongeant la présence des antigènes au point d injection. Libération de l antigène sur une période de temps variable. 39

77 Activation des cellules présentatrices d antigènes (ex. : cellules dendritiques et macrophages) et la sécrétion de certaines cytokines. L adjuvant le plus souvent utilisé est le sel d aluminium (en général, phosphate ou hydroxyde d aluminium). Lorsqu un vaccin en contient, il doit être administré par voie intramusculaire, car son écoulement dans les tissus sous-cutanés peut causer une réaction inflammatoire importante, des nodules sous-cutanés et même parfois des abcès stériles. Le principe de préparation des vaccins inactivés est basé sur des procédés d inactivation chimiques ou physiques (formol, phénol, bêtapropionolactone, chaleur «U.V.») avec purification, pour éliminer les protéines étrangères contaminantes (absorption, chromatographie, ultracentrifugation). Les avantages de ces vaccins sont : Il n a pas de possibilité de mutation ou de réversion susceptible d entraîner une virulence. L utilisation possible chez les immunodéprimés. Les sous-unités immunogènes permettent d induire une stimulation immunitaire plus ciblée et une meilleure tolérance. Le choix plus facile des souches vaccinales. L association vaccinale théoriquement plus facile : la plupart des vaccins peuvent être associés entre eux sous forme combinée (même seringue, PENTACOQ), ou avec des virus vivants sous forme simultanée (vaccins administrés en même temps mais avec deux sites d injections différents). 95 à 100% des sujets vaccinés développent une immunité protectrice dès la fin de la primo-vaccination, mais des rappels sont nécessaires. 40

78 Les inconvénients sont : Immunogénicité souvent moindre et de plus courte durée car seule l immunité humorale est induite nécessitant une primo-vaccination comportant plusieurs doses puis des rappels réguliers. Les injections doivent être répétées. Ils sont coûteux. Des effets indésirables peuvent être observé, le plus souvent liés à l adjuvant et aux traces de contaminants présents dans le vaccin (nodules, abcès). Parmi ces types de vaccins, seul le vaccin contre la coqueluche à germes entiers peut être associé, exceptionnellement, à des réactions générales de type neurologiques. 1. Vaccins inactivés entiers : a. Le vaccin poliomyélitique injectable (VPI) : (18,29, 46, 47, 48) Il s agit de la combinaison de trois souches vaccinales préparées par SABIN, à partir des trois types de virus sauvages 1, 2 et 3. Le VPI se présente sous forme liquide, il est préparé à partir des trois types de virus poliomyélitique, cultivés sur lignée cellulaire continue Véro et inactivés par le formol. Le VPI est administré par voie sous-cutanée s il est administré seul, ou par voie intramusculaire, s il est combiné. La dose à administrer est de 0,5ml. La primo-vaccination chez les enfants consiste en trois injections à un mois 41

79 d intervalle dès l âge de 2mois, une dose de rappel est nécessaire un an après la 3ème injection, un rappel est recommandé à 6ans, à 11ans puis entre 16 et 18ans, et tous les 10ans à l âge adulte. Les anticorps neutralisants sériques apparaissent dès la deuxième injection et persistent au moins 5ans après le premier rappel. Le VPI a les avantages : D être très immunogène et très bien toléré, exempt d effets indésirables, et pratiquement sans contre-indication, D être relativement stable à la chaleur. De pouvoir être associé à tous les vaccins recommandés en routine, voire combiné aux vaccins diphtérique, tétanique, coquelucheux, contre les infections à Haemophilus influenzae de type b et même contre l hépatite B. Par rapport au VPO, il présente les inconvénients : De n induire qu inconstamment une réponse immunitaire sécrétoire, laissant aux vaccinés la capacité d être porteurs et transmetteurs de virus sauvage. D être relativement onéreux. D être sous forme injectable. 42

80 b. Le vaccin anticoquelucheux à germes entiers : (17, 25, 42, 50, 51, 52, 53, 54, 55) La coqueluche est une toxi-infection bactérienne due à Bordetella pertussis, bacille gram négatif qui touche l homme, du nouveau-né à l adulte. Cette infection respiratoire contagieuse est transmise par voie aérienne à partir du réservoir humain. Elle se présente classiquement sous la forme de quintes de toux suivies d une reprise inspiratoire sifflante (chant de coq). La transmission strictement humaine s effectue par contact avec un malade qui tousse (surtout dans un espace limité et clos). Les complications font la gravité de la maladie chez le jeune nourrisson avant trois mois. Elles sont avant tout respiratoires : quintes asphyxiantes, quintes apnéisantes ou apnées silencieuses, bradycardies, bronchopneumonie, pneumocoqueluche alvéolaires sévères, coqueluche maligne. Les autres complications sont neurologiques: convulsions et encéphalopathie. La coqueluche est une maladie à déclaration obligatoire. Le vaccin coquelucheux classique dit «à germes entiers» ou «à corps bactériens entiers» ou «vaccin cellulaire» est constitué de suspension de B. pertussis tués, inactivés par la chaleur et adsorbées sur phosphate d aluminium comme adjuvant. L administration s effectue par injection intramusculaire dans la face antéro-externe de la cuisse. La dose à administrer est de 0,5ml. 43

81 Au Maroc, le calendrier de vaccination consiste en une série primaire administrée à l âge de 6 semaines, 10 semaines, 14 semaines avec du vaccin anticoquelucheux à germes entiers inactivés combinées aux vaccins DTPolio et Hib avec un rappel à 18mois. Les rappels tardifs entre 11 et 13 ans sont nécessaires ; et seul le vaccin acellulaire est indiqué à cet âge puisque les phénomènes de mauvaise tolérance sont plus fréquents et marqués avec l âge. Pour le rappel de 18 mois le choix est libre entre les deux vaccins. L administration du vaccin anticoquelucheux à germes entiers doit respecter les contre-indications suivantes : Les encéphalopathies évolutives convulsivantes ou non. Une forte réaction survenue dans les 48 heures suivant une injection vaccinale antérieure. Dans ce cas poursuivre la vaccination ne comportant pas la valence coquelucheuse. Réaction d hypersensibilité immédiate consécutive à une infection précédente (urticaire, œdème de Quincke, choc anaphylactique). Hypersensibilité à l un des composants du vaccin. En cas de fièvre et de différentes maladies aigues, il est préférable de différer la vaccination. La durée de protection ne peut être appréciée sur la persistance des anticorps car on ne sait pas quels sont les anticorps protecteurs. La durée de protection conférée par le vaccin entier, d excellente qualité en France, avait été estimée à huit ans. Les vaccins acellulaires semblent conférer une durée de protection comparable. Par comparaison, on admet que la maladie procure actuellement une durée de protection de 12 à 15 ans. 44

82 En France, les vaccins entiers utilisés en premier lieu et jusqu en 2005 ne sont désormais plus disponibles. Ils ont été remplacés par des vaccins acellulaires comportant un ou plusieurs antigènes purifiés: la toxine pertussique (PT), l hémagglutinine filamenteuse (FHA), la pertactine, les protéines fimbriales. Ils n existent que sous forme combinée, aucun vaccin monovalent n étant disponible. 2. Vaccins à base d anatoxines : Dans ce cas c est la toxine qui est pathogène et non pas la bactérie en ellemême, d où le développement de vaccin à base d anatoxine c'est-à-dire de protéines bactériennes purifiées ayant perdu leurs caractères toxiques en présence de formol. Ces molécules restent cependant capables de stimuler le système immunitaire et les anticorps produits contre ces substances peuvent neutraliser l activité des vraies toxines. Ces vaccins ne protègent que contre les manifestations toxiniques de la maladie, mais pas contre les manifestations locales ou bactériémiques liées à la bactérie elle-même. a. Le vaccin anti-diphtérique : (18, 25, 56) La diphtérie est une maladie toxi-infectieuse bactérienne contagieuse provoquée par un bacille Corynebacterium diphtheriae ou bacille de Klebs- Löffler qui se développe dans l arrière-gorge et sécrète une exotoxine responsable de la diffusion de la maladie à tous les organes. La transmission se fait par contact direct avec un malade ou un porteur «sain». 45

83 L anatoxine est produite en traitant une préparation de toxine par le formaldéhyde qui la transforme en anatoxine immunogène, mais sans toxicité. L immunogénicité de ce produit est relativement faible d où l adjonction dans la préparation d un adjuvant, l hydroxyde d aluminium. Le vaccin diphtérique est l un des composants du vaccin pentavalent DTC Polio Hib recommandé pour la primo-vaccination des nourrissons dès l âge de 2 mois, avec trois doses à au moins un mois d intervalle entre chaque dose. Cette primo-vaccination est complétée par un rappel effectué un an après la troisième dose de vaccin, soit à mois. Des rappels tous les dix ans sont recommandés à partir de l âge de 15-16ans puisque les taux sanguins d anatoxines diminuent avec le temps, elle doit être effectuée avec un vaccin dont le dosage de l anatoxine diphtérique est adaptée à l âge adulte : le vaccin Td. La dose est de 0,5ml à injecter par voie intramusculaire. Le vaccin est contre-indiqué en cas d hypersensibilité à l un de ses composants, ou de réactions d hypersensibilité ou de troubles neurologiques survenus lors d une injection précédente. La vaccination doit être différée en cas de maladie aiguë quelconque, jusqu à la guérison. En revanche, une infection mineure sans fièvre ni signes généraux ne doit pas entraîner de retard à la vaccination. L immunité est conférée dès la deuxième injection chez l enfant et persiste au moins cinq ans après le rappel. Une étude récente (Amanna) suggère que la durée de protection pourrait être beaucoup plus longue (demivie des anticorps diphtériques de 19 ans). Le seuil de protection est fixé à 0,1 UI/ml. Le taux de conversion après la série de primo-vaccination est de l ordre de 95 à 98%. 46

84 b. Vaccin anti-tétanique : (18, 25, 57, 58, 59, 60, 61) Le tétanos est une toxi-infection aiguë grave, non contagieuse, souvent mortelle, due à une neurotoxine extrêmement puissante produite par un bacille anaérobie à Gram positif, le Clostridium tetani. Cette bactérie est ubiquitaire, commensale du tube digestif des animaux. Elle persiste dans les déjections animales et dans le sol sous forme sporulée, extrêmement résistante. La source étant tellurique et inépuisable, l éradication du tétanos est impossible. Elle pénètre dans l organisme via une plaie cutanée. Disséminées dans la circulation générale, ces toxines vont interférer avec les neurotransmetteurs et entraîner, après une période d incubation de quatre à vingt et un jours, une atteinte neuromusculaire avec contractures, spasmes musculaires et convulsions. Un cas confirmé de tétanos néonatal selon l OMS est tout nouveau-né ayant présenté une aptitude normale à téter et à crier pendant les 2 premiers jours de la vie et ne pouvant téter normalement entre le 3 ème et le 28 ème jour, ou tout nouveau-né qui devient raide ou présente des convulsions ou les deux. Les patients atteints de tétanos ne développent aucune immunité à la suite de l infection, ainsi la seule prévention possible est la vaccination avec une politique de rappels bien conduite. 47

85 Le vaccin tétanique est produit en traitant une préparation de toxine par le formaldéhyde, qui la transforme en anatoxine. L immunogénicité de ce produit est parfois renforcés par l adjonction d un adjuvant, l hydroxyde d aluminium, il existe 3 types : Vaccin monovalent adsorbé : Vaccin tétanique adsorbé (Vaccin tétanique Pasteur ). Vaccins combinés non adsorbés : Le vaccin DTPolio. Vaccins combinés adsorbés : Infanrix Tetra, Tetravac acellulaire, Infanrix Quinta, Infanrix Hexa. Le vaccin tétanique est l un des composants des vaccins pentavalents et hexavalents recommandés pour la primovaccination des nourrissons. La primovaccination comporte trois doses de vaccin à partir de 2 mois, avec au moins un mois d intervalle entre chaque dose. Cette primovaccination est complétée par un rappel, effectué un an après la troisième dose de vaccin, soit à mois et un autre à l âge de 5ans puis tous les 10ans avec le vaccin Td. En cas de contre-indication de la valence coqueluche et chez les enfants à partir de 6 ans, le vaccin DTPolio doit être utilisé. Il n y a pas de contre-indication spécifique ni d interactions médicamenteuses à la vaccination tétanique ou à l administration des immunoglobulines antitétaniques. La durée de l immunité est évaluée en moyenne à dix ans. Ces données s appuient sur les résultats d études qui ont montré que 95 % des sujets vaccinés depuis cinq ans étaient porteurs d antitoxines à des taux supérieurs à 10 mui/ml, 91 % après dix ans et 60 % après quinze ans. Une étude récente (Amanna) suggère que la durée de protection pourrait être beaucoup plus longue (demi-vie des anticorps tétaniques de 11 ans). 48

86 3. Les vaccins fragmentés ou sous unités purifiées : Ce sont des vaccins préparés à partir de cellules ou virus entiers que l on a d abord inactivés puis fragmentés. L objectif est de séparer du germe entier uniquement l élément indispensable pour la fabrication du vaccin. Cet élément doit correspondre à une fraction antigénique hautement immunogène. Ces vaccins fragmentés ont aussi l avantage de se débarrasser de fractions faiblement immunogènes ou réactogènes. a. Vaccin anticoquelucheux acellulaire : (18, 25, 55, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68) C est un vaccin purifié. Un des principaux avantages de l introduction des vaccins anticoquelucheux acellulaires est la suppression des composants toxiques non protecteurs au cours de la purification antigénique, dont les lipopolysaccharides. Les vaccins acellulaires disponibles en France sont composés d un ou de plusieurs antigènes purifiés (anatoxine et adhésines) de Bordetella pertussis: la toxine pertussique (PT), l hémagglutinine filamenteuse (FHA), la pertactine, les protéines fimbriales. Ils n existent que sous forme combinée, aucun vaccin monovalent n étant disponible. Ces vaccins sont tous adsorbés sur hydroxyde d aluminium. Ils doivent être administrés préférentiellement par voie intramusculaire. L efficacité sur le terrain des vaccins entiers a été estimée à 90 95%. Les vaccins acellulaires ont une efficacité un peu moindre, estimée à 85 %, mais nettement mieux tolérés que les vaccins entiers. 49

87 Dans son avis du 15 mars 2008, le CTV/HCSP (comité technique des vaccinations/ haut conseil de la santé public) insiste sur l importance de la recommandation d un rappel avec le vaccin coquelucheux acellulaire à ans chez tous les adolescents et recommande : pour les enfants qui ont échappé à ce rappel à l âge de ans, qu un rattrapage soit pratiqué par l administration d un vaccin dtcapolio,avec vaccin poliomyélitique inactivé, à l âge de ans, pour les enfants qui ont reçu hors recommandation un rappel coquelucheux à l âge de 5-6 ans, que le rappel coquelucheux de ans soit différé et qu un vaccin dtcapolio soit proposé à l âge de ans. Le CTV recommande également la pratique d un rattrapage coquelucheux chez l adulte n ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années, notamment à l occasion du rappel décennal diphtérie tétanos-polio de ans, avec le vaccin dtcapolio. Les contre-indications à la vaccination anticoquelucheuse ont été beaucoup réduites, le vaccin ayant été innocenté par de grandes études épidémiologiques des effets secondaires graves et multiples qui lui étaient attribuées. Les contre-indications sont désormais limitées aux : Intolérances à un des composants du vaccin Encéphalopathies évolutives, d étiologie inconnue, convulsivantes ou non. Les fortes réactions à vaccination antérieure (hyperpyréxie, convulsion fébrile, syndrome du cri persistant ou syndrome hypotonie hyporéactivité) qui naguère contre-indiquaient la poursuite de la vaccination ne font plus désormais l objet que de précautions d emploi. 50

88 La vaccination anticoquelucheuse représente la meilleure arme de prévention. Son utilisation a largement démontré son efficacité à la fois individuelle mais aussi collective, tant chez le nourrisson que chez l adulte. b. Le vaccin anti-haemophilus inflenzae type b : (14, 18, 25, 29, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75) La prévalence et la gravité des infections à Hib et l apparition de souches résistantes à l ampicilline ont stimulé la recherche vaccinale. L application de la vaccination anti-hib a commencé le 16 janvier 2007 au Maroc. Les infections à Haemophilus influenzae type b sont fréquentes et graves chez les nourrissons et les jeunes enfants avant 5ans. Le caractère invasif est lié à une capsule et seules les souches d Hib capsulées type b sont responsables de 95 % des infections systémiques provoquées par ce germe : septicémies, méningites, épiglottites, pleuropneumopathies, cellulites ; ceci est expliqué par sa plus grande résistance à l'action du complément sérique. Tandis que Les Haemophilus non capsulés, non typables, sont des hôtes de la sphère ORL. Ils sont responsables d'otites moyennes aigues, de sinusites, de bronchites. Ils ne provoquent jamais de septicémie ou de méningite. La capsule d Hib, est un polyoside, le polyribosyl-ribitol phosphate (PRP), qui sert à la fabrication du vaccin, de ce faite ce vaccin ne protège pas contre les pathologies qui sont dues aux souches non capsulées et notamment les otites. Il est obtenu en conjuguant le PRP à une protéine pour le rendre immunogène dès les premiers mois de la vie. Le PRP-T (utilisé au Maroc) est conjugué à l anatoxine tétanique. 51

89 Le vaccin se présente sous forme lyophilisée, avec une ampoule de solvant pour sa reconstitution. Le trivalent (DTC) peut servir de solvant pour obtenir un vaccin tétravalent. La durée de conservation des vaccins Hib est de 2ans à compter de la date de fabrication s ils sont conservés entre 2 et 8 C. Une fois constituer le vaccin doit être utilisé immédiatement. La vaccination contre l Hib s inscrit aisément dans le calendrier de vaccination par son administration simultanée avec le vaccin DTC, cette utilisation de vaccins combiné permet une immunité durable contre l Hib ainsi qu une diminution du portage pharyngé ce qui permet une réduction du risque de contamination des enfants non vaccinés et permet d espérer une éradication de l Hib. Les caractéristiques épidémiologiques justifient la généralisation de la vaccination précoce dès l âge de 2mois. En effet, 90% des méningites à Hib sont observées avant l âge de 12mois. Ce vaccin nécessite trois prises successives à 1 mois d intervalle. Entre 6 et 12mois, deux injections suffisent. Après un an, une seule injection est suffisante. C est un vaccin fragmenté dont les seules contre-indications sont l hypersensibilité à l un des composants du vaccin ou apparue après une injection antérieure d un vaccin Haemophilus influenzae de type b conjugué et l encéphalopathie évolutive convulsivante ou non. Les réponses sérologiques sont excellentes après 3 doses de PRP-T, les titres sont à 99%. Il existe deux niveaux d anticorps anti-prp utilisés pour juger des réponses immunologiques dans les essais : le taux de 0,15 µg/ml, qui est le taux protecteur minimum, et le taux de 1 µg/ml, qui serait prédictif d une protection efficace à long terme. 52

90 L association du PRP-T aux vaccins contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la poliomyélite n altère pas le niveau protecteur des anticorps de ces cinq antigènes. L impact épidémiologique de cette vaccination est presque immédiat et l efficacité protectrice du vaccin avoisine les 100%. Les échecs sont très rares. c. Vaccin anti-pneumococcique : Les infections à pneumocoque représentent aujourd hui un problème de santé publique. Le pneumocoque est une cause majeure des infections communautaires invasives et non invasives du nourrisson et de l enfant. Les infections invasives, notamment les méningites, restent graves, avec un taux de mortalité supérieur à 8% et un risque élevé de séquelles. Chez le petit enfant, leur expression clinique peut être atypique. (PNO infections) L une des difficultés rencontrées pour mettre au point un vaccin antipneumococcique tient à la diversité antigénique de ce germe. Actuellement, deux vaccins sont recommandés : le vaccin polyosidique conjugué Prevenar13 et le vaccin polyosidique non conjugué Pneumo 23 selon l âge de l enfant. Le vaccin polyosidique conjugué Prevenar13 : C est un nouveau vaccin qui a obtenu une autorisation de mise sur le marché en 2010 et doit se substituer à terme au vaccin pneumococcique conjugué 7-valent dans les calendriers vaccinaux des pays adoptant la vaccination anti-pneumococcique. 53

91 Ce nouveau vaccin pneumococcique 13-valent polyosidique conjugué, adsorbé, est un vaccin composé de 13 sérotypes différents de Streptococcus pneumoniae (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9 V, 14, 18C, 19A, 19F et 23F). Ce vaccin est indiqué dans l immunisation active pour la prévention des maladies invasives, pneumonie et otite moyenne aiguë causées par S.pneumoniae chez les nourrissons et les enfants âgés de six semaines à cinq ans. Toutefois, la susceptibilité est maximale chez le petit enfant, tout particulièrement avant l âge de 2ans, il est donc recommandé d administrer trois doses à 2, 4 et 12 mois. C est un vaccin conjugué adsorbé sur phosphate d aluminium. Ce vaccin se présente sous forme liquide en suspension injectable en monodose en seringue pré-remplie de 0,5ml. L administration s effectue par voie intramusculaire au niveau de la face antérolatérale de la cuisse pour les 2 premières doses et au niveau du deltoïde pour la dernière dose. Ce vaccin pneumococcique est administré en association avec une combinaison vaccinale pédiatrique (DTCoq-Polio/Hib ou DTCoq-Polio- HépB/Hib) et les contre-indications seront celles des autres vaccins coadministrés avec l hypersensibilité aux constituants du vaccin. 54

92 Le vaccin polyosidique non conjugué Pneumo 23 : Le vaccin polyosidique Pneumo 23 contient 25 μg de polyoside purifié de vingt-trois sérotypes : 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B,17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F et 33F. La virulence de Streptococcus pneumoniae est liée en grande partie à sa capsule de nature polyosidique. Les polyosides capsulaires du pneumocoque induisent chez la souris et chez l homme une réponse thymo-indépendante, Chez l enfant de moins de 2 ans, l immaturité immunologique explique la faible antigénicité du vaccin polyosidique dans cette tranche d âge. Le vaccin doit être administré en une seule injection par voie sous-cutanée ou intramusculaire. L intervalle entre deux injections ne doit pas être inférieur à cinq ans (il existe un risque de réaction locale importante en cas d injections rapprochées). Chez le sujet immunodéprimé ou asplénique, où le risque d infections graves est majeur, un intervalle de trois ans entre deux injections est conseillé. Pour les personnes de plus de 5 ans, la vaccination pneumococcique avec le vaccin polyosidique 23-valent est recommandée, tous les cinq ans, chez les sujets suivants : les enfants splénectomisés ; les drépanocytaires homozygotes ; les enfants atteints d un syndrome néphrotique ; les insuffisants respiratoires ; les enfants ayant une hépatopathie chronique ; les insuffisants cardiaques ; les enfants ayant des antécédents d infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque. 55

93 En cas de splénectomie programmée, le vaccin sera administré au moins deux semaines avant l intervention. La prophylaxie par pénicilline associée demeure nécessaire pour les malades drépanocytaires et les aspléniques. d. Vaccin anti-méningococcique : Depuis l introduction du vaccin contre Haemophilus influenzae de type b dans l immunisation de l enfance, Neisseria meningitidis se partage avec Streptococcus pneumoniae la responsabilité de la grande majorité des méningites purulentes. Le méningocoque est une bactérie strictement humaine qui ne survit pas dans l environnement et dont le réservoir est le nasopharynx de l homme. Il existe 2 types de vaccins : les vaccins méningococciques polyosidiques (non conjugués) et les vaccins méningococciques polyosidiques C conjugués. 1. Les vaccins méningococciques polyosidiques non conjugués: Ces vaccins sont composés de polyosides purifiés de la capsule de Neisseria meningitidis : A et C commercialisé sous le nom de Vaccin méningococcique A + C polyosidique (Sanofi Pasteur MSD). Il contient 50 μg de chacun des deux polyosides. A, C, Y, W135 commercialisé sous le nom de Mencevax (GSK). Le vaccin a obtenu une AMM en Il contient 50 μg de chacun des quatre polyosides pour une dose de 0,5 ml. 56

94 Les vaccins méningococciques polyosidiques se présentent sous forme de poudre et de solvant et se reconstituent extemporanément. Ils s injectent par voie intramusculaire ou sous-cutanée. Ces vaccins sont peu efficaces chez le nourrisson, comme tout vaccin polyosidique non conjugué. Il est conseillé de les utiliser seulement à partir de l âge de 24 mois, sauf contage ou situation particulière. Une personne vaccinée est considérée comme protégée dix jours après la vaccination et pour trois ans. Cette durée est plus courte pour les enfants vaccinés avant 24 mois. La faible immunogénicité chez le nourrisson et l absence de la valence contre le sérogroupe B limitent considérablement les indications de ces vaccins polyosidiques. En cas de contage avec une infection méningococcique A ou C, il est recommandé de vacciner, une fois le sérogroupe connu, les sujets contacts qui se retrouvent de façon régulière et répétée dans l entourage proche du malade, c est-à-dire sa communauté de vie : la famille, les personnes vivant sous le même toit, les amis, les voisins de classe. 2-Les vaccins méningococciques polyosidiques C conjugués : L avantage de ce type de vaccin est lié à la conjugaison, qui permet d être efficace dès le plus jeune âge et induit une immunité T dépendante, avec possibilité de réponse anamnestique. De plus, les vaccins conjugués réduisent le portage, donc la contagiosité, et contribuent à une moindre circulation du germe et à un effet «troupeau». 57

95 Le vaccin disponible au Maroc est le Meningitec, vaccin méningococcique du groupe C oligosidique conjugué à la protéine CRM197 de la toxine de Corynebacterium diphtheriae (Wyeth Pharmaceuticals France). Le vaccin est adsorbé sur sels d aluminium. Le Meningitec se présentent sous forme d une suspension injectable, Il s injecte par voie intramusculaire. Le schéma vaccinal est variable selon l âge : Nourrissons de moins de 1 an : deux doses de 0,5 ml, injectées à au moins deux mois d intervalle à partir de l âge de 2 mois. Il est recommandé qu une dose de rappel soit administrée après la primovaccination, au cours de la deuxième année de vie et en respectant un délai d au moins six mois entre la deuxième dose et le rappel. Enfants à partir de 1 an jusqu à l adolescence: une injection unique de 0,5 ml. La nécessité d une dose de rappel n a pas été établie chez les sujets vaccinés par dose unique. La vaccination est recommandée pour les groupes à risque suivants : les sujets contacts d un cas d infection à méningocoque de sérogroupe C. La vaccination doit être alors réalisée au plus tard dans les dix jours qui suivent le contact; 58

96 les enfants souffrant de déficit en fraction terminale du complément, en properdine ou ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle. Les vaccins méningocciques conjugués C peuvent être administrés en même temps que les vaccins suivants, mais en des sites d injection séparés : vaccins diphtérique et tétanique, vaccin conjugué Haemophilus influenzae (Hib), vaccin poliomyélitique inactivé, vaccin coquelucheux acellulaire ou à germes entiers, vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole, vaccin hépatite B seul. Les contre-indications du vaccin sont : Hypersensibilité à l un des composants du vaccin, à une précédente administration, ou à un vaccin contenant de l anatoxine diphtérique ou tétanique. toute maladie fébrile aiguë sévère. 4. Vaccin issu de la recombinaison génétique : Vaccin anti-hépatite B : (25, 29, 34, 76, 77) L hépatite virale B (HVB) est une atteinte inflammatoire du foie due à un virus à ADN de la famille des hépadnavirus. Ce virus est constitué d une enveloppe portant l antigène HBs (Ag HBs) et d une capsule portant l antigène HBc (Ag HBc). 59

97 C est une maladie contagieuse. La transmission se fait par contact avec le sang ou les liquides biologiques d une personne infectée (transmission mère/enfant, injection et transfusion à risque et contacts sexuels). La vaccination des nourrissons contre l hépatite B est justifiée par divers arguments, on cite parmi eux : Le risque de passage à la chronicité est très élevé même si l infection est relativement rare à cet âge (70 à 90% des enfants infectés deviennent des porteurs chroniques). La contamination précoce est ainsi à l origine de 20 à 30% des hépatites chroniques aux états unis, en plus des cirrhoses et des cancers primitifs du foie. C est le premier vaccin qui prévient à la fois une infection aigue et chronique et un cancer, notamment l hépatocarcinome. Enfin, la vaccination des nourrissons permet d instituer une protection en amont du risque et bénéficie d une très bonne compliance grâce notamment à l existance des combinaisons vaccinales. Il existe deux types de vaccin contre l hépatite B: Des vaccins recombiant ou issus du génie génétique, fabriqués en utilsiant du HBsAg synthétisé par des levures ou des cellules mammaliennes dans lesquelles le gène du HBsAg a été inséré avec un adjuvant (hydroxyde d aluminium) et un stabilisant (thiomersal). Il se présente sous forme liquide : suspension blond opalescent dans des flacons unidose ou multidose (10doses). Le vaccin disponible au Maroc est : Euvax B Inj. 60

98 Des vaccins préparés à partir d un HBsAg purifié tiré du plasma de porteurs chroniques du HBV. Ce vaccin nécessite trois doses successives : les deux premières à un mois d intervalle et la troisième au moins six mois après la deuxième. Il peut être administré en toute sécurité le même jour que d autres vaccins (exemple DTC, VPO, anti-hib, antirougeoleux, BCG), à tout moment, avant ou après un autre vaccin inactivé ou vivant, puisque les vaccins inactivés comme le vaccin antihépatite B n interfère pas, en général, avec la réponse immunitaire à d autres vaccins inactivé ou vivant. Les vaccins recombinants contre l hépatite B actuellement utilisés sont hautement immunogènes. La protection à long terme contre l hépatite B repose sur l induction de l immunité mémoire, qui semble particulièrement efficace lorsque : Des taux élevés d anticorps (anti-hbs : 100 UI/L) sont atteints un mois après la dernière dose de vaccin. Un taux de 10 UI/L dosé longtemps après la dernière dose de vaccin suffit à la protection à court terme. Si les taux sont de 100 UI/L, la protection est assurée à long terme. Mais un taux d anticorps <100 UI/L dosé longtemps après la dernière dose de vaccin, ne permet pas de déterminer si ce taux a été atteint-ou non- un mois après la dernière dose. 61

99 La prophylaxie des infections périnatales de l hépatite B repose essentiellement sur la vaccination administrée dans les 24 premières heures de vie, puis à 1 et 6 mois d âge. En effet, le vaccin anti-hépatite B donné à la naissance est extrêmement efficace (plus de 90%) pour la prévention de l infection chez les nouveau-nés ayant un terme supérieure à 32 semaines ou de plus de 2kg. 62

100 II. ASPECTS PRATIQUES DES VACCINATIONS : A. Précautions entourant le geste vaccinal : (10) L acte de vacciner est un acte médical responsable qui suppose le respect d un certain nombre de règles. Les précautions qui entourent l acte vaccinal comportent un interrogatoire standardisé du patient ou des parents visant à dépister une contre-indication, à s entourer de précautions ou à différer éventuellement une vaccination. 1. Interrogatoire standardisé avant toute vaccination : Plus que l examen clinique ou la prise de température avant un vaccin, l interrogatoire est l étape la plus importante pour le dépistage des contreindications, des précautions ou des motifs de différer une vaccination. Il comporte six questions fondamentales afin de : Dépister les infections mineures ou modérées que serait susceptible de présenter le candidat à la vaccination. Rechercher une allergie sévère à un des composants du vaccin. Rechercher une allergie sévère à un des vaccins précédents ou une mauvaise tolérance du vaccin coquelucheux. Rechercher des antécédents de déficit immunitaire pour les vaccins vivants. Retarder éventuellement l injection d un vaccin vivant. Enfin, s il s agit d adolescente, éliminer une grossesse en cours ou dans les mois prochains. 63

101 2. Conditions d utilisation : Un bon geste de vaccination nécessite le respect des conditions d utilisation dans toutes les pratiques vaccinales, on site : Le lavage des mains du vaccinateur et la désinfection de la peau du patient. L aspiration après injection pour éliminer le risque d injection intravasculaire. Ne pas recapuchonner l aiguille mais la jeter dans les containers appropriés pour qu elle suive les conditions de collecte des objets piquants et tranchants souillés. Se relaver les mains. Mettre le patient sous surveillance pendant les 15 à 20 minutes qui suivent pour prendre en charge une éventuelle allergie ou malaise vagal. L administration systématique de paracétamol, à dose suffisante et précoce, chez les patients qui ont des antécédents personnels ou familiaux de convulsions. Les vaccins lyophilisés monodoses doivent être utilisés immédiatement après reconstitution, contrairement aux vaccins multidoses reconstitués dans leur solvant peuvent être utilisés pour la vaccination de plusieurs enfants à condition d être conservés au froid entre chaque utilisation et éliminer à la fin de la séance vaccinale maximum 4 heures après la remise en suspension. Toute vaccination doit être notée dans le carnet de vaccination ainsi que dans le carnet de santé du patient, en précisant la date, la marque, le lot, le nom du vaccinateur, le mode d administration du vaccin, et au crayon, la date approximative de l injection suivante. 64

102 B. Calendrier national de vaccination de l enfant en vigueur : Le calendrier de vaccination des enfants recommandé par l OMS et l'unicef, appliqué actuellement au Maroc par le Ministère de la Santé est le suivant: Age de l enfant A la naissance Vaccins BCG+VPO (zéro) +HB1 6 semaines DTC1-Hib1+VPO1+HB2 10 semaines DTC2-Hib2+VPO2 14 semaines DTC3-Hib3+VPO3 9 mois VAR+HB3 18 mois DTC+VPO (premier rappel) 5ans 6ans (rentrée scolaire) DTC+VPO (deuxième rappel) RR BCG : Bacille de Calmette et Guérin (Vaccin Anti-tuberculeux). VPO : Vaccin Anti-Poliomyélite oral. HB : Vaccin Anti-Hépatite B. DTC: Vaccin Anti-Diphtérique, Anti-tétanique et Anti-Coquelucheux. Hib : Vaccin contre l Haemophilus influenzae de type b. VAR : Vaccin Anti-Rougeoleux. RR : Vaccin Anti-Rougeoleux, Anti-Rubéoleux. 65

103 La vaccination des enfants prématurés doit commencer au même âge chronologique recommandé pour les enfants nés à terme. Les autres vaccins fortement recommandés: Tout professionnel de santé doit informer et sensibiliser les parents sur l importance des vaccins suivants et doit faciliter leur pratique : Vaccin Hib : a. Pour les enfants âgés de moins de 6 mois, trois prises à un mois d intervalle (2ème, 3ème et 4ème mois) sont nécessaires; b. Entre 6 et 12 mois, 2 doses sont nécessaires à un mois d intervalle; c. Au-delà de 12 mois, une seule dose suffit. Vaccin anti-rougeoleux/anti-oreillons/anti-rubéoleux: il faut tenir compte des vaccins VAR et RR du calendrier. Une 2éme dose est nécessaire pour rattraper les enfants non encore vaccinés et renforcer l immunité des enfants déjà vaccinés. Autres rappels: DTCP: à l âge de 5 ans, dtp: tous les 10 ans 66

104 Les autres vaccins pouvant être indiqués: VACCIN contre le pneumocoque, Vaccin contre le méningocoque, Vaccin contre la varicelle, Vaccin contre le Rotavirus.. C. Sites et voies d administration : Voie sous-cutanée et intra-musculaire : La presque totalité des vaccins sont injectés par voie sous-cutanée ou intra-musculaire. L injection sous-cutanée se fait dans la région du deltoïde en pinçant la peau entre le pouce et l index et en piquant avec l aiguille inclinée à 45 degrés la base du pli cutané ainsi formé. L injection intramusculaire se fait au niveau du deltoïde chez l enfant, l adolescent et l adulte, ou de la face antéro-latérale de la cuisse chez le nourrisson, l aiguille étant introduite perpendiculairement au plan cutané. L injection dans la fesse n est pas recommandée, même chez le nourrisson, car risque de paralysies du nerf sciatique et inefficacité du vaccin. 67

105 Voie intra-dermique : Elle est réservée au BCG. Elle est délicate chez l enfant et se réalise avec l utilisation de bagues. Elle se pratique sur la face externe du bras. Le contrôle du BCG se fait 3 à 12 mois après la vaccination en utilisant, soit un test intra-dermique à la tuberculine purifiée, à la dose de 10 unités (0,1 ml exactement), soit une multiponcture (Monotest). Une induration (et non une rougeur) mesurée entre le 3 ème et le 4 ème jour est requise pour affirmer une positivité. Tout monotest positif de 8mm d induration après 2 ou 3 jours, doit être impérativement contrôlé par une intra-dermoréaction utilisant 10 unités de tuberculine. D. Les associations vaccinales : (25, 78, 79) Les progrès dans l élaboration de nouveaux vaccins et la nécessité de simplifier les programmes de vaccination ont conduit depuis longtemps à associer entre eux les vaccins usuels. De nombreuses vaccinations peuvent être associées, ce qui limite le nombre d injections et de séances vaccinales par individu sans nuire à l efficacité respective des antigènes vaccinaux. 68

106 On distingue : Les associations vaccinales combinées où les différents vaccins sont mélangés dès la production dans un même flacon ; Les associations vaccinales simultanées, où les différents vaccins sont administrés au même moment et à la même personne, mais en des sites séparés. Lors d un rattrapage vaccinal ou avant un départ en voyage, les délais impartis font que d autres associations sont parfois nécessaires. Les règles d associations vaccinales sont simples : Tous les vaccins inactivés peuvent être administrés en même temps (la limite étant celle de la tolérance au nombre d injections) ou dans n importe quel intervalle de temps (jours, semaines, mois) ; Un vaccin vivant peut être administré en même temps que des vaccins inactivés ou dans n importe quel intervalle de temps. En revanche, si plusieurs vaccins doivent être administrés, ils doivent l être soit le même jour, soit dans un intervalle minimal d un mois. Par exemple, pour un enfant âgé de six semaines et plus, plusieurs associations vaccinales sont possibles: Un enfant vu pour la première fois entre deux et onze mois peut recevoir: BCG + DTC1 + VPO1 + HB1 Un enfant vu la première fois à douze mois peut recevoir: BCG + DTC1 + VPO1 + VAR + HB1 69

107 E. Les intervalles entre les doses successives et le rattrapage: (80,81) Un intervalle minimum de quatre semaines doit être respecté entre les différentes doses d un même vaccin. En cas de non-respect de cet intervalle, la réponse immunitaire sera moins importante et il faut refaire cette vaccination et continuer le calendrier vaccinal depuis la date de la dernière prise. En effet, lorsqu une dose de vaccin est administrée avec retard, la protection de l enfant est retardée, mais de bonne qualité. A l inverse, réduire l intervalle entre deux doses peut réduire l efficacité du vaccin. Un problème fréquemment rencontré est celui des enfants dont le statut vaccinal est incertain ou inconnu (immigration, adoption internationale, etc.). Il n y a pas d inconvénient à administrer un vaccin rougeole-oreillons-rubéole, Hib, hépatite B ou polio à une personne éventuellement déjà immune. Pour la vaccination DTC, il peut être intéressant, en cas de doute sur la réalité d une série vaccinale antérieure, d administrer une première dose de vaccin et de titrer ensuite, un mois plus tard, les anticorps tétaniques. Si la réponse après cette dose unique est faible, inférieure à 1 UI/ml, l enfant n a probablement jamais été vacciné et il faut compléter le schéma vaccinal. Si la réponse en antitoxine tétanique est élevée, supérieure à 1 UI/ml, de type anamnestique, l enfant a sûrement été vacciné auparavant, et son schéma vaccinal peut être considéré comme complet (18, 85). 70

108 F. Les conditions de conservation et le maintien de la chaîne du froid, l élimination des vaccins périmés et les seringues usagées : À la réception des produits livrés dans des boîtes isothermes, parfois réfrigérées, les vaccins, ainsi que le respect de la chaîne du froid, doivent être contrôlés. Il faut vérifier la correspondance entre la commande et la livraison, la validité, le bon état de l emballage et du ou des conditionnements primaires (ampoules, flacons et/ou seringues pré-remplies), et les placer immédiatement au réfrigérateur. Les problèmes de gestion des stocks sont identiques à ceux des médicaments, avec notamment la vérification régulière de la date de péremption pour éliminer les produits périmés. D une manière générale, les vaccins doivent être conservés à l abri de la lumière, à une température comprise entre + 2 C et + 8 C. Les vaccins ne doivent pas être congelés. La présence de particules granuleuses ou floconneuses indique que le vaccin n a pu être congelé. Dans ce cas, il ne faut plus l utiliser. Les anatoxines tétaniques et diphtériques sont les plus stables, suivies par le vaccin coquelucheux puis par le vaccin poliomyélitique inactivé, le BCG lyophilisé, le vaccin rougeoleux et le vaccin poliomyélitique vivant (43). 71

109 Les vaccins et les solvants doivent être placés dans le réfrigérateur et non dans la porte, et les temps d ouverture de celle-ci doivent être réduits au minimum. Un thermomètre, si possible avec enregistrement des températures maximales et minimales, doit permettre de vérifier la température intérieure du réfrigérateur. Cette vérification doit être faite si possible tous les jours ouvrables, et au moins avant chaque vaccination ou séance de vaccination. Il est recommandé de noter ces températures. Bien que les principes de la chaîne de froid soient en général bien respectés par les professionnels de la santé, il est important de rappeler aux personnes qui s approvisionnent directement dans les pharmacies, de se procurer le vaccin immédiatement avant l injection prévue ou alors de le conserver dans des conditions optimales. Le professionnel qui administre le vaccin a la responsabilité de ne pas administrer un vaccin pour lequel la chaîne de froid n aurait pas été respectée. Le rangement des vaccins dans le réfrigérateur doit se faire de façon à ce que les vaccins ayant la date de péremption la plus courte soient utilisés en premier. Après reconstitution, les vaccins vivants multidoses (vaccin BCG), qui peuvent être utilisés pour la vaccination successive de plusieurs sujets, doivent être conservés au froid entre chaque utilisation et éliminés à la fin de la séance de vaccination. 72

110 Dans tous les cas, il faut utiliser, pour chaque injection, une seringue et une aiguille stériles, à usage unique. Les vaccins unidoses sous forme de poudre doivent être utilisés immédiatement après leur reconstitution. Il faut s assurer de la dissolution complète ou de la bonne mise en suspension de la poudre dans le solvant avant l injection. Les vaccins périmés ou entamés doivent être éliminés dans des conditions appropriées de sécurité, dans les boîtes à déchets, ainsi que les seringues à usage unique (18). G. Enregistrement de la vaccination : Il faut consigner dans le carnet de santé, la date de la vaccination, le type de vaccin et le fabricant, le numéro de lot utilisé, le mode d administration du vaccin, et au crayon, la date approximative de l injection suivante. H. Vraies et fausses contre-indications : Les contre-indications vaccinales interdisent par principe la poursuite de la vaccination. Elles doivent être recherchées systématiquement, mais sont peu nombreuses : Tous les vaccins : réaction allergique grave (telle qu anaphylaxie) à une vaccination antérieure ; Vaccins coquelucheux cellulaire: maladie neurologique non encore identifiée ou évolutive, encéphalopathie évolutive, convulsivante ou non, et lorsqu une forte réaction à type de fièvre supérieure à 4O C, convulsions, état de choc est survenue lors d une injection antérieure ; 73

111 vaccins RR : réaction anaphylactique à la néomycine ou à la gélatine, déficit immunitaire congénital ou acquis, grossesse (leur administration malencontreuse ne doit pas faire interrompre la grossesse), Vaccins contre les oreillons : allergie vraie aux protéines de l œuf ; vaccins BCG : déficit immunitaire cellulaire. Dans le cas d infection par le virus de l immunodéficience humaine (VIH), il n existe pas de contre-indication pour les vaccins tués, les anatoxines, ni les vaccins polyosidiques qui sont parfois indiqués (82). Fausses contre-indication sont: Les épisodes infectieux mineurs, l asthme, l eczéma, les dermatoses chroniques, les affections chroniques cardiaques, respiratoires, rénales, hépatiques, les séquelles neurologiques, le diabète, la malnutrition, la prématurité ne sont pas des contre-indications aux vaccinations (83, 84). 74

112 Le programme national d immunisation (PNI) 75

113 I. HISTORIQUE : La vaccination au Maroc a connu deux étapes importantes. La première étape était basée essentiellement sur des compagnes de masse et la seconde sur un programme national intégré au système de santé. Cette seconde étape se subdivise elle-même en deux phases : Le Programme Elargie de Vaccination (PEV) ; Le Programme National d Immunisation (PNI). A. Programme Elargie de vaccination : En 1980, une évaluation des stratégies vaccinales du pays a été réalisée. Elle a souligné la faible efficacité de la stratégie des campagnes et des quelques points fixes. C est ainsi que le P.E.V. a été adopté en 1980 dans le cadre du nouveau plan quinquennal de développement Les résultats obtenus étaient assez encourageants sur le plan de la couverture vaccinale réalisée et sur l incidence des maladies cibles, particulièrement pour la poliomyélite et la diphtérie. Cependant, la vitesse d évolution restait en dessous des objectifs escomptes par le programme (la couverture ne dépassait pas 50%). 76

114 B. Programme National d Immunisation (PNI) : A la suite de l évaluation du programme élargie de vaccination (PEV) et compte tenu des objectifs d accélération de la couverture vaccinale et d intégration des prestations vaccinales, le PEV a été restructuré en 1987 et rebaptisé Programme National d Immunisation (PNI). Le PNI est rattaché à la Division de la santé maternelle et infantile, direction de la population, la structure qui gère le programme se compose d une : Cellule de programmation et de relation avec les organismes ; Cellule de formation, de supervision, d encadrement et d I.E.C. Cellule de gestion des vaccins. Cellule de gestion de matériel de vaccination et du sytème d information. Cellule de statistique et d évaluation. Le PNI a évolué par le lancement en 1995 d une stratégie nationale d éradication de la poliomyélite et par l introduction d autres vaccins comme l anti-hépatite B en 1999, la vaccination combinée Rougeole-Rubéole en 2003, année d introduction aussi dans le calendrier du premier rappel DTCP. Plus récemment a été introduite la vaccination anti-haemophilus influenzae b en 2006 et le deuxième rappel DTCP en

115 II. OBJECTIFS DU PNI : Objectifs généraux : Contribuer à la réduction de la mortalité et de la morbidité néonatale et infanto juvénile par la vaccination des enfants et des femmes en âge de reproduction, Contribuer à l atteinte des objectifs internationaux d éradication et d élimination de certaines maladies cibles (polio, rougeole/rubéole, Tétanos néonatal, ). Objectifs spécifiques : Atteindre et maintenir une couverture vaccinale supérieure ou égale à 95% par milieu (urbain et rural) et par niveau (national, régional, circonscription sanitaire et secteur), Obtenir, avec les autres pays de la région EMRO de l OMS, la certification de l éradication de la poliomyélite vers l an 2013, Maintenir l élimination du tétanos néonatal, Eliminer la rougeole, la rubéole et le Syndrome de Rubéole Congénitale (SRC) vers l an 2010, Introduire les autres nouveaux vaccins dans le calendrier national de vaccination, Introduire les autres rappels, dans le calendrier national de vaccination, Contribuer à l amélioration de la sécurité des injections/patients. 78

116 III. COUVERTURE VACCINALE ET EPIDEMIOLOGIE DES PRINCIPALES MALADIES CIBLES DU PNI: Depuis que le Programme National d Immunisation a été mis en place en 1987, des résultats satisfaisants ont été obtenus en matière de couverture vaccinale et de réduction de l incidence des maladies cibles. La diphtérie : Impact de la couverture vaccinale par le DTC3 sur la situation des cas de diphtérie (1987/2009) : Aucun cas de diphtérie n a été déclaré depuis 1992 et la couverture a atteint 99% en

117 La poliomyélite : Impact de la couverture vaccinale par le VPO3 sur la situation des cas de poliomyélite (1987/2009): Avant la couverture vaccinale, le Maroc avait connu plusieurs cas de poliomyélite. En 1986 la couverture vaccinale était imparfaite (45%), en 1987 cette couverture a atteint 85% et avec le maintien de valeurs élevées de couverture vaccinale chaque année, on est arrivé à la disparition de la maladie allant vers l éradication totale. En effet, aucun cas n a été enregistré en C est la 22 ème consécutive où aucun cas n est enregistré. année Grâce à l amélioration de tous les indicateurs de surveillance des paralysies flasques aiguës (PFA), le dossier du Maroc a été accepté par la commission de l OMS pour la Certification de l Eradication de la poliomyélite. 80

118 La coqueluche : Impact de la couverture vaccinale par le DTC3 sur la situation des cas de coqueluche (1987/2009) : Pour la coqueluche, avant la mise en œuvre du PNI, le Maroc enregistrait annuellement des milliers de cas et la couverture vaccinale atteignait difficilement les 85%. Comme l illustre le diagramme de la figure ci-dessus, la diminution appréciable de la fréquence de la maladie découle d une meilleure couverture vaccinale par la 3 ème prise DTC, qui est passée de 32% en 1982 à 95% en 2005 allant jusqu à 99% en 2009 et la tendance de la maladie reste en général stable depuis 1994 (132 cas). 81

119 La rougeole : Impact de la couverture vaccinale par le VAR sur la situation des cas de Rougeole (1987/2009) : Bien que l introduction de la rougeole dans le calendrier national de vaccination ait été faite en 1981, et malgré une couverture vaccinale correcte, la maladie continue à sévir notamment chez les enfants âgés de 5 à 9ans avec 2 pics d incidence : l un enregistré en 1999 et l autre en Le nombre de cas de rougeole enregistré au Maroc durant l année 2009 était de 834 cas, contre 1455 cas en 2008, soit une diminution de plus de 42%. On note la survenue d un pic épidémique tous les cinq ans. Ce pic résulte de l accumulation des personnes non vacciné (entre 8 et 10%) et celles qui sont non immunisés (entre 10 et 20%). Et puisque en 2006 le nombre de cas est 82

120 le plus bas après le pic de 2003, alors il faut prévoir un autre pic dans les années qui suivent. Ce qui justifie la compagne de vaccination faite en avril 2008, qui a donné comme résultat la vaccination de enfants âgés de 9mois à 14 ans contre la rougeole et la rubéole (vaccin RR), avec un taux de couverture vaccinale de 94% ce qui a donné des résultats satisfaisants empêchant la survenue d un nouveau pic ces deux dernières années. *L hépatite : Evolution du taux de couverture vaccinale par le HB3 des enfants de moins de 1an (2000/2009) : Le taux de couverture vaccinale contre l hépatite B des enfants de moins de 1an, a connu une amélioration remarquable : de 33% en 2000 jusqu à des taux supérieurs à 90% depuis Les dernières études révèlent un taux de couverture vaccinale de 96% contre le virus de l hépatite B chez les enfants de moins de 1an. 83

121 Le tétanos : Evolution du pourcentage des enfants nés protégés contre le tétanos néonatal (1999/2009) : En 1987, avant l introduction du PNI préconisant la vaccination antitétanique des femmes en âge de procréer, le Maroc enregistrait annuellement des centaines de décès par tétanos néonatal. Déjà en 2002, notre pays avait été le premier de la région de la Méditerranée Orientale (EMRO) à avoir validé l élimination du tétanos néonatal selon le nouveau protocole OMS-UNICEF. Le pourcentage des enfants nés protégés contre le tétanos néonatal reste satisfaisant jusqu à nos jours avec 87% en

122 La rubéole : L introduction de la vaccination contre la rubéole nécessite l atteinte d un taux de couverture vaccinale très élevé et la mise en place préalable d une stratégie visant les adolescents, afin d éviter le risque d accroître le syndrome de rubéole congénitale en limitant la circulation de la maladie et en reculant l âge moyen d infection. D où la nécessité de l introduction de ce vaccin dans le calendrier national. Au Maroc une étude de 625 sérums colligés au laboratoire d immunosérologie de l hôpital militaire Mohammed V Rabat entre septembre 1996 et décembre 2001, montre que 30% des femmes en âge de procréer sont non immunisées et demeurent exposées à une infection rubéoleuse au cours de grossesses. Ce résultat demande à être complété par des études nationales multicentriques, afin de déboucher sur une campagne de prévention efficace axée réceptives. Ce qui justifie la compagne de vaccination faite en avril 2008, qui a donné comme résultat la vaccination de filles et femmes de 15 à 24ans, avec un taux de couverture vaccinal de 81%. 85

123 La méningite à Haemophilus influenzae type b : Evolution annuelle des cas confirmés de méningite à Haemophilus et à S. pneumoniae, Maroc, Vaccin Hib Haem Pneumo Le Maroc a commencé à appliquer le vaccin Hib le 16 janvier 2007, 50 cas de méningites à Haemophilus influenzae ont été détectés en 2007 dont 8 décès, contre 71cas en 2006 soit une diminution de 29,5%. La majorité des cas sont des enfants âgées de moins de 5ans, mais la tranche d âge la plus touchée est celle des enfants de moins d un an. Avec ce résultat, on peut déduire que l année 2007 a marqué un redressement de la tendance en comparaison avec les trois dernières années. Ce fléchissement peut être dû à l introduction de la vaccination contre le Hib dans le calendrier vaccinal. En effet, 6 cas seulement ont été enregistrés durant l année

124 Manifestations post-vaccinales indésirables (MAPI) 87

125 À l heure actuelle, tout événement post-vaccinal indésirable prend une tonalité médicale inquiétante. Après vaccination, les effets indésirables (EI) fréquents et bénins sont connus et tolérés. Néanmoins, quelques EI sévères, rares, ont été observés et préoccupent (86). A. Définition : La Manifestation Post-vaccinale Indésirable est défini comme un : «Incident médical inquiétant qui se produit à la suite d une vaccination et dont on pense qu il est dû à la vaccination.» P. Duclos 1994 Une manifestation est considérée comme indésirable parce que le personnel de santé, les parents ou les membres du public sont suffisamment inquiets pour la déclarer à la vaccinovigilance. L'enquête peut prouver l absence de lien direct avec le vaccin. (87) B. Principales causes des MAPI : Selon S. Dittman / 1990 : «Un événement post-immunisation qui peut être causé ou non de l administration du vaccin ou du processus d immunisation.» Monitoring of side effects and AEFI. Selon l OMS, les MAPI peuvent avoir quatre types de cause : 1. Manifestation indésirable survenue par coïncidence : Incident médical survenant à la suite de la vaccination mais ne relevant pas de celle-ci, il s'agit d'une association fortuite. 88

126 2. L erreur programmatique : L incident médical est provoqué par une erreur au niveau du transport, de l'entreposage, de la manutention ou de l'administration du vaccin. Erreurs programmatiques et leurs conséquences (OMS 2000). Erreurs programmatiques MAPI prévisibles Injection non stérile: Réutilisation de seringues ou aiguilles jetables. Seringues ou aiguilles mal stérilisées Vaccin ou diluant contaminé Réutilisation de vaccin reconstitué lors de la séance suivante Erreur de reconstitution : Reconstitution avec diluant non adapté Injection d'un médicament à la place du vaccin ou diluant Point d'injection incorrect : BCG en S/C. Injection DTC/DT/anatoxine tétanique superficielle. Injection dans la fesse. Mauvaise condition de transport et de stockage du vaccin Ne pas tenir compte des contreindications Infections sous forme d'abcès au point d'injection, sepsis, choc toxique ou décès. Infections transmises par voie sanguine (hépatite, infection à VIH) Abcès local dû à une agitation insuffisante Effet négatif du médicament (ex : insuline) Inefficacité du vaccin Réaction locale ou abcès Réaction locale ou abcès Lésion du nerf sciatique Réaction locale dû au vaccin congelé Inefficacité du vaccin* Réactions graves évitables *Les vaccins reconstitués sont à jeter après une séance de vaccination ou au plus un délai de 6 heures. 89

127 3. Réaction à l injection : Souvent due à l anxiété ou à la douleur au point d injection mais non au vaccin. 4. Réaction vaccinale : C est un incident provoqué par un composant du vaccin : composant actif lui-même, conservateur, stabilisant ou autre. 4-1 Les différents types On distingue : Des réactions vaccinales «courantes», attendues et bénignes, et disparaissent spontanément sans laisser de séquelles à long terme. Elles se manifestent par: Des réactions locales (douleur, tuméfaction, rougeur) au point d'injection se produisant normalement chez environ 10% des vaccinés. Des réactions générales fébriles sont observées chez environ 10% au moins des vaccinés. Des symptômes généraux à type d'irritabilité, fatigabilité et des symptômes non spécifiques (diarrhée, céphalées ou douleurs musculaires...). 90

128 Ces réactions mineures courantes se produisent un ou deux jours après la vaccination, sauf dans le cas du vaccin antirougeoleux mono ou polyvalent, où la fièvre et les symptômes généraux se produisent entre le 5ème et le 12ème jour. des réactions plus graves sont très rares, leur fréquence étant habituellement relativement prédictible bien que le mécanisme physiopathologique soit souvent inconnu. 4-2-Les principaux constituants du vaccin impliqués dans la réaction vaccinale a. Réactions aux conservateurs: Le formaldéhyde : Il existe un cas répertorié de réaction urticarienne 8 semaines après l injection d un vaccin antitétanique incriminant le formaldéhyde *14+. Un eczéma induit a également été rapporté chez l adulte lors d une vaccination anti-hépatite B contenant ce conservateur (15). Le mercurothiolate de sodium (thiomersal) : Suggéré par une réaction cutanée inflammatoire survenant au site d injection plus de h après une vaccination. Plus élevé chez les enfants atopique, le risque de sensibilisation au thiomersal se traduit par une réaction cutanée susceptible de s étendre à distance du point d injection. Cependant, une sensibilisation au thiomersal n empêche pas de poursuivre les vaccinations. 91

129 b. Réactions aux excipients : Hydroxyde d aluminium : Adjuvant de certains vaccins l hydroxyde d aluminium mais aussi l oxyde d aluminium et le phosphate d aluminium sont responsables d érythème, parfois d eczéma, d urticaire profonde ou de phénomène d Arthus. Le plus souvent il s agit de réaction de granulomes (nodules douloureux au point d injection) persistant plusieurs mois ou années, pouvant même nécessiter une exérèse chirurgicale parfois [13]. Une telle réaction est considérée comme une allergie à l aluminium comme l atteste la positivité aux tests épicutanés de contact. Dextran : Plusieurs cas font état de la responsabilité du dextran du BCG dans la survenue de réaction d urticaire et/ou angio-œdème lors d un rappel de vaccination sans que sa responsabilité n est fait l objet d une exploration allergologique. Un cas plus sévère de type anaphylactoïde est décrit lors d un rappel de BCG chez un adolescent avec présence d Ac anti dextran. Les autres cas concernent principalement des nouveaux nés évoquant une immunisation néonatale. Le mécanisme invoqué serait celui d une activation du complément par un complexe immun dextran-anticorps antidextran [17-18) 92

130 Gélatine : La gélatine est obtenue par traitement du collagène des tissus de bœuf ou de porc. De nombreuses observations rapportent des réactions anaphylactiques pour des vaccins contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (seuls ou associés) chez des patients non allergiques à l ovalbumine *18+. Tous ces cas sont corrélés à une positivité de l exploration pour la gélatine (tests cutanés) certains patients ayant parfois une histoire d allergie alimentaire associée antérieure ou après l accident vaccinal. Glutamate: Le glutamate (R.O.R. Vax ) peut également entraîner des réactions. Saccharose, lactose ou maltose : Le sorbitol ou les polysorbates (rougeole, Haemophilus influenzae B) sont contre-indiqués dans les intolérances au fructose. Sérum albumine humaine : Il n y a pas d accident signalé. Des traces d albumine sont présentes dans R.O.R. Vax, Rouvax, B.C.G. intradermique. 93

131 c. Réactions aux contaminants : 1.Antibiotiques : (néomycine, gentamycine, streptomycine polymyxine B) Il n y a pas d accidents prouvés secondaires aux traces d antibiotiques contenus dans les vaccins même si ces antibiotiques ont été accusés chez de rares patients rapportant des réactions de type anaphylactique ou d eczéma. De plus une éventuelle sensibilisation à la néomycine ne contre-indique pas la vaccination [19 2. Cas particuliers sujet allergique à l un des constituants : Le problème se pose de façon régulière pour l allergique à l œuf, plus rarement en cas de sensibilité aux moisissures (Saccharomyces cerevisiae et Engerix B). Allergie à l œuf : Les données de la littérature [8] rapportent le caractère exceptionnel des réactions anaphylactiques : un patient pour vaccinés pour le ROR (et la responsabilité de l œuf reste inférieure à celle de la gélatine et de la néomycine contenus dans ce vaccin). En dehors d un asthme actif ces patients peuvent être vaccinés sans précaution particulière. Seuls les allergiques à l œuf avec signes anaphylactiques grade II (signes cardio-vasculaires présents) bénéficieront d une vaccination sous surveillance hospitalière stricte avec protocole d accoutumance. 94

132 Dans un souci de simplification un protocole de vaccination ROR *10,11+ est proposé comme suit (Fig. 1) : Figure : vaccination ROR chez l enfant ayant des antécédents de symptômes suggérant une allergie alimentaire à l œuf (88) Allergie au Saccharomyces cerevisiae : De rares observations faisant état de réactions compatibles avec une hypersensibilité au Saccharomyces cerevisiae ont été rapportées. Les réactions sont de type urticaire, angio-œdème, prurit, réaction anaphylactique mais la relation avec une sensibilité à Saccharomyces cerevisiae n a été retrouvée que pour une observation. 95

133 En pratique, le diagnostic d une hypersensibilité immédiate peut être apporté par la réalisation de tests cutanés à partir du vaccin, des extraits de levure de bière et du dosage des IgE spécifiques levure de bière (Saccharomyces cerevisiae). Allergie au Latex : Un cas rapporté par Lear et English est particulier car le constituant vaccinal en cause n est pas le produit lui-même mais l emballage. Il s agit d une allergie au Latex composant du poussoir en gomme de la seringue fourni avec le vaccin. En effet, les auteurs ont pratiqué une injection sans bouchon pressoir de la suspension vaccinale et rien ne s est produit. En cas d allergie au latex, les auteurs pensent qu il faut absolument retirer le bouchon poussoir en gomme. d. Réactions aux fractions allergéniques : Toutes les fractions antigéniques peuvent être responsables de réactions immuno-allergiques locales ou générales, notamment anaphylactiques comme l indique le tableau ci-dessous : 96

134 Fractions allergéniques impliquées dans les réactions imuno-allergiques : Germe entier vivant atténué Germe entier tué Polyosides des capsules bactériennes Enveloppes lipoprotéiques Virales Protéines recombinantes Anatoxines Rubéole Oreillons Rougeole Coqueluche Polio injectable Haemophylus influenzae B (conjugué à l anatoxine tétanique) Hepatite B Hemagglutinine et pertactine de Bordetella pertusis Antigène HBs recombinants Exotoxines dénaturés par le formol Tétanos - Diphtérie Les anatoxines sont responsables de réactions locales parfois importantes évoquant un phénomène d Arthus (Hypersensibilité type III : nodules inflammatoires au point d injection). Elles surviennent chez des sujets hyperimmunisés comme en témoignent les taux élevés d anticorps spécifiques (IgM/IgG) chez ces patients. D autres parts, une authentique sensibilisation aux anatoxines a été mise en évidence (test cutané, IgE spécifique) dans les urticaires, angio-œdèmes de chronologie immédiate ou très accélérée contrairement aux réactions généralisées bénignes ou de sévérité modérées qui résultent d une activation non spécifique du système inflammatoire. 97

135 C. Critères appliqués pour évaluer les relations de causalité : Concordance des résultats : L association entre une éventuelle manifestation indésirable et l administration d un vaccin doit être constante, c'est-à-dire que les résultats doivent être reproductibles en différents lieux, et pouvoir être obtenus par différents enquêteurs non susceptibles de s influencer mutuellement de manière excessive, et selon diverses méthodes d investigation conduisant toutes aux mêmes conclusions. Force de l association : L association doit être forte tant en ce qui concerne son ampleur (au sens épidémiologique) qu en ce qui concerne la relation dose-réponse entre le vaccin et les manifestations indésirables. Spécificité : L association doit être caractéristique ; les manifestations indésirables doivent être liées de manière unique ou spécifique aux vaccins considérés, et non se présenter fréquemment, spontanément ou de manière courante en association avec d autres stimuli ou circonstances externes. 98

136 Relation temporelle : Il doit exister une relation temporelle évidente entre le vaccin et les manifestations indésirables, en ce sens que l administration du vaccin doit précéder la 1ère apparition des manifestations indésirables ou une aggravation nette d un état préexistant. Par exemple, une réaction anaphylactique survenant quelques secondes ou quelques minutes après la vaccination incite fortement à penser à une relation de causalité ; le même événement survenant plusieurs semaines après la vaccination rend moins plausible l existence d une telle relation. Plausibilité biologique : L association doit présenter une certaine cohérence ; c'est-à-dire qu elle doit être plausible et explicable d un point de vue biologique à la lumière de faits connus relevant de l histoire naturelle et de la biologie de la maladie. 99

137 D. Système de gestion des MAPI au Maroc: (25,89) La vaccinovigilance se définit par : «La détection précoce et la réponse rapide et adéquate aux manifestations post-vaccinales indésirables de manière à minimiser l impact sur les programmes de vaccination et sur la santé des individus.» P. Duclos, Le vaccin répond à la définition de médicament mais il présente des spécificités de la conception à la surveillance après la mise sur le marché. Les vaccins actuels sont de plus en plus efficaces et sécuritaires. Cependant, la surveillance des événements indésirables post vaccinaux (EIPV) relève, comme tout médicament, de la pharmacovigilance. En effet, ces événements indésirables doivent être identifiées et gérées selon des procédures standardisées. Le Centre Marocain de Pharmacovigilance du Maroc (CMPV) est l institution d'utilité publique mandatée par le Ministère de la Santé : Il a été créé en 1989 en même temps que le Centre Anti Poison du Maroc, assurant une fonction de vigilance, d alerte sanitaire et de sécurité du patient. L objectif principal étant l amélioration de la santé de la population marocaine par la diminution de la morbidité, de la mortalité et des dépenses économiques liées aux effets indésirables des produits de santé. 100

138 En 1992, le Centre était nommé le 34ème membre du Centre Collaborateur International de l OMS. Ces dernières années, l OMS a intégré des modifications dans le système de surveillance des EIPV au Maroc : En 1993, dans le cadre du Programme National d Immunisation, l OMS a intégré la surveillance des événements indésirables post vaccinaux (EIPV) dans le programme de vaccination. En 1998, il y a eu création d une commission de surveillance des EIPV dont les membres sont du CMPV, du PNI, de la Direction de l Epidémiologie et de Lutte Contre les Maladies, de la Direction du Médicament et de la Pharmacie, du Laboratoire d'immunologie et de virologie et de l'oms. En 1998, le CMPV a été désigné point focal pour la surveillance et la gestion des EIPV. En 1999, une circulaire ministérielle a été établie dans le but d inciter les professionnels de santé à déclarer les EIPV observés. Il est primordial de prendre en charge tout cas de MAPI au niveau des centres de santé, des dispensaires et des urgences pour prodiguer les soins médicaux nécessaires. 101

139 L OMS recommande que tous les programmes de vaccination doivent assurer la surveillance des MAPI suivantes: Tout abcès qui se manifeste au point d injection ; Tout cas de lymphadénite consécutive au BCG (Bécégite) ; Tout décès que les professionnels de santé et /ou la communauté pensent qu il est lié à la vaccination ; Tout cas d hospitalisation que les professionnels de santé et /ou la communauté pensent qu il est lié à la vaccination ; Tout autre incident médical sévère ou exceptionnel que les professionnels de santé et /ou la communauté pensent qu il est lié à la vaccination. Il est à noter que tous les décès et les hospitalisations qu on pense être liés à la vaccination doivent être notifiés en urgence dans les 24 heures au Centre Marocain de Pharmacovigilance (CMPV) qui doit analyser les cas de MAPI et évaluer la relation de cause à effet entre le vaccin et l'effet indésirable puis assurer le feed back (informations, conduite à tenir et documentation au besoin) au déclarant devant tout cas nécessitant une réponse rapide. La déclaration doit se faire au CMPV sur la fiche jaune de notification des événements indésirables des médicaments. Les fiches remplies seront transmises au CMPV via le système d information des observatoires régionaux de santé. Les événements indésirables pourront également être transmis, par téléphone sur la ligne d urgence du centre anti poison et de pharmacovigilance disponible 24h/24 et 7j/7 au ou via l internet 102

140 Le CMPV transmet un rapport mensuel au responsable du PNI ainsi qu'aux différents membres de la commission nationale de la surveillance des MAPI. Cette commission est constituée par différents acteurs dont les rôles sont les suivants: Programme national d immunisation (PNI) : Chargé de l'établissement de la politique d'immunisation et de la gestion et du suivi des vaccinations. Laboratoire d immunologie et de virologie: Elabore le statut immunitaire des enfants vaccinés et contrôle de la qualité du vaccin. Direction du médicament et de la pharmacie (DMP): Valide l Autorisation de Mise sur le Marché et contrôle de qualité des vaccins avant la commercialisation et en cours de commercialisation. Gestion des décisions de suspension ou d'arrêt de commercialisation (commission de pharmaco-toxico-réactovigilance). Centre Marocain de Pharmaco-Vigilance (CMPV): Collecte des effets indésirables, établissement de la relation de cause à effet, information des professionnels de santé et des pouvoirs publics sur la nécessité de déclaration les événements coïncidant avec la prise d un vaccin. Organisation Mondiale de la Santé. Direction de l épidémiologie et de lutte contre les maladies. 103

141 SYSTEME DE GESTION DES MAPI AU MAROC. Ministère de la Santé Commission nationale des MAPI Comité technique Direction de L épidémiologie OMS Centre Marocain de Pharmacovigilance Laboratoire de Virologie et Immunologie PNI Professionnels de Santé Population vaccinée 104

142 Le système national de vaccinovigilance a été renforcé ces dernières années grâce à plusieurs réunions de sensibilisations programmées par le Centre Marocains de Pharmacovigilance (CMPV) dont la dernière est incluse dans le projet de reprogrammation Biennie sous le titre : «Renforcement du système de surveillance des MAPI». E. Statistiques nationales des MAPI: 1. Répartition annuelle des MAPI : (Source CMPV) Cas de MAPI déclarés durant 8 ans moyenne de 187 cas / an. Les notifications des MAPI par le Centre National de Pharmacovigilance sont en progression régulière depuis l an 2000 avec une évolution considérable depuis l année 2004 preuves du renforcement du système de notification grâce aux programmes de sensibilisation menés en collaboration avec l OMS. 105

143 2. Répartition des cas recensés au CMPV par catégorie de système ou organe: La répartition des cas recensés au CMPV par catégorie de système ou organe est représentée dans le tableau ci-dessous. Comme la majorité des cas de MAPI présentaient l association de 2 à 3 signes à la fois. Les résultats de l étude ont montré que le total des différents signes cliniques est supérieur au nombre de déclarations signalées. De plus, on a remarqué que la catégorie des réactions locales aux traitements est la plus observée avec 583 signes soit 39.5 %, suivi des affections de la peau et de ses annexes avec 340 signes soit 23.5% et les troubles de l état général avec 213 signes soit 14 % des cas. 106

144 Tableau : Répartition des cas de MAPI déclarés au CMPV pendant la période par catégorie de système ou organe catégorie de système ou organe : Effectif % Réactions locales ,5 Affections de la peau et ses annexes ,5 Troubles de l état général Troubles de système nerveux central et périphérique 114 7,5 Troubles de mécanisme de défense 70 4,5 Affections du système gastrointestinal 60 4 Affections du système ostéomusculaire 35 2,5 Affections de l appareil cardiovasculaire 20 1,6 Affections de l appareil respiratoire Affections de la lignée blanche et système réticulo-endothélial 20 1, Affections des plaquettes, saignement 10 0,6 Affections de la lignée sanguine rouge 4 0,3 Troubles de métabolisme et de nutrition 4 0,3 Troubles du système endocrinien 2 0,1 Total

145 3. Répartition des MAPI selon la catégorie des réactions locales: Parmi les 583 réactions locorégionales observées, les abcès aux sites d injection ont occupés la première place avec 18 % des cas (106 cas) suivi des ulcérations cutanées locales dans 15% des réactions puis des Tuméfaction au point d injection dans 9 % des cas. Tableau n : Répartition des MAPI de nature locale déclarés au CMPV pendant la période d étude : Type de lésion Effectif % Abcès Ulcération cutanée Tuméfaction au point d injection 56 9 Inflammation au point d injection 51 8,7 Fistule cutanée 50 8,5 Eruption érythémateuse 47 8 Erythème indure 43 7,3 Dermatite au point d injection 38 6,5 Nodule cutané 39 6,5 Œdème au point d injection 35 6 Réaction locale (BCG-ite 35 6 Placards géants 3 0,5 Total

146 4-Répartition des MAPI selon la catégorie des troubles de l état général: Parmi les 213 cas de troubles de l état général observés, la fièvre occupe la première place avec 38,39%, suivi de la pâleur avec environs 14% et de la douleur avec environs 13%. Signe Effectif Pourcentage Fièvre Pâleur Douleur Œdème Sudation excessive Fatigue Syncope Asthénie Syndrome pseudo grippal Frissons Choc anaphylactique Malaise Cris anormaux Amygdalites Douleur de la jambe Dorsalgie Douleur thoracique Total

147 5. Répartition des MAPI selon la catégorie des troubles du système nerveux central et périphérique: Signe Effectif Pourcentage Vertige Céphalées Convulsions Difficulté de marche Encéphalopathie Névrite Hypotonie Paralysie flasque Coma Etourdissement Paresthésie Méningite Quadriplégie Sclérose en plaque Hypertonie Hypoesthésie Myélite Total

148 Parmi les 114 cas de troubles neurologiques retrouvés, les vertiges et les céphalées étaient en tête de liste. Les convulsions ont été retrouvés dans environs 10% des cas. Les autres cas sont rares. 6. Répartition selon le vaccin administré: Le diagramme montre la prédominance des manifestations indésirables secondaires à l administration du vaccin AntiTuberculeux (BCG) avec 200 cas, suivi du vaccin AntiRougeoleux et AntiRubéoleux (RR) avec 170 cas et le tétracoq/vaccin AntiDiphtérique, AntiTétanique, AntiCoquelucheux et AntiPoliomyélitique en troisième position avec 150 cas. 111

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