La servo-ventilation : Principe et Indication

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1 La servo-ventilation : Principe et Indication Thibaut Gentina Laboratoire du sommeil Pneumologie Clinique de la Louvière - Lille Ile d Oleron - Avril 2012

2 La servo-ventilation : Principe et indication I- Les bases de la servo-ventilation : Principes Paramètres II- Indications : 1- Cas particulier du SAS dans l IC 2- Alternatives à la PPC - SAS complexe - SAS central / RCS en dehors de l IC 3- Forfait de prescription IV- Les pièges et échecs de la servo-ventilation

3 La servo-ventilation : principe et indication I- Les bases de la servo-ventilation : Principes Paramètres II- Indications : 1- Cas particulier du SAS dans l IC 2- Alternatives à la PPC - SAS complexe - SAS central / RCS en dehors de l IC 3- Forfait de prescription IV- Les pièges et échecs de la servo-ventilation

4 ASV : Principe Ventilation à 2 niveaux de Pression. Délivrant une AIDE INSPIRATOIRE AI VARIABLE Algorithmes spécifiques selon les machines disponibles Débit Patient Pression Délivrée PEP Fréquence de sécurité «automatique» (8-30 BPM) par défaut - Dépend du % de respirations spontanées du patient - Plus le % de respiration spontanée diminue, plus la fréquence minimale automatique augmente Possibilité de passer en fréquence fixe Réglage du Ti

5 ASV : Paramètres Paramètres EPAP fixe ou autopilotée - Maintien VA ouvertes - Correction des AO Réglages constructeurs Minimale = 4 Maximale < 20 IPAP max 25 Aide inspiratoire variable (AI = IPAP EPAP) = AI min et AI max (ou PS min et PS max) - Correction des AC RCS Fréquence - «Back up» Masque AI variable de 0 à 25 Fixe ou automatique A fuites

6 La servo-ventilation : Principe et indication I- Les bases de la servo-ventilation : Principes Paramètres II- Indications : 1- Cas particulier du SAS dans l IC 2- Alternatives à la PPC - SAS complexe - SAS central / RCS en dehors de l IC 3- Forfait de prescription IV- Les pièges et échecs de la servo-ventilation

7 ASV : Cas particulier du SAS dans l IC Les troubles Respiratoires du Sommeil de l IC sont COMPLEXES 1- Répartition ALEATOIRE du type de SAS IC systolique n=1250 S Javaheri, Clin Chest Med, situations Cliniques pratiques IC et SAOS IC et SAS central ou SAS mixte

8 ASV : Cas particulier du SAS dans l IC Les troubles Respiratoires du Sommeil de l IC sont COMPLEXES 2- Variabilité de l IAH et de l IAC IAH IAC Le besoin de PEP ou d AI est variable d une nuit à l autre Vazir, Respir Med, 2008

9 ASV : Cas particulier du SAS OBSTRUCTIF dans l IC En résumé 1- Seule la PPC fixe est utilisable 2- La PPC autopilotée est conte indiquée 3- Les hautes pressions appliquées par la PPC ont un effet délétère sur le débit cardiaque (<10 cmh20) 4- Risque de survenue d apnées centrales sous PPC : - D une nuit à l autre - Au cours du temps (aggravation de la cardiopathie) 5- Nécessité d un suivi avec contrôle polygraphique sous PPC

10 ASV : Cas particulier du SAS CENTRAL avec RCS dans l IC 3 Questions pratiques à se poser avant de proposer une ventilation : 1- Qui ventiler? 2- Quand ventiler? 3- Comment ventiler?

11 ASV : Cas particulier du SAS CENTRAL avec RCS dans l IC 1- Qui ventiler? = Sur quels critères proposer une ventilation dans l IC? Somnolence Critères proposés Qualité de sommeil Difficultés rencontrées Peu de plainte Chez le patient IC Sévérité de la cardiopathie : FEVG Quelle valeur seuil de FEVG? Patient symptomatique malgré un traitement médical optimal Collaboration avec le cardiologue Polygraphie : - IAH - Index de désaturation Hétérogénéité des évènements respiratoires nocturnes - D une nuit à l autre - Au cours du temps

12 ASV : Cas particulier du SAS CENTRAL avec RCS dans l IC 2- Quand ventiler? Il n est pas recommandé de proposer une ventilation en 1 ère intention +++ Bradley, Circulation 2003 Pépin, Sleep Med Rev 2006

13 ASV : Cas particulier du SAS CENTRAL avec RCS dans l IC 3- Comment ventiler? 1- Peu de recul sur les études cliniques Suivi prospectif < 12 mois 2- Recommandations?

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15 ASV : Cas particulier du SAS CENTRAL avec RCS dans l IC Comment ventiler? 1- Quel mode ventilatoire? 2- Quels réglages de paramètres? 3- Quelles précautions? 4- Quelle surveillance et suivi?

16 ASV : Cas particulier du SAS CENTRAL avec RCS dans l IC Comment ventiler? Quel mode ventilatoire? Teschler H, AJRCCM, 2001* Pepperell JC, AJRCCM, 2003** Philippe C, Heart, 2006*** IC et SACS-RCS Ventilation servo-assistée indiquée * ** Observance (h/j) Δ de variation Osler (min) BNP (pg/ml) Metadrenalin (nmol) Placebo VSC * -56.0* p< * ***

17 ASV : Cas particulier du SAS CENTRAL avec RCS dans l IC Comment ventiler? Quel mode ventilatoire? IC et Troubles respiratoires complexes (SASC SAOS RCS) Ventilation servo-assistée RanderathWJ, Sleep Med, 2008* Javaheri, ERS 2009 Kasai T, circulation 2010** IAH/h = 46,4+/-4 22,4+/-4 4+/-1 * n = 14 patients, 3 nuits consécutives ** n = 32 3 mois Comparatif PPC vs ASV

18 ASV : Cas particulier du SAS CENTRAL avec RCS dans l IC Quels réglages de paramètres? EPAP fixe ou autopilotée - Maintien VA ouvertes - Correction des AO Réglages constructeurs Minimale = 4 Maximale < 20 En pratique EPAP min = 4 EPAP max = 10 IPAP max Aide inspiratoire variable (AI = IPAP EPAP) = AI min et AI max (ou PS min et PS max) - Correction des AC RCS AI variable de 0 à 25 AI min = 0 AI max = 10 Fréquence Fixe ou automatique Automatique Masque A fuites Bucco-nasal

19 Exemple : IC - FEVG <50% n = 31 IAH > 15/h OSA + CSR-CSA CSA Etude comparative PPC versus ASV Durée = 3mois OSA Kasai T, Circ Heart Fail, Jan 2010

20 Kasai T, Circ Heart Fail, Jan 2010

21 Modalités de titration ASV Groupe PPC fixe : Titration manuelle P min =4, P max = 12 Groupe ASV Réglage initial EPAP fixe = 4 IPAP max = 10 AI = 6 Kasai T, Circ Heart Fail, Jan 2010

22 ASV : Cas particulier du SAS CENTRAL avec RCS dans l IC Quelles précautions. à l installation? Initiation en milieu hospitalier Titration de JOUR Surveillance clinique Interface, Sueurs, Pâleur Surveillance hémodynamique : PA et FC = MONITORING Toutes les 5 minutes pendant 30 min sous ventilation Arrêt de la ventilation si Chute de > 20% de PA si Bradycardie 2- Titration du NUIT Oxymétrie nocturne + Monitoring TA Profil nocturne ASV (EPAP = 4-10).. Adapter EPAP max = EPAP 90%

23 ASV : Cas particulier du SAS CENTRAL avec RCS dans l IC Quelle surveillance? 1- Observance Patients peu symptomatiques.. Moins observants 2- Efficacité Pathologie évolutive et non figée dans le temps Evolution de la cardiopathie Variation des apnées centrales Modification du niveau de Fqce - AI Variation du poids Apparition/Aggravation des apnées obstructives ou mixtes Modification du niveau de PEP Outils du suivi Rapports d observance sous ASV Polygraphie ventilatoire sous ASV ou sans traitement

25 ASV : Alternative à la PPC SAS complexe : Définition Complex Sleep Apnea Syndrome CompSAS SAS de type obstructif (SAOS) lors du diagnostic devenant central sous PPC ou sous certaines BIPAP autopilotées sans fréquence de sécurité Apnées centrales sous PPC Physiopathologie : 1- Correction des AO et de l hypoventilation par la PPC générant une «vidange du CO2» et une hypocapnie en dessous du seuil apnéique 2- Pressions délivrées par la PPC trop élevées induisant des Apnées centrales (en cas d IC) 3- La déstructuration du sommeil sous PPC (fuites, variations de pressions) induit des accès d hyperventilation

26 ASV : Alternative à la PPC SAS complexe : Etiologies et prise en charge Fréquent à l initiation de la PPC : surtout lors de la période de titration automatique (6,5%) Les évènements centraux disparaissent spontanément après une stabilisation des centres respiratoires Nuit de Titration : 6,5% 3 mois : 1,5% Chest 2007 J Clin sleep Med 2009 Rare à distance de l installation de la PPC (<1%) Dans ce cas, il est conseillé de : 1- Remettre en cause le diagnostic initial : SAS central? 2- Rechercher une cause iatrogène (ex : opiacés) 3- Eliminer une cardiopathie sous jacente J Clin Sleep Med 2011 ; 7 :

27 Cas clinique : SAS Complexe La polysomnographie sous PPC révèle la survenue d évènements respiratoires prédominant en deuxième partie de nuit.

28 Cas clinique : SAS Complexe SAS de nature obstructive IAH = 35/heure Auto-titration par PPC 4-12 Durée de 8 jours 1- Absence de fuites non intentionnelles 2- Pression efficace = 8 cmh20 3- Des évènements respiratoires apparaissent pour des Pressions >7 PPC Autopilotée PR one Philips, logiciel de téléchargement Encore Pro

29 Cas clinique : SAS Complexe / Prise en charge? Comp SAS diagnostiqué à l initiation de la PPC 1ère étape : Auto-Titration 8 j PSG sous Auto PPC 4-12 : P efficace = 8 IAH central = 25/h Passage en P Fixe = 8 cmh20 2 ème étape : PSG PPC fixe = 8 cmh20 IAH central = 15/h Maintenir de la P Fixe Attente d une stabilisation ventilatoire 3ème étape : A 3 mois PG PPC fixe = 8 cmh20 = SAS corrigé = Disparition des évènements centraux

30 SAS Complexe : Prise en charge 1- PPC Fixe 2- «Ajouter un espace mort» Matériel : Masque sans fuite Tuyau calibré Valve à fuite calibrée Capnographie : Titration sur le volume de l espace mort Méthode : Variation de la longueur du tuyau (par paliers de 20 ml) selon les valeurs de PetCO2 Gilmartin G, J Clin Sleep Med 2010 ; 6 : Autre mode ventilatoire : ASV. En dernier recours!

31 La servo-ventilation : principe et indication I- Rappels : Principes Réglages II- Indications : 1- Cas particulier du SAS dans l IC 2- Alternatives à la PPC - SAS complexe - SAS central / RCS en dehors de l IC 3- Forfait de prescription IV- Les pièges et échecs de la servo-ventilation

32 ASV : Alternative à la PPC Rappel : Les SAS centraux en dehors de l IC Diminution de la commande Hypoventilation Forme hypercapnique Instabilité de la commande Hyperventilation Forme normo-hypocapnique «won t breathe» Défaillance de la commande centrale Pathologie congénitale (Syndrome d Ondine) Traumatisme,Tumeurs (tronc cérébral) Substances opiacées (dose dépendant /10-50% des cas) Syndrome obésité hypoventilation «can t breathe» Défaillance de la commande périphérique Pathologies neuromusculaires : (Myasthénie, SLA ) Cyphoscliose Endormissement Haute altitude SAS Complexe Opiacés Idiopathique Insuffisance cardiaque Respiratory care Sept 2010 vol 55 Question : quelle ventilation proposer? ASV VNDP Mode AI VS?

33 Etude rétrospective n= 74 patients SASC + RCS hypocapniques 36 mmhg 35 mmhg 9 AVC 5 CompSA 1 Charcot Marie Tooth 2 HTAP 1 Dystrophie 1 Narcolepsie 1 Parkinson 21 Idiopathiques

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36 ASV : Forfait Forfaits Forfait 9 Forfait 6 Critères LPP SAOS IAH > 30/h IAH < 30/H + Micro-éveils >10/h Syndrome restrictif ou mixte en hypoventilation alvéolaire < 12 heures PaCO2 > 45 SOH Prescription DEP Ordonnance de prescription Coût du forfait Hebdomadaire 21,25 Euros 63,89 Euros Modes ventilatoires PPC +/- BIPAP auto-pilotées VNDP +/- PPC (SAOS + SOH) 1- Rien sur le SAS central 2- Rien sur la servo-ventilation 2- En pratique, Si critère PPC = Forfait 9 Si critère VNDP = Forfait 6

38 ASV : Les pièges et les échecs Cas clinique 1 SAS Mixte - IAH = 50/h IVG diastolique FEVG «Normale» IMC 25-40% Central - 30% Mixte - 30% Obstructif BIPAP ASV EPAP auto : 4-10 IPAPmax : 22 Fréquence auto

39 ASV : Les pièges et les échecs Cas clinique 1 BIPAP ASV EPAP auto : 4-10 IPAPmax : 22 Fréquence auto Courbes débit-pression Remplacement de l ASV par PPC en pression fixe 10 cmh20

40 ASV : Les pièges et les échecs Cas clinique 2 : SAS et Substances Opiacées Prévalence = 10 15% Effet dose dépendant Morgenthaler, JCSM, 2008 Polygraphie : SAS central Niveaux de capnies variables : Hypo-Normo-Hypocapniques Forme particulière : Respiration Ataxique de Biot Eckert, Chest, 2007

41 Respiration Ataxique

42 Respiration ataxique sous opiacés Ventilation servo-assistée Efficacité inconstante à démontrer Javahery J Clin Sleep Med 2088 Prospectif - 5 cas Farney J Clin Sleep Med 208 Retrospectif - 22 cas

43 ASV : CONCLUSION Cibler les bonnes indications pour éviter les échecs +++ SAS central ou mixte + Diminution de la commande Hypoventilation Forme hypercapnique SAS central ou mixte + Instabilité de la commande Hyperventilation Forme normo-hypocapnique «won t breathe» Défaillance de la commande centrale Pathologie congénitale (Syndrome d Ondine) Traumatisme,Tumeurs (tronc cérébral) Substances opiacées (dose dépendant /10-50% des cas) Syndrome obésité hypoventilation «can t breathe» Défaillance de la commande périphérique Pathologies neuromusculaires : (Myasthénie, SLA ) Cyphoscliose Endormissement Haute altitude SAS Complexe Idiopathique Insuffisance cardiaque Mode : AI VS + PEP + Fqce de sécurité Mode : Servo-ventilation - ASV

44 ASV : Les pièges et les échecs Cas clinique 3 : Age/ Poids/ Taille 65 ans 85 Kgs 165 cm IMC 31 EFR : VEMS 85% CVF 80% Gaz du sang ph = 7,49 PaC02 = 44 mmhg Pa02 = 73 mmhg HCO3 = 31 meq/l Polygraphie : IAH 65 / Heure 40% Apnées obstructives, 30% Apnées mixtes, 30% Apnées centrales SpO2 nocturne moyenne = 89% - Index de désaturation = 45/heure % de temps passé en dessous de 90% = 30% Antécédent : Maladie de Parkinson SAS Mixte.. Hypercapnique Quel mode ventilatoire? PPC / BIPAP /ASV

45 ASV : Les pièges et les échecs Cas clinique 3 : Analyse des gaz du sang : ph = 7,49 PaC02 = 44 Pa02 = 73 - Hypoventilation diurne (masquée par l hyperventilation du patient en alcalose respiratoire). - Importance de l heure du prélèvement : GdS fait l après-midi Capnographie nocturne :

46 ASV : Les pièges et les échecs Analyse des gaz du sang : ph = 7,49 PaC02 = 44 Pa02 = 73 Bicarbonates HCO3 = 31 meq/l Réserve alcaline élevée + obésité = Prédictif de SOH Cas clinique 3 : Cas clinique 2 : IMC 31 HCO3 = 31 meq/l SOH + SAS Mixte (IAH = 65/h) Rev Mal Resp 2010 Respir Care 2010 Quel mode ventilatoire proposer?

47 Prise en charge ventilatoire du Syndrome Obésité Hypoventilation SOH +/- SAOS Polygraphie ventilatoire À la recherche d un SAOS OUI SAOS associé Non Absence de SAOS PaC02 < mmhg PaC02 > mmhg Ventilation en mode PPC Si désaturation nocturne Et/ou Hypoxémie diurne persistante VNDP Proposer en 2 ème intention une reprise de la PPC si l hypercapnie est corrigée sous VNI VNDP * Rabec C et Cuvellier A. Revue de Pneumologie Clinique 2009 ; 65 : Oxygénotherapie : Si persistance de l hypoxémie et/ou désaturation nocturne sous ventilation

48 ASV : Les pièges et les échecs Cas clinique 3 : SAS mixte hypercapnique Titration sous PPC Auto 4-17 PPC Autopilotée PR one Philips, logiciel de téléchargement Encore Pro

49 ASV : Les pièges et les échecs Cas clinique 3 : Courbes de débit sous polygraphie avec PPC Courbes de débit extraites du relevé d observance de la PPC SAS mixte Hypercapnique = Echec de la PPC Autopilotée PPC Autopilotée PR one Philips, logiciel de téléchargement Encore Pro

50 ASV : Les pièges et les échecs Cas clinique 3 : SAS mixte hypercapnique Passage en mode servo-assisté Réglages IPAP max = 16 EPAP min = 4 EPAP max = 10 AI max = 6 AI min = 2 Fréquence Automatique

51 ASV : Les pièges et les échecs Cas clinique 2 : SAS mixte hypercapnique Passage en mode servo-assisté Réglages IPAP max = 16 EPAP min = 4 EPAP max = 10 AI max = 6 AI min = 2 Fréquence Automatique Mode AI VS + PEP + Fréquence sécurité Vt Cible