Particularités des maladies infectieuses chez les sujets âgés. Dr Fatima Rachidi-Berjamy 23 Mai 2014 Capacité gériatrie

Transcription

1 Particularités des maladies infectieuses chez les sujets âgés Dr Fatima Rachidi-Berjamy 23 Mai 2014 Capacité gériatrie

2 Plan Introduction Généralités Données épidémiologiques Démographie de la dépendance Chiffres clés Données épidémiologiques en institution Facteurs de risque infectieux chez le sujet âgé (individuels et environnementaux) Infections du sujet âgé en milieu institutionnel Plan stratégique de lutte contre les IAS Contexte réglementaire Contexte des recommandations Organisation nationale Organisation régionale Perspectives Mesures de prévention Conclusion

3 Introduction : Les pathologies infectieuses sont fréquentes chez le sujet âgé À domicile ou en institution, l exposition aux pathogènes du SA est accrue Éléments aggravant : facteurs de risque intrinsèques et extrinsèques Importance de : o La prévention o La stratégie de prise en charge o La stratégie de maitrise du risque infectieux associé aux soins o La politique de gestion des risques Importance de la politique du bon usage des anti-infectieux

4 Généralités : Entre 2005 et 2020, la part des 60 ans ou plus danslapopulationpasseraitde16,5%à20,6% D ici 2020, le nombre des personnes âgées potentiellement dépendantes croîtrait de 24,5% Les femmes représenteraient encore les trois quarts des personnes âgées potentiellement dépendantes en 2020 L entrée plus tardive en dépendance limiterait la croissance du nombre de personnes dépendantes En 2050, une personne sur trois aurait 60 ans ou plus Source : Insee - Projection de population Omphale

5 Démographie de la dépendance On comptait personnes âgées en situation de dépendance en 1999, on peut prévoir qu il y en aura un million à l horizon Plus de 20 % de personnes âgées dépendantes supplémentaires à l horizon 2030 Plus d une personne sur deux touchée par la dépendance après 90 ans Les femmes plus concernées par la dépendance 14 % des plus de 75 ans sont institutionnalisés ( en 2008) Projection 2060 :

6 Chiffres clés : 6% des personnes âgées de plus de 60 ans vivent en institution, 25% des personnes âgées de plus de 90 ans vivent en institution ; La moitié des personnes âgées dépendantes vivent en institution. Parmi les ans, 95,3% vivent à domicile, 1,2% en foyer-logement et 2,4% en maison de retraite. Parmi les ans, 90,2% vivent à domicile, 2,4% en foyer-logement et 5,7% en maison de retraite. Parmi les ans, 80,4% vivent à domicile, 3,9% en foyer-logement et 12,8% en maison de retraite. Parmi les 90 ans et plus, 64% vivent à domicile, 4,6% en foyer-logement et 26,1% en maison de retraite. Parmi ces personnes âgées hébergées dans les établissements pour personnes âgées. ( , soit près de 83 %, vivent en maison de retraite, personnes, soit 14 %, vivent dans les unités de soins de longue durée des établissements hospitaliers. Seuls 4 %, soit personnes, vivent en institutions pour adultes handicapés ou en établissements psychiatriques)

7 Hébergement en institution et risque infectieux Risque pluri factoriel Lieudevie Collectivité/ promiscuité Carrefour entre la ville et l hôpital Multiples intervenants Ratio personnel/résidents Charge en soins: soins de nursing et techniques Populations fragiles: Âge Comorbidités Degré de dépendance Troublescognitifs Résidents Professionnels Environnement Intervenants

8 Données épidémiologiques du risque infectieux Hétérogénéité de la population âgée Morbi-mortalité plus importante que dans la population générale Smith 1996 Connaissances épidémiologiques assez succinctes Nicolle 2000 Enquête nationale de prévalence Taux d infection > 65 ans : 9.6 % Taux d infection CS : 10.1 % Taux d infection SSR : 13.6 % Taux d infection SLD : 7.3 % Taux d infection gériatrie : 8.8 % Infection Nosocomiale x 1.5 to 5 / youngadult Urinary tract Infections x3 Respiratory tract Infections x2 Skin and soft tissue Infections x2 Infection Loneng termcare (incluant les épidémies) : Prevalence 3% to 13 % Incidence 2-14 infections/1000 résident-jour Infections associées aux soins à domicile jusqu à 6.5 % chez adulte mais pas de data spécifique S âgés YoshikawaT, CID 2000, Richards J Am Med DirAss2008, LietardC BEH 2009, Chami K BEH 2009, Patte R J HospInfect 2005, 2011 French 2006 National PrevalenceSurvey y 2.7%, % % > y 6.6 % > 95 ans 5.4% Pr Gaëtan Gavazzi Clinique Universitaire de Médecine Gériatrique CHU Grenoble, France

9 Données épidémiologiques en institution (1) : Hospitalisation : ENP2001:Analyse ARIANE: --PA>65ans:Tauxd infectés 8.8 %;Tauxd infections 9.6% (versus taux d infectés: 6.87% Taux d infections: 7.53% pour la population totale) Soins de Suite et Soins Prolongés : Prévalence:18%(J.P.Michel). Prévalence:6,9%(J.L.Quenon) Densité d'incidence: 5,1/1000 jours/patients(m. Cosseron) Prévalence:25%despatientsenSS(D.Zekry). Incidencemensuelle:5à10%(C.D.C.) Maison de Retraite : 2006 Enquête PRIAM: Taux de prévalence des infections: 11,23% Incidencejournalière:30,6/ Tauxdeprévalencedesinfectés=13% Taux de prévalence spécifique des infections respiratoires (pneumopathies, bronchites, voies supérieures, grippe) = 7%

10 Données épidémiologiques en institution Enquête PRIAM : 577 structures participantes (2) : Nombre de lits moyen : 83 Fréquence moyenne de chambres à 1 lit : 80.6% Présence d un «hygiéniste» : 31.97% Caractéristiques des résidents : o résidents inclus au total o Sex ratio (F/H) de 3 o Age moyen : 85.5 ±8 o 4.83% sont porteurs d escarres o 2.21% de sondés dont 72% de sondes à demeure Vaccination des résidents : o 93.39% sont vaccinés contre la grippe o 13.02% sont vaccinés contre le pneumocoque

11 Données épidémiologiques en institution (3) :

12 Impact du risque infectieux chez le sujet âgé Infection = Gravité Cause de Mortalité Importante : Après 65 ans : 30 % de décès par infection Première cause de mortalité après 75 ans Cause de morbidités : 3à20foisplusfréquentes 3à5foisplusgraves Décompensations de pathologies chroniques Favorise la perte d autonomie et les complications du décubitus Cercle vicieux Facteurs de risque d infections

13 Facteurs de risque infectieux chez le sujet âgé (1) Le risque d infection augmente avec l âge indépendamment de la durée de séjour : Baisse des défenses immunitaires Diminution de l acidité gastrique Baisse des sécrétions muqueuses Baisse de la motilité intestinale Fragilité cutanée Poly pathologies : cancer, diabète, pathologies vasculaires, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, pathologies prostatiques, maladies neurologiques, troubles de la déglutition Immobilisation : escarres, encombrement bronchique, stase vésicale

14 Facteurs de risque infectieux chez le sujet âgé (2) Médication : risque accru avec antibiotiques, corticothérapie, psychotropes Sédatifs, tranquillisants : d inhalation Narcotiques, dérivés atropiniques : diminution de la clairance mucociliaire Bêta2-agonistes, benzodiazépines, inhibiteurs calciques : augmentation du reflux gastrique et inhalation Antiacides, H2 bloquants : augmentation des infections digestives Antibiotiques : modifications de la flore digestive (bouche, oropharynx, intestin, vagin, périnée) Anticholinergiques : rétention urinaire Stéroïdes : diminution de l immunité cellulaire Dénutrition : + déshydratation, hypo albuminémie Troubles sphinctériens : rétention et incontinence Troubles comportementaux Troubles cognitifs/démentiels et associés

15 Facteurs de risque infectieux chez le sujet Facteurs de risque accru d infections : âgé (3) Dispositifs médicaux : sonde urinaire, aérosolthérapie, oxygénothérapie, sonde gastrique, cathéter veineux périphérique ou sous cutané Prothèses et matériel étranger Ré hospitalisations itératives Durées de séjour longues Promiscuité avec d autres résidents Contacts à risque de contamination Ratio Personnels soignants/résidents parfois trop faible Moindre sensibilisation/formation des professionnels vis-à-vis du risque infectieux

16 Facteurs de risque infectieux chez le sujet âgé (4) Les infections urinaires : Intrinsèques : ocarence oestrogénique omauvaise vidange vésicale otroubles du transit intestinal odiabète oinsuffisance rénale Extrinsèques : omaintien abusif de SAD omanœuvres instrumentales oalitement oles protections Les infections broncho-pulmonaires : Intrinsèques : o Colonisation sous-glottique o Troubles de la déglutition o Dénutrition o RGO Extrinsèques : o Collectivité, Promiscuité (apport et partage de germes) o Alitement o Sonde œsogastrique o Traitement anti-acide o Maladie neuromusculaire o Détérioration de l'état général o HBD perfectible

17 Les infections du sujet âgé (1) Les infections les plus souvent rencontrées sont par ordre de fréquence décroissant : Les pneumopathies incluant la tuberculose pulmonaire, Les infections urinaires, Les infections de la peau et des tissus mous. Les situations épidémiques : Cas groupés d IRAB Cas groupés de Gale Cas groupés de GEA Autres : les infections intra-abdominales, les endocardites et les méningites bactériennes, les mycoses, les conjonctivites, le zona. Les infections en lien avec l environnement : Légionellose pulmonaire Aspergillose pulmonaire TIAC (toxiinfections alimentaires collectives)

18 Spécificités gériatriques (1) : Démographie de la population âgée (vieillissement croissant de la population). Facteurs physiologiques: Fragilité des barrières physiologiques (cutanées et cutanéomuqueuses) Sénescence du système immunitaire : Déficience/altération des lymphocytes T (involution thymique) Dénutrition et carence protéino-énergétique Poly pathologies Perte d autonomie Institutionnalisation Pression en soins Difficulté de communication (interrogatoire peu contributif) Atypie clinique (tableau clinique parfois peu contributif au diagnostic) Accès aux examens complémentaires parfois problématique (distance, techniques, compliance)

19 Spécificités gériatriques (2) IMMUNITE ET DENUTRION Carence nutritionnelle hyper catabolisme Déficit immunitaire Stimulation immunitaire forte ou prolongée INFECTION

20 Spécificités gériatriques (3) : Réponse faible aux vaccinations Risques accrus en institution : Situations épidémiques : favorisées par La transmission croisée : soins La promiscuité : partage de lieux, d activités Couverture vaccinale des professionnels contre les infections respiratoires perfectible Environnement : Légionellose Aspergillose TIAC Carrefour ville/hôpital : hospitalisations itératives Risque accru de portage de BMR Juste usage des antibiotiques : Risque infectieux accru Antibiothérapie probabiliste souvent

21 Mesures générales de prévention : Politique de maîtrise du risque infectieux associé aux soins Précautions standard appliquées par le personnel : notamment l hygiène des mains (SHA)+++ Mesures d hygiène des patients/résidents Désinfection du matériel Précautions complémentaires ad hoc en cas de nécessité (Attention : on isole le pathogène et non pas le patient/résident ) Hygiène et maitrise de l environnement Bon usage des antibiotiques

22 Prévention pour les infections BP hygiène bucco-dentaire +++ mise au fauteuil, manger assis +++ liquides épaissis, textures adaptées (risques de FR sur troubles de déglutition) alimentation entérale diurne, au fauteuil éviter antitussifs, fluidifiants, sédatifs kinésithérapie, psychomotricité, marche vaccinations (grippes, pneumo-23)

23 Prévention des IU Veiller à l hydratation +++ (boissons, perfusion souscutanée) Faciliter l accès aux toilettes Lutter contre la constipation Limiter au maximum les indications de la sonde à demeure Réaliser une toilette périnée - génitale après selles Réaliser des changes réguliers Respecter les bactériuries asymptomatiques

24 Auto-évaluation sur la maitrise du risque infectieux associé aux soins en EMS

25 Mise en œuvre de la lutte contre les infections associées aux soins dans les EMS (1)

26 Mise en œuvre de la lutte contre les infections associées aux soins dans les EMS (2) Axes stratégiques : Acteurs : Développer une politique globale de prévention des IAS, prenant en compte les spécificités sectorielles et territoriales Agir sur les déterminants du risque infectieux associé aux soins Mobiliser les acteurs sur la prévention et la maîtrise des infections associées aux soins

27 DARI* : Contexte réglementaire Evaluation interne : Loi n du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médicosociale. *Document d Analyse du Risque Infectieux

28 Méthodes (1) DARI Evaluation interne Démarche appuyée sur un référentiel Outil du GREPHH national standardisé, utilisable par tous Repères de l ANESM L outil doit être construit par chaque EMS en fonction de sa spécificité.

29 Méthodes (2) DARI Evaluation interne Conception de l outil Chapitre I : 4 sous-chapitres, 39 questions Chapitre II : 5 sous-chapitres, 134 questions Chapitre III : 58 questions Chapitre IV : 5 sous-chapitres, 57 questions Chapitre V : 9questions Chapitre VI : 4 sous-chapitres, 42 questions Chapitre VII : 20 questions = 359 questions à balayer 16 thèmes : Axe 1 : 2 thèmes à évaluer Axe 2 : 7 thèmes à évaluer Axe 3 : 2 thèmes à évaluer Axe 4 : 3 thèmes à évaluer Axe 5 : 2 thèmes à évaluer Axe 2 : prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des résidents. Thème 6 : l analyse et la maîtrise du risque infectieux

30 Méthodes (3) DARI Evaluation interne Critères réglementaires CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N DGCS/DGS/2012/11 8 du 15 mars 2012 connaissance et application par les professionnels des règles d hygiène standard dont l hygiène des mains, sensibilisation des personnels à la vaccination antigrippale, surveillance et signalement de certains phénomènes infectieux : chaque établissement définira sa politique de surveillance en interne en tenant compte des spécificités de son activité clinique, des éventuelles contraintes réglementaires et des moyens qu il peut mobiliser pour cette activité. Les critères sont ciblés par le décret du 15 mai 2007 : garantie des droits et la participation des usagers, protection, la gestion et la prévention des risques, personnalisation de l accompagnement, promotiondel autonomieetdelaqualitédevie des usagers.

31 Contexte des recommandations de bonnes pratiques. Et bien d autres encore..

32 Organisation régionale pour la maitrise du risque infectieux en EMS (1) Dispositif d appui : En Franche comté : 1 er volet : accompagnement à l autoévaluation de chaque EMS qui le souhaite, par le RFCLIN (gériatre hygiéniste). Démarche réalisée sur site (outil du GREPHH) 2 ème volet : appui territorialisé : 8.5 ETP d IDE de territoire en hygiène (8 territoires) pour appui programmé (DARI) et non programmé (situations épidémiques) dans le cadre du signalement en externe des épisodes d IAS

33 Organisation régionale pour la maitrise du risque infectieux en EMS (2) Les axes d amélioration tiennent compte de la spécificité de la structure La restitution des résultats du rapport d auto-évaluation est également personnalisée : o réalisée sur site, o discutée avec l établissement pour hiérarchiser les pistes de travail selon le contexte local. pour définir un plan d actions d amélioration adapté et adaptable à la structure.

34 Perspectives : Le défi du futur=mettreenœuvredesmesuresdeprévention etdemaîtrise du risque infectieux en gardant l objectif de ne pas impacter sur les fonctions cognitives et motrices des sujets âgés et sans générer un isolement social Le challenge pour l appui aux EMS : o adapter et non de transposer les recommandations du milieu sanitaire au milieu médico-social o accompagner une culture évaluative naissante dans le secteur MS o faire pérenniser les actions mises en œuvre o respecter les attentes de la structure en termes de qualité de vie, de projet de soins, de vie, de bientraitance, de pertinence tout en suivant les recommandations.

35 Conclusion : Sujet âgé en institution = fragilité et susceptibilité accrue aux infections liée à : Poly pathologies, Poly médications ( et notamment ABTT) Immunodéficience Moindre efficience des réponses vaccinales pour les maladies à prévention vaccinales Promiscuité, Pression des soins, Risques épidémiques accrus, Difficultés diagnostiques = atypie clinique, difficultés de documentation

36 In fine :

37 Merci pour votre attention