Évaluation et prise en charge d'une victime de brûlures graves avant son transfert au CEVBGEQ

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1 Évaluation et prise en charge d'une victime de brûlures graves avant son transfert au CEVBGEQ Préparé par Julie Asselin, conseillère en soins spécialisés USI-UGB, CHU de Québec et Marilyn Mailhot, infirmière clinicienne Présenté par Marilyn Mailhot et Sophie Ringuette, infirmières cliniciennes

2 Objectifs Connaitre et comprendre les interventions de prise en charge initiale du patient brûlé avant son transfert vers le centre d expertise Appliquer les éléments d évaluation, de surveillance et les interventions de soins infirmiers avant et en cours de transfert

3 Évaluation primaire de la victime de brûlures graves Approche rapide et systématique selon TNCC ou ABLS avec une attention dirigée sur le airway, la respiration, la circulation, l état de conscience (ABCDE) L évaluation se fait en deux temps Premier temps Identifier et traiter rapidement les conditions immédiatement menaçantes pour la vie ABCDE Deuxième temps Procéder à une évaluation de type «tête au pied» dès que les conditions de menace immédiate de la vie sont sous contrôle Déterminer s il y a des traumatismes autres que la brûlure avant de déplacer le patient (mécanisme de trauma) Immobilisation?

4 A : Airway Évaluer la perméabilité des voies respiratoires supérieures Ouvrir les voies respiratoires (Intubation si nécessaire) Identifier la présence de facteurs de risques de brûlure par inhalation Brûlure au niveau du visage et du cou Difficulté à ouvrir la bouche Œdème de la langue, oropharynx et larynx (épiglotte, cordes vocales) Diminution de l amplitude des mouvements du cou Les tissus brûlés du visage peuvent masquer les difficultés de ventilation Exposition au feu et à la fumée dans un endroit clos Période d inconscience sur les lieux de l accident

5 A : Airway Interventions, surveillance infirmière Surveillance continue l obstruction des voies respiratoires peut survenir rapidement Reconnaître et communiquer au médecin les signes de brûlure par inhalation Œdème: évaluer la progression Attention, réévaluer le A lors d administration d analgésiques-narcotiques Obtenir et transmettre au médecin l information sur l accident identifier les risques de brûlure par inhalation Préparation à l intubation Matériel Médication Assistance

6 Brûlure par inhalation Lésion au niveau des voies respiratoires supérieures Altération de la muqueuse intra orale, du palais et du larynx Obstruction directe par formation d œdème causé par la réaction inflammatoire provenant de la brûlure Lésion au niveau des voies respiratoires inférieures et du parenchyme pulmonaire Détérioration de la qualité des échanges gazeux causée par l effet toxique des gaz irritants inhalés Augmente l incidence de complications pulmonaires: Insuffisance respiratoire ARDS Pneumonie

7 Signes de brûlures par inhalation Toux persistante, stridor ou wheezing Altération de la voix, enrouement progressif = signe imminent d obstruction Brûlure faciale profonde, brûlure circonférentielle du cou Narines avec signes d inflammation Cheveux et poils roussis Présence de dépôts de suie dans la bouche ou le nez Expectorations carbonées Dysphagie, phlyctène ou œdème de l oropharynx Diminution de l état de conscience Détresse respiratoire Hypoxie Hypercapnie, niveau élevé de CO 2 sanguin

8 Prise en charge Airway Intubation endotrachéale précoce si: Lésion sévère par inhalation présente (signes imminents d obstruction des voies respiratoires) Détresse respiratoire présente ou anticipée Attention! Après le début de la réanimation la progression rapide de l œdème pourra rendre l intubation impossible

9 B: Breathing Évaluation de la mécanique respiratoire et de la ventilation Les brûlures circonférentielles du cou et du thorax peuvent restreindre la respiration et les mouvements de la cage thoracique La détérioration de la ventilation ou la faible oxygénation peuvent être causées par: une lésion des voies respiratoires inférieures l inhalation de fumée l intoxication au CO ou au cyanure À cette étape: Radiographie du thorax Gaz artériel Lactate (si on suspecte une intoxication au cyanure) Monitorage de l EtCO 2 si disponible utile pour évaluer l état respiratoire, la qualité de la réanimation Intubation et ventilation mécanique si détérioration respiratoire ou ventilation compromise

10 B: Breathing Interventions, surveillance infirmière Administrer de l O 2 humidifié à 100% Exposer le thorax et évaluer l expansion des mouvements respiratoires Évaluer la respiration Fréquence, rythme et amplitude Surveillance des signes vitaux (particulièrement la saturation et le CO 2 expiré) Évaluation de l état de conscience (voir D) Surveiller et communiquer au médecin les résultats de gazométrie Obtenir l histoire entourant les circonstances du trauma

11 Signes d intoxication au CO Associé à l inhalation de fumée provenant de la combustion incomplète du carbone Toxicité au CO conduit au métabolisme anaérobique et au développement d acidose métabolique en raison: La grande affinité du CO pour l Hb (200 fois supérieure à l O 2 ) La formation de carboxyhémoglobine diminue la capacité de l Hb à transporter l O 2 Diminuant ainsi la libération d oxygène aux tissus Signes Céphalée, changement de l état de conscience, dyspnée, nausée, faiblesse, tachycardie PaO 2 et SpO 2 normales Absence de cyanose Interventions Doser carboxyhémoglobine (toxique si supérieure à15% ) Administrer O 2 humidifiée à 100%

12 Signes d intoxication au Cyanure Associé à l inhalation de fumée provenant de la combustion de certains plastiques Toxicité au cyanure conduit au métabolisme anaérobique et au développement d acidose métabolique Le cyanure réduit la capacité des cellules à utiliser l oxygène Signes Céphalée, changement de l état mental, dyspnée, nausée, faiblesse, tachycardie Interventions Doser le cyanure d hydrogène (généralement létal si supérieur à 100 ppm) Administrer O 2 humidifié à 100% Intervention pharmacologique: Hydroxycobalamine un précurseur de la vitamine B12 (Cyanokit)

13 C: Circulation La mesure de la pression artérielle chez un grand brûlé n est pas une méthode précise pour évaluer la circulation en raison des changements physiopathologiques liés à la brûlure Réponse inflammatoire est autant locale que systémique chez le grand brûlé Elle entraine une libération d histamine et de prostaglandine et de bradykinine qui causent une vasodilatation et une de la perméabilité des veinules et des capillaires Donc: fuite des liquides vers l espace interstitiel (3 e espace) œdème important, autant au niveau local que systémique Diminution de la tension artérielle, diminution de la pré-charge, diminution de la contractilité La surveillance de la fréquence du pouls peut être plus aidante pour apprécier la qualité de la réanimation L absence de pouls sur un membre peut indiquer un besoin urgent d escarrotomie (souvent associée à brûlure circonférentielle)

14 C: Circulation Le choc du brûlé survient en raison de changement dramatique dans la circulation sanguine immédiatement post-brûlure (durée approximative 24 à 48 h) Il est caractérisé par: Une augmentation de la perméabilité des capillaires causant le déplacement et la perte de volume intra vasculaire Une dépression cardiaque (diminution de la contractilité) L amplitude et la durée de la réponse systémique sévère est proportionnelle à l étendue de la brûlure Sans réanimation adéquate le volume sanguin sera insuffisant pour maintenir la pré charge, le débit cardiaque et la perfusion des organes. Donc risque de défaillance multi-organique et de mort.

15 C: Circulation Choc du brûlé: un mélange de choc distributif et de choc hypovolémique L évaporation au niveau du lit de la plaie L agrégation des mastocytes au site de brûlure et la sécrétion d histamine entraine l extravasation de l eau et des protéines plasmatiques dans les tissus Formation d'œdème cellulaire de la perméabilité des capillaires entraînant le passage d eau, de Na et de protéines plasmatiques dans les tissus non brûlés (espace interstitiel) La sortie des protéines du lit capillaire produit une de pression oncotique plasmatique et contribue à augmenter l hypovolémie et l œdème tissulaire

16 C: Circulation Composante cardiogénique Tôt après la brûlure la baisse de débit cardiaque est associée à l hypovolémie et à la diminution du retour veineux pré charge Également l hémoconcentration et de viscosité du sang de post charge Associé à la possibilité de syndrome du compartiment thoracique ou abdominal (brûlures circonférentielles) pré charge

17 Brûlure (lésion tissulaire supérieure à 20% TBSA) Libération par les cellules endommagées de substances vasoactives (médiateurs de l inflammation histamine, prostaglandine, bradykinine catécholamine et cytokine) perméabilité de la membrane des capillaires Fuite de liquides, d électrolytes et de protéines du compartiment intravasculaire vers l espace interstitiel Formation d œdème Volume intravasculaire Volume sanguin (précharge) Hématocrite Viscosité Choc du brûlé Résistance vasculaire périphérique (post-charge)

18 C: Circulation Interventions, surveillance infirmière Ouverture de 2 voies IV de gros calibre pour préparer la réanimation liquidienne Pas sur ou pas trop près des sites de brûlures (si possible) Évaluer le pouls au niveau de toutes les extrémités spécialement en présence de brûlures circonférentielles Obtenir le poids du patient (si possible) en prévision de la réanimation liquidienne Sonde urinaire pour surveillance de la diurèse

19 C: Circulation La réanimation liquidienne: Objectif: Compenser rapidement la perte de liquide intravasculaire et maintenir la perfusion tissulaire (prévenir l hypoperfusion rénale, le collapsus cardiovasculaire et la mort) Lignes directrices de l ABA suggèrent: une réanimation liquidienne formelle pour tout patient victime de brûlure non superficielle sur une surface corporelle supérieure à 15% La réanimation liquidienne consiste en une perfusion intraveineuse de cristalloïde (généralement une solution de Lactate Ringer)

20 C: Circulation Estimation des besoins en réanimation liquidienne Selon la formule de Parkland: 4 ml x kg x %surface corporelle brûlée(tbsa) = Quantité de soluté à administrer dans le premier 24h Selon l ABLS ml x Kg x % de surface corporelle brûlée = Quantité de soluté à administrer dans le premier 24h Administrer la moitié du total dans les 8 premières heures Administrer l autre moitié dans les 16 heures suivantes

21 Réanimation liquidienne Le débit initial vise à rencontrer les besoins de base et à maintenir le débit urinaire Éviter de procéder par administration de bolus IV en raison de l augmentation de la perméabilité des capillaires favorisant la formation d œdème Important d être aussi agressif à diminuer les volumes à perfuser qu à les augmenter: Réanimation insuffisante peu causer une diminution de la perfusion rénale et du lit vasculaire mésentérique La «sur» réanimation peu être associée à de multiples morbidités: ARDS, pneumonie, insuffisance multi organique, développement de syndrome du compartiment (abdominal ou des extrémités), œdème pulmonaire ou cérébral

22 Réanimation liquidienne Toutes les formules présentées doivent servir uniquement de guide. La qualité de la réanimation doit être évaluée selon : La réponse à l administration de liquide La tolérance physiologique du patient Les lésions par inhalation, les brûlures électriques, les traumatismes associés et le retard dans le début de la réanimation exigent l administration d un volume additionnel de liquide

23 D: Disability Dans des conditions normales, le patient brûlé en phase aigüe ne doit pas présenter d altération de l état de conscience Évaluation selon échelle de Glasgow L altération de l état de conscience doit laisser supposer: Autre trauma Intoxication CO Intoxication Cyanure Hypoxie Autre pathologie tel: diabète, AVC Intoxication (ROH)

24 D: Disability Interventions, surveillance infirmière Évaluation régulière de l état de conscience (GCS) Aviser le médecin rapidement si changement dans l état de conscience

25 E: Expose Évaluation de la brûlure selon l étendue L étendue de la brûlure s exprime en % de la surface corporelle brûlée (TBSA) Pour une évaluation rapide Moyennes et grandes surfaces: Règle des 9 de Wallace Petites surfaces Paume de la main sans les doigts du patient représente 0,5% de la surface corporelle Pour une évaluation plus précise Diagramme de Lund-Browder Image tirée de: oir_identifier_brulure.html

26 E: Expose Évaluation de la brûlure selon la profondeur 1 er degré, (destruction de l épiderme) peau rouge et blanchit sous la pression, coup de soleil 2 e degré Superficiel (destruction de l épiderme et partie du derme) peau rouge, humide, suintante et blanchit sous la pression, phlyctènes Profond (destruction de l épiderme et la plus grande partie du derme) peau blanchâtre à rouge qui ne blanchit pas sous la pression, humide à cireuse et douleur à la pression 3 e degré (destruction de l épiderme, derme et tissu sous-cutané) Peau est sèche, cireuse sans douleur, sans phlyctène, blanche, grise ou brune foncé 4 e degré (destruction de l épiderme, derme, tissus sous-cutané et fascia, muscle ou os sous-jacent) Pas de sensation

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31 Type de brûlures Thermique Chaleur sèche(flamme, flash) Chaleur humide (liquide chaud, vapeur) Contact direct (surface ou objet chaud) Froid intense Chimique Substance nécrosante (acide, alcalin) Électrique Passage de courant électrique génère une chaleur intense Par inhalation Inhalation de fumée Inhalation d'air chaud, de vapeur ou de produit de combustion toxique Par radiation Lampe ou lit de bronzage Radio thérapie

32 E: Expose Interventions, surveillance infirmière Dévêtir et procéder à l examen de toute la surface corporelle (attention risque d hypothermie) Retirer les bijoux (spécialement les bagues car risque de compromission de la circulation des doigts en raison du développement rapide de l œdème) Évaluer l étendue et la profondeur des brûlures Retirer tous les vêtements et débris sur les plaies

33 E: Expose Interventions, surveillance infirmière Nettoyage des brûlures avec Nacl 0,9% ou eau stérile Bien retirer les débris et la suie permet une meilleure évaluation de l étendue et du degré de la brûlure Ne pas percer les phlyctènes ou débrider les plaies Pansements: Si étendue plus de 20%: Appliquer compresses sèches et propres ou drap blanc propre suite au nettoyage Si étendue moins de 20%: appliquer compresses humides de salin mais attention à l hypothermie

34 Préparation au transfert Interventions, surveillance infirmière Rapport à l AIC de l unité des grand brûlés du CEVBGEQ Monitorage en place (saturation et ETCO 2 ) Prévention de l hypothermie, bien couvrir Évaluer régulièrement l état de conscience et l état respiratoire: Risque d œdème des VR Risque d hypoventilation (CO 2 ) Risque de dépression respiratoire (analgésiques narcotiques)

35 Soulager la douleur Bien évaluer la douleur et assurer le suivi continu Privilégier la médication IV Attention aux signes de dépression respiratoire Tous les patients brûlés doivent recevoir le vaccin D2T5 Soulager la douleur!

36 Prévenir l hypothermie La perte de chaleur est importante chez le grand brûlé, afin de prévenir l hypothermie: La température corporelle doit être surveillée en continue La température ambiante doit être augmentée Utilisation de techniques de réchauffement actif tel utilisation de couverture chaude afin de maintenir la température corporelle Procéder au réchauffement des liquides IV nécessaires à la réanimation liquidienne. Les solutés perfusés à haut débit à température ambiante entraînent une augmentation de la demande métabolique

37 Le centre d expertise pour les victimes de brûlures graves de l Est-du-Québec (CEVBGEQ)

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39 Présentation du CEVBGEQ Le centre d expertise pour les victimes de brûlures graves de l Est du Québec est formé de: L hôpital de l Enfant-Jésus (HEJ) du CHU de Québec qui assure les soins aigus et la réadaptation précoce L institut de réadaptation en déficience physique de Québec (IRDPQ) qui assure la réadaptation fonctionnelle intensive En collaboration avec l association des grand brûlés F.L.A.M. qui vise à promouvoir l aide, l entraide et le soutien aux victimes de brûlures et à leurs proches Assure le continuum de soins pour les victimes de brûlures graves

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41 Critères d accès au CEVBGEQ Établis selon la définition d une brûlure grave de l American Burn Association (ABA) 1. Brûlures du 2 e ou 3 e degré sur plus de 10 % de la surface corporelle chez les adultes de plus de 50 ans; 2. Brûlures du 2 e ou 3 e degré sur plus de 20 % de la surface corporelle chez les adultes de 16 à 50 ans; 3. Brûlures du 3 e degré sur plus de 5 % de la surface corporelle; 4. Brûlures du 2 e ou 3 e degré impliquant le visage, les mains, les pieds, les organes génitaux, le périnée ou les articulations majeures;

42 Critères d accès au CEVBGEQ (suite) 5. Brûlures électriques y compris la foudre; 6. Brûlures chimiques; 7. Brûlures des voies respiratoires; 8. Équivalent des brûlures sévères secondaires à des atteintes du système cutané : épidermolyse bulleuse, syndrome de Steven Johnson; 9. Brûlures accompagnées d autres traumatismes ou maladies significatives pouvant compliquer les soins, allonger le temps de guérison ou affecter le risque de mortalité; 10. Brûlures accompagnées d autres traumatismes pour lesquelles le risque de mortalité et de morbidité est plus élevé à cause des brûlures.

43 Remerciements Julie Asselin, conseillère en soins spécialisés USI-UGB, CHU de Québec Lucie Blouin, conseillère en soins infirmiers USI-UGB- Traumatologie Les assistantes infirmières chefs de l unité des grands brûlés de l HEJ Pour leurs précieux conseils et commentaires

44 Questions? Pour joindre le CEVBGEQ en tout temps: poste 5990 Pour joindre Julie Asselin pour toute question ou documentation supplémentaire:

45 Merci!

46 Références Carlson, Karen, K. (2009) Advanced Critical Care Nursing, AACN, Saunder Elsier St- Louis Missouri Gurney, D., & Emergency Nurses Association. (2014). Trauma nursing core course (TNCC): Provider manual. Des Plaines, IL: Emergency Nurses Association.Herndon, D. N. (2012) Total Burn Care, 4iem édition, Elsevier Saunder Herndon, D. N. (2012). Total burn care. Edinburgh: Saunders Elsevier Jeschke, M.G., Kamolz, L.P., Sjöberg, F., Wolf, S.E. (2012) Handbook of Burns Volume 1 Acute Burn Care, Springer- Verlag/Wien Australie UpToDate (2014)Emergency care of moderate and severe thermal burn in adults