Recueil d information : Famille sollicitant le parrainage
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- Géraldine Laroche
- il y a 8 ans
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1 Situation familiale Monsieur Nom et prénom Date et lieu de naissance Nationalité Adresse... Tél Courriel... Madame Nom et prénom Date et lieu de naissance Nationalité Adresse. Tél Courriel.... Situation de famille Marié, depuis le Veuf (ve) Divorcé (e) Concubinage Pacs Célibataire Monsieur... Madame... Adresse : Bureau FUTUROPOLE - Rond Point de l Atlantique CHASSENEUIL FUTUROSCOPE Tel : vienne.parrainage@orange.fr Partenaires: CONSEIL GENERAL CAF UDAF - MSA DDASS CIDFF CREDIT AGRICOLE Relais local Grands-Parrains
2 Cellule familiale Enfants vivant au foyer Nom... Prénoms. Scolarité : niveau d études lieu de scolarisation Nom... Prénoms. Scolarité : niveau d études. lieu de scolarisation Nom... Prénoms.. Scolarité : niveau d études..lieu de scolarisation. Autres personnes vivant au foyer..... Enfants ne vivant pas au foyer Nom... Prénoms.. Scolarité : niveau d études... Profession.. Adresse.. Fréquence des relations. Petits enfants Nom... Prénoms.. Profession.. Adresse.. Fréquence des relations. Mode de vie habituel Contraintes horaires liées aux activités professionnelles, de loisirs, engagements dans la vie associative.... Habitat Habitat individuel ou collectif. Nombre de pièces 2
3 Disposez-vous d un jardin privatif?... Avez-vous des animaux domestiques? Lesquels?... Environnement- Ville- Quartier Accès aux équipements collectifs, transports en commun Enfant(s) concerné(s) par le projet de parrainage Le parrainage envisagé concerne l enfant/les enfants Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance Adresse... Exercice de l autorité parentale En commun par les deux parents Mère seule Père seul Autre : Délégation Tutelle Ne sait pas Situation familiale Quels sont les liens de parenté entre les enfants vivant au foyer?..... Quels liens ont les enfants avec leurs grands-parents?..... Quels liens les enfants ont avec la famille proche? L entourage? (voisins, relations, amis). 3
4 Soutiens éventuels Bénéficiez-vous de soutiens pour l éducation de vos enfants? Lesquels?... Depuis combien de temps?... Etat de santé de l enfant/des enfants Traitement médical éventuel.. Accueil en structures Crèches Halte Garderie Centre de Loisirs Centre de vacances Autres Scolarité Etablissement.. Adresse. Classe Informations particulières. Activités Centres d intérêt Autres renseignements concernant l enfant Projet de parrainage Comment avez-vous eu connaissance de cette possibilité? Depuis combien de temps?... Avez-vous déjà rencontré des parrains, des enfants parrainés, des parents dont les enfants sont parrainés? Pourquoi souhaitez-vous recourir au parrainage? 4
5 En avez-vous parlé avec votre/vos enfants? (vos parents?)... Quelle a été sa (leur réaction)?... Avez-vous parlé de ce projet autour de vous? Votre famille, autres? Comment imaginez-vous ce parrainage? Parrain seul ou vivant en famille?... Son (leur) âge?... Composition de sa (leur) famille... Eloignement géographique?... Temps d accueil et de partage : aide aux devoirs, week-end, vacances, semaine, soir, autres?.. Périodicité des rencontres?.... Activités avec le parrain/la marraine?... Vos relations avec le parrain/la marraine?... Divers?... 5
6 L association Avez-vous pris connaissance des documents proposés par l association? (charte, guide pratique, brochures, infos en ligne sur le site internet).. Qu attendez-vous de l association en termes d accompagnement de la relation de parrainage? Seriez-vous prêt à donner un peu de votre temps pour le fonctionnement associatif? Si oui dans quel domaine? Fait à.le. Signature 6
7 Joindre à ce document - une copie du livret de famille, ou de tout document relatif à votre état civil et à celui de votre (vos) enfant(s) - une attestation de «responsabilité civile multirisques habitation» et/ou assurance scolaire et extra scolaire - une copie de la carte de Sécurité Sociale ou CMU couvrant l enfant - un engagement de produire annuellement cette attestation (formulaire ci-dessous) - l adhésion de 10 à l association (bulletin d adhésion ci-dessous). Si vous le souhaitez, vous pouvez compléter ce dossier par une lettre de motivation exposant votre projet. Les informations recueillies sont nécessaires à votre demande. Elles font l objet d un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au bureau de l association (coordonnées en première page). Je, soussigné(e)(s) M. m engage à fournir annuellement l attestation «responsabilité civile multirisques habitations» et/ou assurance scolaire et extra scolaire. Fait, à le Signature Remplir le coupon et joindre le règlement. Adhésion AVPM J adhère à l Association Vienne Parrains Marraines. Pour un montant annuel de 10 par adulte. Nom : Prénom : 7
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