Votre dossier d adhésion

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1 MSH INTERNATIONAL pour le ompte Votre dossier d adhésion Vous avez besoin d aide pour ompléter votre dossier d adhésion? Contatez-nous au +33 (0) Adhérent Bulletin d adhésion Titre : Mademoiselle Madame Monsieur Nom : Prénom : Né(e) le : / / Nationalité : Profession : Autres personnes à assurer Nom, prénom Sexe (F/M) DATE DE NAISSANCE JJ / MM / AAAA Conjoint / / 1 / / Enfant à harge* 2 / / 3 / / * l âge de vos enfants est limité à 20 ans ou à 25 ans inlus, s ils poursuivent leurs études. Attention, la prime est alulée sur la base de l âge de l assuré(e), ou du onjoint si elui-i est plus âgé. Vos oordonnées Tél. domiile : Tél. portable : (pour reevoir les alertes de (pour reevoir les appels de Adresse d expédition (pour votre dossier d adhésion et vos déomptes de remboursement) : Nom et adresse d expédition des appels de otisation (si différente de l adresse i-dessous) :

2 Le ontrat Votre ontrat d assurane Date de début d adhésion souhaitée (sous réserve d aeptation) : le 1er jour qui suit la réeption du bulletin d adhésion à l ASFE une date ultérieure : / / Votre ouverture : Individuelle Famille 1 adulte + 1 enfant Votre pays d expatriation : Santé simple Santé + Assistane médiale / rapatriement Santé + Assistane médiale / rapatriement + Pakage Prévoyane (< 55 ans*) Cotisations trimestrielles** Indie 30 Base Indie 30 Base + option Indie 40 Base FIRST EXPAT Indie 40 Base + option Indie 50 Base Indie 50 Base + option Indie 60 Base Indie 60 Base + option Total 1 Montant hoisi Cotisations trimestrielles* Capital déès ou invalidité absolue et définitive doublé en as d aident Prévoyane à la arte (< 60 ans*) Rente éduation - nombre d enfant(s) : par an Capital infirmité permanente par aident Indemnités journalières / rente d invalidité Total 2 * à l exeption des personnes de nationalité amériaine, et des personnes vivant aux USA et en Frane. ** tarifs valables jusqu au 31/12/14 Votre lause bénéfiiaire (si vous avez sousrit l option apital déès) : Je désigne omme bénéfiiaire mon onjoint non divoré, non séparé par un jugement définitif, à défaut mes enfants survivants, à parts égales entre eux, à défaut mes parents à parts égales entre eux ou au survivant d entre eux, à défaut mes héritiers à parts égales entre eux. ou Je désigne omme bénéfiiaire :

3 Le ontrat Paiement de vos otisations FIRST EXPAT (voir page 2) Prévoyane À LA CARTE (en option) (voir page 2) Total 1 + Total 2 TOTAL général = Périodiité : annuelle semestrielle trimestrielle Mode de règlement : par prélèvement SEPA CORE sur un ompte en Frane (dans e as, meri de remplir le mandat de prélèvement SEPA CORE i dessous). par hèque à l ordre. par Carte Banaire (pour votre première otisation) (dans e as, meri de remplir l autorisation de débit de arte banaire se trouvant en bas de la page suivante). è Info : pour vos prohaines otisations, vous pourrez opter pour un paiement séurisé par arte banaire sur notre site internet (rubrique espae adhérent / paiement en ligne) ou par virement banaire. Mandat de prélèvement SEPA CORE Référene unique du mandat : RUM (vous sera ommuniquée lors de votre prohain appel de otisation) En signant e formulaire de mandat, vous autorisez MSH INTERNATIONAL à envoyer des instrutions à votre banque pour débiter votre ompte, et votre banque à débiter votre ompte de façon réurrente (selon la periodiité hoisie) onformément aux instrutions de MSH INTERNATIONAL. Vous bénéfiiez d un droit à remboursement par votre banque selon les onditions dérites dans la onvention que vous avez passée ave elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre ompte. Ces informations sont obligatoires et néessaires à votre réanier afin de mettre en œuvre le mandat de prélèvement européen. Conformément à la réglementation en matière de protetion des données personnelles appliable dans votre pays, vous disposez d un droit d aès et de retifiation portant sur les données personnelles vous onernant, ainsi que elui de vous opposer à leur traitement, sous réserve de justifier d un motif légitime (si exigé par la loi appliable dans votre pays). Pour exerer es droits, vous pouvez vous référer au ontrat onlu ave votre réanier. NOM, PRENOM et ADRESSE DU DÉBITEUR INFORMATIONS DU CRÉANCIER Nom et adresse du réanier : MSH INTERNATIONAL 18, rue de Courelles PARIS - Cedex 08 Identifiant du Créanier SEPA (ICS) : FR60ZZZ COORDONNéES BANCAIRES DU DéBITEUR IBAN (International Bank Aount Number) : _ BIC (Bank Identifier Code) : _ Date Signature obligatoire

4 Le ontrat Note d information Nous vous prions de bien vouloir prendre onnaissane des éléments importants qui suivent. Notre analyse et nos propositions se sont basées sur les informations, besoins et ontraintes que vous avez pu nous ommuniquer et nous exprimer au ours de nos éhanges. Il est à noter que la qualité et l exatitude des informations ommuniquées par le sousripteur, notamment en matière finanière et d objetifs de sousription, influe diretement sur la qualité et la pertinene de notre proposition. Il est absolument néessaire que vous lisiez attentivement l ensemble des onditions de votre ontrat d assurane et plus partiulièrement les paragraphes onsarés aux risques exlus, à la durée de votre ontrat, aux éventuels délais de arene, de franhise, aux définitions des garanties et aux santions en as d informations inexates ou inomplètes. En as de rélamation, nous vous reommandons de prendre ontat ave notre groupe, auprès de votre interlouteur habituel. Sinon, vous pouvez vous adresser par érit à notre Servie rélamation, 82 rue de Villeneuve CLICHY Cedex ou à l adresse du Servie rélamation du siège régional dont vous dépendez (et dont vous trouverez les oordonnées sur le site internet). Si, malgré tout, un différend éventuel persistait, vous avez la possibilité de vous adresser au Médiateur de la Chambre Syndiale des Courtiers d Assuranes, ompétent pour toute rélamation d un partiulier, 91 rue Saint Lazare, PARIS, ou à l Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout PARIS. Les informations reueillies peuvent faire l objet de traitements informatiques destinés à la gestion et à l exéution des ontrats de notre soiété. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéfiiez d un droit d interrogation, d aès, de retifiation et d opposition aux informations qui vous onernent, que vous pouvez exerer en nous adressant un ourrier aompagné d une opie d un titre d identité signé à : ASFE - MSH International - Diretion juridique 18 rue de Courelles Paris Cedex 08 Nous restons à votre entière disposition pour répondre à toutes vos questions. Autorisation de débit de arte banaire J autorise MSH INTERNATIONAL / ASFE à débiter ma arte banaire pour le montant de ma première otisation, soit :. Nom du titulaire de la arte banaire : Type de arte de rédit : Visa Masterard Amex Numéro de la arte : / / / Date d expiration : / Cryptogramme : (les trois derniers hiffres au dos de votre arte banaire, sauf Amex) Fait à : Le : / / Signature de l adhérent, ou du représentant légal de l enfant mineur (dans e as, meri d indiquer votre qualité (parent, tuteur ) ainsi que votre nom et prénom) préédée de la mention lu et approuvé

5 Le ontrat Signature de la demande d adhésion Je demande mon adhésion à l ASFE (Assoiation de Servies des Français de l Etranger), assoiation de loi 1901 dont le siège est 18 rue de Courelles PARIS, ainsi qu aux onventions d assurane sousrites par elle auprès des ompagnies d assuranes suivantes : - GAN EUROCOURtaGE agissant pour le ompte de GROUPAMA GAN VIE, pour les garanties de Frais de Santé FIRST EXPat : Indie 30, Indie 40, Indie 60 - AaXA FRANCE VIE, pour les garanties de Frais de Santé FIRST EXPat : Indie 50 pour les garanties de Prévoyane FIRST EXPat (Capital Déès ou Invalidité, Indemnités Journalières ou Rente d Invalidité, Capital Infirmité Permanente, Rente Eduation), si sousrites - europ assistance pour les garanties d Assistane Médiale et Rapatriement de FIRST EXPat, si sousrites - CIVIS - AREAS pour les garanties de Protetion Juridique - AaXA Courtage pour les garanties de Responsabilité Civile, si sousrites pour les assurés insrits sur la présente demande d adhésion. Je reonnais : - avoir pris note du onseil délivré par MSH INTERNATIONAL et souhaite le suivre. MSH INTERNATIONAL est une soiété française de ourtage (enregistrée à l ORIAS sous le numéro ) qui onçoit et gère pour le ompte l ensemble de sa gamme d assuranes, dont le ontrat FIRST EXPat. - avoir pris onnaissane et aepté les dispositions des onditions générales FIRST EXPat 2014, valant notie d information, en avoir onservé un exemplaire et aepter les termes de la présente demande d adhésion, valant onditions partiulières. Je reonnais avoir pris onnaissane de mon droit à renoniation. - avoir pris onnaissane que mes ommuniations téléphoniques ave les servies de gestion de MSH INTERNATIONAL peuvent être enregistrées pour les besoins de gestion interne et dans le but d améliorer nos servies. Je peux avoir aès aux enregistrements de mes appels en m adressant par érit à MSH INTERNATIONAL - Gestion ASFE - 82 rue Villeneuve, Clihy Cedex Frane et en joignant à ma demande une pièe d identité. Chaque enregistrement est onservé pendant un délai de 90 jours. - que l adhésion à l ASFE ne me dispense pas des otisations dues au régime obligatoire dont je pourrais relever. - avoir pris onnaissane qu il ne pourra être proédé à auun paiement à destination, direte ou indirete, d un pays soumis à santions, tel qu édité, par exemple, par les Nations Unies, l Offie of Foreign Assets Control (OFAC) du Trésor amériain ou l Union Européenne. - être informé que les informations reueillies ont pour but soit de m identifier formellement pour me donner aès à un espae séurisé soit de olleter des éléments permettant à MSH INTERNATIONAL de m apporter des solutions et des réponses. Ces informations sont exlusivement destinées à Msh INTERNATIONAL et peuvent faire l objet de traitements destinés au respet de ses obligations légales et à la passation, la promotion, la gestion et l exéution des ontrats d assuranes. Conformément à la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéfiiez d un droit d interrogation, d aès, de retifiation et d opposition aux informations qui vous onernent, que vous pouvez exerer en vous adressant à : MSH INTERNATIONAL Diretion juridique 18 rue de Courelles Paris Cedex 08 aompagné d une opie d un titre d identité signé. J autorise MSH INTERNATIONAL à reevoir pour mon ompte les déomptes de remboursement des frais d hospitalisation pour lesquels j ai bénéfiié du tiers-payant. Je ertifie avoir répondu ave exatitude et sinérité aux questions de e dossier de sousription et n avoir rien délaré ou omis de délarer qui puisse induire en erreur MSH INTERNATIONAL et entrainer l appliation des artiles l et l du ode des assuranes. Fait à : Le : / / Signature de l adhérent, ou du représentant légal de l enfant mineur (dans e as, meri d indiquer votre qualité (parent, tuteur ) ainsi que votre nom et prénom) préédée de la mention lu et approuvé

6 Le ontrat Finalisation de votre adhésion Pour finaliser votre adhésion, meri de nous envoyer : le bulletin d adhésion omplété et signé, le questionnaire médial figurant sur les pages suivantes, omplété et signé, et les informations médiales omplémentaires si des réponses positives ont été signalées, une opie de votre arte d identité ou de votre passeport, un RIB pour le remboursement de vos frais de soins de santé, une attestation de votre préédente omplémentaire santé ainsi qu un résumé de garanties pour supprimer les délais d attente de ertaines garanties pour les Indies 50 et 60, un ertifiat de solarité pour vos enfants de 20 à 25 ans. Vous pouvez régler votre otisation ave : le mandat de prélèvement SEPA CORE omplété et signé (sur un ompte en Frane uniquement), ou l autorisation de débit de arte banaire omplétée et signée, ou un hèque à l ordre. Une fois votre otisation réglée, vous reevrez un dossier d aueil ave : une arte personnalisée ave l ensemble de nos oordonnées, vos identifiants pour vous permettre d aéder a l ensemble des servies en ligne mis à votre disposition sur dans votre espae adhérent, vos onditions générales, un guide pratique qui vous aompagnera dans vos démarhes de remboursements et vous apportera des réponses laires et pratiques aux questions que vous serez amené à vous poser. Meri d adresser votre demande d adhésion omplète à : ASFE, Servie Adhésions 82 rue Villeneuve Clihy Cedex Frane

7 Le ontrat Questionnaire médial En as de réponse positive à l une des questions i-dessous pour vous ou l un des vôtres, meri d apporter toutes les préisions utiles (date, motif, suite ou séquelle, nature du traitement, durée ) sur une feuille omplémentaire datée et signée. Pour des raisons de onfidentialité de votre dossier, meri de la joindre à votre envoi dans une enveloppe fermée à l attention du Médein onseil. En fontion des préisions apportées et après analyse de notre médein onseil, nous pouvons être amenés à refuser votre demande d adhésion ou à l aepter ave des restritions de garanties ou ave une majoration de votre otisation, tel que préisé dans les onditions générales du ontrat. Adhérent Conjoint Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Nom Prénom Taille (m) Poids (kg) Veuillez répondre à toutes les questions et apporter les préisions demandées si néessaires Êtes-vous atuellement en arrêt maladie? O N O N O N O N O N Avez-vous eu au ours des 3 dernières années un arrêt médial supérieur à 10 jours? O N O N O N O N O N Avez-vous été hospitalisé(e) (dans un hôpital, une linique, un établissement thermal ) au ours des 10 dernières années pour un(e) ou plusieurs : - interventions hirurgiales O N O N O N O N O N - suivis / traitements médiaux O N O N O N O N O N Avez-vous été atteint au ours des 10 dernières années de maladies, affetions ou aidents ayant entrainé une surveillane médiale (traitements, soins médiaux, suivi médial régulier ) de plus de 15 jours? Êtes-vous atuellement sous surveillane médiale (traitements, soins médiaux, suivi médial régulier ) et / ou prenez-vous des médiaments presrits par un médein (autre que ontraeptifs)? Bénéfiiiez-vous avant ette adhésion d une prise en harge à 100 % pour raison médiale par la séurité soiale dans le adre d une ALD : Affetion Longue Durée? Si oui, meri de préiser la pathologie. O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N Je soussigné(e) ertifie avoir répondu ave exatitude et sinérité aux questions de e formulaire, n avoir rien délaré ou omis de délarer qui puisse induire en erreur MSH INTERNATIONAL et entrainer l appliation des artiles l et l du ode des assuranes. Fait à : Le : / / Signature de l adhérent, ou du représentant légal de l enfant mineur (dans e as, meri d indiquer votre qualité (parent, tuteur ) ainsi que votre nom et prénom) préédée de la mention lu et approuvé

8 Le ontrat Questionnaire médial (suite) En as de réponse positive à l une des questions i-dessous pour vous ou l un des vôtres, meri d apporter toutes les préisions utiles (date, motif, suite ou séquelle, nature du traitement, durée ) sur une feuille omplémentaire datée et signée. Pour des raisons de onfidentialité de votre dossier, meri de la joindre à votre envoi dans une enveloppe fermée à l attention du Médein onseil. En fontion des préisions apportées et après analyse de notre médein onseil, nous pouvons être amenés à refuser votre demande d adhésion ou à l aepter ave des restritions de garanties ou ave une majoration de votre otisation, tel que préisé dans les onditions générales du ontrat. Adhérent Conjoint Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Devez-vous, dans les 12 prohains mois, subir : - une intervention médiale ou hirurgiale? O N O N O N O N O N - un examen médial (radiologie, examen de laboratoire, IRM, sanner, onsultation )? - un traitement médial de toute sorte (psyhologie, psyhiatrie, kinésithérapie, radiothérapie, orthophonie, himiothérapie, traitement dentaire, traitement médiamenteux )? Avez-vous subi, au ours des 5 dernières années, des tests biologiques et/ou sérologiques qui se soient révélés anormaux? L un de vos parents, frères ou sœurs (y ompris déédés) a-t-il souffert, avant l âge de 65 ans, de diabète, problèmes ardiaques, tension artérielle élevée, taux de holestérol élevé, aner, troubles rénaux, polyposie du ôlon, ou toute autre pathologie héréditaire? O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N Consommez-vous : - plus de 10 igarettes par jour? O N O N O N O N O N - plus de 2 verres de vin (ou équivalent) par jour? O N O N O N O N O N Consommez-vous ou avez-vous déjà onsommé des stupéfiants (marijuana, hashih )? - si vous avez arrêté, depuis quelle date? / Avez-vous déjà suivi une psyhothérapie ou onsulté un psyhiatre? - si oui, quand? / O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N Je soussigné(e) ertifie avoir répondu ave exatitude et sinérité aux questions de e formulaire, n avoir rien délaré ou omis de délarer qui puisse induire en erreur MSH INTERNATIONAL et entrainer l appliation des artiles l et l du ode des assuranes. Fait à : Le : / / Signature de l adhérent, ou du représentant légal de l enfant mineur (dans e as, meri d indiquer votre qualité (parent, tuteur ) ainsi que votre nom et prénom) préédée de la mention lu et approuvé