A.MAALEJ, H.KETATA, M.ABDELKEFI,Y.GUERMAZI, S.YAICH, K.CHARFEDDINE, KH.Ben Mahfoudh, Z.MNIF SFAX TUNISIE.

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1 TUMEURS SOLIDES SUITE A UNE TRANSPLANTATION RENALE A PROPOS DE 5 CAS A.MAALEJ, H.KETATA, M.ABDELKEFI,Y.GUERMAZI, S.YAICH, K.CHARFEDDINE, KH.Ben Mahfoudh, Z.MNIF SFAX TUNISIE.

2 INTRODUCTION Les néoplasies constituent l une des complications tardives les plus redoutables de la greffe rénale. Le risque néoplasique est multiplié par 3 à 5 par rapport à la population générale. Le traitement immunosuppresseur constitue le facteur favorisant prédominant. L imagerie joue un rôle essentiel dans le bilan pré greffe chez le donneur à la recherche d éventuelle tumeur et dans le suivi au long cours du receveur afin de dépister des tumeurs à un stade précoce en vu d un traitement conservateur.

3 MATERIELS ET METHODES Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur une série de 5 patients (4 femmes et 1 homme) dont l'âge est compris entre 26 et 51 ans. Le délai entre la greffe et le diagnostic positif de la tumeur a été en moyenne de 2,5 ans. Une exploration par TDM abdominale ou thoraco-abdominopelvienne a été réalisée dans les 5 cas, une échographie abdominale dans 3 cas et un transit du grêle dans un cas. Une confirmation histologique a été obtenue dans les 5 cas.

4 RESULTATS Les tumeurs retrouvées dans notre série étaient: Sarcome de Kaposi : 2 cas localisation digestive et cutanée : 1 cas. localisation digestive, cutanée et thoracique : 1 cas. Lymphome : 2 cas Lymphome B à grandes cellules : atteinte grêlique et ganglionnaire Maladie de Hodgkin : 1 cas Adénocarcinome du greffon : 1 cas

5 Cas n 1 Patiente F.M greffée à l âge de 38 ans, à partir d un donneur vivant non apparenté. Un an après, apparition de lésion cutanée au niveau du décolleté, dont la biopsie a révélé un sarcome de Kaposi. Dans le cadre du bilan de cette maladie d autres explorations ont été réalisées: - sérologie HHV (+) - Fibroscopie oeso-gastro-duodénale: normale - coloscopie: double lésion nodulaire framboisée rectale dont la biopsie a conclu à un sarcome de Kaposi.

6 Une TDM thoraco-abdomino-pelvienne (TAP) a été réalisée dans ce bilan initial s est révélée normale. La patiente a été mise sous Mabthera. Les doses d immunosuppresseurs ont été diminués. L évolution initiale était favorable avec FOGD et coloscopie de contrôle sans anomalies. Sur le scanner TAP de contrôle réalisé 2 ans après (le scanner initial) a montré l apparition d atteinte parenchymateuse évocatrice de localisation pulmonaire du sarcome de Kaposi (figures 1 et 2).

7 TDM THORACIQUE Figure 1: Multiples nodules de contours spiculés et entourés de verre dépoli de distribution prédominante péribroncho- vasculaire. Noter l épaississement septal irrégulier.

8 TDM THORACIQUE Figure 2: Multiples nodules de contours spiculés et confluents associés à des zones de condensation parenchymateuse. Noter l épaississement péribroncho- vasculaire.

9 Commentaires: La pathogénie de la maladie de Kaposi implique le virus Herpès Humain8 (HHV-8). Le risque de développer cette maladie est de 25% chez les receveurs séropositifs contre 0.7% chez les séronégatifs. Le délai moyen d apparition des premiers signes cliniques est de 20 mois en moyenne ( de 2 mois à 18 ans) Les localisations cutanéo-muqueuses Représentent plus de 90% des manifestations cutanées sous forme de plaques ou de nodules rouges violacés d aspect angiomateux dont le nombre et l extension dépendent du niveau d immunosuppression.

10 Les localisations extra-cutanées Représentées essentiellement par les organes lymphatiques, digestifs et pulmonaires. Ces localisations doivent être systématiquement recherchées par une radiographie du thorax et/ou une TDM thoracique, une TDM abdomino-pelvienne, une fibroscopie. 1- Atteinte pulmonaire 1- Atteinte pulmonaire Constitue un signe évolué de la maladie. Les signes TDM sont: épaississement pariétal bronchique, condensations parenchymateuses péri bronchiques, des nodules pulmonaires multiples à limites irrégulières avec une distribution prédominante péribroncho-vasculaire.

11 2- Atteinte digestive Les lésions se traduisent par des nodules sous-muqueux de taille variable avec ou sans ombilication centrale, apparaissant violacés à l'endoscopie. Une localisation intestinale isolée sans lésions cutanées est possible (10 %). Les sites préférentiels sur le tractus digestif sont, par ordre de fréquence décroissante, l'hypopharynx, le rectum, l'estomac, le duodénum, l'intestin grêle, le côlon et l'œsophage. L'épaississement pariétal digestif peut être visualisé par l'échographie et le scanner.

12 3- Atteinte ganglionnaire Environ 50 % des patients avec un Sarcome de Kaposi présentent des adénopathies mésentériques et/ou rétropéritonéales. Le caractère hyper vasculaire de ces lésions est bien mis en évidence par le rehaussement intense sur le scanner après injection de produit de contraste, ce qui facilite le diagnostic différentiel notamment avec un LNH.

13 Classification Une classification du sarcome de Kaposi du transplanté en fonction du bilan d extension a été proposée Tableau 1 Classification de la maladie de Kaposi. Stade I Lésions cutanées localisées à un membre Stade II Lésions cutanées localisées à plus d un membre. Stade III Adénopathie unique ou multiple, ou atteinte viscérale Stade IV Associée à d autres cancers ou infections

14 Cas n 2 Patiente I.J greffée en 2002 à l âge de 18 ans à partir d un rein de cadavre. Elle a été mise initialement sous Cortancyl/ Prograf/ Imurel. La patiente a présenté une altération de la fonction rénale en Une Ponction Biopsie du Greffon(PBG) a été réalisée: Néphrotoxicité médicamenteuse; qui a nécessité l ajustement du traitement immunosuppresseur. Hospitalisée en 2010, pour Altération de l état général et douleur abdominale sans trouble du transit. Une échographie abdominale puis un transit du grêle et une TDM TAP ont été réalisés (figures 3; 4 ; 5 et 6):

15 Echographie abdominale A B C Figure 3: Epaississement pariétal d une anse iléale (A) associée à de multiples adénopathies coelio-mésentériques (B et C)

16 Transit Du Grêle A B Figure 4: Présence de 2 fenêtres radiologiques avec sténose irrégulière et rigidité pariétale de 2 anses iléales associée à une dilatation des anses grêles en amont.

17 TDM Abdominale B A C Figure 5: TDM reconstruction coronale (A), coupes axiales APC (B et C)Important épaississement circonférentiel asymétrique de quelques anses iléales. Greffon au niveau de la FID d aspect normal.

18 TDM Abdominale A B ADP coelio- Figure 6: Multiples mésentériques. La patiente a été opérée et l exploration per opératoire a objectivé une tumeur grêlique. Examen Anapath: lymphome B du grêle. C

19 Commentaires: Le syndrome lymphoprolifératif post transplantation (SLPT) constitue, après les épithéliomas cutanés, le cancer le plus fréquent chez les transplantés (16 % des cancers) et est associé à une mortalité élevée. 93 % des SLPT sont des lymphomes non hodgkiniens, 3% des myélomes et 4% sont des maladies de hodgkin. Contrairement à la population générale, la présentation clinique est extra ganglionnaire dans 70% des cas, avec atteinte du système nerveux central ( 30% des cas) et du tube digestif. Le greffon est infiltré par le tissu lymphomateux patients. chez 18 à 30 % des Les principaux facteurs de risque dans ce contexte sont les infections à l EBV retrouvée chez 98% des patients et le traitement immunosuppresseur.

20 En imagerie la localisation cérébrale n a pas d aspect spécifique, et on trouve la même sémiologie que chez l immunocompétent. Le diagnostic de lymphome digestif est fait essentiellement sur des biopsies endoscopiques. * L échographie Met en évidence la masse tissulaire hypoéchogène, polylobée contenant une zone centrale hyperéchogène associée dans 50% des cas à des adénomégalies adjacentes.

21 *LaTDM Permet de faire le bilan d extension et établit une stadification ganglionnaire nécessaire à la prise en charge thérapeutique. Elle montre typiquement un épaississement circonférentiel asymétrique étendu ou multifocal. Le rétrécissement luminal est peu marqué, la lésion pouvant être au contraire ectasique de type dilatation pseudo-anévrysmale. Des ganglions régionaux ou rétro péritonéaux sont retrouvés dans 2/3 des cas.

22 Au terme, l exploration radiologique permet de différentier quatre formes de lymphome digestif: *Une forme infiltrante (très fréquente): épaississement pariétal souvent important dépassant les 15mm. *Une forme multi nodulaire : hyperplasie lymphoïde. *Une forme tumorale: volumineuse masse endo-luminale ronde. *Une forme mésentérique: forme ganglionnaire s étendant à la paroi digestive ou à développement exo- luminal mésentérique.

23 Cas n 3 Patiente F.C greffée à l âge de 45 ans, à partir d un rein de cadavre. L évolution initiale était bonne; les différentes échographies pratiquées dans le cadre de surveillance étaient normales. Hospitalisée un an après pour insuffisance rénale aigue obstructive. Echographie: dilatation des cavités pyélo-calicielles du greffon en amont d un obstacle tissulaire de la jonction pyélourétérale. La patiente a bénéficié d un uroscanner et d une IRM du greffon.

24 UROSCANNER A B Figure 7: TDM du greffon; coupes axiales sans (A) et avec injection de produit de contraste aux temps artériel (B) et tardif (C); processus tissulaire de la lèvre antérieure du greffon, iso dense, se rehaussant de façon progressive après injection. C

25 UROSCANNER 47 UH 64 UH Figure 8: TDM reconstructions coronales sans et avec injection de produit de contraste aux différents temps. Noter le rehaussement progressif de la masse tissulaire pyélique et calicielle inférieure envahissant le parenchyme en regard. 72 UH 84 UH

26 IRM du greffon A B C Figure 9: IRM du greffon; coupes coronales pondérées en T1 avant (A) et après injection de gadolinium avec saturation de la graisse (B), axiales T2 (C). Processus tissulaire en iso signal T2, discret hypo signal T1 se rehaussant après injection de gadolinium. Examen Anapath: carcinome indifférencié.

27 Commentaires: Les tumeurs malignes du greffon rénal peuvent avoir 3 origines : - Tumeur déjà présente lors du prélèvement sur les reins du donneur. -Tumeur des reins propres du receveur qui préexistaient à la transplantation. -Tumeurs rénales développées après la transplantation (tumeurs dites «de novo»).

28 L âge avancé de certains donneurs devrait conduire à une augmentation du risque de cancer de novo du transplant rénal. Un délai tardif séparant la transplantation du diagnostic de cancer du transplant rénal est en faveur de l hypothèse d un carcinome de novo. Dans la littérature, ce délai est ainsi compris entre 4 et 25 ans. En imagerie, l échographie constitue l examen de choix. Les lésions échographiques suspectes doivent être mieux étudiées par une TDM ou par une IRM.

29 Le carcinome à cellules rénales (CCR) sur un rein transplanté est une complication rare, une cinquantaine de cas seulement ayant été rapportés dans la littérature. Ils sont dus, en partie, aux traitements immunosuppresseurs. Il n existe pas d aspect tomodensitométrique particulier des tumeurs du transplant rénal, elles ont les mêmes caractéristiques que les CCR des reins natifs. Les carcinomes tubulo-papillaires, sont distinguées par leur caractère peu vascularisées. Ils apparaissent,en IRM, hypo-intenses en T1 et T2, et ne se rehaussent que faiblement après l administration de gadolinium contrairement aux CCR.

30 Il est conseillé de réaliser à la fois une TDM et une IRM en cas de tumeur du transplant rénal. L IRM serait moins sensible que la TDM pour le diagnostic des lésions rénales solides de moins de 3 cm. L IRM serait plus informative que la TDM pour les diagnostics différentiels (cas de syndrome lymphoprolifératif) et apprécierait mieux une éventuelle extension veineuse ou extra capsulaire. L IRM serait plus sensible que la TDM pour apprécier un caractère multifocal éventuel.

31 POINTS CLÉS Le greffé est exposé au risque des complications néoplasiques du fait du traitement immunosuppresseur. Ce risque est très souvent lié à des infections virales oncogènes qui expliquent en partie l'originalité des cancers observés. Les tumeurs les plus fréquentes sont: tumeurs cutanées, cancer du col et du rectum, carcinomes à cellules rénales, sarcome de Kaposi, syndromes lymphoprolifératifs L imagerie intervient dès le bilan de pré greffe dans la dépistage de néoplasie chez le donneur, puis joue un rôle essentiel dans le suivi au long cours du greffon. En effet une surveillance échographique régulière et prolongée permet de dépister ces tumeurs à des stades précoces pour lesquels un traitement conservateur est possible.

32 EVALUATION QCM 1: A propos du sarcome de Kaposi: A- Constitue la complication néoplasique la plus fréquente de la greffe rénale. B- La localisation pulmonaire est un signe évolué de la maladie. C- En TDM, la localisation pulmonaire peut donner un syndrome interstitiel. D- En TDM, la localisation pulmonaire peut être responsable d un épaississement péri-broncho-vasculaire. E- La localisation digestive se traduit souvent par un épaississement pariétal.

33 EVALUATION QCM 1: Réponse A propos du sarcome de Kaposi: A- Constitue la complication néoplasique la plus fréquente de la greffe rénale. B- La localisation pulmonaire est un signe évolué de la maladie. C- En TDM, la localisation pulmonaire peut donner un syndrome interstitiel. D- En TDM, la localisation pulmonaire peut être responsable d un épaississement péri-broncho-vasculaire. E- La localisation digestive se traduit souvent par un épaississement pariétal.

34 EVALUATION QCM 2: Le syndrome lymphoprolifératif post transplantation(slpt): A- Constitue la 2 ème cause de néoplasie chez le greffé. B- La présentation clinique est extra ganglionnaire dans seulement 10% des cas. C- L atteinte du système nerveux central est trouvée dans 50% des cas. D- La forme infiltrante est la plus fréquente, en cas d atteinte digestive. E- Présente un aspect spécifique, en cas de localisation cérébrale.

35 EVALUATION QCM 2: Réponse Le syndrome lymphoprolifératif post transplantation(slpt): A- Constitue la 2 ème cause de néoplasie chez le greffé. B- La présentation clinique est extra ganglionnaire dans seulement 10% des cas. C- L atteinte du système nerveux central est trouvée dans 50% des cas. D- La forme infiltrante est la plus fréquente, en cas d atteinte digestive. E- Présente un aspect spécifique, en cas de localisation cérébrale.

36 EVALUATION QCM 3: Une tumeur de novo sur un greffon rénal : A- Est le plus souvent un CCR. B- Apparait toujours hyper-vasculaire en scanner. C- Le scanner est plus sensible que l IRM dans le diagnostic des masses de moins de 3cm. D- Apparait toujours en hypo signal T1, hyper signal T2, se rehaussant de façon progressive après injection de gadolinium. E- Un délai tardif séparant la transplantation du diagnostic de cancer du transplant rénal est en faveur de l hypothèse d un carcinome de novo.

37 EVALUATION QCM 3: Réponse Une tumeur de novo sur un greffon rénal : A- Est le plus souvent un CCR. B- Apparait toujours hyper-vasculaire en scanner. C- Le scanner est plus sensible que l IRM dans le diagnostic des masses de moins de 3cm. D- Apparait toujours en hypo signal T1, hyper signal T2, se rehaussant de façon progressive après injection de gadolinium. E- Un délai tardif séparant la transplantation du diagnostic de cancer du transplant rénal est en faveur de l hypothèse d un carcinome de novo.

38 REFERENCES 1. G. Mourad a, V. Garrigue, S. Delmas; Complications infectieuses et néoplasiques après transplantation rénale. EMC-Néphrologie 2 (2005) Ducloux D, Carron PL, Rebibou JM, Aubin F, Fournier V, Bresson-Vautrin C, et al. CD4 lymphocytopenia as a risk factor for skin cancers in renal transplant recipients. Transplantation 1998;65: Penn I. Cancers in ciclosporine-treated vs azathioprinetreated patients. Transplant Proc 1996;28: Penn I. Cancers complicating organ transplantation. N Engl J Med 1990;323: O. Hélénon, J.M. Correas, D. Eiss, E. Thervet, C. Legendre ; Imagerie diagnostique du rein transplanté et des complications de la greffe rénale; EMC-Néphrologie 2 (2005) Frick MP, Salomonowitz E, Hanto DW, Gedgaudas-McClees K. CT of abdominal lymphoma after renal transplantation. AJR Am J Roentgenol 1984;142: H. Vacher-Coponat, B. Dussol, yo Berland; Affections néoplasiques et transplantation d'organe; Rev MEd Interne 1999 ; 20 : Yann NEUZILLET, Eric LECHEVALLIER; Transplantation rénale et transmission tumorale; Progrès en Urologie (2007), 17, J.-F. Héteta, J. Rigaudb, M. Dorel-Le Théoc; Tumeurs de novo du transplant rénal; Annales d urologie 41 (2007) P.Grenier; Chapitre: tumeurs bronchopulmonaires; p ; Imagerie thoracique de l adulte; 3 ème édition, septembre Gérard Schmutz ; Laurence Maillet; Jean Marc Peron; Frédéric Chapuis; Denis Régent; Eugène Morel; Dzon N'Guyen; Jean-Michel Bruel; Tumeurs et lymphomes du grêle; Traité de Radiodiagnostic IV - Appareil digestif : A-10 (1997).