FAUT IL ENCORE FAIRE DES CURAGES AXILLAIRES? Journée de formation 25 avril 2015 Dr Isabelle Jeanjot

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1 FAUT IL ENCORE FAIRE DES CURAGES AXILLAIRES? Journée de formation 25 avril 2015 Dr Isabelle Jeanjot

2 INTRODUCTION Nécessité de connaître l état des ganglions axillaires (staging, pronostic) 80% des T1 sont N0 mais 20% sont N+. CA: effets secondaires ++ et diminution de la QOL!!

3 GS= premier ganglion auquel aboutit le drainage lymphatique d une tumeur primitive. Principe: si un envahissement ganglionnaire se produit il «passe» obligatoirement par ce premier relais. Etat GS prédictif de celui des autres ganglions.

4 Indications GS vs CA: Ganglion Sentinel (GS): Pour les ct1-2 N0 Curage axillaire (CA): T3 - T4 cn1 Cancers inflammatoires Et si ganglion sentinel positif??

5 Rappel: métastases ganglionnaires Cellules tumorales isolées (pn0i+) 0,2 mm 10 à 13% de GNS + Micrométastases (pn1mi) 0,2-2 mm 15 à 21% de GNS + Macrométastases > 2 mm 40 à 60% de GNS +

6 CAS CLINIQUE : Mme B. Patiente 65 ans. HTA, hypercholestérolémie. Femoston ATCD fam: / Masse QII G 18 mm ct1n0 MB = CCI grade 1, SBR5, RO et RP 8/8, Neu nég, Ki67 10%. Tumorectomie sein G + exérèse SLN: CCI 17 mm, grade 1, SBR5, RO et RP 8/8, Ki67<10%, Neu nég. 1 SLN nég à l extempo mais envahis par macrométastase après analyse définitive. pt1cn1(sn)m0

7 Cette patiente va bénéficier d une radiothérapie mammaire et d une hormonothérapie. MAIS faut il lui proposer un curage axillaire complémentaire vu GS +?

8 QUESTIONS: Bénéfice du CAc? En terme de contrôle local En terme de SSR et SG

9 CA vs pas de CA en cas de GS +: Etude ACOSOG Z0011 Etude de phase 3, randomisée multicentrique (115 sites) Mai Déc 2004 Critères de jugement (non infériorité): Principal: Survie globale (SG) Secondaire: Survie sans récidive (SSR) et récidives locales 891 F avec Tt conservateur et GS CAc vs 446 sans CAc Groupes identiques: âge, stade, caractéristiques tumorales (RH, SBR, ELV, type), Tt adj Suivi médian de 6,3 ans Giuliano et al, JAMA 2011

10 ACOSOG Z0011: critères d inclusion Inclusion Exclusion T1-2 cn0 GS + Traitement conservateur Radiothérapie mammaire Tt adjuvant systémique: CT et/ou HT GS + uniquement en IHC 3 ou plus GS + Rupture capsulaire Conglomérat ganglionnaire Tt néoadjuvant (CT ou HT) Radioth partielle du sein Giuliano et al, JAMA 2011

11 ACOSOG Z0011: récidives loco-régionales CA n= 420 GS seul n=436 Locale 15 (3,6%) 8 (1,8%) Régionale (axillaire, sus-clav) 2 (0,5%) 4 (0,9%) Total 17 (4,1%) 12 (2,8%) Suivi médian = 6,3 ans p= 0,11 Giuliano et al, JAMA 2011

12 ACOSOG Z0011: SG et SSR Giuliano et al, JAMA 2011

13 ACOSOG Z0011 BIAIS 891 patientes incluses contre 1900 prévues Biais lors du recrutement des patientes: «tri chirurgical»: randomisation non systématique avant la chirurgie et exclusion de l étude si découverte per-op de ganglions suspects. Pas d info sur les champs d irradiation effectués. Status HER2? Groupe abstention meilleur pronostic: 41% de ptes avec 2 GS+ groupe CA vs 22% groupe abstention (p <0,001) Taux élevé GS mic 44,8% groupe abstention vs 37,5% groupe CA

14 ACOSOG Z0011 BIAIS Patientes incluses avaient des caractéristiques tumorales favorables: 70% de T1 81% de RH+ 71% avec 1 seul GS + Facteurs contribuant à un excellent contrôle loco-régional

15 ACOSOG Z0011: Conclusion CA complémentaire p-ê évité dans les situations suivantes: T1-2 N0 clinique Et traitement conservateur Et atteinte «limitée» GS ( 2 GS en HES) Et traitement adjuvant (CT ou HT) CA complémentaire doit être maintenu en cas de: Mastectomie Ou RT partielle du sein Ou > 2 GS +

16 Intérêt du CAc en cas de GS+(mic): IBCSG 23-01: CA vs abstention Etude prospective de non inferiorité. Avril février 2010 T 3 cm (jusque 2006) puis 5 cm ou multicentrique, 1 ou plusieurs GS + (mic), cn0 931 patientes: 464 groupe CA vs 467 groupe abstention Recul médian 5 ans Galimberti et al, Lancet Oncol 2013

17 Intérêt du CAc en cas de GS+(mic): IBCSG 23-01: CA vs abstention Groupe identiques: Âge Taille Caractéristiques tumorales Tt chir (10% de mastectomie) Tt adjuvant: RT: 89% groupe CA vs 92% abstention CT: 30% HT: 87% Galimberti et al, Lancet Oncol 2013

18 Intérêt du CAc en cas de GS+(mic): IBCSG 23-01: CA vs abstention Suivi médian: 5 ans CA Pas de CA p Récidive axillaire 0,2% 0,8% NS SSR (5 ans) 84,4% 87,8% 0,16 SG (5 ans) 97,6% 97,5% 0,9 Galimberti et al, Lancet Oncol 2013

19 Conclusion IBCSG 23-01: Ca vs abstention en cas de GS + (mic) Cette étude de non infériorité confirme les résultats de l ACOSOG Z0011 pour les GS + (mic) CA complémentaire p-ê évité en cas de GS + (mic) même en cas de mastectomie.

20 QUESTIONS: Bénéfice du CAc si GS+? En terme de contrôle local: 0,5 vs 0,9% à 6,3 ans. Giuliano et al ACOSOG Z0011 0,2 vs 0,8% à 5 ans. IBCSG Effet important du Tt adjuvant systémique et de radiothérapie mammaire sur le contrôle local. En terme de SSR et SG: Pas de différence significative de SSR et SG à 5 ans dans les 2 études

21 Modifications des guidelines

22 NCCN Guidelines 2015

23 ASCO guideline update

24 Recommandations KCE 2013

25 CAS CLINIQUE : Mme B. Patiente 65 ans. HTA, hypercholestérolémie. Femoston ATCD fam: / Masse QII G 18 mm ct1n0 MB = CCI grade 1, SBR5, RO et RP 8/8, Neu nég, Ki67 10%. Tumorectomie Tumorectomie sein G + exérèse en marges SLN: saines CCI 17 mm, grade 1, SBR5, RO et RP 8/8, Ki67<10%, Neu nég. 1 SLN nég à l extempo mais envahis par macrométastase après analyse définitive. pt1cn1(sn)m0 Grade 1 RO et RP 8/8 1 ganglion sentinelle + Neu nég

26 Faut il lui proposer Un curage axillaire complémentaire?

27 Pas de CA complémentaire proposé + Radiothérapie mammaire + Tt adjuvant systémique

28 CONCLUSION: Ganglion Sentinel (GS): Pour les ct1-2 N0 Curage axillaire (CA): T3 - T4 cn1 Cancers inflammatoires Et si ganglion sentinel positif??

29 Conclusion Le CAc peut être raisonnablement omis en cas de GS avec micrométastase avec les précautions suivantes: T1-2 N0 Et traitement conservateur Et 2 GS + Et traitement adjuvant (CT et/ou HT) En cas de GS macrométastatique: le CA pourrait être évité au cas par cas en tenant compte de l âge, des facteurs histopronostiques de la T, respect des critères de l ACOSOG. Pour l instant, résultats non extrapolables aux mastectomies

30 Etude SERC En cours, en France. Essai de phase III multicentrique randomisé de noninfériorité de la réalisation ou non du curage axillaire en cas d envahissement du (des) ganglion(s) sentinelle(s) dans le cancer du sein invasif. Pour ct1-2 N0 (clinique ET echographique) 1 ou plusieurs GS + (macro-micro ou i+) Tt conservateur ou mastectomie

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