Sexe masculin féminin Langue Néerlandais Français Etat Civil Célibataire marié(e) veu(f)ve divorcé(e) séparé(e) Adresse officielle Rue Numéro Boîte

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1 Mutualité Libre Case réservée à la Mutualité Libre Securex N d intermédiaire Nom N d affiliation Ou apposer une vignette Demande d affiliation travailleur frontalier Vos données personnelles d identification Nom (1) Prénoms(s) Date de naissance Lieu de naissance Nationalité N registre national en Belgique Sexe masculin féminin Langue Néerlandais Français Etat Civil Célibataire marié(e) veu(f)ve divorcé(e) séparé(e) Adresse officielle Rue Numéro Boîte Code postal Commune Pays Téléphone Gsm Fax Adresse de correspondance (2) Nom (3) Rue Numéro Boïte Code postale Commune Pays Téléphone Gsm Fax Compte financier Numéro IBAN (4) BIC (5) Au nom de (1) Données officielles telles que mentionnées dans les registres de population. Nom de jeune fille pour la femme mariée. (2) A compléter uniquement si cette adresse diffère de l adresse officielle. (3) Personne ou société. (4) IBAN (International Bank Account Nummer): identifie d une façon standardisée les numéros de facture en Europe et rend les opérations bancaires européennes plus faciles, plus sûres et plus rapides. Un nombre fixe de positions par pays (maximum 34). Un n IBAN belge compte 16 positions : 2 lettres pour le code du pays, un numéro de contrôle et le numéro de compte national. (5) BIC: comporte en général 8 positions (parfois 11 positions) et identifie une banque en particulier.

2 Votre affiliation à la Mutualité Libre Securex Je sollicite mon affiliation à la Mutualité Libre Securex en qualité de (6): employé(e) ouvrier(ère) indépendant(e) agent du secteur public à partir de: Si vous êtes indépendant(e), le nom de votre caisse d assurances sociales pour indépendants en Belgique Si vous êtes un travailleur frontalier, veuillez le confirmer dans la rubrique Déclaration de ce document (voir page 3) Ma situation antérieure et/ou actuelle Je confirme par la présente ne pas être inscrit(e) à une mutualité belge (= sécurité sociale belge) comme titulaire ou personne à charge être inscrit(e) à la mutualité belge suivante comme titulaire comme personne à charge Dénomination ou vignette de votre mutualité actuelle avoir été assujetti(e) à un régime d assurance soins de santé organisé par un Etat membre de l Union Européenne ou par un pays avec lequel la Belgique a conclu une convention de sécurité sociale (7) comme titulaire comme personne à charge Dénomination et adresse de l organisation Pays: Période: du jusqu au Composition de votre ménage Votre conjoint ou cohabitant Nom (8) Prénom(s) Date de naissance ou n de registre national Votre conjoint possède-t-il la qualité de titulaire? oui non Dénomination ou vignette de la mutualité actuelle de votre partenaire Enfants à charge Nom & Prénom(s) (8) N de registre national ou date de naissance Sexe ( 6 ) Cocher la case choisie. ( 7 ) Veuillez joindre dans ce cas le document E 106, E 104, E 121, attestation de l Office Sécurité Sociale d Outre-mer (OSSOM),. (8) Données officielles telles que mentionnées dans les registres de la population. Nom de jeune fille pour la femme mariée

3 Ascendant(s), (beaux-)parents à inscrire à votre charge en Assurance soins de santé obligatoire Nom & Prénom(s) (9) N de registre national ou date de naissance Sexe Avantages complémentaires Veuillez préciser votre choix en complétant les cases ci-dessus Je souhaite m affilier aux avantages Comfort de la SMA Securex (*) Complétez dans ce cas aussi une demande d affiliation Comfort! Je souhaite m affilier aux avantages Comfort+ de la SMA Securex (*) Complétez dans ce cas aussi une demande d affiliation Comfort+! Je souhaite m affilier à Hospitalia.Complétez dans ce cas aussi une demande d affiliation Hospitalia! Je souhaite m affilier à Dentalia plus. Complétez dans ce cas aussi une demande d affiliation Dentalia plus! Déclaration Je m affilie à la Mutualité Libre Securex et déclare que les données de ce formulaire sont exactes et complètes Je m affilie à la Mutualité Libre Securex et paie, en accord avec les statuts, les cotisations pour les services complémentaires obligatoires BASIC Je m engage à respecter les dispositions légales de l assurance obligatoire soins de santé et indemnités et celles prévues par les statuts de la Mutualité Libre Securex. Je m engage à informer immédiatement ma mutualité de toute modification dans la composition de mon ménage, de tout changement d adresse et de tout changement de qualité. Je déclare exercer une activité salariée ou non salariée dans un Etat membre de l Union Européenne et je réside dans un autre Etat membre de l Union Européenne dans lequel je retourne chaque jour, ou au moins une fois par semaine. Date Signature Si la demande d affiliation n est pas complétée par le(la) titulaire, celle-ci doit être précédée de Lu et Approuvé. Les données que vous nous avez communiquées sont traitées conformément à la Loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée, telle que modifiée par la Loi du 11 décembre En ce qui concerne les données personnelles collectées dans le cadre de l assurance maladie obligatoire suite à la Loi du 6 août 1990, les responsables du traitement sont l Union Nationale des Mutualités Libres, rue Saint Hubert, 19, 1150 Bruxelles et la Mutualité Libre Securex, avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles. En ce qui concerne les données personnelles collectées dans le cadre des assurances libres et complémentaires, le responsable du traitement est la Mutualité Libre Securex. Afin de permettre à la Mutualité Libre Securex de vous offrir un service global et de vous proposer des produits et services adaptés à vos besoins, vos données sont reprises dans le fichier Gestion globale des clients du Groupe Securex. Une liste complète des entités du Groupe Securex peut être consultée sur Vous avez un droit d accès et de rectification de vos données personnelles, ainsi qu un droit d opposition gratuit par rapport au traitement de celles-ci à des fins de marketing direct. Ces droits peuvent être exercés en prenant contact avec Securex Compliance Officer, avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles ou en adressant un mail à (9) Données officielles telles que mentionnées dans les registres de la population.

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5 Rien de plus simple que la domiciliation pour payer les cotisations de votre mutualité! Sécurité Aucun oubli n est possible! Que vous soyez en vacances, à l étranger, à l hôpital votre paiement sera automatiquement effectué Facilité Vous ne devez plus effectuer aucune tâche administrative et de plus, comme vous êtes automatiquement en règle de paiement, votre dossier est traité plus rapidement. Gratuité Le paiement par domiciliation ne vous coûte rien. Visibilité Avant chaque retrait automatique sur votre compte, vous réceptionnez un détail de votre facture. Ainsi, aucune surprise n est possible. Flexibilité Vous pouvez révoquer votre domiciliation à tout moment. Intéressé(e)? Complétez la première partie du document ci-joint; Remettez ce document à votre organisme financier qui se chargera de compléter la deuxième partie et de nous faire parvenir votre demande; Nos collaborateurs se chargeront de mettre votre mode de paiement à jour. Avis destiné au titulaire du compte 1. Le paiement ne sera effectué que pour autant que le compte possède une couverture disponible suffisante. 2. Il est possible que des factures soient encore soumises pour paiement dans les jours qui suivent. Celles-ci doivent être régularisées comme avant. 3. Chacune des parties impliquées a le droit de révoquer la domiciliation. Si vous souhaitez révoquer la domiciliation vous-même, adressez-vous à votre organisme financier. Le cas échéant, vous avertissez le débiteur au nom duquel les factures sont libellées. La révocation prendra effet au plus tard 10 jours ouvrables après la remise de l avis de révocation. L organisme financier en informera le créancier. Si votre organisme financier révoque la domiciliation, il vus en avertira, ainsi que le créancier. Le cas échéant, vous devrez en informer le débiteur. Si la révocation émane du créancier, celui-ci en avertira directement le débiteur des factures

6 Avis de domiciliation 1. A compléter par le client Le/la soussigné(e) (au nom duquel/de laquelle les factures sont établies) Nom Prénom Rue numéro boîte Code Postal Lieu prie la Mutualité Libre Securex siège social : Avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles (Verenigde Natieslaan 1, 9000 Gent) Soumise à la loi du , INAMI n 516 RPM Bruxelles N d entreprise Membre de l Union Nationale des Mutualités Libres Agent d assurances (n OCM 5005c) pour la SMA Mutuelle Entraide Hospitalisation et pour la SMA Securex d encaisser dorénavant et jusqu à révocation expresse, toutes factures portant le numéro d affiliation auprès de l organisme financier suivant 516/ Nom Rue numéro boîte Code postal - Lieu par débit du numéro de compte - - Au nom de (uniquement requis si le titulaire du compte est différent du destinataire) Nom Prénom Rue numéro boîte Code Postal Lieu Lieu Signature Date Signature du titulaire du compte uniquement requis si le titulaire du compte est différent du destinataire des factures 2. Réservé à l organisme financier La domiciliation précitée a été acceptée sous le numéro Date Cachet et signature Numéro d identification du créancier