Hémorragies digestives et Hémopéritoine. Lara Ribeiro Parenti MCU-PH Service de Chirurgie Digestive. Hôpital Bichat.

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1 Hémorragies digestives et Hémopéritoine Lara Ribeiro Parenti MCU-PH Service de Chirurgie Digestive. Hôpital Bichat.

2 Hémorragies digestives

3 Définitions Saignement l origine digestive (tube digestif >>> voies biliaires ou pancréatiques) Hémorragies Digestives Hautes Origine en amont de l angle duodéno-jéjunal 150/ habitants par an Hémorragies Digestives Basses Origine en aval de l angle duodéno-jéjunal 25/ habitants par an

4 Circonstances de découverte Hémorragie extériorisée Hématémèse: saignement extériorisé par vomissement = HD haute Méléna: émission par l anus de sang digéré noir et fétide = amont de l angle colique droit Rectorragie: émission par l anus de sang rouge vif non digéré = HD basse ou HD haute massive Saignement d origine anale: sang rouge au décours immédiat d un épisode défécatoire. Hémorragie non extériorisée (20%) Anémie ferriprive

5 CAT à l admission Urgence: mortalité 10 à 30% Il faut simultanément: Apprécier la gravité de l hémorragie Commencer la réanimation Surveiller les constantes vitales Enquête étiologique

6 Appréciation de la gravité Déterminée par: L abondance des pertes sanguines Le caractère actif du saignement Le terrain (cardiopathie/ hépatopathie)

7 Appréciation de la gravité Les données cliniques Interrogatoire non fiable (abondance surestimée/ patient) Hémodynamique +++ prise initiale puis répétée: TA et FC Troubles de la conscience initiaux? Signes généraux? (pâleur, sueurs, lipothymies). CHOC? Les données biologiques Hb et Ht normales au début

8 En urgence Admission en USI, SSPI Pose de 2 VVP de gros calibre Prélèvements sanguins : Groupe Rh, RAI, NFS, pq,hémostase, iono, urée, créat, GDS, lactates Sonde gastrique et urinaire Oxygénothérapie nasale, scope Réanimation initiale Remplissage vasculaire Commande et mise en réserve de culots globulaires Instaurer une surveillance étroite Clinique: TA, FC, diurèse, état neurologique Biologique: Hémoglobine, hématocrite Transfusionnelle: nb de culots reçus

9 Démarche diagnostique HD

10 Hémorragie digestive haute Hématémèse le plus souvent, méléna/ rectorragies Arrêt du saignement dans 80-90% des cas Interrogatoire ATCD ulcère, hémorragie digestive, OH chronique ATCD chirurgie abdo, aorte Ttt (AINS, Aspirine, Anticoagulants) Troubles digestifs: RGO, douleurs épigastriques, vomissements

11 Hémorragie digestive haute Examen clinique Signes de cirrhose et hypertension portale Bord inférieur du foie tranchant/ hépatomégalie Ictère Angiomes stellaires, hématomes spontanés Circulation veineuse collatérale, ascite Anévrisme de l aorte (basse battante abdominale)

12 Examen clé HD haute: FOGD Hémodynamique stable Estomac vide (lavage gastrique, prokinétiques) Quadruple objectif: Diagnostic positif Diagnostic étiologique Évaluation du risque de récidive hémorragique Thérapeutique

13 Hémorragie digestive basse Méléna Rectorragie, diarrhée sanglante Rarement cataclysmique; état de choc ( 10 % ) Elles s arrêtent spontanément dans 90 % des cas Interrogatoire Circonstances de survenue; pendant ou en dehors des selles Notion de manœuvre endo-anale ( température ) Prise médicamenteuse: AINS, aspirine, anticoagulant ATCD cancer colo-rectal, diverticulose, Crohn, RCH, vasculaire Les signes associés ; douleur brutale, fièvre, modification transit

14 Hémorragie digestive basse Examen clinique Palpation abdominale: néoplasie TR ; néoplasie rectale Examen proctologique +++ Examen de la marge anale, hémorroïdes, fissure Anuscopie

15 Examen clé HD basse: colo + FOGD Hémodynamique stable Coloscopie pour diagnostic étiologique Si négatif FOGD Recherche une cause haute Si tout est négatif: vidéocapsule, entéro IRM ou scanner

16 Cas des HD massives Hématémèse abondante ± rectorragies/ méléna HD massive FOGD Positive Négative Geste Angioscanner Positif Négatif Artériographie thérapeutique Coloscopie

17 Principales causes HD hautes Ulcères gastroduodénaux 35 % Varices oeso-gastriques 25 % Erosions gastro-duodénales aigues 15 % Oesophagites (RGO++) 10 % Mallory-Weiss 5 % Tumeurs oeso-gastriques 5 % Causes rares 5 % Malformations vasculaires ( angiomes,ectasies ) Fistule aorto-digestive Wirsungorragie Hémobilie Endoscopie thérapeutique ( mucosectomie, sphincterotomie )

18 Ulcère hémorragique Hémorragie révélatrice dans 30-40% cas Cesse spontanément dans 80% cas Mécanisme: Rupture artériolaire au fond de l ulcère Saignement muqueux peri-ulcéreux Facteurs favorisants/ aggravants Ains; Aspirine anticoagulants Apport FOGD: Confirmation du diagnostic Evaluation du pronostic et du risque de récidive (FORREST) Thérapeutique: sclérose/ électrocoagulation/ clips

19 Ulcère hémorragique Classification de FORREST Incidence ( % ) Récidive ( % ) Mortalité ( % ) I saignement actif IIa vaisseau visible IIb caillot adhérent IIc tache pigmentée III Fond propre

20 Ulcère hémorragique. PP traitement Antisécrétoires (IPP forte dose) Hémostase endoscopique Si échec: tentative itérative d hémostase endoscopique

21 Ulcère hémorragique. Traitement Si échec: artériographie/ embolisation

22 Ulcère hémorragique. Traitement Si échec chirurgie: 1 à 17% cas 4 culots/ 24h 1. A. gastro-omentale omentale droite 2. Vaisseaux courts 4. A. splénique 5. A. gastro-omentale omentale gauche

23 Varices oesophagiennes Cause 25% des HD hautes Cesse spontanément dans 70% cas Mortalité 30% (choc/ décompensation cirrhose) Risque de récidive fonction Taille varices Pression portale (remplissage vasculaire) Degré d insuffisance hépato-cellulaire (Child-Pugh)

24 Rupture VO. Traitement Diminution de la pression portale: sandostatine FOGD: Sclérose, ligature Tamponnement oesophagien (sonde Blackmore) Tips: anastomose VSH et veine porte par voie transjugulaire

25 Principales causes HD basses Les causes recto-coliques: 85 % Diverticulose colique 40% Tumeurs malignes 20% Angiodysplasies coliques 10 % Colite ischémique 10 % Post polypectomie 5 % Polypes et tumeurs bénignes Colites inflammatoires, radiques Les causes proctologiques: 10 % Hémorroides Fissure Ulcération thermométrique

26 Principales causes HD basses Causes grêliques: 5 % des cause d HD Angiodysplasies du grêle 80 % Tumeurs malignes Diverticule de Meckel Maladie de Crohn Ulcération médicamenteuse Leur diagnostic nécessite souvent de multiples explorations en moyenne plus de 3 examens

27 Hémopéritoine

28 Définition Épanchement de sang dans la cavité péritonéale Hémopéritoine post traumatique Polytraumatisme (accident de la voie publique) Contusion isolée de l abdomen (chute, écrasement, ) Plaie pénétrante de l abdomen (arme blanche, arme à feu) Hémopéritoine spontané Origine gynécologique : 90% (GEU, kyste ovarien, corps jaune) Origine non gynécologique : 10% Rupture tumeur hépatique Rupture d anévrysme (aorte, artère splénique ) Ponction biopsie hépatique

29 CAT à l admission Urgence Il faut simultanément: Apprécier la gravité de l hémorragie Commencer la réanimation Surveiller les constantes vitales Enquête étiologique

30 Physiopathologie hémopéritoine posttraumatique

31 Signes cliniques Des signes de choc hémorragique (choc hypovolémique) Tachycardie sinusale, pouls filant PAS abaissée/ imprenable Vasoconstriction cutanée (pâleur, marbrures, froideur) Polypnée Soif intense, oligo-anurie Troubles neuropsychiques (angoisse, agitation, coma)

32 Signes cliniques Des signes péritonéaux Défense localisé, diffuse Douleur scapulaire (épanchement sous phrénique) Douleur au TR (épanchement Douglas)

33 Signes cliniques Des signes biologiques d anémie aigue Hyperleucocytose modérée (démarginalisation) Chute du taux d hémoglobine ++ Chute de l hématocrite ++ Importance de répéter ces examens car ces signes sont retardés

34 Formes trompeuses Forme compensée avec TA normale perte sanguine < 30% de la masse sanguine Forme avec bradycardie paradoxale (signe de gravité), mécanisme reflexe pour éviter le désamorçage de la pompe cardiaque Hémopéritoine en deux temps intervalle libre à distance de l accident (hématome sous capsulaire qui se rompt secondairement)

35 En urgence Admission SSPI Pose de 2 VVP de gros calibre Prélèvements sanguins : Groupe Rh, RAI, NFS, pq,hémostase, iono, urée, créat, GDS, lactates Sonde urinaire Oxygénothérapie nasale, scope Réanimation initiale Remplissage vasculaire Commande et mise en réserve de culots globulaires Instaurer une surveillance étroite Clinique: TA, FC, diurèse, état neurologique Biologique: Hémoglobine, hématocrite Transfusionnelle: nb de culots reçus

36 Démarche diagnostique

37 Echographie abdominale Examen essentiel en urgence +++ (examen de débrouillage) Visualise les épanchement de plus de 40 ml Peu montrer une lésion des organes pleins (Foie, Rate) Avantages Rapide, réalisable au lit, sans danger en cas de grossesse Peut être facilement répétée (surveillance) Inconvénients Opérateur dépendant ++ Moins sensible que le scanner pour préciser l étiologie Difficile voir impossible si présence d air (iléus reflexe, emphysème sous cutané) Mauvaise visualisation du rétro péritoine (en dehors du rein)

38 Echographie abdominale Les zones déclives ou se collectent les épanchements de faible abondance

39 Scanner CTAP Injection temps artériel et portal Bilan lésionnel complet lésions abdominales et extra-abdominales (crane, thorax ) Avantages Très bonne sensibilité pour le pneumopéritoine ++ Plus performant que l échographie pour Les lésions rétro-péritonéales (non gêné par l iléus) Le bilan morphologique lésionnel (Foie, Rate, Pancréas,. ) Inconvénients : examen long Impose le transfert du malade (hémodynamique stable) Injection de produit de contraste (Allergie? Fonction rénale?)

40 Artériographie Suite au scanner Hémodynamique stable Visée thérapeutique: Embolisation Hématomes rétro-péritonéaux ++ Rupture splénique ou hépatique Hémobilie traumatique Anévrysme d une artère digestive

41 Traumatisme splénique Diagnostic Circonstances du traumatisme Confirmé par l échographie et éventuellement le scanner Seul critère de jugement, l état hémodynamique Instable: laparotomie en urgence pour splénectomie Stable: prise en charge non opératoire, sauf cas particuliers: nécessité d une chirurgie hémorragique (fémur) ou en décubitus ventral (rachis)

42 Patient de 45 ans, chute d un échafaudage Trauma flanc gauche. Dermabrasions. Pas tachycarde, tension normale. Scanner CTAP temps artériel et portal Contusion splénique avec hémorragie active

43 Artériographie Embolisation sélective

44 Dans les suites: douleur HCG, déglobulisation Chirurgie: splénectomie d hémostase

45 Traumatisme hépatique Diagnostic plus difficile Traduction clinique souvent fruste Intérêt du scanner pour un diagnostic lésionnel précis Traitement fonction de la gravité des lésions ABSTENTION CHIRUGICALE Lésion hépatique isolée Stabilité hémodynamique Pas de lésion des gros vaisseaux ( pédicule portal, veines sus hépatiques ) Surveillance attentive avec répétition des examens ++ LAPAROTOMIE DANS LES AUTRES CAS Contrôler l hémorragie par packing Exceptionnellement résection hépatique partielle ( mortalité 40% )

46 Traumatisme abdo Hémopéritoine (écho) Patient stable ou stabilisé oui non Scanner CTAP Chirurgie sans délai Plaie 1 organe plein Pneumopéritoine Polytraumatisme Surveillance Artério Chirurgie Chirurgie

47 Conclusion URGENCE Peut récidiver avec une abondance imprévisible Risque de choc hypovolémique Tolérance dépend du terrain et des co-morbidités Hospitalisation en SSPI ou soins intensifs Il faut simultanément: Bilanter le patient et commencer la réanimation Surveiller les constantes vitales Enquête étiologique et mettre en place le traitement adapté