LES CONTRATS RESPONSABLES

Transcription

1 GRAS SAVOYE ASSURANCES DE PERSONNES LES CONTRATS RESPONSABLES Le nouveau cahier des charges du contrat responsable

2 LE CONTRAT RESPONSABLE ORDRE DU JOUR LES DELAIS DE MISE EN CONFORMITE LES GARANTIES «RESPONSABLES» Les dépassements d honoraires L optique LES POINTS EN SUSPENS QUESTIONS / REPONSES 2

3 LE CONTRAT RESPONSABLE

4 LE CONTRAT RESPONSABLE L ancien dispositif 2006 Article L du Code de la Sécurité sociale Création de la notion de «contrat responsable» 4

5 LE CONTRAT RESPONSABLE L ancien dispositif 2006 Article L du Code de la Sécurité sociale Remboursement minimum de certaines dépenses médicales Mise en place du parcours de soin Mise en place de pénalités en cas de non respect du parcours non prises en charge par la complémentaire 5

6 LE CONTRAT RESPONSABLE Le nouveau dispositif 1 er avril 2015 Décret 18 nov Premières mises en conformité Définition des plafonds de prise en charge Art 14 LRFSS août 14 Art 56 LFSS 2014 Date d entrée en vigueur + différenciation des niveaux de remboursements si CAS / non-cas Annonce du nouveau cahier des charges du «contrat responsable» 6

7 LE CONTRAT RESPONSABLE Le nouveau dispositif 2015 Encadrement des garanties Nouveaux planchers et nouveaux plafonds Les garanties devront respecter un «tunnel» de remboursement pour garantir le caractère responsable du régime 7

8 LE CONTRAT RESPONSABLE L intérêt de respecter le cahier des charges «responsable» Un contrat Collectif, Obligatoire et Responsable permet de bénéficier : Exonération Cotisations de Sécurité sociale Déductibilité fiscale de la cotisation salariale Taux de TCA à 7% Contre 14% si non responsable 8

9 LES DELAIS DE MISE EN CONFORMITE

10 LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats 1 er avril 2015 Principe : Tous les contrats, bulletins ou règlements devront se mettre en conformité lors de leur renouvellement postérieur au 1 er avril

11 LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats Par exception : Tous les contrats «responsables» issus d une DUE, d un accord collectif ou d un référendum conclus avant le continuent de bénéficier des dispositions d exonération : jusqu à la prochaine entrée en vigueur de toute modification des actes juridiques formalisant les régimes jusqu au

12 LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats Cas n 1 : Acte modifié avant le 9/08/14 J ai modifié mon acte avant le 9 août 2014 Je peux conserver mon dispositif à l identique jusqu 1 er janvier 2018 au plus tard. Période transitoire

13 LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats Cas n 2 : Acte modifié ou créé entre le 9/08/14 et le 01/04/15 Je modifie ou créé mon acte entre le 9 août 2014 et le 1 er avril 2015 Je dois mettre mon régime en conformité avant le 1 er janvier 2016 Période transitoire Conformité

14 LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats Cas n 3 : Création de l acte après le 1er avril 2015 Je créé mon acte après le 1 er avril 2015 Je dois mettre mon régime en conformité immédiatement Conformité

15 LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats Cas n 4 : Acte modifié après le 01/04/15 Je modifie mon acte après le 1 er avril 2015 Mon régime doit être conforme avant le 1 er janvier 2016 Conformité

16 LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats Cas n 5 : L acte est modifié après le 1er janvier 2016 Mon acte est modifié après le 1 er janvier 2016 Je dois mettre mon régime en conformité immédiatement Conformité

17 LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats L acte est modifié après le 1er janvier 2016 Conformité Acte modifié après le 01/04/15 PT Conformité Création de l acte après le 1er avril 2015 Conformité Acte modifié ou créé entre le 9/08/14 et le 01/04/15 Période transitoire Conformité Acte modifié avant le 9/08/14 Période transitoire

18 LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE

19 LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE Le contrat responsable devra prendre en charge : L intégralité des tickets modérateurs (consultations de médecins, pharmacie, frais de labo., optique) sauf cures thermales, homéopathie et médicaments dont le service médical est modéré ou faible L intégralité du forfait journalier hospitalier quelle que soit la durée de l hospitalisation Les dépassements d honoraires* des médecins n ayant pas adhéré au CAS dans la limite de : -125% du tarif de responsabilité en 2015 et % du tarif de responsabilité à partir de 2017 Et à condition que ce remboursement soit inférieur de 20% au moins à celui perçu par un médecin adhérent au CAS * Si le contrat couvre les dépassements d honoraires. 19

20 LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE Les dépassements d honoraires Exemple 1 : Garantie «consultation d un généraliste» à 100 % des frais réels Généraliste adhérant au CAS Généraliste n adhérant pas au CAS Plafond garanti yc Sécurité sociale: 100 % des frais réels 225 % de la BR (23 ) Soit >> Application de la limite prévue par le décret 20

21 LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE Les dépassements d honoraires Exemple 2 : Garantie «consultation d un spécialiste» à 200 % de la BR Spécialiste adhérant au CAS Spécialiste n adhérant pas au CAS Plafond garanti yc Sécurité sociale: 200 % de la BR (25 ) Soit % de la BR (25 ) Soit 45 >> Application de la décote de -20% 21

22 LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE Les dépassements d honoraires Exemple 3 : Garantie «consultation d un neuro/psychiatre» à 300 % de la BR Spécialiste adhérant au CAS Spécialiste n adhérant pas au CAS Plafond garanti yc Sécurité sociale: 300 % de la BR (37 ) Soit % de la BR (37 ) Soit >> L application de la décote de -20% sur 300% dépasse les 225% maximum hors CAS. 22

23 LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE L optique Minimum* Maximum * Equipement optique complet avec 2 verres simples TM Equipement optique complet avec 1 verre simple et 1 verre complexe Equipement optique complet avec 2 verres complexes Equipement optique complet avec 1 verre simple et 1 verre TRES complexe Equipement optique complet avec 1 verre complexe et 1 verre TRES complexe TM TM TM TM Dont 150 pour la monture Equipement optique complet avec 2 verres TRES complexes TM Renouvellement des lunettes Pas de limitation 1 paire tous les 2 ans (1 / an pour les mineurs et modification de correction) * Si le contrat prévoit la prise en charge des dépassements 23

24 LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE Les autres postes Lentilles oculaires : aucune contrainte Prothèses auditives : aucune contrainte Frais dentaires : Prise en charge prévue dans le panier de soins minimum Pas de plafond 24

25 LES POINTS EN SUSPENS

26 LES POINTS EN SUSPENS Comment seront identifiés les médecins CAS et non-cas? Quid de la sur-complémentaire et des options? Si je change d assureurs ou de courtier? Quid de la modification de la correction? A partir de quelle ampleur? Quid des compteurs «lunettes tous les 3 ans»? 26

27 GRAS SAVOYE QUESTIONS

28 GRAS SAVOYE, société de courtage d assurance et de réassurance Siège Social : Immeuble Quai /34 quai de Dion Bouton. CS Puteaux Cedex. Tél : Télécopie : Société par actions simplifiée au capital de euros RCS Nanterre. N FR Intermédiaire immatriculé à l'orias sous le n ( Gras Savoye est soumis au contrôle de l'acpr (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution). 61 rue Taitbout Paris Cedex 9 Crédits photos : Eric Dudan, Anthony Hall-Fotolia.com