DESC de Chirurgie Pédiatrique Session de Mars PARIS. Pieds Creux P. WICART, R. SERINGE

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1 DESC de Chirurgie Pédiatrique Session de Mars PARIS Pieds Creux P. WICART, R. SERINGE

2 Pour évaluer le creux, il existe de très nombreuses mesures radiographiques

3 N = 120 à 125 PIED NORMAL

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5 Pied creux direct Pied creux interne

6 Pieds creux directs Le pied creux est assimilé à un compas dont l une ou(et) l autre branche se ferment. - Si c est la branche antérieure qui se ferme, il s agit d un creux antérieur - Si c est la branche postérieure, c est un creux postérieur - Si les deux branches se ferment le creux est mixte

7 Pied creux direct antérieur Le meilleur repère radiologique est la ligne talus premier métatarsien de Méary

8 Le pied creux antérieur est un équin du médio-avant-pied

9 Flexion dorsale compensatrice tibio-tarsienne Le pied creux antérieur est un équin du médio-avant-pied

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13 Etiologie du pied creux direct postérieur 1 - Neurologique (paralysie du triceps sural) polio spina bifida divers 2 - Insuffisance tricipitale après allongement d Achille PBVE congénital IMC 3 Pied syndromique Marfan Divers

14 Traitement du pied creux postérieur Ostéotomie de la grosse tubérosité du calcanéum Transfert musculaire : tibial antérieur et(ou) extenseur commun et(ou) troisième fibulaire sur le tendon du triceps Si fin de croissance : ajouter une double arthrodèse sous-talienne et médio-tarsienne

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16 Double arthrodèse sous-talienne et médio-tarsienne

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19 Pied creux congénital

20 Pied creux interne ou pied cavo varus ou pied creux varus Pronation irréductible du médio avant pied avec déformation structurale des os cunéiformes Prédominance du creux sur les rayons internes du pied De cause presque toujours neurologique

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22 Muscle intrinsèque du pied

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24 Pes cavo-varus The calcaneo-pedal block is twisted The talo-tibio-fibular unit is externally rotated

25 La pronation irréductible du médio avant pied induit une supination du bloc calcanéo-pédieux

26 La supination du bloc calcanéo-pédieux induit une abduction du talus (rotation externe de l unité talo-tibiofibulaire)

27 Maladie de Charcot Marie Tooth (CMT disease) Pied plat valgus à trois ans et demi Progressivement, pied creux interne

28 Epreuve de marche sur les talons (évaluation des muscles inter-osseux) Sujet normal CMT disease

29 Pied creux interne en début d évolution

30 CMT disease

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32 Radiographies de profil trompeuses L angle de Méary paraît très faible alors que le creux interne clinique est très net

33 Test de la planchette

34 Profil standard Profil sur planchette oblique

35 Etude de la réductibilité de l arrière pied Radiographie standard de face Sur planchette

36 En décubitus, le creux interne s aggrave de même que la griffe des orteils

37 Traitement

38 10 ans «Pes cavovarus is a challenging deformity to treat during childhood» Mosca VS. JPO 2001 ; 21 : Symptômes précoces pendant l enfance Entorses de cheville Callosités douloureuses sous la tête de M1 et la base de M5

39 Traitement classique

40 Libération des parties molles Steindler. J Orthop Surg ; 2 : 8 Paulos et al. JBJS Am 1980 ; 62A : 942 Sherman and Westin. JBJS Am 1981 ; 63 : 1382 Larivière et al. Rev Chir Orthop ; 71 : 563 Roper and Tibrewal SB. JBJS Br ; 1989 ; 71 : 17 Transferts musculaires Azmaipairashvili et al. JPO, 2005 ; 25 : 360 Ostéotomies Japas. JBJS 1968 ; 50 Am : 927 Dekel and Weissman. JBJS Br 1973 ; 55 : 802 Méary et al. Rev Chir Orthop ; 62 : 231 Jahss. JBJS Am 1980 ; 62 : 713 Wilcox and Weiner. JPO 1985 ; 5 : 333 Alexander and Johnson. Clin Orthop 1989 ; 246 : 273 Watanabe. Clin Orthop 1990 ; 252 : 217 Sammarco and Taylor. Foot Ankle Clin ; 6 : 533 Pas de traitement idéal - Fréquence très élevée de récidive - Non adaptées à l enfant en cours de croissance -Perte de mobilité

41 La double arthrodèse en fin de croissance doit elle être considérée comme la solution? NON Cela ne résout pas le problème chez les jeunes enfants (6 à 12 ans) Arthrose de cheville Adelaar et al. Orthop Clin North Am ; 7 : 895 Wetmore and Drennan. JBJS Am 1989 ; 71 : 417 Wukich and Bowen. JPO 1989 ; 9 : 433 Arthropathie de Charcot de la cheville Medhat and Krantz. Orthop Rev ; 17 : 873

42 CMT Pieds creux négligés à l âge de 15 ans et demi

43 Déformations considérables Double arthrodèse difficile avec résection osseuse en amont du sommet du creux

44 Résultat sept ans plus tard Est toujours dans des chaussures orthopédiques!

45 Jeune femme, 29 ans, CMT Double arthrodèse à l âge de 15 ans Consulte pour douleurs antéro-latérales de cheville

46 Jeune femme, 29 ans, CMT Double arthrodèse à l âge de 15 ans Consulte pour douleurs antéro-latérales de cheville Instabilité douloureuse de la cheville +++

47 TIL 16 ans CMT Pied creux varus gênant à droite Tarsectomie + Dwyer

48 Technique chirurgicale

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50 TIL 18 ans Très bon résultat Mais persistance de la griffe des orteils

51 Traitement moderne (pendant l enfance)

52 En accord avec la physiopathologie 1) Libération plantaire sélective + Ostéotomie d ouverture plantaire des os cunéiformes Anomalies primaires : pronation de l avant-pied et creux

53 En accord avec la physiopathologie 1) Libération plantaire sélective + Ostéotomie d ouverture plantaire des os cunéiformes Anomalies primaires : pronation de l avant-pied et creux 2) Ostéotomie de valgisation du calcanéum Dwyer. JBJS Br 1963 ; 45 : 67 Varus de l arrière-pied (secondaire)

54 Patients Critères d inclusion. Enfant opéré pour pied cavovarus à Recul :au moins 5 ans ou fin de croissance 26 enfants / 36 pieds Pathologie neurologique Progressive : 75% (Charcot-Marie Tooth) Statique : 25% (IMC, dysraphisme) Age moyen lors de la chirurgie : 10,3 ans (5.5 à 13.6)

55 Technique chirurgicale

56 Allongement du tendon d achille

57 Allongement du tendon d achille

58 Procédures associées Libération médiale des parties molles : 47% Raccourcissement de la colonne latérale : 19% Lichtblau. JBJS Am 1973 ; 55 : 1377 Ostéotomie du premier métatarsien : 61%

59 Méthode d évaluation des résultats Wicart, Seringe. JPO ) Fonction : douleur, entorses de cheville 2) Varus clinique de l arrière-pied 3) Creux radiologique Coleman modifié Méary s angle 4) Indication de double arthrodèse : mauvais résultat

60 Résultat global Recul moyen : 7 ans Age moyen lors du recul : 17 ans Très bon : 8 (22%) Bon : 15 (42%) 64% Passable : 1 (3%) Mauvais : 12 (33%)

61 Pré-op 12 ans 18 ans

62 Pre-op 12 ans Angle de Méary : 20

63 Pre-op 12 ans Angle de Méary : 20 Post-op Angle de Méary 0

64 Pre-op 12 ans Angle de Méary : 20 Post-op Angle de Méary 0 18 ans Angle de Méary : 0

65 Bons et très bons résultats Pas d entorse ou de douleur Pas de limitation du niveau d activité Articulation sous-talienne mobile : 21 cas (87,5%) Correction chirurgicale de défauts résiduels 4 pied (11%) Adduction saillie plantaire du 1 er métatarsien

66 Discussion Intérêts de l ostéotomie d ouverture plantaire des 3 os cunéiformes Corrige la pronation de l avant-pied (primum movens) Ostéotomie à l apex de la déformation Chirurgie extra-articulaire 2 articulations inter-cunéennes Efficace à moyen terme

67 Traitement conservateur du pied creux interne Dévrillage du bloc calcanéo-pédieux Plâtre Attelle nocturne

68 Indications du traitement conservateur Eviter ou différer le traitement chirurgical Prévenir une récidive post-opératoire

69 ROTATION INTERNE DE JAMBE Supination de l avant-pied VALGUS DU TALON

70 Orthèse nocturne dévrillante Correction du creux Supination de l avant-pied Pronation de l arrière-pied

71 Caroline, 9 ans, Charcot-Marie-Tooth

72 15 ans

73 Traitement moderne Eviter la double arthrodèse en fin de croissance Traitement orthopédique (plâtre et attelle de nuit) Ostéotomie d ouverture plantaire des os cunéiformes (7 à 12 ans)

74 CONCLUSION GENERALE Bien différencier le pied creux direct du pied creux interne Clinique et radiologique +++ Examen neurologique Orthèse nocturne Chirurgie adaptée aux déformations