A propos d un cancer du rectum

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1 A propos d un cancer du rectum L Cany B Carles P.E Chémaly J El Kohen L Prié Ph Santoni QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image.

2 Monsieur R, 56 ans Syndrome rectal depuis trois mois Pas d antécédents personnels ou familiaux Examen: pas d hépatomégalie ni d adénopathies périphériques, au toucher rectal, lésion tumorale à 3 centimètres de la marge anale, hémicirconférencielle, fixée.

3 Coloscopie: lésion du bas rectum: adénocarcinome lieberkhunien moyennement différencié, infiltrant ACE normal Echographie abdominale et cliché thoracique normaux

4 QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image.

5 Exploration des rectorragies Interroger: antécédents et symptomes Examiner: le toucher rectal Après 45 ans l examen de référence est la coloscopie.

6 Bilan extension loco-régional CLINIQUE Toucher rectal: siège, distance marge anale, fixée ou non, sténosant, état sphincter, morphologie Toucher vaginal: état de la cloison rectovaginale

7 Paraclinique IRM: pour les lésions plus haut situées, volumineuses ou sténosantes Echo-endoscopie: pour les petites lésions, bas situées Si possible les deux Intérêt: siège exact, atteinte du fascia périrectal, adénopathies péri-rectales Classification TNM radiologique

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11 Etape RCP Discussion du dossier La lésion est classée T3N+M0 La lésion est accessible à une résection rectale avec anastomose colo-anale protégée par une iléostomie. Indication d une radio-chimiothérapie préopératoire.

12 Radiothérapie néoadjuvante Buts : rôle préventif pour le risque de récidive locorégionale effet anti tumoral local préparant à l intervention chirurgicale RTE classique : 25 séances pelviennes (5j/7 pdt 5 sem.) + 3 séances sur T et N Association chimiothérapie orale : Xéloda (5j/7)

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14 EFFETS DE LA RADIOTHERAPIE Effets bénéfiques : arrêt des rectorragies diminution, disparition des douleurs et du ténesme Effets secondaires : accélération du transit (variable et fréquent) cystite (peu fréquent)

15 Types d exérèse (TUMEURS T2-T3) Amputation abdomino-périnéale Résection rectale et anastomose colo-rectale sus-anale Résection rectale et anastomose colo-anale Résection rectale et anastomose colo-anale trans-sphinctérienne

16 QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. A. Cancer du rectum touchant le canal anal ou situé à moins de 1 cm du sphincter ; plan de la dissection lors d'une amputation abdominopérinéale du rectum. B. B. Cancer du bas rectum ; plan de la dissection lors d'une proctectomie avec résection intersphinctérienne.

17 QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Temps périnéal de l'amputation abdominopérinéale du rectum. Fermeture de l'anus et incision périanale circulaire à environ 2 cm de l'anus.

18 Temps périnéal de l'amputation abdominopérinéale du rectum. Division de la graisse des fosses ischiorectales jusqu à la face profonde des muscles releveurs.

19 QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Temps périnéal de l'amputation abdominopérinéale du rectum. Plan de la dissection antérieure chez l'homme entre l'urètre, la prostate et le rectum.

20 QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Temps périnéal de l'amputation abdominopérinéale du rectum. Fermeture du périnée en deux plans à points séparés sur deux drains de Redon de calibre 16 French.

21 QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Mise en place d'un clamp sur le rectum sous la tumeur.

22 QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Anastomose colorectale basse mécanique transsuturaire (technique de Knight et Griffen). Le serrage est poursuivi jusqu à ce que le repère situé sur la poignée de la pince soit en bonne position. Le serrage terminé, la poignée de la pince peut être actionnée pour faire l'anastomose.

23 QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Anastomose coloanale intersphinctérienne. Plan de la dissection du sphincter anal entre sphincter externe et sphincter interne.

24 Anastomose coloanale manuelle. QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Une ouverture transversale de 2 à 3 cm est faite au sommet du réservoir, puis l'anastomose est faite à points séparés de fil à résorption lente 3/0.

25 Après la chirurgie Statut anatomopathologique post-opératoire ypt2nom0 La RCP valide un traitement adjuvant.

26 Chimio adjuvante L. Cany Stade II(N0) Non, sauf facteurs pronostiques péjoratifs secondaires Stade III(N1 ou N2) Oui, depuis 1991

27 Quel traitement? Age > 70 ans: Xéloda ou LV5FU2 simplifié Age < 70 ans: Folfox ou xélox Six mois/surveillance

28 Toxicité Cutanéo-muqueuse: syndrome main pied, mucite, diarrhée Coronarienne (rare) Neurologique: dysesthésies(oxaliplatine)

29 La surveillance: traquer la récidive curable(1) Examen clinique tous les trois mois avec échographie abdominale, ACE pendant deux ans, puis tous les six mois pendant trois ans. Cliché thoracique annuel pour cinq ans.

30 La surveillance: traquer la récidive curable(2) Coloscopie à un an si l examen initial est incomplet puis à trois ans. Surveillance coloscopique à vie protocole Prodige 13 FFCD

31 La survenue d une maladie métastatique (métachrone) Diagnostic sur une élévation de l ACE Sur une échographie ou un scanner de surveillance Rarement clinique ou autre

32 Le bilan pré-thérapeutique TDM TAP+++ 32

33 Le bilan pré-thérapeutique TEP SCAN IRM? 33

34 Discussion UCPO Chimio Néo Adjuvant Chimio pour réduction tumorale Chirurgie première et éventuelle chimio Post- OP

35 La chirurgie QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image.

36 Résultats < 0,5 % de mortalité pour Hépatectomie mineure < 5% de mortalité pour Hépatectomie majeure 35 % de survie à 5 ans.

37 Aspect Post Thérapeutique Nouvelle surveillance 37

38 Evolution multifocale 38

39 Chimiothérapie palliative et thérapies ciblées bevacizumab (Avastin) cetuximab (Erbitux) Panitumumab (Vectibix) Toxicités attendues

40 éruption papulo-pustuleuse

41 La sécheresse de la peau Les fissures des extrémités des doigts Les anomalies du pourtour de l ongle perionyxis

42 Les anomalies des poils et autres signes cutanés

43 SEQUENCE THERAPEUTIQUE Dg RTE + Xéloda Chirurgie Reprise CT. l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l bilan 6 semaines 6/8 semaines max 6 semaines 4 mois 1/2 8 à 9 mois

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