1ére Journée De L Interne En Médecine 28 Mai 2014 Faculté De Médecine De Sidi-Bel-Abbès CANCERS COLO-RECTAUX. Pr T.GUENDOUZI Chirurgie Générale

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1 1ére Journée De L Interne En Médecine 28 Mai 2014 Faculté De Médecine De Sidi-Bel-Abbès CANCERS COLO-RECTAUX Pr T.GUENDOUZI Chirurgie Générale

2 Les cancers colorectaux : problème de santé publique par leur fréquence et leur gravité. Fréquence :A l échelle planétaire, les cancers colorectaux se situent au 3 e rang en termes d incidence. La quatrième cause de décès par cancer dans le monde. Cette nette progression s est vue confirmée dans notre pays, puisque les cancers colorectaux occupent la 2e place parmi les maladies néoplasiques aussi bien chez l homme que chez la femme. Pathogénie : intérêt d individualiser la population a risque élevé pour un dépistage et un diagnostic précoce, permettant d améliorer le pronostic.

3 Diagnostic : souvent tardif. Il est basé essentiellement sur la coloscopie. La banalité des symptômes (en dehors des formes compliquées) explique le retard souvent observé dans le diagnostic. Traitement : A l heure actuelle, la chirurgie reste la pierre angulaire de la prise en charge du cancer colorectal. La chimiothérapie systémique adjuvante permet de réduire le risque de récidives dans les stades avancés. D importants progrès ont été réalisés dans le traitement chirurgical des formes métastatique, notamment celle des métastases hépatiques. Pronostic : Après traitement, la survie globale à 5 ans, avoisine 60% en occident.

4 Côlon : Partie du tube digestif qui suit l intestin grêle 3 parties : Côlon droit : cæcum (auquel est accolé l appendice) + côlon ascendant Côlon transverse : de l angle droit à l angle gauche Côlon gauche : côlon descendant + côlon sigmoïde Rectum : Fait suite au côlon sigmoïde (charnière rectosigmoïdienne) Se termine par le canal anal Se divise en haut, moyen et bas rectum

5 Le cancer colorectal est-il fréquent? Union Européenne : Taux d Incidence standardisé à l Europe des Cancers les plus Fréquents - Hommes / Prostates 87,1 -Poumons 66,5 -Colon/Rectum 62,5 -Pharynx-Lèvres- C. buccale 39,7 -Vessie 26,9 -Estomac 15,6 -Œsophage 15,1 -Larynx 14,5 - Rein 12 - Pancréas 6,5 - Thyroïde 3,1 Femmes/ Sein 107 -Colon/Rectum 37,4 -Corps utérin 13,6 -Col utérin 9,9 -Ovaire 9,5 -Poumons 8,9 -Estomac 6 -Thyroïde 5,7 -Vessie 5 - Rein 4,7 - Pancréas 3,4

6 Mortalité par Cancer en France Populations tous Ages et par Sexe Poumons 71,9 Prostate 32,8 Côlon, rectum 29,6 Pharynx, lèvres, 15,8 cavité buccale Œsophage 14 Estomac 12,5 Pancréas Vessie Larynx Rein 11,8 11,5 7,8 7,3 Sein 36,2 Côlon, rectum 26,2 Poumons 12,1 Ovaires 10,9 Pancréas 10,2 Estomac 7,9 Rein 4,1 Vessie 3,7 Col utérin 2,6 Corps utérin 1,6 Taux bruts de mortalité observés pour hommes Taux bruts de mortalité observés pour femmes

7 Le cancer colorectal est-il fréquent? Régions de forte incidence : Europe de l Ouest Amérique du Nord (Augmente en Asie) Cancer Incidence* Décès Sein Prostate Colo rectum Poumon Incidence : augmentation lente France : Plus de nouveaux cas/an = 1 cancer sur 6 ; 3 ème cancer le plus fréquent 2 ème cancer chez la femme (derrière le cancer du sein) 3 ème cancer chez l homme (derrière le cancer de la prostate) 2 ème cause de mortalité par cancer

8 PATHOGENIE A/Facteurs de risque environnementaux du cancer colorectal? Protecteurs Activité physique Poids normal Fibres alimentaires (légumes, fruits) Vitamines (A, C, D, E) Calcium Anti-oxydants Néfastes Sédentarité Surpoids Apport excessif de calories Régimes riches en protéines (notamment viandes rouges, grasses, grillées) Régimes riches en graisses (notamment saturées, animales) Alcool & tabac (sur-risque modéré)

9 B/ Les états précancéreux Le cancer colique n apparaît pratiquement jamais de novo sur une muqueuse saine, mais sur des anomalies préexistantes de l épithélium colique qui dans 80% sont des polypes. a. Anomalies génétiques: Le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un proche a ou a eu un cancer colorectal. Ce risque augmente avec le nombre de personnes atteintes dans une même famille. On peu donc identifié des familles à risque, présentant des mutations (anomalies génétiques) spécifiques qui les prédisposent non seulement au cancer colorectal mais aussi à d autres cancers digestifs, gynécologiques. Ces familles ne représentent cependant que 5 % des cancers colorectaux

10 Au cours de la polypose adénomateuse familiale (PAF) : Maladie héréditaire à transmission autosomique dominante. La dégénérescence des adénomes est inéluctable, aboutissant à l apparition d un ou plusieurs adénocarcinomes. mutation du gène APC localisé au niveau du bras long du chromosome 5.

11 Au cours du syndrome de cancer colique héréditaire sans polypose (HNPCC) : ou syndrome de Lynch, défini par les critères d Amsterdam. De transmission autosomique dominante. Mutation constitutionnelle d un des gênes du MMR (MLH1-MSH2). Ils surviennent vers l âge de 40 à 50 ans. responsable que de 3 à 5% des cancers colorectaux. Les personnes atteintes ont un risque de 60 à 80 % de développer un cancer colorectal au cours de leur vie. Lynch Syndrome I Cancer colorectal familial Lynch Syndrome II Cancer colorectal associé à d autres cancers digestifs et du système reproducteur (estomac et endomètre)

12 facteurs de risque génétiques du cancer colorectal Niveaux de risques Sujets concernés Fréquence (parmi les cas de CCR) Risque spontané de CCR sur l existence Très élevé Syndromes de prédisposition héréditaire : < 5 % % Polyposes adénomateuses Syndrome de Lynch Élevé Antécédent d adénome «avancé» ou de CCR: 15 % 5-10 % - Personnel -Ou chez un apparenté au 1 er degré < 60 ans (ou quelque soit l âge si 2 apparentés) Antécédent personnel de MICI Moyen Population générale (sans symptômes 80 % 3-4 % ni antécédents personnels ou familiaux)

13 b) Polype Cancer Les polypes de 2 cm ou plus ont une fréquence de cancérisation d environ 50 %, contre 1 % pour les adénomes de moins de 1 cm Les polypes villeux présentent le plus grand risque de cancérisation (40 %). les polypes tubulaires, le plus faible risque (5 %). les polypes tubulovilleux, un risque moyen (22 %).

14 Polypes hyperplasiques Habituellement < 5 cm 90% des polypes 20% des polypes réséqués Surtout au niveau du recto-sigmoïde Surtout entre ans A l endoscopie, petites lésions rondes, sessiles situées sur un repli de la muqueuse. Les lésions > 5 cm (10%) : adénome pédiculé. En général aucun potentiel malin. Rares cas très inhabituels de transformation maligne

15 Polypes Adénomateux Les polypes adénomateux représentent 10% de tous les polypes du colon. Plus de 90% sont < 1.5 cm et ont un faible potentiel de malignité. Les polypes adénomateux plus gros (10%) ont un plus grand potentiel de malignité Les adénomes sont divisés en 3 catégories: tubuleux, tubulo-villeux et villeux. Les tubuleux :fréquents (75%) et se retrouvent partout dans le colon. Ils peuvent être pédiculés ou sessiles. Les polypes villeux se rencontrent plus fréquemment au niveau du rectum. Ils sont plus gros, non-pédiculés avec une surface velouté ou en chou-fleur. Ils comportent le plus grand risque de transformation maligne.

16 Polype Adénomateux Sessile

17 Adénome villeux Présence de 2 masses sessiles polypoïdes d'aspect villeux à gauche (semblant contenir de fines végétations)

18 Adénome villeux

19 Adénome Villeux

20 Règle des 10% 10% de tous les polypes sont adénomateux 10% des polypes adénomateux sont > 1cm 10% des polypes adénomateux > 1 cm sont cancéreux

21 Séquence adénome adénocarcinome Accumulation d anomalies génétiques Muqueuse colorectale (revêtement de surface interne) normale Dysplasie modérée (de bas grade) Dysplasie sévère (de haut grade) Cancer colorectal

22 c. Les maladies inflammatoires de l intestin La rectocolite ulcéro-hémorragique : Au delà de 10 ans d évolution, le risque d apparition d un cancer atteint 12%, et au delà de 30 ans, il atteint 30%, en cas de pancolite. Les localisations néoplasiques sont souvent multiples. La maladie de crohn : Le risque de dégénérescence est accru au delà de 8 ans d évolution. Risque lié à l étendue de la maladie, à son ancienneté et à l âge au diagnostic

23 Recommendations Colite Ulcéreuse ou Crohn colique Depuis plus de 8-10 ans coloscopie et biopsies Pas de polypes mais des lésions planes ou nodulaires Si dysplasie: colectomie totale

24 Anatomopathologie A)Formes macroscopiques *siège: 50% rectosigmoïde 15% caecum 15% colon ascendant et angle colique droit 13%colon descendant et angle colique gauche 8% colon transverse *aspect: -ulcéro-infiltrante -ulcéro-végétante -végétante pure rare -linite colique *complications: -sténose -perforation

25 B) Formes histologiques: a) Adénocarcinome (Forme commune) 95% b) formes histologiques particulières -carcinome en bague à chaton - carcinome épidemoide - carcinome à petites cellules C) Facteurs histopronostiques: - Niveau d invasion de la tumeur dans la paroi - Extension ganglionnaire - Caractère complet ou non de l exérèse chirurgicale intérêt dans la stratégie thérapeutique post-chirurgicale

26 SYMPTOMES A) Signes cliniques Tableau souvent peu spécifique Douleurs abdominales,troubles du transit, des rectorragies syndrome rectal (besoins impérieux et fréquents avec émission de glaires sanglantes afécales), des complications ( occlusion perforation sur tumeur), une anémie, une hépatomégalie. Les 3 symptômes les fréquents: douleur, troubles du transit et rectorragies B) Bilan clinique initial: *Interrogatoire :recherche une perte de poids, maladies associées, antécédents d adénomes, cas familiaux de cancer colorectal ou d autres cancers. *Examen clinique: le toucher rectal pour tumeur rectale: évalue sa taille, sa fixité, sa distance par rapport au sphincter. Rechercher des adénopathies périphériques, une hépatomégalie.

27 Diagnostic Positif Sensibilité COLOSCOPIE 96,7% -Examen de référence Indications et Avantages -Permet de poser un diagnostic histologique par biopsies Lavement baryté 84% en double contraste -Utile si difficulté endoscopique ou contre indication à la coloscopie

28 Endoscopie La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

29 Biland'Extension Il vise à répondre aux questions suivantes : 1) la tumeur est-elle résécable ou non? Avant de pratiquer la chirurgie, il faut évaluer les possibilités de réséquer complètement la tumeur primaire (résection de type R0). La résection de type R0 est compromise lorsque : la tumeur est fixée,voire envahir (exceptionnellement) la paroi abdominale antérieure et la peau. au niveau du rectum, le toucher rectal apprécie la mobilité tumorale par rapport aux organes pelviens, à la prostate, au sacrum.

30 2) le patient est-il en état de recevoir le traitement le plus approprié à sa maladie? Il est inutile de conduire un bilan complexe et coûteux si le patient n est pas opérable L opérabilité est jugée sur l état général), l ASA, l existence ou non de troubles viscéraux graves

31 3) la maladie a-t-elle déjà diffusé à distance? L extension de la maladie à des territoires ganglionnaires distants peut rendre discutable la chirurgie première sur la tumeur initiale. Les sites métastatiques les plus fréquemment atteints à explorer sont : - le foie par l échographie, voire le scanner - le poumon (surtout pour le rectum), par la radio pulmonaire de face et de profil ; en cas de doute, on complète par le scanner - les ganglions sus-claviculaires gauches faciles à examiner cliniquement La recherche de métastases osseuses (scintigraphie), cérébrales (scanner /IRM) est inutile en l absence de signes cliniques d orientation. A l issue de ces examens, le patient doit être considéré porteur ou non de métastases macroscopiques (M0 ou M1).

32 4) y-a-t-il justification à délivrer un traitement préopératoire? La tumeur résécable, le patient opérable, mais un traitement préopératoire est indispensable. Cette situation est rencontrée dans les cancers rectaux qui envahissent et dépassent la paroi rectale pour envahir la graisse péri-rectale ou les ganglions péri-rectaux. Dans ce cas, la chirurgie seule fait courir un risque de récidive locale (dans le pelvis postérieur) de l ordre de 20 à 30 %, la radiothérapie préopératoire divise ce risque par 3. L examen de choix qui montre l extension extra-rectale du cancer rectal est l échoendoscopie.

33 Le patient non opérable, on est en situation palliative=les examens complémentaires ne sont pas justifiés. Il est opérable, mais il est métastatique. le bilan local (écho endo-rectale, scanner) ne se justifie pas. La tumeur n est pas métastatique, mais elle n est pas a priori résécable par une chirurgie de type R0. Un traitement préopératoire doit être discuté. La tumeur n est pas métastatique, elle est résécable et la chirurgie sera probablement de type R0, on discute néanmoins l opportunité d un traitement néoadjuvant dans les cancers qui siègent dans le bas ou le moyen rectum et qui envahissent la graisse périrectale

34 Biland'Extension SYSTEMATIQUE OPTION Examen clinique complet Recherche d antécédents familiaux Bilan biologique (NFS + Bilan hépatique) Dosage d l ACE Colonoscopie complète Echographie abdominale Radiographie pulmonaire F + P Echo-endoscopie rectale pour juger de l envahissement ganglionnaire TDM hépatique si l échographie n est pas satisfaisante Examens complémentaires en fonction de la clinique

35 Biland'Extension Foie 35% Poumons 19% Rétropéritoine 13% Os 4% Ovaires 1-2% Surrénales 1-2%

36 Métastases hépatiques Lésions hyperéchogènes à l ultrason qui signent le plus souvent des métastases d un cancer colo-rectal

37 La coloscopie Examen de choix Détection et le dépistage des CCR Elle visualise la tumeur, permet de la décrire et de réaliser des biopsies. Préciser la localisation tumorale et la distance par rapport à la marge anale en cas de tumeur du rectum

38 K du sigmoïde (douleur et rectorragies)

39 Anémie : T colique en lobe d oreille

40 Lavement baryté N'est plus éxamen de première intention Méconnait 25% de cancer et polypes plus de 1cm

41 LA STADIFICATION Cancer Colorectal : Classification d Astler-Coller (Dukes modifié)

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45 FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS Degré d envahissement transpariétal Envahissement des organes de voisinage Envahissement ganglionnaire Nombre de ganglions envahis : N 4* Existence de métastases ACE élevé * Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

46 Révélation par un occlusif aigu Révélation par une perforation Aspect infiltrant de la tumeur Envahissement vasculaire veineux et lymphatique Engainement péri-nerveux Grade histologique de différenciation Type histologique : formes avec cellules en bagues à châton Nombre de ganglions prélevés < 6 Présence d un d un reliquat tumoral

47 Traitement Prise en charge des adenomes -Polypes de taille > 5mm= anse diathemique -Polypes <5mm= Laisser le polype (sujet agé) Exérése à l'anse sans courant électrique biopsie /exérese à la pince -Polypes de moyenne et grosse taille Anse diathermique :pédiculé Mucosectomie :sessile Chirurgie :gros polype sessile

48 Polype pédiculé: polypectomie classique

49 Polype sessile: mucosectomie

50 Traitement du cancer CHIRURGIE de la tumeur primitive CHIMIOTHERAPIE adjuvante Stade III= bénéfice de survie sans récidive RADIOTHEPIE Pré ou post Cancer du rectum Diminue le taux de récidive

51 Chimiothérapie En postopératoire Si T3, T4, ou N+, et/ou si facteurs de mauvais pronostique 5 FU + acide folinique

52 Radiothérapie Pourquoi: Diminution taux de récidive loco-régionale Augmentation survie Comment: 45 Gy en 5 semaines 6-8 semaines avant chirurgie En post-opératoire si pas en pré-opératoire ou K non résécable (+chimiothérapie) Pour qui: K du tiers inférieur ou moyen du rectum, localement avancé (dépassant la musculeuse T3, T4)

53 TRAITEMENT À VISÉE CURATIVE DU CANCER DU CÔLON NON MÉTASTATIQUE l intervention, réalisée par laparotomie ou laparoscopie, dépend du siège tumoral : Côlon D = Hémicolectomie Dte Côlon G = Hémicolectomie G ou Seg Côlon transverse = Adapté + Omentectomie Adhérences viscérales = résection en bloc

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55 une chimiothérapie adjuvante à base de 5FU et d acide folinique (type FOLFOX4) tous les15j pendant 6 mois est formellement indiquée après une exérèse jugée complète des cancers du côlon au stade III (c est-à-dire avec atteinte ganglionnaire) de la classification TNM.

56 TRAITEMENT À VISÉE CURATIVE DU CANCER DU RECTUM NON MÉTASTATIQUE Deux questions importantes : Peut-on conserver le sphincter anal? Doit-on faire une radiothérapie préopératoire? La chirurgie: seul traitement curatif

57 Haut rectum (10 à 15 cm de la marge anale): Exérèse de la tumeur et du mésorectum jusqu à 5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur et une anastomose colorectale Lésions basses envahissant le sphincter ou distantes de moins d un cm (moins de 4 cm de la marge anale): l amputation abdominopérinéale du rectum avec exérèse totale du mésorectum (Exérèse totale du mésorectum) est habituellement la seule solution Moyen rectum (5 à 10 cm de la marge anale):les indications de la conservation sphinctérienne doivent être aussi larges que possible, en respectant les règles de sécurité carcinologique (marge rectale distale de 2 cm au minimum, exérèse totale du méso-rectum).

58 L extension locorégionale : dans le cancer du bas et du moyen rectum, une radiothérapie ou d une radio-chimiothérapie néo-adjuvante (préopératoire) a été démontré pour les tumeurs T3 ou T4.

59 TRAITEMENT CHIRURGICAL DES CANCERS COLORECTAUX COMPLIQUÉS Le traitement repose sur le principe d une intervention en urgence. Occlusion: l intervention de choix est une colostomie première, en amont de la tumeur, suivie après 8-15 jours d une résection avec anastomose emmenant la colostomie. L alternative :résection segmentaire avec lavage colique per-opératoire et anastomose en un temps. La mise en place d une prothèse colique trans-tumorale mise sous contrôle radiologique ou endoscopique à titre provisoire peut être également proposée

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61 Perforation: l intervention de choix résection de la tumeur et réalisation d une ou deux stomies, suivie du rétablissement ultérieur de la continuité

62 En cas de Métastases quel traitement?

63 Dans quels cas la chimiothérapie est-elle conseillée ou nécessaire? Au stade des métastases (stade IV) - Peut rendre les métastases opérables - Si les métastases restent inopérables : traitement bénéfique si - stoppe la progression de la maladie - Permet de vivre mieux et longtemps - Durée : souvent prolongée plusieurs mois ou années Plusieurs protocoles possibles Arrêts temporaires souvent envisageable

64 Métastases hépatiques synchrones resecables: la majorité des auteurs préconisent une résection radicale du primitif suivie d une résection hépatiques après chimiothérapie. Echographie per-opératoire +++ Marge de sécurité > 1 cm Embolisation Radiofréquence

65 En cas de métastases hépatiques synchrones non resecables: préférer une chimiothérapie néo-adjuvante. La chirurgie sur la tumeur primitive n est indiquée que celle-ci est compliquée (occlusion, perforation, hémorragie) Résection chirurgicale Avant traitement FOLFOX 10 cures Post-résection

66 La surveillance Elle vise à dépister une récidive pour laquelle l efficacité du traitement est telle qu elle est susceptible d augmenter la survie des patients surveillés. 75 % des rechutes surviennent dans les 3 premières années. la clinique : symptômes, toucher rectal, recherche de gros foie, de ganglions sus claviculaires la biologie : L augmentation de l ACE peut constituer un élément de surveillance. les examens radiologiques visant à dépister les métastases : échographie abdominale, radiographie pulmonaire la coloscopie 1an après la chirurgie puis tous les 5ans.

67 CONCLUSION Les cancers colorectaux sont extrêmement fréquents en Algérie comme à l échelle mondiale. Il est donc urgent de considérer les cancers colorectaux comme un véritable problème de santé publique pour lequel il faudra désormais apporter des solutions précises aux différents niveaux de prise en charge. Le traitement a bénéficié ces dernières années d avancées importantes au plan des techniques chirurgicales de l anesthésie réanimation, comme sur le plan des de la chimiothérapie adjuvante. Beaucoup de progrès restent à faire en matière de dépistage des formes précoces.