Cas clinique 1. Que faites-vous?

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2 Cas clinique 1 Madame G., âgé de 32 ans, institutrice, et 3e pare. Actuellement au terme de 20 semaines d'aménorrhée, elle consulte pour une fièvre isolée dépassant 38 avec frissons depuis trois jours. Aucun antécédent médical ni obstétrical. Il y a des cas d'infection de type grippal à l'école et elle vous demande un traitement. Que faites-vous?

3 Cas clinique 1 Toute fièvre chez une femme enceinte (15% des G) doit alerter, en raison d'un possible retentissement grave.

4 Cas clinique 1

5 Cas clinique 1

6 Cas clinique 1 Principales étiologies (fièvre maternelle) - Chorioamniotite - listeriose (1/1 000 grossesses) - pyelonephrite - hepatite virale aigue - appendicite - cholecystite - rubeole, toxoplasmose, herpes, syphilis, cmv, hiv. + INFECTIONS NON SPECIFIQUES (angines, rhino-pharyngites, pneumopathies)

7 Cas clinique 2

8 Cas clinique 2 1 ) Evaluer l indication d une hospitalisation

9 Cas clinique 2 Prise en charge en ambulatoire possible si!: - perte de poids < 5% du poids du corps - pas de signes cliniques et/ou biologiques de déshydratation - 1ère consultation pour ce motif / pas de doute diagnostique - patiente entourée, susceptible d entendre et d appliquer les conseils

10 Cas clinique 2

11 Cas clinique 2 Traitement ambulatoire des vomissements :

12 Cas clinique 3 Mme I., âgé de 35 ans, deuxième pare, à 24 SA, sans antécédents médicaux obstétricaux en dehors d'une surcharge pondérale depuis sa première grossesse (BMI=28). Sa grossesse évolue sans problème particulier. Vous lui avez prescrit un dépistage du diabète gestationnel (O Sullivan) qui retrouve une glycémie après 50 g de glucose à 1g 40 par litre. Que faites-vous?

13 Cas clinique 3 Proposer un test diagnostique = confirmation Valeurs seuils retenues (Critères de Carpenter et Coustan)!: T0: 0,95 g/l 5,3 mmol/l T60: 1,80 g/l 10 mmol/l T120: 1,55 g/l 8,6 mmol/l T180: 1,40 g/l 7,8 mmol/l

14 Cas clinique 3 Facteurs de risque. obésité prégestationnelle (BMI > 27). antécédent de diabète type 2 chez un collatéral direct avant l âge de 40 ans. antécédent d enfants de PN > 4,5 kg, de MFIU ou de malformation. antécédent de diabète gestationnel. age > 25 ans

15 Cas clinique 3

16 Cas clinique 4 Madame J., a eu un léger accident de la circulation. Elle est à 32 semaines d'aménorrhée. Elle dit que la ceinture de sécurité l a bien maintenu. Elle ne se plaint de rien, mais son mari lui a demandé de venir vous voir. Que faites-vous?

17 Cas clinique 4 3 risques spécifiques : - décollement placentaire hémorragie fœto-maternelle - MAP Plus rarement : -!Lésions traumatiques fœtales, -!Hypoxie fœtale aigue & collapsus fœtal indirect (hypota mat) -!Rupture utérine, Mort fœtale in utero, Atteinte des autres viscères :

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19 Conseils - port ceinture conseillé (avant et arrière) - positionnement correct - OK airbag mais avec ceinture - pas de certificat de contre-indication +++ (médico-légal) - sensibiliser les femmes enceintes au port de la ceinture

20 Cas clinique 4

21 Examens Radiologiques et grossesse -!Balance bénéfice risque à évaluer - Le risque dépend : de l age gestationnel et de la dose reçue

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23 Source de rayonnement Dose moyenne (mgy) Source de rayonnement Dose moyenne (mgy) Radiographie dentaire <0,01* Repas baryté (haut de l'appareil digestif) (fluoroscopie) 1,1 Radiographie thoracique <0,01 Lavement baryté (fluoroscopie) 6,8 Mammographie Radiographie du bassin <0,05* 1,1 Tomodensitométrie de la tête <0,005 Tomodensitométrie du thorax 0,06 Radiographie de l'abdomen 1,4 Radiographie de la colonne lombaire 1,7 Tomodensitométrie de la colonne lombaire 2,4 Tomodensitométrie de l'abdomen 8,0 Rayonnement naturel (durant toute la grossesse) 0,5* Tomodensitométrie du bassin 25

24 Cas clinique 5 Mme P.,30 ans, sans antécédent, 3eme pare, 29 SA, vous consulte très inquiète car elle présente depuis hier des métrorragies de sang rouge sans douleurs. Que rechercher vous a l'interrogatoire? Qu évoquez-vous comme diagnostic? Que décidez vous?

25 Cas clinique 5 Hémorragie du 3ème TM Interrogatoire

26 Cas clinique 5 Diagnostics : Autres causes d hémorragie : -!Hémorragies cervicales ou vaginales (4 à 17% des cas) -! Hématome décidual marginal (< 1%) -! Rupture utérine (très rare) - Rupture d un vaisseau praevia (hémorragie de Benkiser)

27 Cas clinique 5 Placenta praevia +++ Hémorragie en rapport avec une insertion du placenta tout ou en partie sur le segment inférieur au 3ème trimestre de la grossesse

28 Hémorragies 3ème trimestre Douleurs pelv. Hémorragies indolores Douleurs abdomino-pelviennes Echographie Position du placenta Placenta bas inséré Placenta non bas inséré Rechercher HTA, RCIU, Contractions Anomalies du doppler ou du RCF + - Utérus cicatriciel Douleurs sus-pubiennes

29 Cas clinique 5 CAT dans tous les cas : Hospitalisation en urgence En milieu obstétrical Pas de TV

30 Cas clinique 6 Vous êtes appelé au domicile de Mme F., à 2h00, qui présente un malaise nocturne associant douleurs abdominales (hypochondre droit + épigastriques), céphalées pulsatiles et vomissements. Il s agit d une primipare de 26 ans, actuellement à 32SA, sans antécédent, qui présentait une grossesse d évolution normale jusqu à ce jour (avec toutefois une apparition des symptômes sur 2 à 3 jours). BCF perçus.. Que recherchez vous à l interrogatoire et à l examen clinique?. Quels diagnostics évoquez-vous!?. Que décidez vous!?

31 Cas clinique 6 Interrogatoire et examen clinique? A l interrogatoire : Arguments en faveur d une pathologie vasculo-rénale et digestive. A l'examen : - sensibilité de la zone hépato-cholédocienne, et douleur à l ébranlement du foie - Recherche des signes de la série toxémique (pression artérielle élevée, avec une minima >= 110, oedèmes généralisés, protéinurie à +++ sur bandelette) -!Rechercher des singes d hypotrophie fœtale (mesure de la HU)

32 Cas clinique 6 Quels diagnostics évoquez-vous!? -!Syndrome vasculo-rénal sévère, avec suspicion de troubles hépatiques = Hellp Syndrome? - Pathologie hépato-biliaire associée à la grossesse (élimination)

33 Cas clinique 6 Que décidez vous!? -!Hospitalisation si diagnostic confirmé (en milieu obstétrical +++) -!Bilan vasculorénal (à la recherche d autres signes de gravité) -!Échographie (vitalité et croissance fœtale) -!Corticothérapie (12mg x 2) -!Réanimation médicale - Extraction à prévoir rapidement (si diagnostic confirmé)