Service Public d Assainissement Non Collectif

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1 Service Public d Assainissement Non Collectif Demande d installation d un dispositif d assainissement autonome Date de la demande : / /20 IDENTIFICATION : Demandeur : Nom, Prénom :... Adresse :... Ville :... Code postal :... Téléphone : / / / / Portable : / / / / Installateur des dispositifs de traitement : Nom, Prénom :... Adresse :... Ville :... Code postal :... Téléphone : / / / / Portable : / / / / LE TERRAIN ET SON ENVIRONNEMENT : Adresse du terrain :... Références cadastrales (section et n de parcelle) :... Surface totale :...m 2 Surface bâtie :...m 2 Surface réservée à l assainissement collectif :... m 2 Pente : < 2 % < 10 % > 10 % Y-a-t-il des plantations de prévue à moins de 3 mètres des dispositifs de traitement? Si lesquelles? :... Les installations de traitement envisagées sont elles à plus de 3 mètres des limites de propriété? La distance entre l habitation et les dispositifs de traitement est elle supérieure ou égale à 5 mètres? Y-a-t-il une ressource en eau potable à moins de 35 mètres des dispositifs de traitement? Siège administratif Place Morillon - BP Belleville Cedex fax

2 Service Public d Assainissement Non Collectif Siège administratif Place Morillon - BP Belleville Cedex fax

3 LOCAUX A DESSERVIR : Nature des locaux : Maison individuelle Résidence principale Résidence secondaire Groupe de logements Autres (à préciser) :... L installation se fait dans le cadre : D une installation neuve ou de l aménagement d une construction existante avec permis de construire. De l aménagement d une construction existante sans permis de construire. De la réhabilitation d un dispositif d assainissement collectif. D un certificat d urbanisme. Nombre de pièces principales (nombre de chambres + 2) : Dont : chambres cuisine(s) WC salle(s) de bain Nombre d usagers : L alimentation en eau potable se fait par l intermédiaire : Réseau public Alimentation privée (préciser) Alimentation mixte (préciser la part d adduction publique) : % Les eaux pluviales sont elles séparées des eaux usées? Si où se rejettent elles? Fossé Réseau pluvial Ruisseau, rivière Puits d infiltration Tranchées filtrantes Autres (préciser) :... FILIERE DE TRAITEMENT : Pré traitement (cocher la solution envisagée): 1 bac à graisse (eaux de cuisine seulement). Volume :...l 1 bac à graisse (eaux ménagères). Volume :... l 1 fosse toutes eaux (eaux vannes et eaux ménagères). Volume :...l 1 épurateur biologique à boues activées. 1 épurateur biologique sur cultures fixées. 1 pré filtre intégré à la fosse. 1 pré filtre en sortie de fosse et avant le traitement. 2 fosses septiques (une qui recueille les eaux vannes et une qui recueille les eaux ménagères). Volume :... et...l

4 1 fosse septique qui recueille les eaux vannes et 1 bac à graisse qui recueil les eaux ménagères. Volume :... et...l FILIERE DE TRAITEMENT (suite) : Regard de répartition accessible et positionné sur un lit de sable horizontal Traitement (cocher la solution envisagée et remplir les champs correspondant): Relevage (regard d accès) volume de réserve :...litres alarme a Epandage souterrain à faible profondeur Tranchés (nombre) :... longueur :... m largeur :...m profondeur :...m Sable sur :... cm gravier sur :... cm diamètre du gravier :...mm a Lit d épandage : largeur :... m longueur :... m a Filtre à sable vertical (drainé ou drainé) Surface :... m 2 profondeur totale :... m type de sable :... Géo grille ou géotextile Tertre d infiltration pompe volume utile :...litres Filtre à sable drainé rejet : Milieu hydraulique superficiel Cours d eau permanent Cours d eau temporaire Réseau pluvial Fossé Puits d infiltration Autres (à préciser) :... Accord du propriétaire de l exutoire a Fosse chimique Marque :... volume :...litres stabilisant :... Destination des eaux stabilisées :... Destination des eaux ménagères :... a Fosse d accumulation : Marque :... hauteur sous plafond :... m destination des eaux :... Stockage des eaux vannes :... Stockage des eaux ménagères :

5 a Autres systèmes de traitement (indiquer avec précision la filière choisie) :... Ventilation : primaire diamètre :...mm secondaire diamètre :... mm Demande d installation d un dispositif d assainissement autonome Pièces nécessaires : Dans tout les cas : Le questionnaire dument complété., 1 plan de situation de la parcelle sur la commune, 1 plan de masse au 1/500 maximum (plutôt 1/250 ou 1/200) (emplacement des bâtiments, limites de propriétés, voies de circulations sur la parcelle, emplacement des dispositifs de traitement, les pentes, les sources d eau potables, les cours d eau, les arbres, les bâtiments annexes, les piscines, ), Le descriptif précis de la filière choisie (pré traitement, traitement, évacuation, aération, ), 1 plan en coupe de la filière de traitement, 1 copie du formulaire de demande du permis de construire, L engagement du demandeur et de l installateur. Une étude de sol est fortement conseillée sur le territoire de la communauté de communes. Elle permet d avoir des éléments primordiaux pour le choix de la filière de traitement à mettre en place. Pour certains cas seulement : L accord du propriétaire de la parcelle où est réalisé le traitement (si le traitement est effectué sur une parcelle voisine de celle de la construction). L autorisation du propriétaire de l exutoire pour une filière drainée. 1 copie du règlement d assainissement du lotissement.