L assurance invalidité

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1 Données générales g (2007) : Pour une population de assurés invalides, le montant des prestations versées par le Régime Général était de 4 milliards d Le nombre d entrées en invalidité est de près de / an pour une population active estimée à 19,9 millions (3,7 pour 1000) ce qui correspond à une augmentation des effectifs de + 45,7 % en 8 ans Le coût économique et humain croissant de l invalidité représente donc un enjeu considérable qui plaide pour une implication précoce des différents acteurs (médecins traitants, médecins du travail, médecins conseil)

2 1. Objectif : Compenser une perte de gain liée à une réduction de la capacité de travail du fait d un ETAT GLOBAL résultant d une pathologie ou d une association de pathologies médicales et/ou accidentelles dont l origine est non professionnelle. Il faut bien distinguer : - L invalidité du régime général (notre sujet) - Carte d invalidité de la MDPH (maison départementale des personnes handicapées) - Taux d invalidité des différents régimes d assurance

3 2. DéfinitionD Art L Code Sécurité Sociale «L'assuré a droit à une pension d'invalidité lorsqu'il présente une invalidité réduisant dans des proportions déterminées sa capacité de travail ou de gain, c'està-dire le mettant hors d'état de se procurer, dans une profession quelconque, un salaire supérieur à une fraction de la rémunération normale perçue dans la même région, par des travailleurs de la même catégorie, dans la profession qu'il exerçait avant la date d'interruption de travail suivie d'invalidité, ou la date de la constatation médicale de l'invalidité, si celle-ci résulte de l'usure prématurée de l'organisme». 3. Origine de la demande A l initiative de la demande : l assuré, son médecin, le Service médical (dans le cadre du suivi de l arrêt de travail), la Caisse primaire (à forclusion des droits aux IJ) Délai de réponse : 2 mois s il s agit d une demande directe de l assuré. Défaut de réponse = rejet

4 4. Les conditions d obtentiond 4.1 Conditions d âge : Avoir un âge inférieur à l âge d ouverture du droit à pension de retraite en application de la Loi n du 09 novembre 2010 portant ré forme de la retraite Date de naissance de l'assuré Age de départ (après réforme) Année potentielle limite de mise en invalidité Nés en ans et 8 mois 2012 plus 8 mois après la date anniversaire Nés en ans 2014 à la date anniversaire Nés en ans et 4 mois 2015 plus 4 mois après la date anniversaire Nés en ans et 8 mois 2016 plus 8 mois après la date anniversaire Nés en ans 2018 à la date anniversaire

5 4.2 Conditions administratives : Etre immatriculé depuis plus de 12 mois Condition d activité préalable justifier d un montant minimum de cotisations par référence au SMIC ou d un nombre minimum d heures de travail salarié ou assimilé NB : Les conditions sont les mêmes que pour les IJ de plus de 6 mois

6 4. 3 Conditions médico-administratives L article L CSS Précise les conditions permettant d envisager l état d invalidité. Ces conditions sont appréciées en fonction d un état global, prenant en compte : l état général l âge les facultés physiques et mentales les aptitudes et la formation professionnelle Elles associent : - une réduction de la capacité de travail ou de gain d au moins 66,66 % ( 2/3) et - l impossibilité de prétendre à une rémunération > 1/3 du salaire de référence

7 5. Les différents modes d admissiond Après arrêt de travail et versement des IJ à l expiration des 3 ème ou 4 ème années après 360 IJ en 3 ans Avant la fin du versement des IJ après stabilisation de l état (maladie) Moment où la maladie n est plus susceptible d évolution significative sous le contrôle d un traitement adapté après consolidation (traumatisme) en cas d accident non régi par la législation des accidents de travail Moment où la lésion traumatique se fixe et prend un caractère sinon définitif du moins permanent tel qu un traitement n est plus nécessaire si ce n est pour éviter une aggravation En l absence d IJ au titre de l UPO (Usure Prématurée de l organisme) au moment de la constatation médicale (environ 5% des mises en invalidité rapport Cour des Comptes - sept 2010)

8 6. La prévention de l invaliditl invalidité dans le cadre de l article l L Objectifs : prévenir l invalidité et éviter la désinsertion professionnelle Comment? le rôle du médecin conseil dans la prévention de l invalidité est primordial et passe par le suivi de l'arrêt de travail Quand? dès réception du signalement du 45ème jour d'arrêt de travail (prise de contact avec le médecin de l assuré, établissement d un PDS) au plus tard à 11 mois d arrêt de travail : examen sur personne, établissement d un Bilan Médico Socio Professionnel (BMSP) Orientation précoce vers un reclassement professionnel ( CDAPH *) Fixation de reprise du travail Admission à l invalidité * Commission des Droits et de l Autonomie des Personnes Handicapées

9 7. Les différentes catégories d invaliditd invalidité et mode de calcul Catégorie 1 : Invalides capables d exercer une activité rémunérée (30 % du SAM *) * SAM : Salaire Annuel Moyen = moyenne des 10 meilleures années de cotisations Catégorie 2 : Invalides absolument incapables d exercer une profession quelconque (50 % du SAM) L assurance invalidité Catégorie 3 : Invalides qui, étant absolument incapables d exercer une profession, sont, en outre, dans l obligation d avoir recours à l assistance d une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie (50 % du SAM + majoration pour tierce personne) le classement dans la 2 ème ou 3 ème catégorie des invalides étant une appréciation médicale d un handicap ne saurait constituer une interdiction de travailler

10 Majoration tierce personne : C est l incapacité d effectuer seul les actes ordinaires de la vie. Sont limitativement considérés comme tels : l alimentation : boire, manger la toilette : se laver, s habiller l autonomie locomotrice : se lever, se coucher, se déplacer dans son logement en cas de troubles psychiques, présenter un danger grave pour autrui ou pour soi-même procéder à ses besoins naturels Remarque : ces actes ordinaires de la vie sont distincts des actes domestiques (aide ménagère)

11 8. Caractéristiques ristiques : droit propre prestations en nature: ETM (sauf pour les médicaments à vignettes bleues et orange) prestations en espèces (si reprise de travail) prestation non contributive : l Allocation Supplémentaire Invalidité (sous condition de ressources et de résidence) entre 60 et 62 ans : passage en retraite au titre de l inaptitude au travail (sauf maintien d un emploi après l âge légal de la retraite) Invalide continuant à être exonéré du ticket modérateur (exception vignettes ), même après le passage en assurance vieillesse

12 9. Attribution-révision vision-suspension-suppressionsuppression Une pension d invalidité est toujours attribuée à titre temporaire. Elle peut être révisée ou modifiée jusqu à l âge légal de départ à la retraite soit révisée pour des raisons d ordre médical soit modifiée pour des motifs d ordre administratif Révisions possibles : à la demande de l assuré à l initiative du médecin conseil Taux minimum Au moment de la révision, le taux d incapacité requis doit être égal ou supérieur à 50 % (et non plus 2/3 comme à l admission)

13 9.1 Révisions sur le plan médical : Aggravation de l état : changement de catégorie Amélioration de l état : changement de catégorie suspension suppression Suspension : Suppression: état de santé compatible avec le travail mais soins nécessaires et possibilité d aggravation capacité de travail > 50 % et cessation des soins

14 9.2 Modifications d ordre administratif Suspension partielle ou totale en cas de cumul : Pension d invalidité + salaire (ou IJ, allocations chômage ) Ne doivent pas être > à l ancien salaire Suppression: lors de la transformation en pension vieillesse, dès l âge légal de départ à la retraite Toutefois, lorsque l'assuré invalide exerce une activité professionnelle, la pension de vieillesse au titre de l'inaptitude au travail n'est liquidée que si l'assuré en fait expressément la demande, et au plus tard à 67 ans. au décès de l assuré

15 10. Cas particulier : le conjoint survivant Article L CSS : Le conjoint survivant de l'assuré ou du titulaire de droits à pension de vieillesse ou d'invalidité, qui est lui-même atteint d'une invalidité de nature à lui ouvrir droit à pension d'invalidité, bénéficie d'une pension de veuve ou de veuf. Elle concerne donc le ou la conjoint(e) d un(e) assuré(e) décédé(e) âgé (e) de moins de 55 ans qui doit être atteint (e) d une incapacité de travail ou de gain sup ou = 66,66 %

16 Conditions propres à l assuré(e) décédé (e) : si moins de 60 ans au jour du décès : Etait titulaire d une pension d invalidité ou en remplissait les conditions si plus de 60 ans au jour du décès : Etait titulaire d une pension vieillesse ou remplissait les conditions pour y prétendre Caractéristiques de la pension : pension sans catégorie calcul : 54 % de la PI en 2 ème catégorie de l assuré(e) décédé(e) pas d attribution de tierce personne ETM (sauf médicaments vignettes bleues et orange) L assurance invalidité Fin de la pension : en cas de remariage si le bénéficiaire cesse d être invalide lors de la transformation en pension de vieillesse de veuf ou de veuve invalide (conserve l ETM)

17 11. L allocation L supplémentaire d invaliditd invalidité (ASI): Il s'agit d'un avantage non contributif, qui peut être attribué sous conditions aux titulaires d'un avantage viager servi au titre de l'invalidité (pension d'invalidité ou de veuf ou veuve invalide) aucune condition de nationalité n'est requise, mais condition de ressources, de résidence et de régularité du séjour l'asi est récupérable sur succession. Fin 2010, environ 15 % des pensionnés (88.000) bénéficiaient de l'asi

18 11. Contentieux Nature du litige Contentieux compétent Etat non stabilisé Etat antérieur à l'immatriculation non aggravé depuis celle-ci et absence d'affection nouvelle. EXPERTISE MEDICALE L DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE Etat déjà totalement indemnisé par une autre législation (accident du travail - article 115 pension militaire) et absence d affection nouvelle Détermination de la catégorie Modification de la catégorie Absence d'incapacité de travail ou de gain de 66,66 % ou plus. CONTENTIEUX TECHNIQUE Absence d'incapacité de travail du conjoint survivant de 50 % ou plus. Refus d'ordre administratif (ouverture des droits) CONTENTIEUX GENERAL

19 12. Pour en savoir plus : ameli.fr