Prise en charge des effets secondaires des traitements de l hépatite C. Jean Delwaide CHU Sart Tilman Liège

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1 Prise en charge des effets secondaires des traitements de l hépatite C Jean Delwaide CHU Sart Tilman Liège

2 Efficacité de PegInterféron et Ribavirine Génotype 1 Génotype 2 Génotype 3 Génotype 4 50% 90% 80% (30-70%?)

3 80% des patients traités ont des effets secondaires Il faut: Reconnaître les patients à risque Anticiper les effets secondaires Donner une réponse appropriée

4 Règle des 80/80/80 80/80/80 <80/<80/80 Génotype 1 63% 34% Génotypes % 95% La majorité des patients adhèrent au 80/80/80 McHutchison et al. Gastroenterology 2002

5 Trithérapie avec Télaprévir: 70% guérison Trithérapie avec Bocéprévir: 70% guérison

6 80% des patients traités ont des effets secondaires; mais ils doivent les supporter! Il faut: Reconnaître les patients à risque Anticiper les effets secondaires Donner une réponse appropriée

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8 EFFETS SECONDAIRES RARES

9 Syndrome grippal 80% des patients Persiste au delà du 3ème mois chez 10% Traitement: Dafalgan 1 gr 30 min avant SC (max 2gr/j) Boire beaucoup

10 Migraines sévères Brau et al: Hepatology 2003; 38: 871 < 2% Liées à ribavirine et non à interféron Réversibles si ribavirine arrêtée ou parfois si ribavirine réduite

11 Anémie Très fréquente Chute Hb < 10gr% chez % des patients Hadziyannis Ann Intern Med 2004; Manns Lancet 2001

12 Mécanisme de l anémie Ribavirine IFN - Moëlle Peu de réticulocytes Ribavirine Diminue ATP Hémolyse

13 Mécanisme de l anémie Ribavirine IFN - Moëlle Peu de réticulocytes Ribavirine Diminue ATP Hémolyse Mécanisme dose-dépendant

14 Mécanisme de l anémie Ribavirine IFN - Moëlle Peu de réticulocytes Ribavirine Diminue ATP Hémolyse Mécanisme dose-dépendant Ribavirine éliminée par le rein Doit être évitée chez dialysés

15 Recommendations PegIFN Ribavirine Hémoglobine < 10gr% Réduire à 600 mg < 8.5 g% Stop définitif Stop définitif Si pt avec histoire cardiaque, stable: si chute Hgb de >2gr% en 4 semaines: réduire pdt 4 semaines PegIFN de 50% et RBV à 600 mg; si Hgb < 12 gr% malgré la réduction: arrêt de PegIFN et RBV.

16 Recommendations PegIFN Ribavirine Hémoglobine < 10gr% Réduire à 600 mg < 8.5 g% Stop définitif Stop définitif Si pt avec histoire cardiaque, stable: - si chute Hb de >2gr% en 4 semaines: réduire pdt 4 semaines PegIFN de 50% et RBV à 600 mg; - si Hb < 12 gr% malgré la réduction: arrêt de PegIFN et RBV.

17 N entraîne pas de risque bactérien accru Neutropénie Mécanisme: suppression médullaire Nécessite réduction de dose de PegIFN chez 18 20% des pts Fried M N Engl J Med 2002; Manns M Lancet 2001 Neutropénie < 500/mm3: 0,66 %

18 Recommendations PegIFN Ribavirine PNN < 750 Réduction 50% < 500 Stop définitif Stop définitif Ne pas mesurer les PNN dans les 24h suivant l injection d interféron

19 Recommendations PegIFN Ribavirine PNN < 750 Réduction 50% < 500 Stop définitif Stop définitif Ne pas mesurer les PNN dans les 24h suivant l injection d interféron

20 G CSF Seulement si PNN < 500/MM3 Et risque accru d infection cirrhose HIV/HCV post transplantation

21 Thrombopénie Interféron réduit taux de plaquettes Réduction dose nécessaire chez 3 4% Thrombopénie sévère seulement chez cirrhotique ou si thrombopénie auto immune médiée par IFN (rare)

22 Recommendations PegIFN Ribavirine Plaquettes < Réduction 50% < Stop définitif Stop définitif

23 20 à 40% des pts Dépression

24 Dépression Importance des discussion pré traitement Choix du meilleur moment pour être traité Soutien familial Aménagement temps de travail (sieste)

25 Ne doivent pas être automatiquement écartés les Toxicomanes Pts avec ATCD de dépression Pts avec ATCD de maladies psychiatriques Choix du meilleur moment pour les traiter

26 Ne doivent pas être automatiquement écartés les Toxicomanes Pts avec ATCD de dépression Pts avec ATCD de maladies psychiatriques Choix du meilleur moment pour les traiter

27 Antidépresseurs en prophylactique?

28 Antidépresseurs paroxétine (Seroxat ), citalopram (Cipramil ), sertraline (Serlain ), fluoxétine (Prozac ) Traitement prophylactique avant traitement chez patients à risque Traitement lors de l apparition des symptômes chez les autres patients Raison et al. Aliment Pharmacol Ther 2007

29 Asthénie Peu d efficacité des antidépresseurs classiques (serotonine reuptake inhibitors) Par exemple, Paroxétine pas plus efficace que placébo pour réduire fatigue, troubles du sommeil, perte d appétit Entraîne par contre des effets secondaires (perte de libido; troubles digestifs; troubles du sommeil)

30 Asthénie Peu d efficacité de réduction dose IFN ou ribavirine

31 Asthénie: attitude Siestes Exercices légers (petite promenade quotidienne) Bien boire (IFN atteint le centre hypothalamique de régulation de température, ce qui entraîne augmentation T corporelle et asthénie) Erythropoïetine

32 Asthénie: attitude Psychostimulants: Concerta ; Rilatine (utilisés chez enfants avec troubles de attention liés à hyperréactivité). utilisés soit seuls, soit en association avec antidépresseurs Etudes chez cancéreux au stade avancé; et dans mélanome traité par IFN Provigil (traitement de narcolepsie) Antidépresseur Bupropion (Wellbutrin )

33 Insomnie 1ère étape: Zolpidem Zopiclone 2ème choix: Trazodone (Trazolan ) (25 à 150 mg): antidépresseur entraînant somnolence Mirtazapine (Remergon ) (7.5 à 60 mg): risque, rarement, d agranulocytose Mélatonine (Circadin )

34 Douleurs: AINS Efexor (antidépresseurs avec activité norépinéphrine) (pour certaines douleurs de type neuropathiques) Bupropion (Wellbutrin ); Mirtazapine (Rémergon ) Anorexie: Mirtazapine (Remergon )

35 Psychose maniaque Antidépresseurs inefficaces Antidépresseurs peuvent induire épisodes maniaques

36 Psychose maniaque: attitude Arrêt immédiat des antidépresseurs Visite psychiatre dans les 24h Si psychiatre non disponible immédiatement: traitement immédiat par Zyprexa, Risperdal, Séroquel Dans la plupart des cas: arrêt de IFN

37 Délais d actions Antidépresseurs: début de effets après 2 semaines; efficacité complète après 6 semaines Anti psychotiques: effet dans la semaine Psychostimulants et traitement de insomnie: effet immédiat. Si pas efficace: changement de stratégie

38 Idée suicidaire: Les questions d approche La vie vaut-elle encore la peine d être vécue?

39 Idée suicidaire: Les questions d approche La vie vaut-elle encore la peine d être vécue? Avez-vous envie de mourir?

40 Idée suicidaire: Les questions d approche La vie vaut-elle encore la peine d être vécue? Avez-vous envie de mourir? Considérez-vous que vous seriez capable de vous nuire?

41 Idée suicidaire: Les questions d approche La vie vaut-elle encore la peine d être vécue? Avez-vous envie de mourir? Considérez-vous que vous seriez capable de vous nuire? Avez-vous un plan d action?

42 Idée suicidaire: Les questions d approche La vie vaut-elle encore la peine d être vécue? Avez-vous envie de mourir? Considérez-vous que vous seriez capable de vous nuire? Avez-vous un plan d action? Conduire le patient, sous escorte, aux urgences

43 Complications dermatologiques Vascularite leucocytoclasique; porphyrie cutanée tardive; lichen plan; érythème noueux; urticaire; polyartérite noueuse; psoriasis; vitiligo Rash: le plus fréquent

44 Rash: attitude Crème hydratante (p ex: Lipikar Baume et huile de bain Balneum Forte) Eviter soleil Antihistaminiques peu sédatifs (Zyrtec; Claritine) Crème à base d hydrocortisone 1% (p ex Locoïd)

45 Effets secondaires rares personnellement rencontrés Sarcoïdose systémique (2) Réveil de tuberculose (1 pulmonaire diffuse; 1 ganglionnaire pure; 1 abdominale) Pancréatite aiguë (3) Psychose aiguë avec hospi en psychiatrie (3) Infarctus avec décès (1) Angor (3) Grossesse (2) Pneumopathie interstitielle grave (1) Atrophie cérébrale (1) Perte brutale vision d un œil (1) Aphasie transitoire (1) Chute transitoire acuité visuelle deux yeux (1) Steppage (1) Réveil hépatite auto immune (2) Réduction audition (1)

46 Symptômes respiratoire: toux; dyspnée 26% des pts Toux sèche: fréquente Dyspnée: souvent liée à anémie

47 Rarement: pneumonie interstitielle ou bronchiolite oblitérante Nécessite stop immédiat du traitement Donc si dyspnée:hb, radio thorax, EFR

48 Troubles oculaires Le plus fréquent: rétinopathie légère à modérée, le plus souvent asymptomatique (serait plus fréquente si HTA ou diabète) Glaucome (rarement) Atteinte toxique du nerf optique (neurite optique) Thrombose artère ou veine rétinienne

49 Troubles oculaires: attitude Prévenir les pts de la possibilité de troubles visuels et référer rapidement si modification de acuité visuelle Eventuellement, FO préalable au traitement si HTA ou diabète, avec suivi de FO pendant le traitement

50 Perte de audition Décrite occasionnellement Mécanisme peu clair Non réversible en totalité

51 Adhésion du patient à la décision thérapeutique mettant en balance le bénéfice escompté et le risque encouru

52 Indication thérapeutique Effets secondaires potentiels Bénéfice escompté Age Fibrose Génotype Seul environ 40% des patients sont traités J Delwaide et al: Eur J Gastroenterol Hepatol 2005

53 Les 7 minutes qui sauvent Le médecin!