DECLARATION NECESSAIRE A L ETABLISSEMENT DU PRIX D ASSAINISSEMENT PUBLIC DES EAUX USEES INDUSTRIELLES

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1 U kan een Nederlandstalig formulier aanvragen op het telefoonnummer 02/ DECLARATION NECESSAIRE A L ETABLISSEMENT DU PRIX D ASSAINISSEMENT PUBLIC DES EAUX USEES INDUSTRIELLES Cadre juridique : annexe 3 au Contrat de Gestion entre le Gouvernement de la Région de Bruxelles-Capitale et la Société Bruxelloise de Gestion de l Eau (SBGE) , publié au Moniteur belge le Période concernée : du 1 er janvier 2014 au 31 décembre 2014 Numéro de référence 2015/EAU Numéro de référence interne La déclaration dûment complétée, certifiée exacte, datée et signée doit parvenir au plus tard le 31 mars 2015 à l adresse suivante : prix.assainissement@environnement.irisnet.be (formulaire signé en version pdf) ou Bruxelles Environnement - IBGE Division inspectorat et sols pollués Département contrôles intégrés Avenue du Port 86c bte 3000 B-1000 Bruxelles Données de contact : prix.assainissement@environnement.irisnet.be 02/ Documents à joindre au formulaire : Dans tous les cas, une attestation ou un bilan social de l ONSS ou d un secrétariat social pour la période concernée, reprenant le nombre de personnes employées en équivalents temps plein, Dans tous les cas, la copie des factures d eau - reprenant les relevés de compteur(s) - fournies par Hydrobru et couvrant la période concernée, Dans le cas où une partie de l eau n est pas déversée, un descriptif de l utilisation de l eau et les éventuels justificatifs nécessaires (index de consommation ou des dispositifs de comptages), Dans le cas de fuites d eau, l attestation fournie par Hydrobru constatant cette fuite. N oubliez pas de signer le formulaire et d indiquer une personne de contact et un numéro de téléphone. PAGE 1 SUR 8 FORMULAIRE DECLARATION PRIX D ASSAINISSEMENT EAUX USEES INDUSTRIELLES FORMULAIRE DECLARATION NECESSAIRE A L ETABLISSEMENT DU PRIX D ASSAINISSMENT PUBLIC DES EAUX USEES INDUSTRIELLES

2 CADRE 1 : IDENTIFICATION DU CONSOMMATEUR D EAU Dénomination et adresse exacts du consommateur d eau (siège social) Nom : Rue : N : Code postal : Localité : Numéro d entreprise : Nom et prénom du responsable auprès duquel des renseignements complémentaires peuvent être obtenus : Tél. : Souhaitez-vous recevoir le formulaire et la notice explicative par mail l année prochaine? О oui ; veuillez nous communiquer deux adresses CADRE 1 BIS : SIEGES D EXPLOITATION EN REGION DE BRUXELLES-CAPITALE Nombre de sièges d exploitation en Région de Bruxelles-Capitale : Dénomination et adresse exactes de chaque siège d exploitation : 1) Rue : N : Code postal : Localité : Numéro d entreprise : 2) Rue : N : Code postal : Localité : Numéro d entreprise : 3) Rue : N : Code postal : Localité : Numéro d entreprise : Avez-vous d autres sièges d exploitation en Flandre ou en Wallonie? О oui VEUILLEZ REMPLIR LES CADRES 2 A 6 AUTANT DE FOIS QU IL Y A DE SIEGES D EXPLOITATION SUR BASE D UNE PHOTOCOPIE DES PAGES CONCERNEES DE CETTE DECLARATION. PAGE 2 SUR 8 - FORMULAIRE DECLARATION PRIX D ASSAINISSEMENT EAUX USEES INDUSTRIELLES 2014 FORMULAIRE DECLARATION NECESSAIRE A L ETABLISSEMENT DU PRIX D ASSAINISSMENT PUBLIC DES EAUX USEES INDUSTRIELLES

3 CADRE 2 SIEGE : I. GENERALITES : Le siège d exploitation concerné par le présent formulaire est-il toujours en activité? О oui : il a cessé son activité le : / / Il a été cédé le : / / Nom du cessionnaire : Rue : N : Code postal : Localité : Numéro d entreprise : En cas de cessation ou reprise avant le 1 er janvier 2015, remplir le formulaire pour les activités exercées en 2014 Etes-vous titulaire du compteur d eau de Hydrobru? О oui ; coordonnées du titulaire : II. ACTIVITE : ACTIVITE PRINCIPALE Description sommaire de l activité principale exercée au siège d exploitation : Nombre de travailleurs employés en moyenne en équivalents temps plein au cours de la période concernée : Nombre de personnes qui habitent de manière permanente au siège d exploitation pendant la période concernée et qui partagent le même compteur d eau : Nom d autre(s) société(s) partageant le même compteur d eau : Pour les établissements d enseignement : Internat : nombre d étudiants : Externat : nombre d étudiants : Pour les établissements hospitaliers : Nombre de lits : Taux d occupation : ACTIVITE SECONDAIRE Description sommaire de l activité exercée : a) b) Nombre de travailleurs employés en moyenne en équivalents temps plein pour chaque activité au cours de la période concernée: a) b) Document à joindre : Une attestation ou un bilan social de l ONSS ou de votre secrétariat social, reprenant le nombre d équivalents temps plein au cours de la période concernée. PAGE 3 SUR 8 - FORMULAIRE DECLARATION PRIX D ASSAINISSEMENT EAUX USEES INDUSTRIELLES 2014 FORMULAIRE DECLARATION NECESSAIRE A L ETABLISSEMENT DU PRIX D ASSAINISSMENT PUBLIC DES EAUX USEES INDUSTRIELLES

4 CADRE 2 (suite) III. DEVERSEMENT DES EAUX 1- MILIEU RECEPTEUR Les eaux usées sont déversées directement : О dans un égout public ou un collecteur d eaux usées О dans une eau de surface (canal, cours d eau, étang, lac,...) préciser le nom de l eau de surface : О autre (à préciser) : 2 - VOLUME D EAU NON DÉVERSÉ : Document à joindre : Une description et justification de la quantité d eau non déversée (justifications techniques, index des compteurs, etc.). CADRE 3 ALIMENTATION EN EAU PAGE 4 SUR 8 - FORMULAIRE DECLARATION PRIX D ASSAINISSEMENT EAUX USEES INDUSTRIELLES 2014 FORMULAIRE DECLARATION NECESSAIRE A L ETABLISSEMENT DU PRIX D ASSAINISSMENT PUBLIC DES EAUX USEES INDUSTRIELLES

5 Indiquez ci-dessous les volumes d eau utilisés au cours de la période concernée en les ventilant par origine d approvisionnement et en fonction de leur usage. Dans le cas où il existe plusieurs compteurs, veuillez mettre en annexe les informations demandées pour chaque compteur supplémentaire SOURCE USAGE (1) HYDROBRU N compteur(s)... Dom Ind Mixte... Total... EAU SOUTERRAINE Index compteur début :.../.../ Dom... Index compteur fin :.../.../ Ind... Capacité maximale de la pompe (m³/h)... Mixte... Total... EAU PLUVIALE Index compteur début :.../.../ Dom... Index compteur fin :.../.../ Ind... Capacité du réservoir (m³)... Mixte... Capacité maximale de la pompe (m³/h)... Total... EAU DE SURFACE (CANAL, COURS D EAU, ETANG, ) Désignation de l eau de surface... Dom... Index compteur début :.../.../ Ind... Index compteur fin :.../.../ Mixte... Capacité maximale de la pompe (m³/h)... Total... (1) Dom => volume d eau à usage domestique Ind => volume d eau à usage industriel Mixte => usage mixte (eau à usage domestique en mélange avec eau à usage industriel) Total => somme des 3 volumes M³ PAGE 5 SUR 8 FORMULAIRE DECLARATION PRIX D ASSAINISSEMENT EAUX USEES INDUSTRIELLES 2014 FORMULAIRE DECLARATION NECESSAIRE A L ETABLISSEMENT DU PRIX D ASSAINISSEMENT PUBLIC DES EAUX USEES INDUSTRIELLES

6 CADRE 3 : ALIMENTATION EN EAU (suite) Y a-t-il un ou des compteur(s) de passage pour l alimentation en eau? О oui ; utilisation : 1) index relevé : date relevé : 2) index relevé : date relevé : Documents à joindre : Une copie de toutes les factures d eau (avec le détail des relevés des compteurs) émis par le distributeur et couvrant la période concernée, Uniquement si le consommateur d eau n est pas titulaire du compteur d eau : copie du relevé des consommations privatives en 2014, Pour les prélèvements en eau de surface, les résultats des éventuelles analyses de l eau pompée. CADRE 4 : DEVERSEMENT DES EAUX USEES CALCUL SUR BASE FORFAITAIRE ACTIVITÉ : cfr notice explicative N activité Activité Unité d activité*** ***Remarque : Si votre secteur possède une autre unité d activité que le m³, indiquer le nombre d unités (en tonnes, litres) se rapportant à la période concernée (blanchisseries, fabrication de papier, transformation de la viande, ) Y a-t-il un ou des compteur(s) de passage pour le déversement? О oui ; utilisation : 1) index relevé : date relevé : 2) index relevé : date relevé : Document à joindre : Données probantes sur l unité d activité si une autre unité que le mètre cube d eau est utilisée (tonnes de linge, tonnes de viande, ). PAGE 6 SUR 8 FORMULAIRE DECLARATION PRIX D ASSAINISSEMENT EAUX USEES INDUSTRIELLES FORMULAIRE DECLARATION NECESSAIRE A L ETABLISSEMENT DU PRIX D ASSAINISSEMENT PUBLIC DES EAUX USEES INDUSTRIELLES

7 CADRE 5 : DEVERSEMENT DES EAUX USEES CALCUL SUR BASE REELLE Réservé aux consommateurs d eau ayant réalisés une analyse des eaux déversées dans le cadre du prix d assainissement réel. I ACTIVITE ANNUELLE (biffer les périodes d arrêt d activité) Jours : LUN MAR MER JEU VEN SAM DIM Mois : Nombre de jours d activité au cours de la période concernée : jours/an. Mois de plus grande activité au cours de la période concernée : II DEVERSEMENT Nombre de points de rejet : Indiquer le type de dispositif de mesure du débit (venturi, déversoir,.) point 1 : point 2 : point 3 : point 4 : point 5 : point 6 : Effectuez-vous un enregistrement continu du volume déversé? О oui ; indiquer le volume total déversé du 01/01/2014 au 31/12/2014 : point 1 : point 2 : point 3 : point 4 : point 5 : point 6 : Par point de rejet soumis à l analyse, indiquer le type de déversement : D - I - M D = usage domestique I = usage industriel M = usage mixte : eau à usage domestique en mélange avec eau à usage industriel point 1 : point 2 : point 3 : point 4 : point 5 : point 6 : Document à joindre : Une copie des résultats d analyse des eaux déversées. PAGE 7 SUR 8 FORMULAIRE DECLARATION PRIX D ASSAINISSEMENT EAUX USEES INDUSTRIELLES FORMULAIRE DECLARATION NECESSAIRE A L ETABLISSEMENT DU PRIX D ASSAINISSEMENT PUBLIC DES EAUX USEES INDUSTRIELLES

8 CADRE 6 : EPURATION DES EAUX USEES Le siège d exploitation possède-t-il sa propre installation d épuration des eaux usées? О oui ; l installation comprend les éléments suivants : О Epuration biologique О Epuration physico-chimique О Fosse de décantation О Fosse septique О Dégraisseur О Séparateur d hydrocarbures О Filtre bactérien О Autres : (Joindre éventuellement un schéma de l installation)., un projet d épuration est-il prévu? О oui ; à quel stade se trouve le projet : NOMBRE D ANNEXES Je, soussigné(e) (nom, prénom, qualité), déclare que la présente déclaration ainsi que ses annexes sont véritables et exactes et peuvent servir à l établissement du prix d assainissement. Fait à, le. Signature : PAGE 8 SUR 8 FORMULAIRE DECLARATION PRIX D ASSAINISSEMENT EAUX USEES INDUSTRIELLES FORMULAIRE DECLARATION NECESSAIRE A L ETABLISSEMENT DU PRIX D ASSAINISSEMENT PUBLIC DES EAUX USEES INDUSTRIELLES