Infections materno-fœtales Interprétation des sérologies maternelles CNR Infections Rubéoleuses Materno-fœtales

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1 Infections materno-fœtales Interprétation des sérologies maternelles CNR Infections Rubéoleuses Materno-fœtales Christelle VAULOUP-FELLOUS Service de Virologie, Hôpitaux Universitaires Paris-Sud Faculté de médecine Paris-Sud CNR des infections rubéoleuses materno-fœtales

2 Diagnostic de l infection maternelle Primo-infection/Infection secondaire Primo-infection : CMV Parvovirus B19 VZV Rubéole Toxoplasmose Infection secondaire (réinfection/réactivation) : CMV VZV => difficile donc non réalisé en pratique

3 Quelle fréquence pour ces infections maternelles? 1. CMV : 8000 femmes enceintes /an 2. Parvovirus B19 : 8000 femmes enceintes/an (mais 50% symptomatiques => non vues) 3. Toxoplasmose : 1000 femmes enceintes / an 4. Varicelle : 300 femmes enceintes / an 5. Rubéole : 30 femmes enceintes / an 6. Syphilis, Herpes, V CML : <10 femmes enceintes / an?. Entérovirus :?

4 Circonstances du diagnostic biologique de l infection maternelle Signes cliniques souvent absents et peu spécifiques (sauf varicelle) Anomalies échographiques +++ (sauf rubéole) Dépistage systématique? Mise en évidence du virus, de leurs antigènes ou de leur génome souvent difficile => sérologies

5 Diagnostic sérologique de l infection maternelle Séroconversion? Titre élevé d IgG spécifiques? Pièges Signification d un titre stable? Augmentation du titre des anticorps? Présence d IgM spécifiques? Signification de l absence d IgM spécifiques?

6 Primo-infection maternelle Contage Contamination J0 Signes cliniques J15 IgM J18 IgG J20 CMV J10 J15?? VZV J10 J12? Chute des croutes Parvovirus B19 J6 J6 J16 J25? Rubéole J8 J8 J0 J23 Au moment des signes cliniques, la sérologie peut être négative En cas de primo-infection, les IgM apparaissent toujours avant les IgG

7 Séroconversion Définition 1 er plvt: IgG 2 ème plvt: IgG + Circonstances - Primo-infection - Vaccination (rubéole) - Discordance en techniques -Variation du titre d IgGautour du seuil -stimulation polyclonale non spécifique du système immunitaire -Actransmis de façon passive

8 Séroconversion (1) Rubéole Date IgG specifiques (UI/mL) (seuil: 10UI/mL) Négatif: < 10 (6) Positif: Positif: 130 Date IgM spécifiques (seuil: 1,2) Avidité Négatif (0.16) Equivoque (1.1) 88% (forte) Positif (1.4) 91% (forte)

9 Séroconversion (2) Madame L. Mai 2009, première grossesse - sérologie rubéole, 30 juin, laboratoire A: < 10 UI/mL FCS, juillet Pas de vaccination Béclère: 10,5 UI/mL seuil: 15 UI/mL Nouvelle grossesse, octobre sérologie rubéole, 2 novembre, laboratoire B: 10 UI/mL - sérologie rubéole, 10 décembre, laboratoire C: 224 UI/mL Béclère: 11,7 UI/mL seuil: 15 UI/mL

10 Explication (1) Contrôle de la spécificité par Western blot Rubéole Blot A B C D E F G H E: E: 5-9 E: E: 5-6 E: 5-9 N<10 E: 5-10 E: P 11,1 E 1,8 N 13 E 16 P 21,9 P 4,3 N 42,1 P 28,4 P P 12,8 E 4,3 N 13 E 6 E 5,4 E 11,6 P 11,1 P 7,36 N P 12,2 E 4,1 N 11 E 5 E 8,8 E 10,5 P 25,1 P 14,5 E P 9,4 N 5 E 10 E 6 E 3,5 N 60,4 P 10,7 P 8,11 N P 9,8 N 7,6 E 13 E 8 P 5,5 E 5 N 11,7 P 10,8 E P 7,7 N 4,8 N 9 N 5 E 6,3 E 61,1 P 13,3 P 9,35 N P 6,8 N 4,2 N 7 N 5 E <3 N 11,8 P 9,3 E 6,1 N P 8,9 N 5 E 14 E 8 P 5,7 E 41,2 P 17,1 P 10,6 E P 8,3 N 4,8 N 11 E 8 P 8,8 E 11,4 P 13,6 P 12,1 E P 12 E 4,1 N 12 E 7 P 8,6 E 7,7 N 23,5 P 12,5 E P 12,2 E 7 E 10 E 13 P 4,9 N 500 P 14,1 P 10,8 E P 9,5 N 6,1 E 12 E 8 P 4,4 N 19,2 P 7,4 E 11,4 E

11 Explication (2) CMV Techniques I Moyenne UI/ml II Moyenne UI/mL III Moyenne UI/mL Abbott Architect (6) Abbott AxSYM (15) Siemens Immulite (1.1) Beckman Access/DXI (15) biomérieux Vidas (6) DiaSorin Liaison XL (14) Roche Cobas 6000/Elecsys/ Modular (1)

12 Explication (2) Toxo Techniques I Moyenne UI/ml II Moyenne UI/mL III Moyenne UI/mL Abbott Architect (3) Abbott AxSYM (3) Siemens Immulite (8) Beckman Access/DXI (10.5) biomérieux Vidas (8) DiaSorin Liaison XL (8.8) Roche Cobas 6000/Elecsys/ Modular (30)

13 Explication Résultats identiques quelle que soit la technique utilisée?? Pourquoi??? Les antigènes Virus Protéines recombinantes («virus like particle», E1) Les anticorps Spécificité, Concentration Affinité, Origine, Marquage Le format de la réaction Indirect, Compétition Immunocapture

14 Séroconversion (3) Varicelle Courant 2006 : vaccination contre le VZV (protocole en 2 doses) : son fils (18 mois) fait une varicelle SA IgG (seuil 1.3) < 0.9 (0.4) éruption 3.3 IgM (seuil 1.5) < 0.9 (0.3) varicelleuse < 0.9 (0.7) Très probable réinfection Pas d amniocentèse, surveillance échographique Accouchement le (41 SA) : garçon en bonne santé (IgM neg)

15 Performance des test VZV Concordances (N=177 plvts): Vidas (BioM) vs Enz (Siemens) = 86% Enz (Siemens) vs Liaison (Diasorin) = 85% Liaison (Diasorin) vs Vidas (BioM) = 85% Concordance globale: 81% Le souvenir est plus sensible que la sérologie!

16 Stabilité des anticorps (1) CMV Ratio IgG BMD IgG BEHRING IgG VIDAS J0 J28 J58 J92 J114 J123 Jours Pour les infections virales un titre stable d anticorps ne permet pas d exclure une primo-infection récente

17 Stabilité des anticorps (2) Toxoplasmose Titres stables d anticorps sur 2 sérums prélevés à un mois d intervalle Infection > 2 mois (à partir du sérum le plus ancien)

18 Augmentation du titre des anticorps Définition Doublement du titre à 3 semaines d intervalle Circonstances - Primo-infection - Vaccination (rubéole) - Réinfection, réactivation (infection à CMV, VZV) - Stimulation polyclonale non spécifique du système immunitaire

19 Présence d IgM spécifiques «Toujours» observée dans les primo-infections récentes Mais également et plus fréquemment suite à : - la persistance des IgM - une vaccination (rubéole, VZV) -une infection secondaire (réinfection ou réactivation à CMV, VZV, toxoplasme) -une stimulation polyclonale non spécifique du système immunitaire - une réaction croisée (Herpesvirus)

20 Persistance d IgM spécifiques (1) Rubéole Eruption IgM primo-infection infection IgM vaccination // // // J0 J15 J60 J360 Années Contage Vaccination

21 Persistance d IgM spécifiques (2) CMV Date IgG (IU/mL) Seuil: 0.6 IgM Seuil: < 0.2 < Longue

22 Persistance d IgM spécifiques (3) CMV Elisa 1 Elisa 2 SA IgG IgM IgG IgM Cut off : 6 AU/mL U/mL <4 / / / <4 / Courte Courte

23 Persistance d IgM spécifiques (4) Toxoplamose -Habituellement, des mois, voire des années -IgM transitoires (moins d un mois) < 1% des primo-infections?

24 Stimulation polyclonale non spécifique du système immunitaire Date CMV Seuil G: 0,6 Seuil M: 30 HSV Seuil G: 1,1 Seuil M: 1,1 Parvo B19 Seuil G: 1,1 Seuil M: 1,1 Toxo Seuil G: 10.5 Seuil M:1.0 Rubéole Seuil G: 15 Seuil M: 1,2 EBV Seuil EBV G: 20 Seuil VAC G: 40 Seuil VAC M: 20 08/09/11 G: <0,2 M: <8 G: 5,7 M < 0,5 G: 22 M: 0,1 G: 0.0 M: 0.1 G: 14,3 M: 0.23 EBNA G 175 VCA G 143 VAC M < 10 18/12/11 G: 0.0 G: < 0,2 G: 11.6 / / M: 0.1 M: 14,9 M: /12/11 G: 0,4 M: 143 G: 7,4 M: 1,3 G: 32,9 M: 6,2 G: 0.0 M: 0.1 G: 22.8 M: 2.18 EBNA G 210 VCA G 277 VCA M /01/12 G: 1 M: 175 Avidité: très faible G: 7,8 M: 3,3 G: 32 M: 7,3 G: 0.0 M: 0.0 G: 18.6 M: 2.16 EBNA G 221 VCA G 205 VCA M /01/12 G: 1.5 M: >240 Av faible G: 5.2 M: 1,3 G: 26.3 M: 3.3 G: 0.1 M: 0.1 G: 19 M: 1.80 EBNA G 210 VCA G 144 VCA M >160 15/02/12 G: 1.4 M: 106 Av faible G: 28.4 M: 2.4 G: 0.0 M: 0.1 G: 15.8 M: 0.18 EBNA G 203 VCA G 177 VCA M 88.4

25 Réaction croisée Date CMV EBV seuil IgG : 0.6 UI/ml seuil IgM : 30 UA/ml seuil EBNA : 20 U/ml seuil VCA IgG : 20 U/ml seuil VCA IgM: 40 U/ml IgG : < 0.2 EBNA : < 3 IgM : 37 VCA G : 10.1 VCA M : IgG < 0.2 EBNA : < 3 IgM : 52.2 VCA G : 34 VCA M : > 160

26 Séroconversion sans IgM = primo-infection? Date IgG spécifiques (UI/ml) (seuil: 6 UI/mL) Négatif: Positif: 50 Date IgM spécifiques (seuil: 1) Avidité Négatif: Négatif: % (forte) Primo-infection à CMV? Quelle est votre hypothèse?

27 Ac transmis de façon passive comment le «prouver»? Date IgG spécifiques (UI/ml) (seuil: 6 UI/mL) Négatif: Positif: Positif: 27 Date IgM spécifiques (seuil: 1) Avidité Négatif: Négatif: % (forte) Négatif: % (forte)

28 Conduite à tenir -Augmentation du titre des Ac - Présence d IgM => Examens complémentaire : mesure de l avidité des IgG fonction de : - l ancienneté de l infection - de la technique utilisée -du patient testé -du germe en cause

29 Mesure de l avidité des IgG Infection à CMV Rubéole Vaccination rubéole Toxoplasmose Mois Indexd avidité (%)

30 Présence d IgM et mesure de l avidité des IgG sérum de femme enceinte (1 er trimestre) Liaison IgG+ IgM+ 141 (5,4%) IgG+ IgM- IgG- IgM Avidité faible 11 (7,8%) Avidité modérée 18 (12,8%) Avidité élevée 112 (79,4%)

31 Evaluation comparative des test de mesure de l indice d avidité des IgG (2) CMV Revello MG et al. J Clin Virol 2010;48:255-9

32 Interprétation de la mesure de l indice d avidité des IgG (2) => Attention si la concentration en IgG est trop faible

33 Avidité: limites du test Attention aux titres faibles d IgG => avidité faussement faible Attention aux performances variables des kits utilisés => variation de l interprétation Attention à l interprétation de l avidité toxoplasmose => diagnostic d exclusion (pas de datation possible)

34 Titres équivoques? = présence d Ac incertaine Se placer dans la situation la plus à risque pour la patiente IgGrubéole equet grossesse? IgG CMV equet grossesse? IgGVZV equet grossesse? IgGtoxoequet grossesse? IgG CMV/toxo equ et VIH? À considérer comme immunisé

35 - Dépistage systématique: - Rubéole (IgG) - Toxoplasmose (IgG + IgM) - CMV (IgG puis IgM) Rôle du laboratoire - En cas de contage => détermination du statut immunitaire (IgG) - En cas de signes cliniques => diagnostic de la primo-infection (IgG + IgM) - En cas de signes échographiques => si IgG + l infection est possible => diagnostic de l infection congénitale

36 Interprétation du dépistage systématique Rubéole IgG- IgG+ Patiente non immunisée 2 ème prélèvement 20 SA IgG- IgG+ Présence d anticorps à interpréter en fonction du contexte clinique Vaccination après l accouchement IgM+ IgM- Primo-infection possible à confirmer par la mesure de l avidité des IgG Primo-infection très peu probable à confirmer par la mesure de l avidité des IgGetla recherche des Acprotecteurs sur le 1 er plvt

37 Interprétation du dépistage systématique Toxoplasmose IgG- IgM- IgG+ IgM- IgG- IgM+ IgG+ IgM+ Suivi sérologique mensuel Contrôle sérologique à 15j Infection pré-conceptionnelle (si dépistage 1 er trimestre) Avidité des IgG IgG- IgM+ IgG+ IgM+ Forte Inf> 4 mois Faible Contrôle sérologique à 3 sem-1 mois Fausse réaction en IgM Suivi sérologique mensuel Séroconversion IgG stables : Infection > 2 mois IgG x2 : Infection < 2 mois

38 Interprétation du dépistage systématique CMV (T1) IgG- IgG+ Absence d immunité IgM+ IgM- Possible primo-infection récente; à confirmer par la mesure de l indice d avidité des IgG Patiente immunisée; absence de marqueur de primo-infection récente* Avidité élevée Primo-infection > 3 mois* Avidité faible Primo-infection < 3 mois* *Résultatàinterpréterenfonctiondutermedelagrossesseetselonlatechnique

39 Interprétation de la sérologie en cas de contage récent (< 15j) (infection possiblement asymptomatique) Sérum précoce <15j IgG+ Immunité antérieure IgG- 2 nd prélèvement 15j-3 semaines plus tard IgM - IgG - IgM - IgG + IgM + IgG + IgM + IgG - Pas d infection Stimulation polyclonale du système immunitaire Primo-infection possible Primo-infection probable À confirmer par la mesure de l avidité des IgG À confirmer par l apparition des IgG sur un nouveau prélèvement dans 5-10 jours

40 Interprétation de la sérologie en cas de contage varicelle récent (< 15j) Sérum précoce <15j IgG- IgG+ 2-3 semaines plus tard varicelle clinique asymptomatique asymptomatique varicelle clinique Privilégier le prélèvement des vésicules 2 nde sérologie à 3 semaines? Faut-il dépister sérologiquement une éventuelle réinfection? NON Privilégier le prélèvement des vésicules Vérifier les IgG sur 1 er prélèvement par une autre technique

41 Interprétation de la sérologie en cas de signes cliniques Sérologie IgG / IgM IgM - IgM + IgM - IgM + IgG - IgG + IgG + IgG - Prélèvement trop précoce ou Pas d infection Primo-infection possible À confirmer par la mesure de l avidité des IgG Primo-infection peu probable Primo-infection probable À confirmer par l apparition des IgG sur un nouveau prélèvement dans 5-10 jours

42 Interprétation des sérologies en cas d observation d anomalies échographiques évocatrices d une infection virale Sérologie IgG / IgM IgG+ IgM+ IgG- IgM- IgG- IgM+ IgG+ IgM- Anomalies non liées à l infection Possible infection post-conceptionnelle Mesure de l avidité des IgG Analyse d un sérum du début de grossesse Attention! au moment de la constatation des anomalies échographiques, les IgM peuvent avoir disparu Diagnostic anté-natal

43 En bref Seroconversion primo-infection Signification d un titre élevé => aucune IgM positives primo-infection => avidité Titres stables d IgG infection ancienne; attention aux titres stables d Ac en particulier si contexte clinique ou ATCD sérologiques négatifs Ne jamais interpréter des sérologies qui n auraient pas été faites avec la même technique Au moment de la constatation d anomalies écho, les IgM peuvent avoir disparu Attention aux performances variables des tests VZV; confirmer éventuellement par une autre technique (si résultat équivoque ou discordant se placer dans la situation laplusàrisque) Ne pas hésiter à rechercher des sérums antérieurs (autres sérologies, βhcg, dépistage de la trisomie ) En cas d éruption varicelleuse : même si elle est caractéristique, et surtout si elle ne l est pas => privilégier le prélèvement des vésicules Si la sérologie est négative (IgG-/IgM-) au moment des signes cliniques, la renouveler3à5 joursplustard

44 DU Pathologies infectieuses de la femme enceinte, du fœtus, et du nouveau-né L objectif de ce DU est de réunir au sein d un cadre multidisciplinaire, les professionnels ayant un domaine d expertise sur cette thématique, en vue d assurer aux acteurs de santé, impliqués dans la prise en charge des infections de la femme enceinte du fœtus et du nouveau-né, une formation portant sur : * Les bases physiopathologiques, et les particularités des infections bactériennes, virales et parasitaires dans ces populations * Les données épidémiologiques les plus récentes * Les outils diagnostiques disponibles (imagerie et biologie) * Les moyens de prévention * Les aspects thérapeutiques Enseignement clinico-biologique ouvert aux gynécologues-obstétriciens, pédiatres, généralistes, biologistes, échographistes, sages-femmes, internes, infirmières et techniciens de laboratoire. Points forts : 6h de séances interactives de cas clinico-biologiques Possibilité d enseignements à distance (vidéo et audio)

45 Conclusion Progrès importants dans le domaine de la sérologie: amélioration du diagnostic Mais Qualité du diagnostic biologique conditionnée par le dialogue clinico-biologique Merci de votre attention