Micrométastases, ganglion sentinelle

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1 Micrométastases, ganglion sentinelle

2 3- Marqueurs spécifiques d organes, utiles si métastases inaugurales Carcinome métastatique d origine inconnue biopsie du site métastatique (os, poumon, foie, ) ex. histologique standard < 100 $ batterie complète d anticorps < 2000 $ prédiction du site 67% (DeYoung, 2000) imagerie, endoscopies, etc $ site trouvé : 4 / 56 (Schapira, 1995)

3 Anticorps «spécifiques» d organe TTF1: poumon, thyroide (+ thyroglobuline) Prostate: PSA PSAP parfois plus sensible Récepteur hormonaux (RO, RP) : sein, tractus génital mullérien

4 Exemple de métastase (os) Métastase osseuse d un adénocarcinome peu différencié, PSA+ (prostate)

5 4- Certains marqueurs sont histopronostiques (ex : anticipation de la réponse au traitement) Histopronostique Adénocarcinome mammaire: Récepteurs hormonaux: R Œstrogènes R Progestérone Récepteur C-erb2

6 Récepteur RO Cerb2 (HER-2)

7 5- IHC peut être nécessaire dans la définition OMS d une tumeur stromale Muqueuse Lumière Tumeur stromale gastrique Positivité des cellules tumorales avec anti C-Kit (CD117), marqueur disgnostique Tt par Glivec

8 Autres analyses Sur tissus congelés : analyses moléculaires Analyses «en tubes» PCR, en gel Western blot, séquençages, etc Biopuces Sur tissus fixés et inclus en paraffine : Analyses in situ (= sur lame histologique) ARN, ADN : HIS, FISH, CISH ADN ARN Protéine

9 Hybridation in situ (+/- en routine) Propriétés d hybridation de l ADN ou de l ARN Mise en évidence de translocation et d'amplification de gènes. De délétions chromosomiques ou de surexpression

10 Exemple d amplification avec la sonde HER2 SISH (Silver in situ Hybridisation) FISH (Fluorescence in situ Hybridisation) CISH (Chromogenic in situ Hybridisation)

11 Anatomie pathologique et Cancer Dépistage Diagnostic Pronostic Scores histopronostiques : plus le score est élevé, plus le cancer est agressif (peu différencié) Gleason (prostate), Scarff-Bloom-Richardson (sein), Classification ptnm (tumor, Node, Metastasis) Immunohistochimie pronostique

12 Rôle du pathologiste dans l évaluation des critères pronostiques d une tumeur Les critères histo-pronostiques utilisées pour la prise en charge des cancers ont été enrichis à partir du début des années 1970 Pronostic affiné depuis l apparition de critères immuno histochimiques Année 2000 : application des outils de la génomique et la protéomique pour permettre l établissement d un pronostic individuel (médecine personnalisée)

13 Paramètres histopathologiques influençant le pronostic Taille tumorale Epaisseur tumorale du mélanome (indice de Breslow) mesurée au microscope = principal facteur pronostique depuis plus de 30 ans! Scores histopathologiques Scarff Bloom Richardson : carcinomes mammaires grading histopathologique des sarcomes des tissus mous et des os (FNCLCC) Marqueurs (IHC) Index de prolifération ki67 et TNE

14 Facteurs histopronostics et Classification ptnm Taille tumorale Type histologique Grade de différenciation tumorale Degré d extension Statut ganglionnaire et métastatique à distance Emboles vasculaires tumoraux Index mitotique Qualité de l exérèse

15 Statut ganglionnaire Examen histopathologique standard Pièces opératoires / curage ganglionnaire systématique ou complémentaire Soit après repérage du ganglion(s) sentinelle(s) Examen extemporané d un ganglion suspect ou d un groupe ganglionnaire permet de guider le traitement chirurgical et d éviter la morbidité d une ré-intervention ou d un curage ganglionnaire inutile

16 Valeur prédictive de l évaluation des métastases ganglionnaires la probabilité pour le pathologiste de trouver une métastase ganglionnaire est directement liée au nombre de ganglions disséqués et examinés dans la pièce opératoire et au nombre de coupes réalisées. le nombre de ganglions est le meilleur reflet de la qualité du couple chirurgien-pathologiste.

17 Anatomie pathologique et Cancer Dépistage Diagnostic Pronostic Aide à la thérapeutique proposition thérapeutique, réponse au traitement, quelques marqueurs devenus indispensables : Récepteurs hormonaux (cancer du sein) Her-2 (cancer du sein) herceptin C-kit (tumeurs stromales) glivec

18 Facteurs Biologiques et moléculaires pronostics Récepteurs hormonaux en IHC Index de prolifération KI67 Statut HER2 Statut MSI Immunomarquage avec l anticorps KI67

19 Facteurs prédictifs Ki67 avant chimiothérapie néoadjuvante sur biopsie de cancer du sein HER2 et réponse à l Herceptine MSI et réponse au 5FU/oxaliplatine ALK/EML4 / ROS1 et Crizotinib

20 Facteurs pronostics et prédictifs, l exemple du sein (HER2) Pronostic Prédictif HER2 : chez les patiente N+ est de mauvais pronostic. HER2 surexpression et réponse à l HERCEPTINE. Ki67 : index élevé est de moins bon pc Ki67 : index élevé, prédictif de réponse à la chimiothérapie néoadjuvante

21 Anatomie pathologique et Cancer Dépistage Diagnostic Pronostic Aide à la thérapeutique (proposition thérapeutique, réponse au traitement) Recherche Tumorothèque CGH-array, DNA-array,

22 Exemples stratégies Cancer du poumon

23 Cancer du Poumon Un homme de 65 ans, tabagique, consulte pour une opacité pulmonaire périphérique, unique, non symptomatique, de découverte fortuite lors d'un bilan systématique.

24 Cancer du Poumon 1) Quels sont les examens anatomo-pathologiques qui vont être pratiqués dans un premier temps? 2) Si ces examens sont négatifs, quel examen conseillez-vous?

25 Cancer du Poumon 1) Quels sont les examens anatomopathologiques qui vont être pratiqués dans un premier temps? Fibroscopie bronchique (Aspi+biopsies) 2) Si ces examens sont négatifs, quel examen conseillez-vous? Biopsie sous scanner

26 Biopsie sous scanner

27 Biopsie sous scanner: Adénocarcinome pulmonaire invasif Anti TTF1+ Bleu Alcian+

28 Suite Cas Si biopsie sous scan non contibutive ou impossible à réaliser Mais forte suspicion de malignité! Que faire si pas d ADP, pas de lésion 2re?

29 Résection chirurgicale «wedge» + Examen extemporané Nodule périphérique Malin vs bénin Tumeur primitive vs métastase La petite taille de la lésion n est pas une contre-indication à l examen extemporané

30 Métastase d un adénocarcinome colique CK20+ Pas de chirurgie complémentaire

31 Adénocarcinome pulmonaire avec une composante bronchioloalvéolaire Résection chirurgicale complémentaire avec curage

32 Le pathologiste et thérapie ciblée Exemple de thérapie ciblée dans le cancer du poumon et EGFR

33 Ère de la thérapie ciblée 2006 INCA DGOS Tests moléculaires innovants Diagnostic Pronostic Prédictif

34 «Biopathologie» et cancer Définition Epidémiologie Clinique Histopathologie Moléculaire Facteurs pronostiques et prédictifs

35 «Biopathologie» Rôle transversal fondamental du pathologiste : de la réception du prélèvent à l analyse moléculaire, dont le résultat est conditionné par la qualité de l échantillon transmis

36 EGFR en routine depuis 2010 Depuis AMM pour Iressa (géfitinib) Patients atteint d un CBNPC localement avancé ou métastatique ET Mutation activatrice du récepteur à l EGF (EGF : facteur de croissance épidermique) : Bénéfice d une thérapie ciblée Un biomarqueur des mutations somatiques de la tumeur (acquises par l ADN tumoral+++)

37 Qui est impliqué? Oncologues / Pneumologues Médecins préleveurs (endoscopistes, radiologues, chirurgiens) Pathologistes Biologistes moléculaires

38 Pathologiste Diagnostic +++ Test EGFR: +/- Désarchivage Envoi à un pathologiste associé à une plateforme de génétique moléculaire pour l étude pré analytique +/- extraction d ADN

39 Deux situations Patient opéré: pièce opératoire Matériel tumoral abondant Demande au pathologiste d un bloc tumoral (désarchivage / étude préanalytique) Patient non opérable: biopsie/cytologie Matériel tumoral de petite taille Importance d un bon prélèvement+++ Flécher le patient pour avertir les médecins intervenants

40 ADN tumoral Pièce opératoire: Matériel tumoral+++ Faible quantité sur biopsie!

41 Le circuit d une pièce opératoire Fixation en Formol Inclusion en Pièce à l état frais Congélation (Tumorothèque) Macroscopie paraffine Désarchivage Envoi plateforme Pour examen pré-analytique Diagnostic Histologique AdK invasif

42 Deux situations Patient opéré: pièce opératoire Matériel tumoral abondant Demande au pathologiste d un bloc tumoral (désarchivage / étude préanalytique) Patient non opérable: biopsie/cytologie Matériel tumoral de petite taille Importance d un bon prélèvement+++ Flécher le patient pour avertir les médecins intervenants

43 Le circuit d une biopsie Fixation en Formol Inclus en totalité en paraffine Désarchivage Diagnostic Histologique AdK invasif Congélation si frais Envoi plateforme Pour examen pré-analytique

44 Le circuit d une biopsie Fixation en Formol Inclus en totalité en paraffine Désarchivage Diagnostic Histologique AdK invasif Congélation si frais Envoi plateforme Pour examen pré-analytique

45 Que faut-il envoyer? Si pièce: le bloc tumoral le plus représentatif +/- lame HES et le compte rendu anapath Si prélèvement de petite taille: bloc et une lame HES ayant servi au diagnostic et le compte rendu anapath

46 Que faut-il envoyer? Toujours préciser: Fixateur (proscrire fixateur à base d acide picrique) Médecin prescripteur avec coordonnées A qui et où? Un des pathologistes associé à une plateforme de génétique moléculaire de l INCa (correspondant EGFR): site web

47 INCa:

48 Étapes pré analytiques 1- Contrôle de la richesse cellulaire sélection du bloc 2- Récupération matériel tumoral 3- Extraction de l ADN tumoral

49 Contrôle de la richesse cellulaire+++ Sélection d une zone riche en cellules tumorales Estimation du % de cellules tumorales

50 Récupération matériel tumoral 3 coupes épaisses 20 µm ou prise directe Lame blanche +/- Macro dissection Matériel stérile / éviter contamination

51 Extraction de l ADN tumoral Déparaffinage Digestion par la protéinase K Extraction utilisant une colonne d affinité ADN

52 Transmission de l ADN tumoral Au biologiste moléculaire Nom et coordonnées du prescripteur pour résultats % de cellules tumorales pour valider (>20%) Concentration

53 Analyse par le Biologiste Moléculaire Identification des mutations

54 Le spectre des mutations de l EGFR Une prévalence de 10 à 16,6% de mutations dans la population caucasienne (1,2) D après Sharma SV, et al. (1) et KRAS (20%) 1. Sharma SV, Bell DW, Settleman J, et al. Epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer. Nat Rev Cancer 2007;7: Rosell R, Moran T, Queralt C, et al. Screening for epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer. N Engl J Med 2009;361:

55 Résultats: double signature pathologiste + biologiste moléculaire

56 Ce qu il faut retenir Importance des renseignements cliniques Pour éviter errance diagnostique Pour diminuer le nombre (donc la pénibilité et le coût) des examens Missions des anatomo-pathologistes Dépistage Diagnostic T primitive et/ou secondaire Pronostic Aide à la Thérapeutique (proposition thérapeutique, appréciation de la réponse au traitement, thérapie ciblée) Recherche

57 Remerciements Dr Peggy DARTIGUES, IGR Dr Mathilde SIBONY Dr Julie GONIN Pathologistes de la Faculté médecine Paris Descartes