préparer son hospitalisation

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1 préparer son hospitalisation Mise à jour : Juillet 2014

2 Le choix de l établissement de santé En dehors des cas d hospitalisation d urgence, vous pouvez vous faire soigner dans l établissement hospitalier de votre choix, aussi bien public que privé. Votre médecin traitant peut vous accompagner dans ce choix, en vous indiquant le ou les établissements ou services hospitaliers adaptés à vos besoins, en prenant en compte la qualité des soins. Etablissements publics de santé Etablissements privés Centres hospitaliers (CH) ou Centres hospitaliers régionaux universitaires (CHR/CHRU) Ils assurent les soins aigus en médecine, chirurgie et obstétrique, ainsi que les soins de suite et de longue durée. Les missions des CHU, outre les soins, sont notamment l enseignement, la recherche et la prévention. Hôpitaux Implantés à distance des centres hospitaliers, ils assurent les soins médicaux courants des populations vivant en milieu rural. Centres hospitaliers spécialisés (CHS) Etablissements à but non lucratif Généralement gérés par des associations ou des fondations, ces établissements à but non lucratif remplissent des missions d intérêt général sur les champs sanitaire, social et médico-social. Certains d entre eux ont une vocation spécialisée comme les centres régionaux de lutte contre le cancer. Depuis la Loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires de 2009, ils sont appelés ESPIC (établissements privés d intérêt collectif). Etablissements à but lucratif Les établissements privés à but lucratif ou cliniques sont la propriété de particuliers ou de sociétés et sont autorisés à faire des bénéfices. Ils assurent la prise en charge des patients en matière de santé mentale. A SAVOIR : Renseignez-vous auprès de l assurance maladie obligatoire sur - Sur les tarifs pratiqués et les montants qui vous seront remboursés, car certains établissements appliquent des dépassements d honoraires. - Auprès de votre complémentaire santé ou de votre mutuelle pour connaître ce qui restera à votre charge. Certaines d entre elles peuvent régler directement l établissement dans lequel vous êtes hospitalisé(e). 2

3 L arrivée à l hôpital 1 Le bureau des admissions À votre arrivée à l hôpital, et en dehors des situations d urgence, votre dossier doit être enregistré par le service des admissions. Pour cela, vous devez obligatoirement fournir les pièces suivantes : Votre carte Vitale mise à jour ; Votre carte ou attestation de complémentaire santé ou mutuelle ou bien l attestation de vos droits à la Couverture maladie universelle (C.M.U.) ; La feuille d accident du travail remise par votre employeur, si votre hospitalisation est liée à un accident du travail. Si vous n avez avec vous ni votre carte Vitale, ni votre attestation de droits à la mutuelle ou à la C.M.U., vous pouvez alors présenter : Si vous êtes salarié(e) : votre dernier bulletin de salaire ; Si vous êtes chômeur(se) indemnisé(e) : votre dernière attestation Pôle-emploi ; Si vous êtes retraité(e) : votre titre de retraite ; Si vous êtes ressortissant de l Union européenne (U.E.) : votre carte européenne d Assurance Maladie. Pensez également à présenter certains documents utiles : Votre carte de groupe sanguin et rhésus ; Les courriers de votre médecin traitant ; Les résultats de vos éventuels examens (radios, résultats d analyse...). 3

4 2 Pendant l hospitalisation Vous devez l adresser dans les 48 heures suivant votre hospitalisation à : Votre caisse d Assurance Maladie ; Votre employeur, si vous êtes salarié ; Votre agence Pôle-emploi, si vous êtes chômeur indemnisé. Après votre arrivée à l hôpital et l enregistrement de votre dossier personnel, le service des admissions vous remettra un bulletin de situation ou d hospitalisation. Ce document est très important, car il fait office de justificatif d arrêt de travail et permet à votre caisse de vous verser les indemnités journalières auxquelles vous pouvez avoir droit. Si votre état de santé ne vous permet pas de respecter ce délai de 48 heures, les services hospitaliers effectueront les démarches nécessaires. 3 Après l hospitalisation Lorsque vous quitterez l hôpital, l établissement vous délivrera un bon de sortie que vous devrez adresser à votre caisse d Assurance Maladie dans les plus brefs délais. Votre arrêt de travail (établi par le bulletin de situation) prend alors fin. Si votre état de santé le nécessite, le médecin hospitalier ou votre médecin traitant vous prescrira un nouvel arrêt de travail à adresser à votre caisse d Assurance Maladie et à votre employeur. 4

5 Les remboursements En cas d hospitalisation dans un hôpital public ou une clinique privée, l Assurance Maladie prend en charge vos frais d hospitalisation à hauteur de 80 ou 100 %. Pour une hospitalisation de jour ou à domicile, la prise en charge est identique, mais vous n aurez pas à payer le forfait hospitalier. Ce qui est pris en charge par l Assurance Maladie 80% des frais d hospitalisation OU 100% des frais d hospitalisation Ce qui est à votre charge ou à celle de votre mutuelle + + Le forfait hospitalier à 18 / Jour 20% des frais d hospitalisation La participation forfaitaire de 18 pour les actes médicaux égaux ou supérieurs à 120 Ce qu il faut savoir Il s agit de la participation financière du patient aux frais d hébergement et d entretien entraînés par son hospitalisation, pour tout séjour supérieur à 24 heures dans l établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de sortie. Le montant du forfait hospitalier est fixé par arrêté ministériel. Depuis le 1er janvier 2010, il est de : 18 euros par jour en hôpital ou en clinique ; 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d un établissement de santé. Pour les actes dépassant un certain tarif, le ticket modérateur qui reste à votre charge est remplacé par une participation forfaitaire de 18 euros. Ce forfait s applique : Aux actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60. Aux frais d une hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique), y compris en hospitalisation à domicile (HAD), au cours de laquelle est effectué un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60. Aux frais d une hospitalisation consécutive à une hospitalisation répondant aux conditions mentionnées ci-dessus et en lien direct avec elle. 5

6 Les autres franchises et participations forfaitaires Les franchises médicales Il s agit de sommes déduites des remboursements effectués par votre caisse d Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Les franchises ne s appliquent pas aux médicaments délivrés au cours d une hospitalisation, ni aux actes paramédicaux effectués au cours d une hospitalisation, ni aux transports d urgence. Le montant de la franchise est de : 0,50 euro par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ; 0,50 euro par acte paramédical ; 2 euros par transport sanitaire. La franchise médicale est plafonnée à 50 euros par an pour l ensemble des actes ou prestations concernés. Par ailleurs, un plafond journalier a été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires. On ne peut pas déduire : Plus de 2 euros par jour pour les actes paramédicaux. Plus de 4 euros par jour pour les transports sanitaires. La participation forfaitaire de 1 euro Pour préserver notre système de santé, une participation forfaitaire de 1 euro vous est demandée si vous êtes âgé de plus de 18 ans. Elle s applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale, dans la limite de 4 par jour pour un même professionnel de santé. Le plafond de la participation forfaitaire est de 50 par année civile et par personne. Renseignez-vous auprès de l Assurance Maladie pour plus d informations. A SAVOIR : Les suppléments pour confort personnel (chambre particulière, téléphone, télévision, etc ) et les éventuels dépassements d honoraires demandés par certains médecins sont à votre charge ou à celle de votre mutuelle. Le forfait hospitalier et/ou la participation forfaitaire de 18 peuvent être pris en charge par votre mutuelle si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. 6

7 Le parcours de soins Chaque bénéficiaire de l Assurance Maladie doit, à partir de 16 ans, choisir un médecin traitant, qui l aide à s inscrire dans un parcours de soins coordonnés. Les tarifs des consultations médicales varient selon que vous respectez, ou non, le parcours de soins coordonnés. Si vous ne suivez pas ce parcours, vous risquez de payer vos consultations plus chères et d être moins remboursé(e) par la Sécurité Sociale. Laissez-vous guider! PARCOURS DE SOINS COORDONNéS Suivre le parcours de soins coordonnés, c est faire le choix d un suivi médical alliant qualité et efficacité. C est aussi la garantie de bénéficier de meilleures conditions tarifaires et remboursements par la Sécurité Sociale. Vous avez un médecin traitant C est d abord lui que vous allez voir lorsque vous êtes malade ou que vous avez besoin d un conseil pour votre santé. C est le plus souvent un généraliste Quel que soit son lieu d exercice, tout médecin peut être désigné comme médecin traitant, mais un généraliste est le plus capable d avoir une vision globale de votre santé. Secteur 1 (conventionné) 23,00 e 15,10 e Secteur 2 (honoraires libres) 23,00 e+ dépassement libre 15,10 e C est exceptionnellement un spécialiste Si vous souffrez d une maladie chronique (le diabète, par exemple), rien ne vous empêche de choisir comme médecin traitant un spécialiste de cette affection. Dans ce cas, il devra assurer un suivi général de votre santé. Secteur 1 (conventionné) 25,00 e 16,50 e Secteur 2 (honoraires libres) 23,00 e+ dépassement libre 15,10 e 7

8 Votre médecin traitant peut vous envoyer consulter un médecin correspondant Vous consulterez ce médecin correspondant pour un avis ponctuel ou des soins réguliers. S il exerce en secteur 2, mais qu il a signé une option de coordination avec la Sécurité Sociale, il respectera les tarifs de secteur 1 Cela peut être un généraliste Secteur 1 (conventionné) ou 2 sous option de coordination 26,00 e 17,20 e Secteur 2 (honoraires libres) hors option de coordination 23,00 e+ dépassement libre 15,10 e C est le plus souvent un spécialiste Vous avez besoin de le voir plusieurs fois. Secteur 1 (conventionné) ou 2 sous option de coordination 28,00 e 18,60 e Secteur 2 (honoraires libres) hors option de coordination 23,00 e+ dépassement libre 15,10 e Vous le voyez pour un avis ponctuel, pas plus d une fois tous les 6 mois. Secteur 1 (conventionné) ou 2 sous option de coordination 46,00 e 31,20 e Secteur 2 (honoraires libres) hors option de coordination 46,00 e+ dépassement libre 31,20e En cas d urgence, si vous êtes loin de votre domicile ou si votre médecin traitant est absent, vous pouvez consulter un de ses confrères dans les mêmes conditions financières. Certains spécialistes restent en Accès direct Vous pouvez continuer de consulter certains spécialistes sans passer par votre médecin traitant et sans pénalité financière. Mais attention, si vous n avez pas déclaré de médecin traitant, vous êtes considéré comme hors du parcours de soins et donc moins bien remboursé(e). Ophtalmologues et gynécologues Secteur 1 (conventionné) ou 2 sous option de coordination 28,00 e 18,60 e Secteur 2 (honoraires libres) hors option de coordination 23,00 e+ dépassement libre 15,10 e Psychiatres et neuropsychiatres Pour les patients de 16 à 25 ans * Secteur 1 (conventionné) ou 2 sous option de coordination 43,70 e 29,59 e Secteur 2 (honoraires libres) hors option de coordination 37 e + dépassement libre 24,90 e Les dentistes Ils ne sont pas concernés par la mise en place du parcours de soins et des nouveaux tarifs. * pour les plus de 26 ans, ces spécialistes doivent être consultés dans le cadre du parcours de soins. 8

9 HORS PARCOURS DE SOINS COORDONNéS Ne pas passer par votre médecin traitant vous place hors du parcours de soins coordonnés. Dans ce cas, vous payez certaines consultations plus chères et vous êtes moins bien remboursé(e) par la Sécurité Sociale. Consultation d un généraliste Secteur 1 (conventionné) 23,00 e 5,90 e Secteur 2 (honoraires libres) 23,00 e+ dépassement libre 5,90 e Consultation d un spécialiste Secteur 1 (conventionné) 33 e (maximum) 6,50 e Secteur 2 (honoraires libres) hors option de coordination 23 e+ dépassement libre 5,90 e Consultation chez le généraliste CAS PARTICULIERS Les enfants et adolescents de moins de 16 ans. Secteur 1 (conventionné) 28,00 e pour les moins de 2 ans 19,60 e pour les moins de 2 ans 26,00 e pour les 2 à 6 ans 23,00 e pour les 6 à 16 ans 18,20 e pour les 2 à 6 ans 16,10 e pour les 6 à 16 ans Secteur 2 (honoraires libres) Tarif + Dépassement Libre (DL) 28,00 e +DL pour les moins de 2 ans 19,60 e pour les moins de 2 ans 26,00 e +DL pour les 2 à 6 ans 23,00e +DL pour les 6 à 16 ans 18,20 e pour les 2 à 6 ans 16,10 e pour les 6 à 16 ans Consultation chez un pédiatre Secteur 1 (conventionné) Secteur 2 (honoraires libres) Tarif + Dépassement Libre (DL) 31,00 e pour les moins de 2 ans 23,20 e pour les moins de 2 ans 31,00 e pour les 2 à 6 ans 21,70 e pour les 2 à 6 ans 28,00 e pour les 6 à 16 ans 19,60 e pour les 6 à 16 ans 28,00 e +DL pour les moins de 2 ans 21,10 e pour les moins de 2 ans 23,00 e +DL pour les 2 à 6 ans 16,10 e pour les 2 à 6 ans 23,00 e+dl pour les 6 à 16 ans 16,10 e pour les 6 à 16 ans Consultation chez un autre spécialiste Secteur 1 (conventionné) 28,00 e 19,60 e Secteur 2 (honoraires libres) 23,00 e+ dépassement libre 16,10 e Les personnes en affection longue durée sont concernées par le parcours de soins et restent prises en charge à 100% par la Sécurité Sociale pour les actes concernant leur maladie dans le respect d un protocole de soins. Les bénéficiaires de la CMU doivent aussi respecter le parcours de soins. A SAVOIR : La Mutualité Française soutient le parcours de soins coordonnés qu elle a longtemps appelé de ses vœux. Mais elle regrette la complexité du dispositif ainsi que l absence de tarifs clairs et réellement incitatifs au respect de ce parcours de soins.pour gagner en qualité des soins et mieux contrôler votre budget Santé, la Mutualité Française vous recommande donc de désigner un médecin traitant, généraliste de préférence, exerçant en secteur 1. ATTENTION : le respect du parcours de soins a aussi un impact sur les remboursements complémentaires. Pour en savoir plus sur vos prestations, renseignez-vous auprès de votre mutuelle. 9

10 Pratique Usagers, vos droits Charte de la personne hospitalisée Principes généraux * circulaire n DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte de la personne hospitalisée 2 1 Toute personne est libre de choisir l établissement de santé qui la prendra en charge, dans la limite des possibilités de chaque établissement. Le service public hospitalier est accessible à tous, en particulier aux personnes démunies et, en cas d urgence, aux personnes sans couverture sociale. Il est adapté aux personnes handicapées. Les établissements de santé garantissent la qualité de l accueil, des traitements et des soins. Ils sont attentifs au soulagement de la douleur et mettent tout en œuvre pour assurer à chacun une vie digne, avec une attention particulière à la fin de vie L information donnée au patient doit être accessible et loyale. La personne hospitalisée participe aux choix thérapeutiques qui la concernent. Elle peut se faire assister par une personne de confiance qu elle choisit librement. Un acte médical ne peut être pratiqué qu avec le consentement libre et éclairé du patient. Celui-ci a le droit de refuser tout traitement. Toute personne majeure peut exprimer ses souhaits quant à sa fin de vie dans des directives anticipées. Un consentement spécifique est prévu, notamment, pour les personnes participant à une recherche biomédicale, pour le don et l utilisation des éléments et produits du corps humain et pour les actes de dépistage. Une personne à qui il est proposé de participer à une recherche biomédicale est informée, notamment, sur les bénéfices attendus et les risques prévisibles. Son accord est donné par écrit. Son refus n aura pas de conséquence sur la qualité des soins qu elle recevra. La personne hospitalisée peut, sauf exceptions prévues par la loi, quitter à tout moment l établissement après avoir été informée des risques éventuels auxquels elle s expose. La personne hospitalisée est traitée avec égards. Ses croyances sont respectées. Son intimité est préservée ainsi que sa tranquillité. Le respect de la vie privée est garanti à toute personne ainsi que la confidentialité des informations personnelles, administratives, médicales et sociales qui la concernent. La personne hospitalisée (ou ses représentants légaux) bénéficie d un accès direct aux informations de santé la concernant. Sous certaines conditions, ses ayants droit en cas de décès bénéficient de ce même droit. La personne hospitalisée peut exprimer des observations sur les soins et sur l accueil qu elle a reçus. Dans chaque établissement, une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge veille, notamment, au respect des droits des usagers. Toute personne dispose du droit d être entendue par un responsable de l établissement pour exprimer ses griefs et de demander réparation des préjudices qu elle estimerait avoir subis, dans le cadre d une procédure de règlement amiable des litiges et/ou devant les tribunaux. * Le document intégral de la charte de la personne hospitalisée est accessible sur le site Internet : Il peut être également obtenu gratuitement, sans délai, sur simple demande, auprès du service chargé de l accueil de l établissement. Éditions Sicom Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins - Direction générale de la santé Avril

11 Les dispositifs spécifiques d accès aux soins Couverture Maladie Universelle de base (CMU) CMU complémentaire (CMU-C) Aide Médicale de l Etat (AME) Définition La CMU de base vous permet d être remboursé de vos dépenses de santé (y compris à l hôpital) dans les mêmes conditions que les autres assurés. Concrètement, vous payez directement vos dépenses de santé (consultations médicales, médicaments, examens médicaux ). L assurance maladie vous rembourse la part obligatoire. Il reste à votre charge la part complémentaire, et le forfait journalier en cas d hospitalisation, la participation forfaitaire et les franchises médicales. La CMU-C vous donne droit à la prise en charge gratuite de la part complémentaire de vos dépenses de santé (y compris à l hôpital). Vos dépenses de santé sont donc prises en charge à hauteur de 100 % des tarifs de la sécurité sociale. De plus, la CMU-C inclut des forfaits de prise en charge pour vos soins dentaires, vos lunettes, vos prothèses auditives Vous bénéficiez de la dispense d avance des frais. L aide médicale de l État (AME) est un dispositif permettant aux étrangers en situation irrégulière de bénéficier d un accès aux soins, sous réserve de remplir certaines conditions. Conditions d accès 1- Résider en France de manière régulière : avoir la nationalité française ou être titulaire d un titre de séjour ou avoir entamé des démarches pour obtenir un titre de séjour. 2- Résider en France de manière stable : vivre en France métropolitaine ou dans un département d outre-mer de manière ininterrompue depuis au moins trois mois 3- Ne pas avoir droit à l assurance maladie Vous êtes concerné par la CMU de base uniquement s il n existe pas d autres possibilités pour vous et les membres de votre foyer de bénéficier d une couverture maladie de base. 3- Avoir des ressources inférieures à un plafond Les ressources prises en compte sont celles des douze derniers mois. Le plafond de ressources varie selon le lieu de résidence et la composition du foyer. 1. Résider en France de manière irrégulière, c est-à-dire sans disposer d un titre de séjour, d un récépissé de demande ou de tout document attestant que des démarches pour l obtention d un titre de séjour sont en cours. 2. Résider en France de manière stable : il faut vivre en France métropolitaine ou dans un département d outre-mer depuis une durée ininterrompue de trois mois au moins. 3. Avoir des ressources inférieures à un plafond Les ressources prises en compte sont celles des douze derniers mois. Le plafond de ressources varie selon le lieu de résidence et la composition du foyer. 11

12 L Aide à l acquisition d une Complémentaire Santé (ACS) En fonction de vos revenus, vous avez peut-être droit à une aide pour payer votre complémentaire santé. Cette aide, qui se matérialise par un «chèque santé», peut vous être attribuée si vos revenus sont modestes et ne dépassent pas plus de 35% le seuil d accès à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU C). Cette aide vous permet de réduire, et dans certains cas de prendre en charge totalement, le montant de votre cotisation annuelle. Le montant de l ACS varie selon l âge du bénéficiaire. Il ne peut pas dépasser le montant de la cotisation ou de la prime due. Cette aide est accordée pour un an et peut être reconduite si vous remplissez toujours les conditions de ressources. Montant de l ACS : âge du bénéficiaire au 1 er janvier de l année en cours Personne âgée de moins de 16 ans Personne âgée de 16 à 49 ans Personne âgée de 50 à 59 ans Personne âgée de 60 ans et plus Montant de la réduction par an et par personne Pes L ACS vous permet également de bénéficier d une dispense d avance des frais pour la part des dépenses prises en charge par l assurance maladie, à condition de respecter le parcours de soins coordonnés. Pour bénéficier de l aide à la complémentaire santé, vous devez résider en France de manière régulière et stable depuis plus de trois mois, et satisfaire aux conditions de ressources en vigueur. Si vous pensez pouvoir bénéficier de cette aide, contactez votre caisse primaire d assurance maladie (CPAM). Vous devrez remplir un formulaire ainsi qu une déclaration de ressources. Votre CPAM dispose de deux mois pour vous répondre. Passé ce délai, une absence de réponse de votre caisse vaut refus. En cas d accord, votre caisse vous remettra un chèque santé que vous devrez présenter à votre mutuelle. Son montant sera déduit des cotisations de complémentaire santé. Vous disposez de 6 mois pour présenter cette attestation à la mutuelle de votre choix. A SAVoir N hésitez pas à prendre contact avec nos conseillers mutualistes, qui peuvent vous guider dans le choix de garanties qui correspondent à vos besoins. Quel que soit votre contrat, il ne prendra pas en charge la participation forfaitaire de 1 sur les consultations, les actes médicaux et ceux de biologie médicale. 12

13 13 ARS (Agence Régionale de Santé) L ARS définit et met en œuvre la politique régionale de santé, en coordination avec les partenaires et en tenant compte des spécificités de la région et de ses territoires. Elle est un établissement public autonome au niveau administratif et financier. Elle est la clef de voûte de la nouvelle organisation prévue par la loi «Hôpital Patients Santé Territoires» du 21 juillet 2009 (article 118) dite loi HPST. Elle est dirigée par un directeur général nommé en Conseil des Ministres. Autorité unique chargée du pilotage du système de santé en région, l ARS est constituée à partir du regroupement des forces de l Etat et de l Assurance Maladie. Par ce rapprochement, les professionnels de santé bénéficient de procédures plus simples et les patients, d une meilleure coordination entre les différents acteurs. Par ailleurs, l ARS repose sur un décloisonnement entre les différents secteurs d activité de la santé (Hospitalier, ambulatoire, médico-social, santé publique), afin de promouvoir une approche globale de la santé. Son champ d action couvre tous les domaines de la santé publique : la prévention des maladies, de la perte d autonomie et des risques sanitaires y compris environnementaux, la promotion de la santé, la veille et la sécurité sanitaires, l organisation de l offre de soins en ville, en établissements de santé et dans les structures médico-sociales, la qualité et la sécurité des soins, la performance du système de santé. Affections longues durées (ALD) Maladie reconnue par l Assurance Maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100% de la base de remboursement par l Assurance Maladie obligatoire. En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l ALD (exemple : 70% de la base de remboursement pour les honoraires). La Haute Autorité de Santé (HAS) édite des guides expliquant aux patients en ALD les principaux éléments du traitement et du suivi de leur maladie. Par ailleurs, le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l ALD. Ambulatoire Ensemble des actes chirurgicaux, d investigation ou de médecine, réalisés selon des modalités permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son admission. L objectif de la prise en charge ambulatoire d un malade est de mieux préserver son autonomie, en le maintenant le plus possible à son domicile, dans son environnement habituel. Assurance Maladie Obligatoire (AMO) Régimes obligatoires couvrant tout ou une partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents. Synonyme : régimes obligatoires (de protection sociale), Sécurité Sociale. Lexique Ayant Droit Ayant droit au sens de l Assurance Maladie obligatoire : Personne qui n est pas assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l Assurance Maladie obligatoire car elle est membre de la famille d un assuré social (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge...) ou est hébergée à sa charge permanente et effective depuis plus d un an. Ayant droit au sens de l Assurance Maladie complémentaire : Personne qui bénéficie de l Assurance Maladie complémentaire d un assuré en raison de ses liens avec celui-ci. Cette définition d ayant droit peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels. Synonyme : bénéficiaire Base de Remboursement (BR) Tarif servant de référence à l Assurance Maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de : Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l Assurance Maladie obligatoire. Il s agit d un tarif fixé par une convention signée entre l Assurance Maladie obligatoire et les représentants de cette profession. Tarif d autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l Assurance Maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s agit d un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention. Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux. Contrat «Responsable et Solidaire» La très grande majorité des complémentaires santé sont «responsables et solidaires». La loi qualifie une complémentaire santé de «solidaire» lorsque l organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale. La loi qualifie une complémentaire santé de «responsable» lorsqu elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d un médecin traitant que l assuré social désigne auprès de sa caisse d Assurance Maladie). Les complémentaires santé «responsables» remboursent au minimum : 30% du tarif des consultations du médecin traitant (ou du médecin vers lequel il vous a orienté) dans le cadre du parcours de soins coordonnés, 30% du tarif des médicaments remboursables à 65% par l Assurance Maladie obligatoire (vignettes blanches), 35% du tarif des examens de biologie médicale prescrits par le médecin traitant (ou le médecin vers lequel il vous a orienté), Le ticket modérateur d au moins deux prestations de prévention fixées par la réglementation.

14 Lexique EHPAD (Établissement d Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes) L EHPAD accueille des personnes de plus de 60 ans présentant un degré de perte d autonomie, voire de dépendance variable, pour des séjours permanents et éventuellement spécifiques (hébergement temporaire, accueil de jour, accueil Alzheimer ). ESPIC (Établissement de Santé Privé d Intérêt Collectif) Établissements qui s obligent à respecter certains engagements en matière d égalité d accès à des soins de qualité, d accueil et de prise en charge 24 h / 24 h ou d orientation vers un autre établissement ainsi qu en matière de tarification. Ces changements viennent de la volonté des pouvoirs publics d étendre les champs des établissements pouvant se voir confier une ou plusieurs missions de service public. Forfait journalier hospitalier Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement de santé. Il représente la participation financière du patient aux frais d hébergement entraînés par son hospitalisation. Depuis, le 1er Janvier 2011, ce forfait, fixé par arrêté ministériel, s élève à 18 par jour à l hôpital ou dans une clinique et à par jour dans le service psychiatrique d un établissement de santé. L Assurance Maladie ne le rembourse pas, mais il est parfois pris en charge par les mutuelles. Frais d Accompagnement (FA) Frais correspondant aux facilités (lit, repas ) mises à disposition d une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l hospitalisation (par exemple, un parent en cas d hospitalisation de l enfant). Ces frais facturés par l hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par l Assurance Maladie obligatoire, mais peuvent en revanche être pris en charge par certaines complémentaires santé. Synonyme : frais d accompagnant, lit d accompagnant, repas d accompagnant. Frais de Séjour Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c est-à-dire l ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas.. En fonction du statut de l établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part. Les frais de séjour sont pris en charge par l Assurance Maladie obligatoire au taux de 80% (ou de 100% dans certains cas : actes coûteux notamment), le solde étant généralement remboursé par l Assurance Maladie complémentaire. HAD (Hospitalisation A Domicile) L HAD est une structure de soins alternative à l hospitalisation qui permet d assurer au domicile du patient des soins médicaux et paramédicaux importants, pour une période limitée, mais renouvelable en fonction de l évolution de son état de santé. HAS (Haute Autorité de Santé ) C est un organisme d expertise scientifique, consultatif, public et indépendant, chargé : D évaluer l utilité médicale de l ensemble des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l Assurance Maladie ; De mettre en œuvre la certification des établissements de santé ; De promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et du grand public. La HAS formule des recommandations et rend des avis indépendants, impartiaux et faisant autorité. Ils permettent d éclairer les pouvoirs publics quant aux décisions de remboursement des produits et services médicaux et de contribuer à améliorer la qualité des pratiques professionnelles et des soins prodigués au patient. Hospitalisation de jour C est une hospitalisation de moins de 24 heures. On parle aussi de séances car le plus souvent la personne revient plusieurs fois (par exemple : chimiothérapie, dialyses ) IME (Instituts Médico Educatifs) Ce sont des centres qui accueillent les enfants et adolescents atteints de déficience mentale présentant une prédominance intellectuelle liée à des troubles neuropsychiatriques : troubles de la personnalité, de la communication, moteurs et sensoriels. MAS (Maison d Accueil Spécialisée) Il s agit d établissements medico-sociaux, destinés à accueillir des personnes adultes atteintes d un handicap intellectuel, moteur ou somatique grave, ou gravement polyhandicapées qui nécessitent une surveillance médicale et des soins constants. Les MAS proposent 3 modalités d accueil : Permanent, Accueil de jour, Temporaire. MECSS (Maison d Enfants à Caractère Sanitaire et Social) Les MECSS sont des établissements sociaux ou medicosociaux spécialisés dans l accueil temporaire des mineurs. 14

15 Lexique PSPH (Établissements Privés à but non lucratif participant au Service Public Hospitalier) Depuis la loi du 31 Juillet 1991 portant réforme hospitalière, les établissements privés à but non lucratifs, au même titre que les établissements publics, sous certaines conditions, participent à l exécution du Service Public Hospitalier (SPH). Ainsi est reconnu l unicité du système Hospitalier au delà du statut des établissements. A ce titre, ils se doivent de remplir quatre types de missions : Délivrer des soins, Evaluer et analyser l activité, Répondre aux missions de santé publique, Remplir un devoir d information auprès des patients. Depuis la loi Hôpital, patients, santé, territoire dîte HPST, du 21 Juillet 2009, l appellation PSPH a été supprimée. Cependant, la loi ne supprime pas la possibilité pour des établissements de santé privés à but non lucratif d exercer des missions de service public mais ils ne bénéficieront plus des mêmes avantages accordés aux hôpitaux publics. Reste à Charge Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l assuré social après le remboursement de l Assurance Maladie obligatoire. Il est constitué : Du ticket modérateur ; De l éventuelle franchise ou participation forfaitaire ; De l éventuel dépassement d honoraires L Assurance Maladie complémentaire couvre tout ou partie du reste à charge. SSR (Soins de Suite et Réadaptation) Les Soins de Suite et Réadaptation interviennent dans la rééducation d un patient, à la suite d un séjour hospitalier pour une affection médicale ou chirurgicale. Ticket modérateur (TM) C est la différence entre la somme dépensée et le remboursement de la Sécurité Sociale sur la base des tarifs conventionnels. Tiers-Payant Le Tiers-Payant permet la dispense d avance de frais laissée à la charge de l adhérent, à l exception de la majoration de la participation de l assuré. U SLD (Unité de Soins Longue Durée) Il s agit d une unité hospitalière qui prend en charge des personnes âgées qui ont perdu leur autonomie et nécessitent à ce titre une surveillance médicale et des soins prolongés. SMUR (Service Mobile d Urgence et de Réanimation) Un Service Mobile d Urgence et de Réanimation est une équipe médicale mobile destinée à délivrer une aide médicale urgente lors d un accident ou d un malaise, ou bien à effectuer des transports entre hôpitaux (transports secondaires) lorsqu un patient nécessite des soins ou une surveillance médicale. Soins intensifs C est l ensemble des mesures visant à rétablir des fonctions vitales momentanément compromises (respiratoire, circulation, nutrition ) SSIAD (Services de Soins Infirmiers à Domicile) Ce sont des structures médico-sociales, publiques ou privées, à but lucratif ou non, assurant sur prescriptions médicales, des prescriptions de soins infirmiers sous la forme de soins techniques ou de soins de base et relationnels, auprès : De personnes âgées de 60 ans et plus, malades ou dépendantes, De personnes adultes de moins de 60 ans présentant un handicap, De personnes adultes de moins de 60 ans atteintes de pathologies chroniques. 15

16 Liens Utiles Pour plus d informations, n hésitez pas à consulter les sites de référence suivants : La Mutualité Française Langue doc-roussillon Fédération nationale de la Mutualité Française Ministère de la Santé L Agence Régionale de Santé LR La Haute Autorité de Santé L Assurance Maladie Priorité Santé Mutualiste Né de la volonté des mutuelles, le réseau de santé Priorité Santé Mutualiste délivre une information de qualité en matière de santé, propose un accompagnement face à la maladie, apporte de l aide pour s orienter dans le système de soins français. Ce service s appuie sur des partenaires de référence, des professionnels de santé et organise des actions de prévention, des Rencontres santé Un numéro de téléphone est également disponible : (Prix d un appel local, à partir d un téléphone fixe)