CERTIFICAT DE COMPETENCES

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1 MINISTÈRE DES SPORTS, DE LA JEUNESSE, DE L ÉDUCATION POPULAIRE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE CERTIFICAT DE COMPETENCES PREPARATEUR PHYSIQUE DE SPORTIFS DE HAUT NIVEAU (Formation Modulaire) du 7 octobre 2013 au 21 mai 2014) Clôture des inscriptions fixée au 6 septembre ETAT CIVIL Madame Monsieur Nom : Prénom :... Nom d usage (si mariée) : Date de naissance :./ / Ville et département de naissance :. Pays de naissance : Nationalité Française Autre (à préciser) :... Votre domicile avant la formation Votre domicile pendant la formation Adresse : Code postal :... Ville :. Adresse Code postal... Ville... PHOTO D IDENTITE A COLLER Téléphone fixe.. /.. /../../.. Portable (obligatoire).. /.. /.. /.. /.. Courriel Ce dossier est à renvoyer à l adresse suivante: CREPS de Montpellier Service Formation 2 avenue Charles Flahault Montpellier AVANT LE 6 SEPTEMBRE 2013 CACHET DE LA POSTE FAISANT FOI /!\ LA SELECTION A LA FORMATION SE FAIT SUR DOSSIER /!\ 1 Etablissement public du Ministère des Sports, de la Jeunesse, de l Education Populaire et de la Vie Associative 2, Avenue Charles Flahault B.P MONTPELLIER FONT-ROMEU Cedex

2 2 2. STATUT (avant l entrée en formation) FORMATION & DIPLOMES Niveau scolaire ou universitaire atteint ou en cours :CAP BEP BEPC BAC BAC+2 BAC+3 et+ Dernier diplôme obtenu Date DIPLOMES OUI NON DISCIPLINE DATE D OBTENTION Partie commune du BEES1er degré BEES 1er ou 2ème degré ou BPJEPS B.A.P.A.A.T Autres diplômes (BAFA, CQP ) Formation Complète Module(s) n.. Demandeur d emploi OUI Si Oui : FORMATION ENVISAGEE SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE NON Date d inscription au Pôle Emploi. /. /. N d inscription au Pôle Emploi... Indemnisation ARE OUI NON Bénéficiaire du RSA OUI NON Salarié OUI NON Si Oui CDD CDI INTERIM Travailleur Indépendant OUI NON Etudiant (lycéen ou collégien) OUI NON Si non, date de sortie du système scolaire :. /. /. VOTRE PRATIQUE SPORTIVE Etes-vous licencié d un club? OUI NON Si oui, lequel (nom, adresse) : Niveau de pratique (classement ou titre) : Si non, discipline(s) sportive(s) pratiquée(s) :. Possédez-vous un diplôme fédéral? OUI NON Si oui, lequel?... Avez-vous déjà enseigné? OUI NON A titre bénévole A titre professionnel Si oui, dans quelle structure?. Auprès de quels publics?. Niveau de pratique des publics? Initiation Perfectionnement Entrainement Exercez-vous des fonctions de dirigeant associatif? OUI NON

3 3. RESPONSABILITE ET ASSURANCE Les candidats aux tests de sélection du «nom du diplôme visé» doivent être en possession d une attestation d assurance «Responsabilité Civile». Les stagiaires en formation seront automatiquement et sans frais supplémentaires couverts par l assurance de l établissement auprès de la MAIF au titre de la responsabilité civile et de l assurance de la personne. PERSONNE A CONTACTER EN CAS D ACCIDENT NOM PRENOM TELEPHONE 4. FINANCEMENT DE LA FORMATION Frais d inscription : Coût pédagogique de la formation : 261 par module (soit 2088 complète) Vous effectuez la formation dans le cadre d un Congé Individuel de Formation Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou autre Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat de professionnalisation ou de contrat de prestation de service Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d un OPCA ( AGE- FOS PME, UNIFORMATION ) Un organisme (club, fédération, association ) prend en charge tout ou une partie des frais de formation Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation Joindre impérativement le règlement des frais de formation à l ordre de l Agent comptable du CREPS de Montpellier 3

4 PIECES A JOINDRE 3 photos d identités dont une à coller sur la fiche d inscription (mettre le nom au dos) 2 enveloppes simples timbrées (20g) et 1 grande enveloppe (A4) (100g) et libellées à l adresse du candidat Une photocopie recto/verso de la carte d identité en cours de validité ou passeport ou titre de séjour Un certificat médical de non-contre indication à la pratique et à l enseignement du sport datant de moins de 3 mois (utiliser le certificat joint obligatoirement) Attestation de Prévention et de Secours Civique de niveau I (PSC1) ou tout autre tire équivalent Pour les moins de 25 ans, certificat individuel de participation à la JAPD Attestation de droits de sécurité sociale en cours de validité Attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule) Copie de tout titre ou diplôme obtenu (scolaire, universitaire, sportif, socio professionnel...) CV et lettre de motivation FINANCEMENT : Un chèque de correspondant aux frais d inscription, à l ordre de l Agent comptable du CREPS (le chèque restera acquis à l établissement) Deux chèques de 50% du montant de la formation (1044 chacun) correspondant aux frais pédagogiques, à l ordre de l Agent comptable du CREPS. Le premier sera encaissé un mois après l entrée en formation (soit le 7 novembre 2013) et le second un mois avant la fin de la formation (soit le 30 octobre 2014). En cas de prise en charge, les chèques vous seront restitués après l entrée en formation, à réception les justificatifs nécessaires. Déclaration sur l Honneur : Je soussigné( e ).. déclare sur l honneur que : J ai pris connaissance des conditions d inscription liées à la formation. Les renseignements fournis dans mon dossier d inscription sont sincères et véritables. La loi rend passible d amende et d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, , et du code pénal). Fait le.. Signature du candidat «En vertu de l article 27 de la loi du janvier 1978, le CREPS de Montpellier vous informe que votre identité, vos résultats d examen et éventuellement votre photographie pourront être mis en ligne sur le site Internet du CREPS.» Si vous vous opposez à cette mise en ligne, merci de cochez la case ci-contre Les productions des stagiaires (mémoires ou autres) restent la propriété du CREPS. 4

5 Certificat de compétences de préparateur physique de sportifs de haut niveau CERTIFICAT MEDICAL Daté de moins de 3 mois à la clôture des inscriptions CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DU SPORT Je soussigné (nom.)..., Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr.. et déclare qu il/elle ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l enseignement des activités sportives.. Fait à, le../../ Signature et cachet (obligatoire) 5

6 Certificat de Compétences Préparateur Physique de Sportifs de Haut Niveau (Formation Modulaire) DOSSIER DE SELECTION Ce dossier doit permettre au jury de bien connaître le profil du candidat et les raisons qui le conduisent à solliciter son entrée dans la formation. Il doit être rempli lisiblement et contenir toutes les pièces et attestations justificatives. NOM :.. PRENOM :. I. SPECIALITE SPORTIVE II. NIVEAU DE PRATIQUE ET COMPETITION III. CONNAISSANCES DE L ACTIVITE (STAGES/DIPLOMES) IV. EXPERIENCES D ENTRAINEMENT-ENCADREMENT V. MOTIVATIONS ET PROJET PROFESSIONNEL 6