Directives du programme Ontario au travail

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1 Directives du programme Ontario au travail 7.3 Prestations pour services de santé complémentaires Compétence législative Articles 2 et 8 de la Loi. Articles 55, 57.1, 57.2, 58, 58.1 et 59 du Règlement 134/98. Exigences de vérification Les documents appropriés appuyant les décisions prises et le versement de prestations figurent au dossier. Chaque cas fait l objet d un examen mensuel et les renseignements nécessaires sont documentés. Application de la politique Les prestations pour services de santé complémentaires servent à couvrir les frais liés aux soins de santé. Si la personne bénéficiaire est admissible à des prestations pour services de santé complémentaires, une carte d assurancemédicaments peut lui être délivrée ou un paiement direct peut lui être fait ou être fait au fournisseur du service, selon ce qui est approprié. Les frais de santé doivent être vérifiés avant le versement de la prestation (p. ex., reçus ou estimation écrite). Quelle que soit son admissibilité à des prestations pour services de santé complémentaires, la personne bénéficiaire doit se renseigner sur d autres programmes de prestations pour soins de santé comme le Programme de médicaments Trillium de l Ontario, le programme de médicaments spéciaux du ministère de la Santé et des Soins de longue durée, et les programmes de Santé Canada. Les bénéficiaires de prestations pour services de santé complémentaires ne sont pas admissibles à ce qui suit : les prestations obligatoires, y compris la prestation pour chien d aveugle, la prestation pour emploi à plein temps, d autres prestations pour emploi et activités d aide à l emploi, ou le paiement anticipé des frais de garde d enfants; les prestations discrétionnaires à l exception des prestations suivantes : les prestations discrétionnaires liées aux services de santé versées dans le cadre de la Prestation complémentaire de santé associée à un emploi (seulement pendant les six premiers mois d un emploi). Page 1 de 8

2 Les personnes qui reçoivent des prestations pour services de santé complémentaires bénéficient du report des conditions de participation. Admissibilité Prestations pour services de santé complémentaires à l intention des bénéficiaires qui ne sont plus admissibles à l aide au revenu Les prestations pour services de santé complémentaires sont accordées aux bénéficiaires ayant des coûts de médicaments délivrés sur ordonnance élevés ou d autres frais liés aux soins de santé et qui ne sont plus admissibles à l aide au revenu du fait qu ils touchent un revenu d un emploi, d une entreprise ou d une autre source de revenu (p. ex., Régime de pensions du Canada, Sécurité de la vieillesse, Assurance-Emploi, etc.). Les bénéficiaires doivent continuer de respecter le plafond prescrit de l avoir pour maintenir leur admissibilité. En outre, les bénéficiaires doivent avoir reçu une aide au revenu dans le mois précédant immédiatement le mois au cours duquel ils sont devenus admissibles à cette prestation. Les bénéficiaires admissibles continuent de recevoir des prestations pour services de santé complémentaires aussi longtemps que leurs frais de santé sont supérieurs à la différence entre leurs gains et le montant de l aide au revenu qu ils recevaient. Prenons le cas d une personne seule dont les besoins matériels s élèvent à 681 $ par mois. Son revenu imposable se situe à 730 $. Ses frais de santé admissibles totalisent 250 $ par mois. Ses besoins matériels et ses prestations de soins de santé sont égaux à 931$ par mois. Comme ce montant est supérieur à son revenu disponible (730 $), la personne continue de recevoir des prestations pour services de santé complémentaires. Les bénéficiaires admissibles à des prestations pour services de santé complémentaires peuvent recevoir les prestations de soins de santé suivantes si l administratrice ou l administrateur est convaincu qu ils respectent les critères d admissibilité (voir la Directive 7.2 : Prestations de soins de santé pour un complément d information) : couverture des médicaments délivrés sur ordonnance soins de la vue pour les enfants à charge soins dentaires pour les enfants âgés de 17 ans ou moins dont les familles résident dans une collectivité des Premières nations (y compris les enfants temporairement pris en charge)* fournitures pour personnes diabétiques et fournitures et pansements chirurgicaux frais de déplacement à des fins médicales supérieurs à 15 $ par mois par groupe de prestataires Page 2 de 8

3 part du consommateur pour un appareil ou un accessoire fonctionnel et évaluation de l admissibilité dans le cadre du Programme d appareils et accessoires fonctionnels piles et réparations nécessaires des aides à la mobilité remboursement des examens ordinaires de la vue une fois tous les 24 mois. * Remarque : À compter du 1 er janvier 2016, les prestations de soins dentaires pour enfants à charge âgés de 17 ans ou moins dont les prestations du programme Ontario au travail sont offertes par un gestionnaire des services municipaux regroupés ou un conseil d'administration de district des services sociaux seront fournies par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée dans le cadre du programme Beaux sourires Ontario. Les enfants à charge dont les prestations du programme Ontario au travail sont fournies par un partenaire prestataire de services du programme Ontario au travail des Premières nations continueront à avoir accès aux prestations de soins dentaires obligatoires dans le cadre du programme Ontario au travail jusqu au 31 décembre Pendant qu elle reçoit des prestations pour services de santé complémentaires, la personne bénéficiaire doit signaler tout changement dans sa situation pour appuyer l évaluation de son admissibilité continue. Chaque cas doit faire l objet d un examen mensuel. Prestation complémentaire de santé associée à un emploi La personne qui recevait une aide au revenu et qui, du fait qu elle a commencé à travailler ou que ses gains sont plus élevés, n est plus admissible à l aide au revenu a droit à la Prestation complémentaire de santé associée à un emploi (PCSE) si elle réunit les conditions suivantes : elle respecte toutes les autres conditions d admissibilité à l obtention d une aide au revenu sauf la condition suivante : ses besoins matériels sont supérieurs à son revenu, son actif est inférieur au plafond prescrit et elle respecte les exigences en matière de participation; elle ne reçoit plus l aide au revenu en raison des gains qu elle tire de son emploi; elle n est pas admissible aux prestations pour services de santé complémentaires; la PCSE ne peut pas être recouvrée, en tout ou en partie, dans le cadre d un régime d avantages sociaux qu offre l employeur (p. ex., si, dans le cadre du régime d avantages sociaux de son employeur, la personne bénéficiaire n est admissible qu à des prestations pour soins dentaires, elle a droit à toutes les prestations prévues dans le cadre de la PCSE sauf la prestation pour soins dentaires). Page 3 de 8

4 Une personne est admissible à la PCSE le jour où elle devient inadmissible à l aide au revenu. Elle est inadmissible à la PCSE le dernier jour de la période d admissibilité prévue de six mois (p. ex., si une personne est inadmissible à l aide au revenu en janvier 2011, elle devient admissible à la PCSE le 1er février 2011 et son admissibilité prend fin le 31 juillet 2011). Si la personne qui reçoit la PCSE perd son emploi, elle peut continuer de recevoir la PCSE pendant au plus six mois si elle continue de respecter tous les autres critères d admissibilité. Les bénéficiaires admissibles à la PCSE peuvent recevoir les prestations de soins de santé obligatoires suivantes si l administratrice ou l administrateur est convaincu qu ils respectent les critères d admissibilité (voir la Directive 7.2 : Prestations de soins de santé pour un complément d information). couverture des médicaments délivrés sur ordonnance soins de la vue pour les enfants à charge soins dentaires pour les enfants âgés de 17 ans ou moins dont les familles résident dans une collectivité des Premières nations (y compris les enfants temporairement pris en charge)* fournitures pour personnes diabétiques et fournitures et pansements chirurgicaux frais de déplacement à des fins médicales supérieurs à 15 $ par mois par groupe de prestataires part du consommateur pour un appareil ou un accessoire fonctionnel et évaluation de l admissibilité dans le cadre du Programme d appareils et accessoires fonctionnels piles et réparations nécessaires des aides à la mobilité remboursement des examens ordinaires de la vue une fois tous les 24 mois. * Remarque : À compter du 1 er janvier 2016, les prestations de soins dentaires pour enfants à charge âgés de 17 ans ou moins dont les prestations du programme Ontario au travail sont offertes par un gestionnaire des services municipaux regroupés ou un conseil d'administration de district des services sociaux seront fournies par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée dans le cadre du programme Beaux sourires Ontario. Les enfants à charge dont les prestations du programme Ontario au travail sont fournies par un partenaire prestataire de services du programme Ontario au travail des Premières nations continueront à avoir accès aux prestations de soins dentaires obligatoires dans le cadre du programme Ontario au travail jusqu au 31 décembre En outre, l administratrice ou l administrateur peut fournir les prestations discrétionnaires liées aux services de santé suivantes : Page 4 de 8

5 soins dentaires pour adultes lunettes pour adultes appareils de prothèse tout autre service, article ou paiement spécial (à l exclusion du coût des médicaments délivrés sur ordonnance) qu autorise le directeur, s il est lié à la santé d un membre du groupe de prestataires. Lors du versement de la PCSE, il faut procéder à une vérification visuelle d une copie du régime d avantages sociaux de l employeur de la personne bénéficiaire, si l employeur offre un tel régime, et consigner les renseignements nécessaires dans le SAGAS. Les Premières nations doivent procéder à une vérification visuelle du régime d avantages sociaux de l employeur de la personne bénéficiaire et consigner les renseignements nécessaires dans leur système de gestion de dossiers. Prestation complémentaire de santé associée à un emploi Deuxième période de six mois La PCSE peut être versée pendant une deuxième période de six mois si l administratrice ou l administrateur est convaincu de ce qui suit : le non-versement de la subvention peut être préjudiciable à la santé d un membre du groupe de prestataires; le non-versement de la subvention peut compromettre l emploi d un membre du groupe de prestataires; les avantages ne sont pas offerts dans le cadre du régime de santé de l employeur. Pendant la deuxième période de six mois, les bénéficiaires n ont plus droit à une carte d assurance-médicaments. L aide fournie au titre des médicaments durant la deuxième période de six mois est limitée à la franchise trimestrielle du Programme de médicaments Trillium (voir ci-dessous) si l employeur n offre pas de régime d assurance-médicaments. Les bénéficiaires restent admissibles aux autres prestations de soins de santé offertes durant la première période de six mois si elles ne sont pas comprises dans le régime d avantages sociaux de leur employeur. Programme de médicaments Trillium La franchise du Programme de médicaments Trillium se fonde sur le revenu et la taille de la famille. Chaque année, à partir du 1 er août, une personne ou une famille doit assumer le coût des médicaments jusqu à hauteur du niveau approprié de la franchise (approximativement 4 pour 100 du revenu net de la famille) avant d être admissible à l assurance-médicaments. Le Programme s échelonne du 1 er août d une année au 31 juillet de l année suivante. Page 5 de 8

6 La franchise peut être payée en quatre versements pendant la durée du Programme (1 er août d une année au 31 juillet de l année suivante). Le montant de la franchise proportionnelle est calculé à partir du moment où la famille s inscrit au Programme pendant l année visée. La franchise est égale à environ 4 pour 100 du revenu familial net, compte tenu de la taille de la famille. Une fois que la franchise est payée, la famille ne doit payer que 2 $ par ordonnance pendant l année. Durant la deuxième période de six mois, les bénéficiaires de la PCSE doivent fournir des copies des reçus pour confirmer le montant de leurs dépenses (montant de la franchise). La quote-part de 2 $ par ordonnance, une fois que la franchise est payée, n est pas couverte par la PCSE. Le montant remboursé est calculé en fonction de la franchise trimestrielle (telle qu elle est déterminée par les autorités du Programme de médicaments Trillium) applicable durant la période de six mois (p. ex., si une personne bénéficiaire a une franchise trimestrielle de 200 $ et est admissible à une deuxième période de six mois, entre le 1er février 2010 et le 31 juillet 2010, les reçus obtenus pendant cette période seront remboursés jusqu à hauteur de 200 $). Les reçus font l objet d une vérification visuelle et les renseignements nécessaires sont documentés dans le SAGAS. Les Premières nations doivent procéder à une vérification visuelle des coûts et documenter les renseignements nécessaires dans leur système de gestion de dossiers. Les reçus originaux doivent être rendus à la personne bénéficiaire étant donné qu ils sont nécessaires aux fins de la vérification de son admissibilité au Programme de médicaments Trillium. Auteurs d une demande qui attendent une décision dans le cadre du POSPH Des prestations pour services de santé complémentaires peuvent être offertes aux bénéficiaires qui attendent une décision dans le cadre du POSPH et qui réunissent les conditions suivantes : ils ne sont pas admissibles au programme Ontario au travail parce que leur revenu est supérieur à leurs besoins matériels; ils respectent tous les autres critères d admissibilité. Les bénéficiaires qui attendent une décision dans le cadre du POSPH et qui sont admissibles à des prestations pour services de santé complémentaires ne peuvent que recevoir la couverture pour médicaments délivrés sur ordonnance. Cette prestation est versée si la personne qui fait une demande ou sa conjointe ou son conjoint réunit les conditions suivantes : Page 6 de 8

7 elle ou il attend une décision dans le cadre du POSPH; elle ou il dispose d un revenu inférieur à la somme de ses besoins matériels et de ses frais mensuels de médicaments délivrés sur ordonnance; elle ou il ne s est pas vu refuser le droit de recevoir des prestations aux termes du POSPH ou de la Loi sur les prestations familiales; elle ou il a reçu l un des diagnostics suivants : hémophilie; infection par le VIH; déficit en hormone de croissance endogène; fibrose kystique; thalassémie; anémie associée à une insuffisance rénale terminale; maladie de Gaucher; schizophrénie résistant aux traitements; greffe d organe ou de moelle osseuse, et a un médicament délivré sur ordonnance correspondant à cette maladie. Paiements aux termes de la Convention de règlement relative à l hépatite C La personne bénéficiaire qui reçoit un paiement pour perte de revenu ou de soutien aux termes de la Convention de règlement relative à l hépatite C et qui, de ce fait, n est pas admissible à une aide financière a droit à des prestations pour services de santé complémentaires. Les bénéficiaires admissibles à ces prestations peuvent recevoir les prestations de soins de santé obligatoires suivantes si l administratrice ou l administrateur est convaincu qu ils respectent les critères d admissibilité (voir la Directive 7.2 : Prestations de soins de santé pour un complément d information) : couverture des médicaments délivrés sur ordonnance soins de la vue pour les enfants à charge soins dentaires pour les enfants âgés de 17 ans ou moins dont les familles résident dans une collectivité des Premières nations (y compris les enfants temporairement pris en charge) fournitures pour personnes diabétiques et fournitures et pansements chirurgicaux frais de déplacement à des fins médicales supérieurs à 15 $ par mois par groupe de prestataires part du consommateur pour un appareil ou un accessoire fonctionnel et évaluation de l admissibilité dans le cadre du Programme d appareils et accessoires fonctionnels piles et réparations nécessaires des aides à la mobilité remboursement des examens ordinaires de la vue une fois tous les 24 mois. Ces prestations sont accordées si la personne réunit les conditions suivantes : son inadmissibilité à l aide au revenu découle directement du fait qu elle reçoit un paiement au titre d une perte de revenu ou de soutien obtenu dans le cadre de la Convention de règlement relative à l hépatite C ; Page 7 de 8

8 elle est autrement admissible à de l aide durant le mois; au 1 er avril 1999, elle était membre d un groupe de prestataires aux termes de la Loi de 1997 sur le programme Ontario au travail, de la Loi de 1997 sur le Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées ou de la Loi sur les prestations familiales. Page 8 de 8