DOSSIER DE CANDIDATURE FORMATION «EDUCATEUR CANIN» ÉTAT CIVIL NOM :... PRÉNOM :... NOM de jeune fille :... NATIONALITÉ :...

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE FORMATION «EDUCATEUR CANIN» ÉTAT CIVIL NOM :... PRÉNOM :... NOM de jeune fille :... NATIONALITÉ :... Né(e) le :... Département ou pays :... ADRESSE : N... Rue ou lieu dit... Code postal :... Commune :... COORDONNEES : Téléphone : Fixe :... Portable :... Mail :... SITUATION DE FAMILLE : Marié (e) Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e) Vie maritale Pacsé(e) Nombre d enfants : MOBILITÉ : Permis de conduire : oui non Véhicule à disposition : oui non 1

2 COUVERTURE SOCIALE Je suis affilié(e) au régime général de sécurité sociale Je suis affilié(e) au régime des salariés agricoles Je suis affilié(e) au régime des exploitants agricoles Je suis affilié(e) à un autre régime LEQUEL? Je ne suis pas affilié(e) à titre personnel à un régime (ayant droit). Qui vous couvre? Autre (précisez) : 2

3 QUELLE EST VOTRE SITUATION? JE SUIS ACTUELLEMENT SCOLARISÉ(E) : en quelle classe? JE SUIS DEMANDEUR D EMPLOI indemnisé(e) par Pôle Emploi pas ou plus indemnisé(e) par Pôle Emploi avec une demande d indemnisation en cours JE SUIS EN CONTRAT A DURÉE DETERMINÉE Date de fin du contrat :... Je m inscrirais au Pôle Emploi de :...le... JE SUIS TRAVAILLEUR NON SALARIÉ(E) (Exploitant agricole, aidefamilial, artisan...) JE SUIS ACTUELLEMENT SALARIÉ(E) Je fais une demande de Congé individuel de formation Je démissionne de mon emploi JE SUIS MERE / PERE DE FAMILLE SANS ACTIVITÉ - inscrit(e) au Pôle Emploi : oui non JE SUIS AU RMI OU RSA - inscrit(e) au Pôle Emploi : oui non AUTRE SITUATION :

4 VOTRE CHIEN? MERCI DE PRECISER VOTRE SITUATION: JE NE POSSEDE PAS DE CHIEN JE POSSEDE UN CHIEN AVEC LEQUEL JE NE PEUX PAS FAIRE LA FORMATION ( PRECISER LES RAISONS) :... JE POSSEDE UN CHIEN AVEC LEQUEL JE POURRAIS FAIRE LA FORMATION -NOM :... -RACE :... LOF : OUI NON -AGE :... SEXE : M F STERILISE -A T'IL ETE EDUQUE : OUI NON SI OUI : EN CLUB SCC EN CLUB PRIVE AVEC UN EDUCATEUR PRIVE A DOMICILE AUTRE, PRECISER : -EXPLIQUER QUEL EST SON COMPORTEMENT VIS A VIS DE SES CONGENERES : JE CERTIFIE EXACTES LES INFORMATIONS FOURNIES p 1 à 4 Fait à... le... Signature 4

5 QUELLE SPECIALISATION SOUHAITEZ-VOUS? Je choisis : (cocher votre/vos choix:) Le BP éducateur canin complet (cocher les spécialisations souhaitées dans la liste ci-dessous) Module de spécialisation : Agility Pension canine Travailler avec les collectivités et les entreprises Pistage EPS (sport et sport avec son chien) Dressage chasse Découverte du Clicker training Les spécialisations sont mises en place en fonction du nombre d'inscrits 5

6 PIÈCES OBLIGATOIRES à joindre au dossier 1) Curriculum Vitæ 2) Lettre de motivation dans laquelle vous expliquez pourquoi l'éducation canine vous intéresse et pourquoi vous souhaitez suivre cette formation. Mettez en avant vos atouts (ce qui peut vous distinguer d un autre candidat). 3) FICHE PROJET dans laquelle vous expliquez : - votre projet professionnel (lieu, si vous envisagez l'éducation comme votre activité principale ou comme une activité complémentaire ) - vos expériences avec les chiens - ce que vous avez besoin d apprendre (ou de mettre en œuvre) pour concrétiser votre projet. 4) Copie carte d identité 5) Copie attestation vitale et carte vitale 6) Chèque de 25 (frais d'instruction et de traitement du dossier) à l'ordre de Agent Comptable de l'eplefpa de Cibeins Dossier à renvoyer à : DATE LIMITE DE DEPOT des dossiers : CFPPA de BELLEY Mme PICHOIR Mélodie Plate-forme Agri-rurale 6, avenue du 133 ème R.I BELLEY le plus rapidement possible, nombre de places limitées Pour toutes questions concernant ce dossier : Mme PICHOIR Mme FOLLIAT au