DOSSIER D INSCRIPTION

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1 DOSSIER D INSCRIPTION Diplôme d Etat de la Jeunesse de l Education populaire et du Sport Spécialité «Perfectionnement sportif» Mention Taekwondo et DA Session Session PARIS : Du 15 septembre 2014 au 22 mai 2015 Dossier à renvoyer à : FFTDA 25 Rue Saint Antoine Lyon avant le 9 juillet 2014 Personne à contacter au moment de votre inscription : David ROBERT : davidrobert17@gmail.com / Mobile

2 Dossier d inscription DEJEPS PHOTO D IDENTITE A COLLER LE CANDIDAT : NOM :. PRENOM : Date de naissance :.Age : Lieu de naissance (ville, département, pays) :... Adresse :... Code Postal : Commune : Tél. dom :. Portable:.. Mail (écrire en majuscule) : Nationalité : Numéro de Sécurité Sociale :. INFORMATIONS RELATIVES AU CANDIDAT Parcours Taekwondo et DA: Nombres d années de pratique : Grade : Inscrit sur liste de haut niveau : Oui / Non Si oui, précisez les dates :.. Titres obtenus (Combat/Technique) :.... Diplôme d Arbitre ou Juges techniques :.... Parcours de formation dans l environnement sportif et/ou de l animation : Formation(s) suivie(s) Type de formation Ex : BEES 1 er degré option : Taekwondo Résultats obtenus Ex : Validé

3 Parcours scolaire : Cursus suivi Diplôme obtenu Si vous n avez pas de diplôme scolaire, dernière classe suivie :.. Parcours de formations et expériences personnelles : Expériences personnelles dans l environnement sportif du taekwondo et DA et/ou de l animation multisports : Expérience(s) d encadrement Activité Fonction Public Durée (en mois) Statut (bénévole, salarié) Votre situation actuelle : Salarié(e) Contrat de professionnalisation Demandeur d emploi Congé Individuel de Formation (CIF) Autre, précisez :

4 Organisation générale de la formation La formation sera organisée selon: o o o L Alternance de séquences en formation et en structure. Construction du référentiel de formation par modules. Participation et organisation d événements sportifs fédéraux (compétitions, temps festifs à destination des licenciés et non licenciés, détection et sélection des équipes jeunes). Les Dates Clefs : Date limite de dépôt des candidatures : 09 juillet 2014 Vérification des Exigences Préalables à l entrée en formation: 08 septembre 2014 Test de sélection: 09 septembre 2014 Positionnement: 11 et 12 septembre 2014 Formation : Du 15 septembre 2014 au 22 mai 2015 Lieu de formation : Les cours se dérouleront dans les lieux suivants : Ligue IDF de taekwondo Espace Jules verne, Villeneuve le Roi Le siège de la FFTDA à Lyon Les clubs et Gymnases du territoire Francilien Nombre de places : 8 à 15 candidats Maximum Conditions d inscription : Avoir 18 ans Satisfaire aux exigences préalables à l entrée en formation Être titulaire de l AFPS ou PSC1 (ou équivalents) CN1 er dan délivré par la FFTDA ou ayant réussi le test technique de niveau 1 er Dan

5 FINANCEMENT DE LA FORMATION Frais de formation (Association loi 1901, non assujettie à la TVA) : 6650 si Le coût de la formation est pris en charge. q Dans le cadre de la formation continue par l'employeur, l'organisme collecteur (OPCA) Congé Individuel de Formation (CIF). Indiquez les coordonnées de l organisme financeur et de la personne à contacter : q Dans le cadre d un contrat aidé (précisez) :. Dans les deux cas précisez : Nom et adresse de l employeur : Coordonnées de la personne à contacter (Nom, Fonction, Tél., fax, mail) : v Par le Pôle Emploi (Indiquez les coordonnées de/des organismes et de la/des personnes à contacter : euros si la formation est à ma charge (inscription à titre individuel). q Autre possibilité, précisez :.....

6 PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER q Le dossier d inscription dûment rempli q Une lettre de motivation q Photocopie de la carte d identité q Pour les candidats de nationalité étrangère, photocopie du titre de séjour portant la mention «autorisé à travailler en France» q Un CV q Photocopie de l attestation Prévention Secours Civique niveau 1 (P.S.C.1) ou équivalent q Photocopie des diplômes et/ou des titres obtenus q Un certificat médical portant la mention de non contre-indication à la pratique et à l enseignement du taekwondo (à fournir dans un délai de 3 mois avant les tests de sélection). q Une copie de l arrêt de recensement ou du certificat individuel de participation à l appel de préparation à la Défense pour les candidats de nationalité française de moins de 25 ans. q 1 photo d identité récente collée sur la première page de ce dossier q 3 enveloppes timbrées au tarif en vigueur libellées aux nom et adresse du candidat q Attestation de grade de CN 1 er dan FFTDA délivrée par le DTN de la FFTDA q Attestation de sportif de haut niveau en taekwondo inscrit ou ayant été inscrit sur la liste ministérielle mentionnée à l article L du code du sport, délivrée par la DRJSCS. Assurance : les candidats doivent vérifier qu ils sont couverts par une assurance Responsabilité Civile au moment des tests relatifs aux exigences préalables à l entrée en formation et aux tests de sélection. Attention : Les dossiers incomplets ne seront pas pris en compte. Une inscription n est définitive qu après la réussite aux exigences préalables à l entrée en formation et aux tests de sélection. En cas de nécessité, l organisme se réserve en dernier lieu le choix des candidats retenus en formation. Date et signature du candidat Attestant avoir pris connaissance de l ensemble des informations contenues dans ce dossier. Dossier complet à adresser au plus tard le 9 juillet 2014, à FFTDA Service Formation 25 Rue Saint Antoine Lyon